VTE-內(nèi)外科預(yù)防原則課件

1、內(nèi)外科VTE預(yù)防原則1背景簡(jiǎn)介住院患者是VTE的高發(fā)人群，VTE形成主要和靜脈血流瘀滯、血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷有關(guān)（Virchow三角）內(nèi)科和外科住院患者的VTE形成危險(xiǎn)因素存在共性以及不同點(diǎn)：例如：臥床或制動(dòng)等導(dǎo)致血流瘀滯等（共性）例如：外科患者手術(shù)導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷；內(nèi)科藥物治療帶來的VTE風(fēng)險(xiǎn)，如激素、化療等（不同點(diǎn)）因此內(nèi)外科患者的VTE預(yù)防原則有相似之處，也有不同點(diǎn)2主要內(nèi)容3內(nèi)外科VTE預(yù)防路徑4王辰：全方位推進(jìn)我國(guó)靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估權(quán)衡VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行物理和藥物預(yù)防，對(duì)大出血風(fēng)險(xiǎn)大或高于VTE風(fēng)險(xiǎn)者暫時(shí)給予物理預(yù)防入院24h內(nèi)或

2、臨床情況改變時(shí)再次評(píng)估VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)住院患者VTE預(yù)防路徑（需注意動(dòng)態(tài)評(píng)估患者VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)）如何評(píng)估患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)：Caprini模型5VTE風(fēng)險(xiǎn)分度*Caprini評(píng)分不采取預(yù)防措施VTE發(fā)生率極低危00.5%低危121.5%中危343.0%高危56.0%如何評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)在全方位推進(jìn)我國(guó)靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)中建議對(duì)從以下幾個(gè)方面評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)：患者因素：年齡 75歲；凝血功能障礙。基礎(chǔ)疾?。夯顒?dòng)性出血，既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史；未控制的高血壓(SBp180 mmHg或 DBp110 mmHg)；可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血的顱內(nèi)疾?。惶悄虿?；惡性腫瘤；嚴(yán)重的腎功能衰竭或肝

3、功能衰竭等。合并用藥：抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。介入操作：4 h前或12 h內(nèi)接受手術(shù)、腰穿和硬膜外脊髓麻醉。王辰：全方位推進(jìn)我國(guó)靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)6根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)和VTE風(fēng)險(xiǎn)制定預(yù)防策略 王辰：全方位推進(jìn)我國(guó)靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)VTE低危VTE中危VTE高危小手術(shù)內(nèi)科患者能夠活動(dòng)外科手術(shù)伴有VTE危險(xiǎn)因素普外科、脊柱外科婦科、泌尿外科心、胸、血管外科內(nèi)科，臥床或危重患者伴有其他危險(xiǎn)因素全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖部骨折、大創(chuàng)傷、脊髓創(chuàng)傷盆腔、腹腔、胸腔惡性腫瘤根治性手術(shù)一般預(yù)防(盡早活動(dòng)、避免脫水)藥物預(yù)防(有禁忌癥時(shí)物理預(yù)防)藥物預(yù)防+機(jī)械預(yù)防有出血風(fēng)險(xiǎn)物理預(yù)防，

4、出血風(fēng)險(xiǎn)降低后聯(lián)合藥物預(yù)防7在實(shí)施藥物預(yù)防前，建議簽署VTE預(yù)防性抗凝治療知情同意書8范本：供參考由于采用抗凝藥物進(jìn)行VTE預(yù)防可能會(huì)出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)，因此建議在治療前簽署知情同意書。所有實(shí)施VTE預(yù)防的科室需掌握“ 因抗凝導(dǎo)致嚴(yán)重出血的處理流程”91.停用抗凝藥物2. 向上級(jí)醫(yī)師及家屬報(bào)病危3. 監(jiān)測(cè)生命體征4. 急查血色素、血小板、DIC全套、輸血前全套5. 合血備用6. 給予抗凝藥物的相應(yīng)拮抗劑7. 請(qǐng)血液科、呼吸科等科室會(huì)診協(xié)助診治8. 向科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)部報(bào)告?zhèn)浒?. 向上級(jí)醫(yī)師及家屬報(bào)病危1345 合血備用67. 請(qǐng)血液科、呼吸科等科室會(huì)診協(xié)助診治8. 向科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)部報(bào)告?zhèn)?/p>

5、案抗凝導(dǎo)致嚴(yán)重出血的處理流程（草擬）如發(fā)現(xiàn)可疑PE患者，立刻啟動(dòng)“PE急救流程流程”10臨床醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)可疑PE患者-啟動(dòng)PE急救流程 1.呼叫呼吸科值班醫(yī)師 2.呼吸科值班醫(yī)師評(píng)估患者，確認(rèn)是否PE，并提出下一步處理意見 3.主管醫(yī)生如需協(xié)調(diào)其他科室的聯(lián)系醫(yī)務(wù)部或醫(yī)療總值班輔助檢查人員：超聲科（床邊心臟彩超、血管超聲）、放射科（急診CTPA）、ECT（肺通氣灌注掃描）和檢驗(yàn)科等如需介入溶栓或者放置濾器，聯(lián)系介入中心值班人員主要內(nèi)容11適用于內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的又一模型：Padua模型12 CHEST 2012;141(2)(Suppl): e195s-e226s4分低風(fēng)險(xiǎn) 4分高風(fēng)險(xiǎn)

6、適用于內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表13 CHEST 2012;141(2)(Suppl): e195s-e226s如患者具有多重出血危險(xiǎn)因素或具別任何一個(gè)OR3的危險(xiǎn)因素，則為高危出血風(fēng)險(xiǎn)14適用于腫瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型主要內(nèi)容15適用于外科住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表16一般危險(xiǎn)因素活動(dòng)性出血既往大出血 已確診的未治療的出血性疾病 重度腎衰竭或肝衰竭 血小板減少癥 急性腦卒中 高血壓未控制腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉的前4小時(shí)內(nèi)或麻醉后12小時(shí)內(nèi)合并使用抗凝、抗血小板或溶栓藥物 手術(shù)相關(guān)的的特異性危險(xiǎn)因素 腹部手術(shù)男性，術(shù)前血紅蛋白水平13g/dL，惡性腫瘤，復(fù)雜外科手術(shù)（2次或以上的手術(shù)），剝

7、離困難或不止一個(gè)吻合手術(shù)胰十二指腸切除術(shù)膿毒癥，胰漏，前哨出血 肝臟切除術(shù)肝切除的大小，合并肝外組織的切除，原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，術(shù)前血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)較低心臟手術(shù)使用阿司匹林 ；術(shù)前3天內(nèi)使用氯吡格雷；BMI25，非選擇性手術(shù)，5個(gè)或以上移植吻合處，老年患者；腎功能不全，CABG以外的手術(shù)，體外循環(huán)時(shí)間過長(zhǎng)胸外手術(shù)肺切除術(shù)或擴(kuò)大切除術(shù) 出血會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的手術(shù) 開顱手術(shù) 脊髓手術(shù) 脊髓創(chuàng)傷 游離瓣重建手術(shù)CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S骨科大手術(shù)患者*VTE風(fēng)險(xiǎn)：均為高危因此無需評(píng)估，直接按照VTE高危預(yù)防流程處理17VTE風(fēng)險(xiǎn)分度*Caprini評(píng)分不