妊娠合并急性病毒性肝炎講解課件

1、妊娠合并急性病毒性肝炎趙星星概述病毒性肝炎是妊娠婦女肝病和黃疸最常見的原因。目前已經確定的肝炎病毒有5種：甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）。妊娠的任何時期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒感染最常見。妊娠期肝臟的生理變化血清總蛋白：約半數低于60g/L。血清酶活性：ALT、AST、ALP升高。凝血功能檢查： 1.血漿纖維蛋白原約增加50%。 2.部分凝血因子均增加。 3.凝血酶原時間正常。妊娠對病毒性肝炎的影響妊娠的生理變化可增加肝臟負擔，使原有肝損害進一步加重： 1.營養(yǎng)消耗多，糖原儲備低，使肝臟抗病能力降低。 2.產生大量的雌激素需在肝

2、內滅活，并妨礙肝臟對脂肪的運轉和膽汁的排出。 3.胎兒代謝產物需經母體肝內解毒。 4.并發(fā)妖高征時常時肝臟受損，易發(fā)生急性肝壞死。 5.分娩時消耗體能。病毒性肝炎對妊娠的影響對母體的影響：加重早孕反應、妊高征發(fā)病率增高、易發(fā)生產后出血（重癥肝炎常并發(fā)DIC）、病死率高。對胎兒的影響：流產、早產、死胎、死產和新生兒死亡率均明顯增高。胎兒畸形發(fā)病率是未患病的2倍。母嬰傳播： HAV:經糞-口傳播，不能過胎盤。 子宮內胎盤傳播 HBV: 分娩母血及羊水 產后母乳和唾液 1.孕晚期患乙肝胎兒感染率高（約70%）。 2.圍生期感染的嬰兒，易成慢性攜帶者（約90%）。 3.孕婦HBsAg（+），其新生兒半

3、數陽性。 4.孕婦HBeAg（+），胎兒大多數受感染。病毒性肝炎對妊娠的影響母嬰傳播： HAV:存在母嬰傳播，受染后易轉為慢性肝炎，甚或肝癌。 HDV：必需同時有HBV感染，傳播途徑與HBV相同，經體液、血行或注射途徑傳播，母嬰傳播少見，性傳播相對重要。 HEV：糞口傳播。目前已有母嬰間傳播的病例報告，孕婦一旦感染病情常常很危重，妊娠晚期發(fā)生急性感染后母親的死亡率可達15%-25%。診斷妊娠期診斷肝炎比未孕期困難。 1.病史：與肝炎病人接觸史，輸血或注射血制品史。 2.臨床表現：近期突然出現不能用妊娠反應或其它原因解釋的消化道癥狀，如食欲減退、惡心嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛、乏力等，皮膚鞏膜黃染。孕早

4、、中期可觸及肝腫大，并有肝區(qū)叩擊痛。 3.實驗室檢查：ALT增高，血清膽紅素在17umol/L（1mg/dl）以上。診斷4.血清病原學檢測及意義：（1）甲肝：潛伏期2-7周（平均30日），血清中抗HAV-IgM陽性。（2）丙肝：潛伏期2-26周。血清中出現HCV抗體可診斷為HCV感染。（3）丁肝：潛伏期4-20周。急性感染時HDV-IgM出現陽性，一般持續(xù)2-4周，隨后抗HDV-IgG陽性。慢性感染時HDV-IgM持續(xù)陽性。（4）戊型：潛伏期2-8周。急性期血清內可檢測出高滴度的HEV-IgM，恢復期血清內可檢測出低水平的HEV-IgG。（5）乙型：潛伏期為1.5-5個月（平均60日）。常見的

5、標志物有： HBV血清學標記及其臨床意義項目陽性時臨床意義HBsAgHBV感染標志，見于乙弄肝炎患者或病毒攜帶者HBsAb曾感染HBV，已產生免疫HBeAg血中有大量HBV存在，傳染性較強HBeAb血中HBV減少，傳染性較弱HBcAb-IgM乙肝病毒復制階段，出現于肝炎早期HBcAb-IgG慢性持續(xù)性肝炎或既往感染妊娠合并重癥肝炎的診斷要點消化道癥狀嚴重，表現為食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現腹水。黃疸迅速加深，血清總膽紅素值umol/L(10mg/dl)。出現肝臭氣味，肝臟進行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白比倒置。凝血功能障礙，全身出血傾向。迅速出現肝性腦病表現，煩躁不安、嗜

6、睡、昏迷。肝腎綜合片出現急性腎功能衰竭。鑒別診斷1.妊娠劇吐：肝腎功能輕度受損，出現黃疸，尿酮（+）。糾正酸堿失衡與水、電解質紊亂后迅速恢復。肝炎病毒血清標志物有助于鑒別。2.妊高征：嚴重時合并肝損害，患者存在妊高征體征，終止妊娠可很快好轉，肝炎病毒特異性血清學檢查可協助鑒別。3.肝內膽汁淤積癥（妊娠特發(fā)性黃疸）：表現于妊中晚期全身瘙癢和黃疸，無其他特征，產后1-2周消退?；颊叻?避孕藥亦產生黃疸。本病可致早產、圍產兒死亡 及產后出血率上升。分娩過程注意胎心監(jiān)護情 況。鑒別診斷4.脂肪肝：妊娠晚期特有的疾病，以初產婦居多。臨床表現與重癥肝炎相似的消化道癥狀、黃疸、出血傾向、低血糖和肝腎功能衰

7、竭，易誤診為急性重癥肝炎。血清膽紅素升高，尿膽紅素為陰性；B超見肝區(qū)彌漫性的密度增高區(qū)，呈雪花關強弱不均；MRI見肝大片密度減低區(qū)，對診斷有幫助。肝臟穿刺行組織學檢查，有肝細胞均勻性增大和肝細胞脂肪變性則可明確診斷。5.藥物性肝損害：于長期服用氯丙嗪、苯巴比妥類鎮(zhèn)靜藥、 四環(huán)素、紅霉素、異煙肼、利福平、氟烷等麻醉 藥物者，停藥后可恢復。治療1.妊娠期輕型肝炎：同非孕期相同1）注意休息，加強營養(yǎng)2）應用中西藥物，積極進行保肝治療3）避免應用可能損害肝的藥物（鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、雌激素）4）注意預防感染，以防加重肝損害5）有黃疸者立即住院，按重癥肝炎處理2.妊娠期重癥肝炎：保護肝臟、防治肝昏迷、防治凝

8、血功能障礙、并發(fā)腎衰；防治DIC治療3.產科處理：針對妊娠期病毒性肝炎在不同時期給予相應處理。1）妊娠早期：急性病毒性肝炎應積極治療，病情好轉后行人工流產。2）妊娠中、晚期：盡量避免終止妊娠，避免手術、藥物對肝臟的影響。加強胎兒監(jiān)護，防治妊娠期高血壓疾病。避免妊娠延期或過期。3）分娩期：維生素K120-40mg，im，Qd.分娩前配新鮮血；應縮短第二產程，胎肩娩出后立即靜注縮宮素以減少產后出血。對重癥肝炎，經積極控制24小時后迅速終止妊娠。分娩方式以剖宮產為宜。 4）產褥期：對肝臟損害較小的廣譜抗生素控制染。 不宜哺乳者應及時回奶?；啬炭煽诜溠炕蛉榉?外敷芒硝。預防1.加強圍生期保?。杭訌姞I養(yǎng)，攝取高蛋白、高碳水化合物和高維生素食物。監(jiān)測肝功能。2.甲型肝炎：接觸后7日內肌注丙種球蛋白2-3ml。新生兒出生時及出生后1周各注射1次丙種球蛋白。急性期禁止哺乳。3.乙型肝炎：患急性肝炎婦女至少應于肝炎痊愈后半年，最好2年后懷孕。（1）主動免疫：新生兒出生后24小時內注射乙肝疫苗30ug，生后1個月、6個月分別注射10ug。免疫率達75%。（2）被動免疫：出生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）0.5ml