肺栓塞以及華法林用藥教育

1、關(guān)于肺栓塞及華法林用藥教育第一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺動(dòng)脈栓塞定義肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈而引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 第二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月栓子 深靜脈血栓脂肪栓 附壁血栓羊水栓 其他如空氣栓第三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月栓子 99%的栓子是血栓 90%的血栓來自深靜脈血栓（DVT） 75%90PE的栓子來源于下肢DVT 常見栓子來源：髂外靜脈、股靜脈、股 深靜脈、脛后靜脈、比目魚肌靜脈第四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺血栓栓塞(PTE) 99%的栓

2、子為血栓性栓子, 少數(shù)為 脂肪栓、腫瘤栓、羊水栓。 肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）： 由血栓性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起的肺栓塞。 是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。第五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺梗死(PI) 肺梗死(PI) ： 肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。 第六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞病因?qū)W栓子主要來源于深靜脈, 尤其是下肢深靜脈,占9095%,故有下肢靜脈血栓形成-肺

3、栓塞綜合征之稱。 第七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞病因?qū)W 1%來源于腋下靜脈及鎖骨下靜脈； 極少數(shù)來源于右心室 、右心房； 盆腔靜脈血栓是婦女PTE的重要來源； 肺動(dòng)脈發(fā)生血栓甚為罕見； 單純下肢淺靜脈炎一般不直接產(chǎn)生PTE。第八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞病因?qū)W靜脈血栓栓塞（DVT）形成原因 血流停滯: 血管壁損傷: 高凝狀態(tài): 久病臥床，制動(dòng)，下肢靜脈曲張，肥胖，休克，充血性心力衰竭 ，妊娠， 腹腔、盆腔手術(shù)。 燒傷 ，手術(shù)，糖尿病。 腫瘤，真紅細(xì)胞增多癥 ，口服避孕藥，凝血機(jī)制障礙：如蛋白C 、蛋白S缺乏等纖溶系統(tǒng)成分缺乏。第九張，PPT共三十五頁

4、，創(chuàng)作于2022年6月病理生理學(xué)第十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 呼吸生理的改變(1)肺泡死腔增大：被栓塞的區(qū)域出現(xiàn)有通氣、無血流灌注帶，造成通氣 - 灌注失衡，無灌注的肺泡不能進(jìn)行有效的氣體交換。(2)通氣受限：栓子釋放5羥色胺、組織胺、緩激肽等，引起氣腔及支氣管痙孿，氣道阻力明顯增高。病理生理學(xué)第十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 呼吸生理的改變(3)肺泡表面活性物質(zhì)喪失：表面活性物質(zhì)維持肺泡的穩(wěn)定性。當(dāng)肺血流終止23小時(shí)后，表現(xiàn)活性物質(zhì)即減少，肺泡變形及塌陷，出現(xiàn)充血性肺不張，患者有咯血。(4)低氧血癥：心衰時(shí)，混合靜脈血氧分壓低下；當(dāng)肺動(dòng)脈壓明顯增高時(shí)

5、，通氣-灌注明顯失常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)分流。病理生理學(xué)第十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 血液動(dòng)力學(xué)改變：肺栓塞后肺血管床減少，肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力增加，肺毛細(xì)管血流阻力增加，引起急性右心衰竭，心輸出量驟然降低，血壓下降等。病理生理學(xué)第十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月(1)血管阻塞范圍： 肺血管床喪失越多，肺動(dòng)脈內(nèi)血流阻力就越大，右心室負(fù)荷也越大。 (2)栓塞前心肺疾病狀態(tài)： 原有嚴(yán)重心肺疾病，對(duì)肺栓塞的耐受性較差。 肺血管床已有很大損傷，右心功能差，肺內(nèi)氣體交換已受影響。 發(fā)生肺栓塞后，肺動(dòng)脈高壓程度比無心肺疾患的肺栓塞者為顯著。病理生理學(xué)第十四張，PPT共三十

6、五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞的危險(xiǎn)因素:遺傳性(原發(fā)) 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥 高半胱氨酸血癥血栓的先天性易患因素被認(rèn)為是罕見的,但對(duì)小于40歲出現(xiàn)原因不明以及反復(fù)發(fā)作DVT或PE及有陽性家族史的患者要考慮其發(fā)病可能性。第十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞的危險(xiǎn)因素:獲得性(繼發(fā)) 高齡、肥胖、吸煙、制動(dòng) 創(chuàng)傷/骨折、外科手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管 惡性腫瘤+化療、卒中 慢性靜脈機(jī)能不全 腎病綜合征、心力衰竭 妊娠/產(chǎn)后期、口服避孕藥第十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月高危人群 長(zhǎng)期臥床 長(zhǎng)期口服避孕藥物、妊娠或分娩 血栓性靜脈炎、靜脈曲張

7、 心臟?。ㄓ绕涫秋L(fēng)心病伴心衰房顫和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者） 嚴(yán)重創(chuàng)傷、長(zhǎng)骨骨折 外科手術(shù)，靜脈插管 肥胖、惡性腫瘤患者（可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)） 下肢靜脈回流淤滯(體位不當(dāng)如久坐) 血流緩慢 第十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)輕者無癥狀重者低血壓、休克，甚至猝死常見的有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等第十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞主要臨床表現(xiàn)各異多種心悸呼吸困難胸痛暈厥咳嗽驚恐咯血第十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月PE臨床表現(xiàn)：呼吸困難 迅速 單純呼吸困難 進(jìn)行性加重，無其它原因應(yīng)考慮PE可能第二十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月PE

8、臨床表現(xiàn)：胸痛有二種類型胸膜性胸痛心絞痛樣胸痛部位明確，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜引起胸骨后胸痛，疼痛性質(zhì)不明與右室缺血有關(guān)第二十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月PE臨床表現(xiàn)：暈厥和休克 合并嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)紊亂的中心型肺栓 塞（PE）病人的特點(diǎn)， 體循環(huán)動(dòng)脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和/或 急性右心衰竭的臨床體征。第二十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞診斷要點(diǎn)較長(zhǎng)時(shí)間臥床，突發(fā)的呼吸困難，低氧血癥，暈厥，低血壓，休克，胸痛EKG提示急性右心負(fù)荷改變（S，Q，T型，心前導(dǎo)聯(lián)T波倒置）完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯 。動(dòng)脈血?dú)馓崾镜脱跹YPaO2下降D-Dimer增高強(qiáng)

9、陽性(500mgl)。肺部螺旋CT掃描和腔靜脈及下肢掃描提示血栓表現(xiàn)肺掃描提示肺動(dòng)脈栓塞區(qū)有充盈缺損可以發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右室高負(fù)荷和肺源性心臟病，超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓而確定診斷第二十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治?血漿D-二聚體 心電圖 超聲心動(dòng)圖 胸部X線平片 核素肺通氣/灌注顯像 CT肺動(dòng)脈造影 磁共振肺動(dòng)脈造影 肺動(dòng)脈造影 下肢深靜脈檢查 確診手段第二十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞實(shí)驗(yàn)室檢查D-Dimer測(cè)定 PTE時(shí)血濃度升高 乳膠凝集法不如ELISA法 敏感。 ELISA法：500ng/ml， 可基本排除

10、PTE。 D-Dimer：交聯(lián)纖維蛋白在纖溶作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過程標(biāo)記物，血栓栓塞時(shí)因纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。D-Dimer增高強(qiáng)陽性(500mgL)對(duì)PTE診斷敏感性達(dá)92100急性肺栓塞診斷與治療指南第二十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺通氣灌注顯像 典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典 型缺損(按葉段分布的VQ不匹配)。VQ顯像的表現(xiàn)可分為 高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注 呈典型缺損(VQ不匹配)。 可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺 實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，意義不大。 基本排除肺栓塞：通氣、灌注顯像正常。第二十六張，PPT共三十五

11、頁，創(chuàng)作于2022年6月肺動(dòng)脈造影(pulmonary angiography)1、診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”2、敏感性98%,特異性95%98%3、屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)掌握適應(yīng)證 臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣/灌注掃描不能確診,又不能排除PE者。 準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。4、CTPA可作栓塞的定量分析,結(jié)果與臨床 嚴(yán)重程度相關(guān)性好第二十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞內(nèi)科治療 一般治療：絕對(duì)臥床休息，吸氧 抗凝療法 肝素 維生素K拮抗劑 纖維蛋白溶解劑：即溶栓治療第二十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞外科治療 肺栓子切除術(shù) 腔靜脈阻斷術(shù)：主要預(yù)防栓塞的復(fù)

12、發(fā)，以至危及肺血 管床。 除吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭以及舒張支氣管 等對(duì)癥治療措施外，特異性方法包括抗凝、溶栓和手 術(shù)治療。有致命性出血危險(xiǎn)及反復(fù)栓塞者，可結(jié)扎或 置以特制的夾子或?yàn)V過器等方法。肺血栓切除死亡率 很高，僅限于溶栓或血管加壓素積極治療休克仍持續(xù) 的患者。第二十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容 肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn) 華法林出院教育內(nèi)容第三十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月華法林出院教育內(nèi)容 使患者認(rèn)識(shí)到服用抗凝藥物（華法林）時(shí) 符合標(biāo)準(zhǔn)的抗凝指標(biāo)至關(guān)重要。 目標(biāo)值及監(jiān)測(cè)頻率 藥物、食物、疾病對(duì)華法林的影響第三十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6

13、月華法林目標(biāo)值及監(jiān)測(cè)頻率 抗凝正確的標(biāo)準(zhǔn)為：INR 2.03.0 剛出院時(shí)最好每周監(jiān)測(cè)一次INR，如反 復(fù)測(cè)定多次都很穩(wěn)定，可24周測(cè)定一 次，最長(zhǎng)可3月一次，推薦為1個(gè)月1次。 第三十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物、食物、疾病對(duì)華法林的影響藥物增強(qiáng)抗凝作用的藥物（也就是使INR升高的藥物） 1、多數(shù)廣譜抗菌素 紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、甲硝唑、羅紅霉素、頭孢孟多、頭孢氨芐、頭孢甲肟、頭孢美唑、頭孢哌酮、頭孢呋辛酯、頭孢拉定、左氧氟沙星、莫西沙星、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑等2、阿司匹林、保泰松、塞來昔布、安妥明、丙磺舒 3、他汀類、貝特類 4、西咪替丁、奧美拉唑5、苯妥英鈉（短期內(nèi)增強(qiáng)抗