外科學教學課件：周圍神經損傷

1、周圍神經損傷腓總神經尺神經正中神經橈神經腕管綜合征目的要求 熟悉內容 診斷及治療原則概 論周圍神經損傷（peripheral nerve injury，PNI） 是周圍神經因某些因素引起損傷及缺血造成神經傳導功能障礙、神經軸索中斷或神經斷裂而導致軀干或四肢感覺、運動及交感神經功能障礙的一種臨床病癥seddon分類法 神經震蕩 受傷輕微神經可腫脹但無明顯組織結構改變不發(fā)生變性軸索中斷受傷重軸索中斷遠側發(fā)生Wallerian變性但結構完整可自然恢復seddon分類法神經斷裂受傷嚴重完全離斷遠端發(fā)生Wallerian變性不可自然恢復按損傷后病理改善程度分類臨 床 表 現 1 2 5 4 3臨床表現電

2、生理檢查運動功能障礙Tinel征神經營養(yǎng)性改變感覺功能障礙神經損傷后其支配的肌呈遲緩性癱瘓，主動活動、肌張力和反射均消失可出現特殊的畸形運動功能障礙正中神經損傷猿手畸形尺神經傷爪型手橈神經損傷垂腕、垂指畸形神經斷裂后其支配的皮膚感覺消失由于感覺神經相互交叉，實際感覺完全消失的范圍很小，稱該神經的絕對支配區(qū)感覺功能障礙 在相應平面輕叩神經，相應的神經分布區(qū)會出現放散痛和過電感。這是由于神經再生過程中，神經軸突再生比髓鞘快，軸突外露，出現的過敏現象Tinels 征治 療 方 法 開放性損傷按損傷程度、傷后時間、有無創(chuàng)面污染、有無復合損傷決定修復時機，分為：（1）一期修復（2）延期一期修復（3）二期

3、修復（4）功能重建 閉合性損傷輕者：觀察，不能 超過3個月重者：手術探查治療神經手術應遵循原則操作輕柔，銳性分離神經瘤切除應徹底選用適宜的縫線及縫合方式無張力下縫合修復后的神經床治 療神經松解術神經縫合術神經修復技術神經移位術神經植入術神經游離術 神經內松解術松解神經束間的瘢痕，解除神經束的壓迫 神經外松解術松解神經外膜以及外層周圍組織的瘢痕壓迫神經松解術（neurolysis）神經縫合術（neurorrhaphy）2 神經束膜縫合適用于周圍神經遠端損傷的縫合可準確對接1 神經外膜縫合適用于周圍神經近端（混合神經束）損傷的縫合難以準確對接3 神經束膜外膜 聯合縫合適用于周圍神經遠端損傷的縫合可

4、準確對接神經外膜縫合神經束膜縫合神經移植術（nerve grafting） 神經缺損超過24cm或該神經直徑的4倍以上需行神經移植術 1.神經干移植術 2.束間神經電纜式移植術 神經近端毀損無法縫合者，可將另一束不重要的神經離斷，將其近端移位到更重要的損傷神經遠端上，恢復失神經支配的肌功能神經移位術（transportation of nerve） 神經植入術（implementation of never）將運動神經的近端分成若干束植入失神經支配的肌中形成新的運動終板恢復部分運動功能將感覺神經近端分成若干束植入支配區(qū)皮膚真皮下形成新的感覺受體恢復感覺功能神經遠端支配的終末效應器毀損一、正中神

5、經損傷 臂叢內、外側束的正中神經內、外側頭組成解剖正中神經支配范圍腕部損傷肘部損傷旋前圓肌掌長肌指淺屈肌示、中指指深屈肌橈側屈腕肌拇長屈肌旋前方肌魚際肌腕部（低位）正中神經損傷 運動 大魚際肌癱瘓拇指對掌功能障礙 感覺 橈側半感覺障礙，特別是示、中指遠節(jié)感覺消失畸形-猿手畸形還包括：拇指、示、中指屈曲障礙 1. 拇長屈肌腱; 示、中指指深屈肌腱癱瘓 2. 環(huán)、小指指深屈肌腱正常肘部（高位）正中神經損傷 治療 擠壓所致閉合性損傷，應予短期觀察，如無恢復表現則應手術探查。開放性損傷行一期修復，錯過一期修復機會者，傷口愈合后亦應盡早手術修復。神經修復后感覺功能一般都能恢復，拇指和示、中指屈曲及拇指對

6、掌功能不能恢復者可行肌腱移位修復。二、尺神經損傷 臂叢內側束解剖尺神經運動、感覺支配尺側腕屈肌環(huán)、小指指深屈肌小魚際肌拇內收肌所有骨間肌34蚓狀肌運動 小魚際肌癱瘓拇與小指對指不良 骨間肌癱瘓夾紙試驗陽性 拇內收肌癱瘓Froment征 感覺 尺側一個半手指感覺障礙，特別是小指感覺消失畸形 爪形手低位（腕部）尺神經傷 環(huán)、小指末節(jié)屈曲功能障礙余同低位損傷高位（肘部）尺神經傷 治療 修復后手內肌功能恢復較差，特別是高位損傷。除應盡早修復神經外，腕部尺神經運動與感覺神經已分成束，可采用神經束縫合，以提高手術效果。晚期功能重建主要是矯正爪形手畸形。三、橈神經損傷 臂叢后束解剖肱三頭肌肱橈肌橈側腕長伸肌

7、橈側腕短伸肌旋后肌尺側腕伸肌指總伸肌示、小指固有伸肌拇長展肌拇長、短伸肌低位(肘部）橈神經損傷 橈神經深支損傷-垂指無感覺障礙 高位（上臂中部）橈神經傷 在上臂后方緊貼肱骨干下行，該處易損傷表現： 垂腕、垂指 、旋后功能障礙 手背虎口區(qū)皮感麻木更高位（腋部）橈神經傷表現：伸肘功能障礙+垂腕、垂指治療 橈神經牽拉損傷，大部分可自行恢復。觀察2 一3 個月后無恢復，可能是神經斷傷或嵌入骨折斷端之間，應即手術探查。開放性損傷應在骨折復位時同時探查神經并行修復。晚期功能不恢復者，可行肌鍵移位重建伸腕、伸拇、伸指功能，效果良好。四、腓總神經損傷 腓總神經傷特點腓深神經1.誘因：筋膜間室綜合征2. 足下垂

8、畸形3. 一二趾之間感覺減退4.伸踇、伸趾功能喪失腓淺神經1. 誘因：器傷、壓迫2. 足內翻畸形3. 足外側感覺障礙腓總神經在腓骨小頭處易損傷治療 盡早手術探查。功能不恢復者，晚期行肌腱移位或踝關節(jié)融合矯正足下垂畸形。周圍神經卡壓綜合征旋后肌綜合征腕管綜合征腕尺管綜合征旋前圓肌綜合征梨狀肌綜合征腓總神經壓迫綜合征 周圍神經卡壓綜合征 周圍神經經過某些骨-纖維隧道. 其活動空間受到明顯限制。當這些隧道.腱膜.筋膜由于各種原因狹窄.肥厚.粘連等均可使經過該處的神經被擠壓。產生神經傳導功能障礙,嚴重者可變成永久性神經功能障礙,這種現象稱之為神經卡壓綜合征。腕管綜合征 正中神經在腕管受壓引起的一組癥狀和體征解剖腕管位于掌根部，底部和兩側由腕骨構成，腕橫韌帶橫跨其上，形成一骨-纖維通道拇長屈肌腱2-4指深、淺屈肌腱正中神經解剖 a.外源性壓迫 b.官腔本身變小 c.官腔內容物增多 體積增大 d.職業(yè)因素病因a.好發(fā)年齡為3060歲，女性為男性的5倍，一般為單側發(fā)病，也可雙側 。如為男性，則表明有職業(yè)病史。 本病的雙側發(fā)病率高達30%。其中絕經期婦女占雙側發(fā)病者的90%。臨床表現 b.病人首先感到橈側三個半指端麻木或疼痛，持物無力，以中指為甚。夜間或清晨癥狀加重，適當抖動手腕癥狀可