妊娠時限異常

1、妊娠時限異?！净袅鳟a(chǎn)】妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產(chǎn)。 妊娠不足12周前終止者，稱為早期流產(chǎn)，妊娠12至28周終止者，稱為晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。自然流產(chǎn)占妊娠總數(shù)的10%-15%，其中早期流產(chǎn)占80%以上。 1 【病因】病因包括:胚胎因素、母體因素、免疫功能異常和環(huán)境因素21、胚胎因素1、胚胎因素 染色體異常是早期流產(chǎn)最常見的原因。半數(shù)以上與胚胎染色異常有關(guān)。染色體異常包括數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常。數(shù)目異常以三體居首位，其次為X單體，三倍及四倍體少見。結(jié)構(gòu)異常主要是染色體易位、嵌合體等，染色體倒置、缺失和重疊。除遺傳因素外，感染、藥物等因素也可以引起胚胎染

2、色體異常。若發(fā)生流產(chǎn)，多為空運囊或已退化的胚胎。少數(shù)至妊娠足月可能娩出畸形兒，或有代謝及功能缺陷。32、母體因素 （1）全身性疾?。涸袐D患全身性疾病如嚴(yán)重感染，高熱疾病等刺激子宮強烈收縮導(dǎo)致流產(chǎn)；引發(fā)胎兒缺氧如嚴(yán)重貧血或心力衰竭、胎兒死亡如細(xì)菌毒素和某些病毒如巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒經(jīng)胎盤進入胎兒循環(huán)或胎盤梗死如孕婦患慢性腎炎或高血壓均可導(dǎo)致流產(chǎn)。 （2）生殖器異常：子宮畸形如子宮發(fā)育不良、雙子宮、子宮縱膈等子宮腫瘤如粘膜下肌瘤，均可影響胚胎著床發(fā)育而導(dǎo)致流產(chǎn)。宮頸重度裂傷、宮頸口松弛引發(fā)胎膜早破而發(fā)生晚期自然流產(chǎn)。 （3）內(nèi)分泌失常：黃體功能不足、甲狀腺功能減退、嚴(yán)重糖尿病未能控制等，均可導(dǎo)

3、致流產(chǎn)。（4）強烈應(yīng)激與不良習(xí)慣：妊娠期無論嚴(yán)重的軀體如手術(shù)、直接撞擊腹部、性交過頻或心理過度緊張、焦慮、恐懼、憂傷等精神創(chuàng)傷的不良刺激均可導(dǎo)致流產(chǎn)。孕婦過量吸煙、酗酒，過量飲咖啡、海洛因等毒品，均可導(dǎo)致流產(chǎn)的報道。4免疫功能異常3、免疫功能異常 胚胎及胎兒屬于同種異體移植物。母體對胚胎及胎兒的免疫耐受是胎兒在母體內(nèi)得以生存的基礎(chǔ)。若孕婦于妊娠期間對胎兒免疫耐受降低可致流產(chǎn)，如父方的人白細(xì)胞抗原、胎兒抗原、母體血型抗原不和、母體抗磷脂抗體過多、抗精子抗體存在、封閉抗體不足等，均是引發(fā)流產(chǎn)的危險因素。已知調(diào)節(jié)性T細(xì)胞與效應(yīng)性T細(xì)胞的平衡是維系免疫反應(yīng)的關(guān)鍵所在。某些特發(fā)性流產(chǎn)與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能相

4、對或絕對低下存在明顯相關(guān)性，可能是導(dǎo)致孕婦對胎兒免疫耐受降低的主要原因。5環(huán)境因素4、環(huán)境因素 過多的接觸放射性和砷、鉛、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烷等化學(xué)物質(zhì)，均可導(dǎo)致流產(chǎn)。4、6【病理】【病理】孕8周前的早期流產(chǎn)，胚胎多先死亡，隨后發(fā)生底蛻膜出血并與胚胎絨毛分離、出血，已分離的胚胎組織有如異物，引起子宮收縮。妊娠物多能完全排出。因此時胚胎絨毛發(fā)育不成熟，與子宮蛻膜聯(lián)系尚不牢固，胚胎絨毛易于底蛻膜分離，出血不多。早期流產(chǎn)時胚胎發(fā)育異常，一類是全胚胎發(fā)育異常，即結(jié)構(gòu)障礙，包括無胚胎、結(jié)節(jié)狀胚、圓柱狀胚和發(fā)育阻滯胚；另一類是特殊發(fā)育缺陷，以神經(jīng)管畸形、肢體發(fā)育缺陷等最常見。孕8-12周時胚盤絨毛發(fā)育

5、茂盛，與底蛻膜聯(lián)系較牢固，流產(chǎn)的妊娠物往往不易完整排出，部分妊娠物滯留在宮腔內(nèi)，影響子宮收縮，導(dǎo)致出血量較多。孕12周以后的晚期流產(chǎn)，胚盤已經(jīng)完全形成，流產(chǎn)時先出現(xiàn)腹痛，然后排出胎兒、胎盤。胎兒在宮腔內(nèi)死亡過久，被血塊包圍，形成血樣胎塊而引起出血不止。也可因血紅蛋白長久被吸收而形成肉樣胎塊或胎兒鈣化后形成石胎。其他還可見壓縮胎兒、紙樣胎兒、侵入胎兒、臍帶異常等病理表現(xiàn)。7【臨床表現(xiàn)】主要為停經(jīng)后陰道流血和腹痛1、孕12周前的早期流產(chǎn) 開始時絨毛與蛻膜剝離，雪竇開放，出現(xiàn)陰道流血，剝離的胚胎和血液刺激子宮收縮，排出胚胎或胎兒，產(chǎn)生陣發(fā)性下腹痛。胚胎或胎兒及其他附屬物完全排除后，子宮收縮，雪竇閉合

6、，出血停止。2、孕12周后的晚期出血 晚期流產(chǎn)的臨床過程表現(xiàn)與早產(chǎn)和足月兒相似，胎兒娩出后胎盤娩出，出血不多。 可以看出，早期流產(chǎn)的臨床全過程表現(xiàn)為先出現(xiàn)陰道流血，而后出現(xiàn)腹痛。晚期流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)全過程表現(xiàn)為先出血腹痛（陣發(fā)性子宮收縮），而后出現(xiàn)陰道流血。8【臨床類型】【臨床類型】按自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段，分為以下臨床類型。妊娠時限異常1、先兆流產(chǎn) 是指妊娠28周前先出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背部痛。婦科檢查宮頸未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。經(jīng)休息及治療后癥狀消失，可繼續(xù)妊娠；若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。 2、難

7、免流產(chǎn) 是指流產(chǎn)不可避免。在先兆流產(chǎn)的基礎(chǔ)上，陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現(xiàn)陰道流液（胎膜早破裂）。婦科檢查宮頸口已擴張，有時可見胚胎組織或胎囊堵塞與宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)基本相符或略小。9自然流產(chǎn)的臨床過程簡示如下：3、不全流產(chǎn) 難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出宮腔，且部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，或胎兒排除后胎盤滯留宮腔或嵌頓于宮頸口，影響子宮收縮，導(dǎo)致大量出血，甚至發(fā)生休克。婦科檢查宮頸口已擴張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性性血液流出，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。4、完全流產(chǎn) 指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已閉，子宮接近正常大小。10自然流產(chǎn)的

8、臨床過程簡示如下：11此外，流產(chǎn)有3種特殊情況稽留流產(chǎn)又稱過期流產(chǎn)。指胚胎消失或胎兒已死亡宮腔內(nèi)未能及時自然排出者。典型表現(xiàn)為早孕反應(yīng)消失，有先兆流產(chǎn)癥狀或無任何癥狀，子宮不再增大反而縮小。若已到中期妊娠，孕婦腹部不見增大，胎動消失。婦科檢查宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地軟，未聞及胎心。12稽留流產(chǎn)B超13自然流產(chǎn)的臨床分型習(xí)慣性流產(chǎn) 指連續(xù)自然流產(chǎn)3次及2次以上者。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。早期流產(chǎn)常見原因未胚胎染色體異常、免疫功能異常、黃體功能不足、甲狀腺功能減退等。晚期流產(chǎn)常見原因未子宮畸形或發(fā)育不良、宮頸內(nèi)口松弛、子宮肌瘤等。宮頸內(nèi)口松弛發(fā)生于妊娠中期

9、，胎兒長大，羊水增多，宮腔內(nèi)壓力增加，羊膜囊經(jīng)宮頸內(nèi)口突出，宮頸管逐漸縮短、擴張。患者常無自覺癥狀，一旦胎膜破裂，胎兒迅即娩出。流產(chǎn)合并感染 流產(chǎn)過程中，若陰道流血時間長，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎，有可能引起宮腔感染，常為厭氧菌及需氧菌混合感染，嚴(yán)重感染可擴張至盆腔、腹腔甚至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克。14【鑒別診斷】 各型流產(chǎn) - 病史 婦科檢查 類型 - 出血量 下腹痛 組織排出 宮頸口 子宮大小 - 先兆流產(chǎn) 少 無或輕 無 閉 與妊娠周數(shù)相符 難免流產(chǎn) 中-多 加劇 無 擴張 相符略小 不全流產(chǎn) 少-多 減輕 部分排出 擴張 小于妊娠周數(shù) 或有堵塞 完全流產(chǎn) 少-

10、無 無 全部排出 閉 正?；蚵源?-15【處理】稽留流產(chǎn) 處理較困難。胚胎組織極化，與子宮壁緊密相連，致使刮宮困難?；魰r間過長可能發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，造成嚴(yán)重出血。處理前應(yīng)查血常規(guī)、凝血時間、血小板計數(shù)、血纖維蛋白原、凝血時間、凝血塊收縮試驗及血漿魚精蛋白副凝試驗等，并做好輸血準(zhǔn)備。若凝血功能正常，先口服炔雌醇1mg。每日2次，連用5日，或苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射，每日2次，連用3日，可提高子宮肌對縮宮素的敏感性。子宮12孕周者，應(yīng)靜脈滴注縮宮素，促使胎兒、胎盤排出。若出現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)盡早使用肝素、纖維蛋白及輸新鮮血、新鮮冰凍血漿等，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行刮宮。16

11、清宮術(shù)的中可能會發(fā)生以下情況1、大出血2、子宮穿孔3、宮頸損傷4、感染5、人工流產(chǎn)綜合征6、內(nèi)臟損傷7、漏吸或吸宮不全，二次手術(shù)8、宮腔粘連9、內(nèi)分泌失調(diào)或月經(jīng)紊亂10、繼發(fā)不孕11、內(nèi)異12、帶環(huán)妊娠13其他17客觀資料 護理評估 患者一般資料 姓名：丁耀霞，性別：女，年齡：26歲，民族：漢族 婚否：已婚 職業(yè)：其他 籍貫：甘肅天水 入院日期：2013-3-4號 入院診斷：稽留流產(chǎn)因“停經(jīng)3月，陰道流血3天”以“1.過期流產(chǎn) 2.瘢痕子宮”入院。18主觀資料簡要病史 病 史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，初潮14歲，5-7/27-30天，量適中，色暗紅，無血塊及痛經(jīng)，白帶量少，色白，偶有異味，末次月經(jīng)：

12、2012年11月30日，預(yù)產(chǎn)期：2013年09月7日。停經(jīng)后出現(xiàn)明顯早孕反應(yīng)癥狀，未服藥治療。孕30余天“感冒”后出現(xiàn)鼻塞、發(fā)熱，最高體溫達39，當(dāng)時在嘉峪關(guān)人民醫(yī)院輸青霉素（劑量不詳）治療5天6后癥狀緩解。停經(jīng)40余天勞累后出現(xiàn)陰道流血1次，量不多，當(dāng)時就診于我院門診，行檢查后予口服黃體酮膠丸口服12天，后未予重視復(fù)查。于入院前3天再次出現(xiàn)陰道流血，量不多，現(xiàn)為咖啡色，無腹痛，就診于門診行檢查后發(fā)現(xiàn)“胚胎停育”，門診今以“1.過期流產(chǎn) 2.瘢痕子宮”收住入院。孕期順利，無頭暈、頭痛，無胸痛、胸悶、心慌、氣短，無視物模糊等癥狀。飲食、睡眠、精神均尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。19社會心理評

13、估患者為甘肅天水人，26歲，該疾病引起患者腹痛，陰道流血，影響正常生活，顧來我院治療，入院后家屬及患者擔(dān)心病情進展及預(yù)后，19歲結(jié)婚，愛人體健，非近親結(jié)婚，2008年4月行剖宮產(chǎn)分娩一女嬰，現(xiàn)體健，孕3產(chǎn)1。情緒焦慮，該患者經(jīng)我科醫(yī)護人員入院宣教，講解相關(guān)疾病相關(guān)知識， 20查 體T36.6 P78次/分 R20次/分 BP130/85mmHg W89Kg。發(fā)育正常，精神差，步入病區(qū)。全身皮膚粘膜無蒼白，無黃染及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官端正無畸形，眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜蒼白無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻外觀正常，通氣良好，鼻中

14、隔無偏曲，副鼻竇無壓痛，口唇蒼白無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常波動。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)乳腺對稱，未觸及結(jié)節(jié)，觸覺語顫無增減，雙肺叩診音清，呼吸動度一致，呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心前區(qū)無隆起，觸之無震顫，叩診心界不大，心率74次/分，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音，腹平軟，未見胃腸型及蠕動潑，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形，活動自如，關(guān)節(jié)無紅腫。生理反射存在，病理反射未引出 21婦科檢查 婦科檢查:腹平坦，未見膨隆，宮底未觸及，外陰發(fā)育正常，陰道暢，粘膜正常，陰道口血染，

15、未見活動性出血。 輔助檢查：2013-03-01 B超：胚胎停止發(fā)育，考慮枯萎孕卵。雙附件未見明顯異常。血常規(guī)：WBC7.28109/L.22 輔助檢查2013-03-01 B超：胚胎停止發(fā)育，考慮枯萎孕卵。雙附件未見明顯異常。血小板為80109/L。23治療經(jīng)過患者入院后給予二級護理 普食 積極完善各項住院檢查，患者患乙肝病史數(shù)年，入院后肝臟功能正常，現(xiàn)各項檢查結(jié)果均已回報，無無明顯異常，可予米非司酮 50mg/次 飯前兩小時，2次/日，服藥第二日可予米索前列醇軟化宮頸，必要時行清宮術(shù)。遵囑執(zhí)行。未見明顯有關(guān)禁忌癥。2013-3月-8號人流室行人流術(shù)。24 清宮記錄 囑患者排空膀胱，取膀胱截

16、石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，鋪無菌洞巾，查：子宮前位，陰道置擴陰器，暴露宮頸，宮口血染，可見胚胎樣組織堵塞宮口，消毒陰道及宮口，鉗夾宮口組織，宮頸前固定宮頸，宮口松，擴宮棒探宮腔13cm，行宮腔負(fù)壓吸引，清出宮腔組織約20g，出血不多。術(shù)畢，標(biāo)本請家屬過目，送病理。術(shù)后給予預(yù)防感染、促宮縮等對癥支持治療。25清宮術(shù)后 患者清宮術(shù)后測量生命體征，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓120/70mmHg,陰道少量出血，遵醫(yī)囑給予頭孢五水唑啉2g、替硝唑0.4g預(yù)防感染，縮宮素止血及補液等支持治療。2小時內(nèi)解小便，觀察陰道出，陰道流血較前減少，術(shù)后第一天，患者生命體征平穩(wěn)，大便已解，給予普食，繼續(xù)抗炎

17、對癥治療。自訴無不適，對癥治療血，。給予半流質(zhì)飲食，術(shù)后3天，復(fù)查B超，自子宮附件正常，主訴無不適。26患者清宮術(shù)后第一天 患者清宮術(shù)后第一天，陰道流血量少，自訴偶有腹痛較輕，無腹脹，無心慌、氣短。查體：T36.7，BP110/70mmHg，心肺未聞及明顯異常，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛。任玉霞主治醫(yī)師查房后指示：患者清宮后陰道流血少，給予預(yù)防感染、促宮縮及對癥支持治療。復(fù)查血HCG，密觀陰道流血情況。遵囑執(zhí)行。27患者清宮術(shù)后第二天 患者清宮術(shù)后第二天，自訴陰道有點滴出血，無頭暈、心慌、氣短，無腹脹、腹瀉，大小便正常，查體：T36.6，BP110/80mmHg，精神好，心肺未聞及明顯異常，腹軟

18、，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常?？浦魅卫钊焊敝魅吾t(yī)師查房后指示：患者術(shù)后一般情況好，繼續(xù)予原方案預(yù)防感染、補液等對癥治療，復(fù)查血、尿常規(guī)，囑流質(zhì)飲食；患者及家屬要求出院，患者術(shù)后病理未回報，暫不予出院，密觀陰道流血情況及病情變化。如患者堅持出院，可向其交代出院后風(fēng)險及注意事項，簽字后可予以出院。遵囑執(zhí)行。28護理診斷疼痛：與行藥流、清宮術(shù)有關(guān)。緊張焦慮：與缺乏終止妊娠的知識及手術(shù)有關(guān)。有感染的危險：與失血后抵抗力下降和手術(shù)或不注意衛(wèi)生有關(guān)。體液不足：與藥流、清宮術(shù)后失血有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：與機需要量、藥流、清宮術(shù)后出血及食欲下降有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂：以環(huán)境及焦慮有關(guān)知識缺乏有關(guān)。 29 護理措施 疼

19、痛嚴(yán)密檢測患者的生命體征及腹痛情況。給與合理的解釋，做好心里護理。預(yù)期目標(biāo)： 患者自述疼痛感減輕，能適量的主動活動。30緊張、焦慮向患者介紹人工終止妊娠的及清宮術(shù)的內(nèi)容和過程，可能會出現(xiàn)陰道流血及輕微腹脹腹痛，均為正常現(xiàn)象，減輕其焦慮行藥物流產(chǎn)應(yīng)詳細(xì)告知服藥的方法及注意事項，以免影響藥物的效果。預(yù)期目標(biāo)：病人能述說自我心理感受，思想顧慮有所減輕。31有感染的危險嚴(yán)密觀察生命體征及陰道流血、腹痛等情況遵醫(yī)囑給與預(yù)防性抗生素遵醫(yī)囑給與預(yù)防性抗生素指導(dǎo)患者勤換內(nèi)衣褲，及時更換衛(wèi)生墊。進高營養(yǎng)、高熱量、富含鐵劑的食物，以增加機體抵抗力預(yù)期目標(biāo)：術(shù)前無感染發(fā)生32體液不足1、積極尋找出血原因：檢查子宮有無損傷及子宮收縮情況，并重視患者的主訴。 2、嚴(yán)密觀察患者生命體征。藥物流產(chǎn)者服藥后，應(yīng)注意觀察腹痛及陰道流血情況，陰道排出物應(yīng)囑其保留，并認(rèn)真觀察排出物是否完整。 3、若術(shù)中出現(xiàn)陰道大量流血，應(yīng)立即配合醫(yī)生清