慢性病健康管理課件

1、2012年慢性病健康管理考核指標(biāo)與辦法（一）高血壓患者健康管理考核指標(biāo)與方法1、考核指標(biāo)高血壓患者規(guī)范管理率 管理人群血壓控制（達(dá)標(biāo)）率 指標(biāo)說明2、考核方法考核單位：督查的每個(gè)縣（區(qū)）隨機(jī)抽查1個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1-2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；從所抽取基層醫(yī)療單位中抽查高血壓患者健康管理檔案?？己斯ぞ撸翰捎酶哐獕夯颊呓】倒芾砗瞬楸韺?duì)所抽查的檔案進(jìn)行是否失訪、真實(shí)性、規(guī)范性與血壓控制達(dá)標(biāo)進(jìn)行核查。3、核查程序是否失訪：隨機(jī)抽查10以上高血壓患者管理檔案，進(jìn)行是否失訪核查，最后每個(gè)縣（區(qū))找出不少于10份不失訪檔案轉(zhuǎn)入真實(shí)性核查；真實(shí)性核查：對(duì)不失訪的檔案進(jìn)行真實(shí)性的核查，記錄真實(shí)數(shù)、不真實(shí)數(shù)。最后每

2、個(gè)縣（區(qū)) 找出不少10份以上真實(shí)檔案轉(zhuǎn)入規(guī)范性核查與血壓控制達(dá)標(biāo)核查；規(guī)范性核查：對(duì)通過真實(shí)性核查的有效檔案，核查健康管理工作和檔案填寫是否符合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）的要求；血壓控制達(dá)標(biāo)核查：對(duì)通過真實(shí)性核查的有效檔案，核查最后一次隨訪血血壓記錄，判斷血血壓控制是否達(dá)標(biāo)；記錄核查結(jié)果，填寫現(xiàn)場抽查考核記錄表；按照考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。是否失訪核查失訪判斷，有以下之一判斷為該檔案失訪：真實(shí)性核查最后一次隨訪的4項(xiàng)服務(wù)指的是： 詢問癥狀情況 測量血壓情況 了解用藥情況 進(jìn)行生活方式和健康指導(dǎo) 可多選。根據(jù)檔案記錄核實(shí)，其中有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí) 。規(guī)范性核查要求：高血壓健

3、康管理檔案的內(nèi)容有：健康檔案封面?zhèn)€人基本情況表：包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康體檢表：包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 。他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。不規(guī)范判斷標(biāo)準(zhǔn)：目前管理檔案的內(nèi)容至少包括14項(xiàng)，才算完整，缺其中一項(xiàng)均判斷為不規(guī)范，未使用2011年國家規(guī)范的體查表與隨訪表亦判斷為不規(guī)范。健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合規(guī)范核查要求：高血壓患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，即本次體檢可當(dāng)作一次隨訪，完成相應(yīng)隨訪表即可。體檢內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、

4、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷65歲以下，按照一般居民健康檢查要求檢查，具體內(nèi)容詳見 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。65歲以上（包括65歲）按照老年人健康管理服務(wù)內(nèi)容開展。當(dāng)年健康體檢表記錄是否符合規(guī)范出現(xiàn)以下一種情況均判斷為不合格：未進(jìn)行體檢；未測量血壓與記錄血壓值；未填寫現(xiàn)存主要健康問題；未填寫健康評(píng)價(jià)或健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤；未填寫危險(xiǎn)因素控制或危險(xiǎn)因素控制不正確。要求：至少每3個(gè)月隨訪1次，建檔1年者至少要完成4次面對(duì)面的隨訪，而且每兩次間隔時(shí)間不少于2個(gè)月，最長間隔不超過4個(gè)月，而且不包括轉(zhuǎn)診后兩

5、周隨訪，各次隨訪項(xiàng)目完整。不規(guī)范判斷標(biāo)準(zhǔn)：沒按時(shí)間要求隨訪和隨訪次數(shù)不夠均視為不規(guī)范。隨訪次數(shù)與時(shí)間是否符合國家規(guī)范隨訪記錄應(yīng)包括以下項(xiàng)目：隨訪日期 隨訪方式 癥狀 血壓 生活方式指導(dǎo) 服藥依從性此次隨訪分類 用藥情況 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 不規(guī)范判斷標(biāo)準(zhǔn)：最近1次面對(duì)面隨訪記錄，空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)3項(xiàng)或血壓值未填為不合格。最近1次隨訪記錄是否完整分類干預(yù)要求：對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪；對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難

6、以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況判斷不規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)：在今年的隨訪記錄中發(fā)現(xiàn)連續(xù)兩次血壓控制不滿意者沒有按國家規(guī)范要求建議轉(zhuǎn)診，均判斷為不規(guī)范。是否對(duì)血壓控制不滿意患者開展健康干預(yù)血壓控制是否達(dá)標(biāo)核查記錄最后一次隨訪血壓值，判斷血壓控制是否達(dá)標(biāo)；血壓控制達(dá)標(biāo)是指收縮壓140且舒張壓90mmHg。不達(dá)標(biāo)是指收縮壓140或舒張壓90mmHg。考核指標(biāo)要求與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1、高血壓患者規(guī)范管理率指標(biāo)要求60%；抽查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)范管理率 60%得滿分；低于60%，按比例得分，得分=抽查的規(guī)范管理率/60%*滿分值（不真實(shí)檔案數(shù)*1分）。 2、2012年我

7、省血壓達(dá)標(biāo)率指標(biāo)要求 20%；抽查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：血壓達(dá)標(biāo)率 20%得滿分；低于20%，按比例得分，得分=抽查的血壓達(dá)標(biāo)率/20%*滿分值。（二）2型糖尿病患者健康管理考核指標(biāo)與方法1、考核指標(biāo)2型糖尿病患者規(guī)范管理率 管理人群血糖控制（達(dá)標(biāo)）率 指標(biāo)說明2、考核方法考核單位：督查的每個(gè)縣（區(qū)）隨機(jī)抽查1個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1-2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；從所抽取基層醫(yī)療單位中抽查糖尿病患者健康管理檔案?？己斯ぞ撸翰捎?型糖尿病患者健康管理核查表對(duì)所抽查的檔案進(jìn)行是否失訪、真實(shí)性、規(guī)范性與血糖控制達(dá)標(biāo)進(jìn)行核查。3、核查程序是否失訪：隨機(jī)抽查10以上管理檔案，進(jìn)行是否失訪核查，最后每個(gè)縣（區(qū))找出不少于10份

8、不失訪檔案轉(zhuǎn)入真實(shí)性核查；真實(shí)性核查：對(duì)不失訪的檔案進(jìn)行真實(shí)性的核查，記錄真實(shí)數(shù)、不真實(shí)數(shù)。最后每個(gè)縣（區(qū)) 找出不少10份以上真實(shí)檔案轉(zhuǎn)入規(guī)范性核查與血糖控制達(dá)標(biāo)核查；規(guī)范性核查：對(duì)通過真實(shí)性核查的有效檔案，核查健康管理工作和檔案填寫是否符合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）的要求；血糖控制達(dá)標(biāo)核查：對(duì)通過真實(shí)性核查的有效檔案，核查最后一次隨訪血糖記錄，判斷血糖控制是否達(dá)標(biāo)；記錄核查結(jié)果，填寫現(xiàn)場抽查考核記錄表；按照考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。是否失訪核查失訪判斷，有以下之一判斷為該檔案失訪：真實(shí)性核查可多選。根據(jù)檔案記錄核實(shí)，其中有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí) 。最后一次隨訪的4項(xiàng)服務(wù)指的是

9、： 詢問癥狀情況 測量空腹血糖情況 了解用藥情況 進(jìn)行生活方式和健康指導(dǎo) 規(guī)范性核查要求：糖尿病患者健康管理檔案的內(nèi)容有：健康檔案封面?zhèn)€人基本情況表：包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康體檢表：包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 。其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。不規(guī)范判斷標(biāo)準(zhǔn)：目前管理檔案的內(nèi)容至少包括14項(xiàng)，才算完整，缺其中一項(xiàng)均判斷為不規(guī)范，未使用2011年國家規(guī)范的體查表與隨訪表亦判斷為不規(guī)范。健康管理檔案相應(yīng)表單及內(nèi)容是否符合規(guī)范：要求：2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1

10、次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，即本次體檢可當(dāng)作一次隨訪，完成相應(yīng)隨訪表即可。體檢內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷65歲以下，按照一般居民健康檢查要求檢查，另體格檢查部分必須檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，輔助檢查要求檢查空腹血糖，具體內(nèi)容詳見 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。65歲以上（包括65歲）按照老年人健康管理服務(wù)內(nèi)容開展。當(dāng)年健康體檢表記錄是否符合規(guī)范體檢表出現(xiàn)以下一種情況均判斷為不合格：未進(jìn)行體檢；未檢測空腹血糖與記錄檢測值；未填寫現(xiàn)存主要健康問題；未填寫健康評(píng)價(jià)或健康評(píng)價(jià)錯(cuò)

11、誤未填寫危險(xiǎn)因素控制或危險(xiǎn)因素控制不正確。要求：至少每3個(gè)月隨訪1次，建檔1年者至少要完成4次面對(duì)面的隨訪，而且每兩次間隔時(shí)間不少于2個(gè)月，最長間隔不超過4個(gè)月，不包括轉(zhuǎn)診后兩周隨訪，各次隨訪項(xiàng)目填寫完整。不規(guī)范判斷標(biāo)準(zhǔn)：沒按時(shí)間要求隨訪和隨訪次數(shù)不夠均視為不規(guī)范。隨訪次數(shù)與時(shí)間是否符合國家規(guī)范隨訪記錄應(yīng)包括以下項(xiàng)目：隨訪日期 隨訪方式 癥狀 空腹血糖 生活方式指導(dǎo) 服藥依從性此次隨訪分類 用藥情況 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 不規(guī)范判斷標(biāo)準(zhǔn)：最近1次面對(duì)面隨訪記錄，空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)3項(xiàng)或空腹血糖值未填為不合格。最近1次隨訪記錄是否完整分類干預(yù)要求：1、對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。2、對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。判斷不規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)：在今年的隨訪記錄中發(fā)現(xiàn)連續(xù)兩次血糖控制不滿意者沒有按國家規(guī)范要求建議轉(zhuǎn)診，均判斷為不規(guī)范。是否對(duì)血壓控制不滿意患者開展健康干預(yù)血糖控制是否達(dá)標(biāo)核查記錄最后一次隨訪表空腹血糖值，判斷血糖控制是否達(dá)標(biāo)；血糖控制達(dá)標(biāo)是指空腹血糖值7.0mmol/L。 不達(dá)標(biāo)是指空腹血糖值 7.0mmol/L 。糖尿病患者管理考核指