腸內營養(yǎng)中應該考慮幾個問題

1、第一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1、EN開始的時間2、EN途徑的選擇3、EN輸注的具體要求4、腸內營養(yǎng)液的選擇5、特殊營養(yǎng)物質的應用7、EN主要并發(fā)癥的處理6、特殊患者的ENEN應該考慮的幾個問題第二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.早期是否聞及腸鳴音并非決定喂飼的指證，在發(fā)病2472h后，如果沒有禁忌證應盡快給予EN嚴重應激狀態(tài)下EN的時機胃動力異常1-2d小腸動力異常4-8h結腸動力異常3-5d第三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2006年ESPEN腸內營養(yǎng)指南: -早期開始腸

2、內營養(yǎng) ( 12to24h)大損傷以后早期開始EN可減輕急性反應1,2,51 Welsh Gut 1998; 2 Sigalet et al Can J Surg 2003,3 Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zaloga, Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545 總液體量的10%25% (約500ml) 就可以保護腸道的功能 (粘膜的完整性 and 腸道的通透性 3,4)開始EN的時間比營養(yǎng)物質的量更加重要EN開始越早，應激反應越少第四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于20

3、22年6月早期EN刺激腸道免疫保護淋巴組織 -全身免疫的50% 產生7080%的免疫球蛋白(3倍于肝臟、骨髓和脾臟的產生量)刺激腸粘膜，活化并維持腸道免疫功能M.A.L.T.G.A.L.T.Kudsk, JPEN, Vol 32, No. 4. July- Aug 2008第五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月-4.33(20%)7早期EN(術后36h內)Grahm TW,eg. Neurosurgery 1989.早期與晚期EN的比較氮平衡(g/d)細菌感染ICU治療天數(shù)晚期EN(胃腸功能完全恢復)P值-11.814(59%)100.0010.0050.05第六張，PPT共五十六頁，

4、創(chuàng)作于2022年6月早期營養(yǎng)支持與住院時間Nutrition Review 1996,54:111-121術后營養(yǎng)支持開始時間平均住院時間（天）2.1天P6周中華醫(yī)學會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導意見(草案),2006年5月 第十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1、EN開始的時間2、EN途徑的選擇3、EN輸注的具體要求4、EN制劑的選擇5、特殊營養(yǎng)物質的應用7、EN主要并發(fā)癥的處理6、特殊患者的ENEN應該考慮的幾個問題第十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月分別、逐漸增加速度、濃度和量速度不能過快(起始3040ml/h)濃度不能過高一次量不能增加過大(600800ml/

5、d)溫度不能過低(37)EN輸注的具體要求第十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月43歲，女性，車禍導致嚴重腹部外傷病例報道第十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月低血容量性及感染性休克主要診斷腹部外傷胃破裂及十二指腸破裂兩側腎臟搓裂傷ARDS胰腺搓裂傷多處軟組織搓裂傷腹膜后血腫MODS第十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(傷后6h)主要治療胃、十二指腸及胰腺修補左側腎靜脈結扎紗布墊腹腔添塞壓迫止血術后抗炎、糾正休克、CRRT、TPN及機械通氣等術后11d再次行腹腔手術，取出添塞紗布、放置空腸造瘺管術后13d從造瘺管內輸入營養(yǎng)液第十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于

6、2022年6月EN實施情況第1天：溫鹽水200ml， 40ml/h造瘺管滴入第2天：溫鹽水400ml，40ml/h造瘺管滴入第3天：溫開水400ml+安素40g，40ml/h造瘺管滴入第4天：溫開水800ml+安素80g，60ml/h造瘺管滴入第5天：溫開水1500ml+安素150g，80ml/h造瘺管滴入第6天：患者腹瀉，EN減量，溫開水800ml+安素80g，60ml/h造瘺管滴入，思泌達2包tid第十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第7天：腹瀉減輕，治療同第6天第8天：治療同第6天第9天：腹瀉消失，溫開水1500ml+安素150g，80ml/h造瘺管滴入第10天：溫開水200

7、0+溫鹽水500ml+安素400g，125ml/h造瘺管滴入EN不足部分應用PN進行補充，直至完全過度到ENEN實施情況第二十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1、EN開始的時間2、EN途徑的選擇3、EN輸注的具體要求4、EN制劑的選擇5、特殊營養(yǎng)物質的應用7、EN主要并發(fā)癥的處理6、特殊患者的ENEN應該考慮的幾個問題第二十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月能否經口進食能經口進食(能攝入80%以上的營養(yǎng))否胃腸有否功能有EN消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預消化配方/單體制劑EN制劑的選擇特殊疾病配方便秘、腹瀉高血糖高血脂

8、容量攝入受限膳食纖維配方緩釋淀粉配方低脂配方高熱量配方中華醫(yī)學會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導意見(草案),2006年5月 第二十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月EN制劑類型要素膳(elemental diet)游離氨基酸：Vivonex(維沃)短肽類：百普素、百普力整蛋白制劑：能全力、康全力、瑞先、安素等非要素膳(non-elemental diet)含膳食纖維制劑：能全力，康全力、瑞先等高能量制劑：能全力、瑞先等免疫增強制劑：茚沛等勻漿制劑(勻漿膳)特殊膳食(糖尿病飲食等) 預消化配方第二十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 要素膳、非要素膳特點氮源為100%游離氨基

9、酸或二、三肽短肽類；脂肪含量較低。要素膳特點90%以上氮源為長肽鏈或整蛋白；脂肪含量較高。非要素膳特點富含谷氨酰胺；第二十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月蛋白質腸道轉運機制氨基酸氨基酸載體短肽載體在吸收之前必需再消化腸腔粘膜門靜脈Andrassy RJ. 1990 American Dietetic Association Meeting, Oct 16 - 18, Denver, Colorado只有游離氨基酸和2、3肽可以直接被吸收利用。4肽以上即要求患者有一定消化功能；而肽鏈越長，對患者消化功能要求越高。 短肽制劑:2和3肽要素膳制劑:游離氨基酸4肽之上制劑第二十六張，PPT

10、共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月短肽制劑短肽制劑較全蛋白制劑不需要完整的消化道功能，較氨基酸制劑顆粒較大，對腸粘膜有刺激作用，可促進胃腸道功能恢復。第二十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月短肽的吸收較氨基酸為多 短肽與氨基酸的吸收速度第二十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1、EN開始的時間2、EN途徑的選擇3、EN輸注的具體要求4、EN制劑的選擇5、特殊營養(yǎng)物質的應用7、EN主要并發(fā)癥的處理6、特殊患者的ENEN應該考慮的幾個問題第二十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月常用口服特殊營養(yǎng)物質主要包括以下兩類：谷氨酰胺膳食纖維特殊營養(yǎng)物質第三十張，PPT共五十六頁，

11、創(chuàng)作于2022年6月谷氨酰胺是胃腸道細胞以及免疫細胞的主要能源物質維護腸黏膜屏障，減少腸通透性，防止細菌、內毒素移位；維持腸道的生理功能(分泌和吸收)；促進氮平衡與蛋白質合成；調節(jié)免疫功能。機體保持足夠的谷氨酰胺可以谷氨酰胺第三十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月應激時谷氨酰胺的變化機體嚴重損害保護消化道谷氨酰胺大量釋放肌肉維持免疫功能高分解代謝不能有效補充谷氨酰胺釋放減少腸屏障損害，細菌、內毒素移位免疫功能低下第三十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 肌肉蛋白質降解 腸道粘膜的通透性增加 免疫功能受損谷氨酰胺下降的后果 只有補充谷氨酰胺, 才能糾正這種不良狀況 ! 持續(xù)分

12、解代謝狀態(tài) 腸道細菌和毒素移位 免疫機能下降第三十三張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月要保持體內谷氨酰胺正常水平應激狀態(tài)下谷氨酰胺消耗913g/day需補充谷氨酰胺約12g/day第三十四張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月中華醫(yī)學會重癥分會推薦意見接受PN的重癥患者應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺(A級)；靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率(B級)。中華醫(yī)學會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導意見(草案),2006年5月 第三十五張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月避免腸道粘膜萎縮保護腸道正常菌群防止便秘和腹瀉合成短鏈脂

13、肪酸（SCFA）SCFA的作用提供結腸細胞能量，促進增殖提供腸道正常菌群生長所需的營養(yǎng)底物膳食纖維第三十六張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月膳食纖維對胃腸的影響 延緩 胃排空 增加 大便重量 刺激 腸 蠕 動減少大便平均通過時間第三十七張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 英國：2035g/d 亞洲營養(yǎng)協(xié)會：24g/d 美國：1013g/(1000kcal.d)或2035 g/d 我國：12.6g/(1000kcal.d)或30.2g/d膳食纖維需要量第三十八張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月能全力腸內營養(yǎng)乳劑腸內營養(yǎng)合劑低聚果糖有無無菊粉有無無阿拉伯果膠有無無大豆多糖纖

14、維有無或有無耐消化淀粉有無無纖維素有無無能全力含六種膳食纖維第三十九張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月每500ml含膳食纖維7.5g，其中可溶和不可溶性膳食纖維各占50%。 能全力特點可溶性膳食纖維-延遲碳水化合物的消化和吸收，控制血糖水平。不可溶性膳食纖維增加大便重量、促進腸蠕動，利于大便和有毒物質排出。第四十張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1、EN開始的時間2、EN途徑的選擇3、EN輸注的具體要求4、EN制劑的選擇5、特殊營養(yǎng)物質的應用7、EN主要并發(fā)癥的處理6、特殊情況下的ENEN應該考慮的幾個問題第四十一張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1、急性腎功能衰竭嚴格控制液體量，限制蛋白的輸入；一般患者蛋白的攝入1g /(kg.d)；危重病患者0.4g /(kg.d)；透析者1.2mg/(kg.d)；氮與非蛋白熱卡=1:450700；超濾及透析者的輸液量及蛋白不受限制。特殊情況下的EN第四十二張，PPT共五十六頁，創(chuàng)作于2022年6月減少總熱卡，同時需要限制蛋白、糖和脂肪的攝入；2、肝功能衰竭成人葡萄糖攝入量250g/d；成人脂肪攝入量20mmOl/L，適當減少糖的入量，增加脂肪的用量，并應用治療劑量胰島素；高血糖的治療治療劑量的胰島素最好用微量泵持續(xù)泵入，嚴密監(jiān)測血糖，并根據檢查結果適時調整胰島素用量。第五十三張，PPT共五