肝硬化靜脈曲張出血防治共識(shí)

1、關(guān)于肝硬化靜脈曲張出血的防治共識(shí)第一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月絕大多數(shù)肝硬化患者,最終會(huì)形成靜脈曲張,其中食管靜脈曲張的發(fā)生率相對(duì)最高 在最初確診的肝硬化代償期患者中,大約40存在食管靜脈曲張,伴有腹水者則高達(dá)60 在隨后的隨訪中,每年大約5患者新出現(xiàn)靜脈曲張 Ref: Bosch J, et al. J Hepatol. 2003;38:S54 Schepis F, et al. Hepatology 2001;33:333肝硬化門靜脈高壓的自然病程 第二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月肝硬化門靜脈高壓的自然病程 曲張靜脈一旦形成就會(huì)由小變大,大的曲張靜脈最終出現(xiàn)破

2、裂出血,未經(jīng)處理的患者2年內(nèi)發(fā)生曲張靜脈破裂出血者為835 預(yù)測(cè)曲張靜脈破裂出血的危險(xiǎn)指標(biāo) 曲張靜脈的大小 內(nèi)鏡見紅色征 肝功能損傷程度（用Child-Pugh分級(jí)） 肝靜脈壓力梯度（HVPG） 第三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月肝硬化門靜脈高壓的自然病程 4050的曲張靜脈出血的患者出血可以自行停止 肝硬化合并急性曲張靜脈破裂出血患者在6周內(nèi)死亡率為20 出血不能控制所致的早期死亡率為58% 急性出血死亡的相關(guān)因素？ 不能控制出血 早期再出血 基礎(chǔ)肝病嚴(yán)重程度 感染及其他系統(tǒng)性疾病 第四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月肝硬化門靜脈高壓的自然病程 在首次出血后,短期再出血

3、（6W）的總發(fā)生率3040 在首次出血后的最初5d內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)最高,發(fā)生率達(dá)到40,尤其在最初的48h72h內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)最高 隨后的6周內(nèi)再出血發(fā)生率逐漸降低 首次出血后存活患者,晚期再出血率（6W）為3284，平均為59.長(zhǎng)程死亡率為478（平均為46） 第五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月肝硬化門靜脈高壓治療的理論基礎(chǔ) 門靜脈壓力升高是曲張靜脈形成的基礎(chǔ) 因此,治療目標(biāo)是： 使HVPG下降至12mmHg以下和/或從基線水平下調(diào)至少20 第六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月肝硬化曲張靜脈防治三步曲 Step1Step2預(yù)防首次出血 控制急性活 動(dòng)性出血 Step3 防治

4、再出血 第七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一級(jí)預(yù)防應(yīng)達(dá)到三個(gè)目的 一級(jí)預(yù)防曲張靜脈首次出血 防止曲張靜脈的形成 阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進(jìn)展 預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血 第八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月不推薦無靜脈曲張者使用非選擇性-受體阻滯劑預(yù)防出血 建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2-3年胃鏡檢查1次 建議有輕度靜脈曲張者每1-2年胃鏡檢查1次 建議失代償期肝硬化患者每年檢查1次 1.不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施 第九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月輕度靜脈曲張者若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-B、C級(jí)或紅色征陽性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑預(yù)防

5、首次靜脈曲張出血 出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，使用非選擇性-受體阻滯劑的長(zhǎng)期益處并未得到證實(shí)。但需重視對(duì)原發(fā)病的治療，如建議抗病毒和抗肝纖維化治療等 對(duì)于輕度靜脈曲張未使用-受體阻滯劑者，應(yīng)每1-2年復(fù)查胃鏡。若有肝臟失代償證據(jù)，應(yīng)每年檢測(cè)1次 1.不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施 第十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-B、C級(jí)或紅色征陽性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑或行內(nèi)鏡下套扎治療預(yù)防首次靜脈曲張出血 若出血風(fēng)險(xiǎn)不大（Child- A級(jí)或紅色征陰性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療 對(duì)于那些有-受體阻滯劑禁忌證或

6、不能耐受者可考慮內(nèi)鏡下套扎治療 有高危出血風(fēng)險(xiǎn)者也可進(jìn)行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS） 1.不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施 第十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1、非選擇性-受體阻滯劑藥物及使用方法： 普萘洛爾起始劑量10mg、每日2次，漸增至最大耐受劑量；應(yīng)長(zhǎng)期使用 應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：HVPG下降至12 mmHg以下或較基線水平下降20。若不能檢測(cè)HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75或靜息心率達(dá)50-60次/min 禁忌證：竇性心動(dòng)過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Chil-Pugh C級(jí)、急性出血期

7、。不良反應(yīng)：頭暈、乏力、呼吸困難、性功能障礙 2. 一級(jí)預(yù)防藥物 第十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2、硝酸酯類藥物及使用方法： 分為短效（硝酸甘油）和長(zhǎng)效二硝酸異山梨醇酯（從3次/日、每次10mg開始，逐漸增至80mg/d）5-單硝酸異山梨醇酯（從每日2次、每次10mg開始，逐漸增至80mg/d） 不良反應(yīng)主要有頭暈、頭痛、耳鳴、惡心、心動(dòng)過速等 5-單硝酸異山梨醇酯與套扎治療、普萘洛爾比較，在預(yù)防首次出血時(shí)雖死亡率無明顯差異，但作用較弱，且不良反應(yīng)較多，因此不推薦單獨(dú)使用 2. 一級(jí)預(yù)防藥物 第十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3、非選擇性-受體阻滯劑+硝酸酯類藥

8、物： 不能減少單用普萘洛爾者的出血風(fēng)險(xiǎn)，且聯(lián)合用藥不良反應(yīng)更多，因此不推薦常規(guī)使用 但對(duì)非選擇性-受體阻滯劑效果不佳者可加用硝酸酯類藥物 4、其他可降低門靜脈壓力的藥物： 包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、螺內(nèi)酯等，但尚需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證其療效 2. 一級(jí)預(yù)防藥物 第十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等，應(yīng)重視對(duì)其病因的治療 病毒是我國肝硬化的主要病原，抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，從而起到預(yù)防靜脈曲張發(fā)生或出血的作用，具體抗病毒方案參考相關(guān)指南 其

9、他原因所致肝病也應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療，以阻止肝硬化的進(jìn)展，從而延緩門靜脈高壓等并發(fā)癥的出現(xiàn) 3. 病因治療 第十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡下套扎治療（endoscope band ligation, EBL）能有效預(yù)防食管曲張靜脈首次出血 預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血 第十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Ref：Khuroo MS. et al. Aliment pharmacol Ther 2005;21:1435EBL預(yù)防首次出血【Meta-分析結(jié)果】 第十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Meta-分析：非選擇性受體阻滯劑 VS.EB

10、L預(yù)防首次出血對(duì)生存率無影響 第十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血 受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療效果是否優(yōu)于單一治療目前臨床資料不多,有待于進(jìn)一步臨床驗(yàn)證 受體阻滯劑+EBL在預(yù)防首次出血與生存率方面并不優(yōu)于EBL.但聯(lián)合組再出血率低于單用EBL組 Ref：Sarin SK. Et al. Am J Gastrenterol. 2005;100:79第十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一級(jí)預(yù)防曲張靜脈首次出血臨床原則第二十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月控制活動(dòng)性急性出血綜合治療 內(nèi)鏡下治療措施 介入治療 外科手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓曲

11、張靜脈破裂出血 第二十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1恢復(fù)血容量： 保持靜脈通暢，以便快速補(bǔ)液輸血 應(yīng)盡早恢復(fù)血容量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白水平維持在 80g/L以上 血容量充足的指征： 1、收縮壓90-120mmHg 2、脈搏100次/min 3、尿量40ml/h、血Na+140mmol/L 4、神志清楚或好轉(zhuǎn)、無明顯脫水貌 （一）綜合治療 第二十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物和其他藥物：藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段 -受體阻滯劑在急性出血期時(shí)不宜使用 血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物：包括垂體后葉素、血管加壓素

12、、特利加壓素等 特利加壓素的推薦起始劑量為每4小時(shí)2mg，出血停止后可改為每日2次、每次1 mg。一般維持5 d，以預(yù)防早期再出血 （一）綜合治療 第二十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月生長(zhǎng)抑素及其類似物 使用方法為：首劑負(fù)荷量250 g快速靜脈內(nèi)滴注后，持續(xù)進(jìn)行250 g/h靜脈滴注 奧曲肽是控制急性出血安全有效的藥物，其用法通常為：起始靜脈滴注50 g、之后50 g/h靜脈滴注，首次控制出血率為85-90，無明顯不良反應(yīng)，使用5 d或更長(zhǎng)時(shí)間 （一）綜合治療 第二十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑 抗生素的應(yīng)用： 活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜

13、和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預(yù)防感染 肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期應(yīng)用抗生素，可使用喹諾酮類抗生素，對(duì)喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗生素 （一）綜合治療 第二十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月出血后短期預(yù)防性應(yīng)用抗生素能 有效控制感染和提高生存率 Ref: Ferguson JW. et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:253第二十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月強(qiáng)調(diào)預(yù)防應(yīng)用抗生素防治感染是治療急性靜脈曲張出血必不可少的步驟!第二十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3氣囊壓迫

14、止血： 氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī) （一）綜合治療 第二十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4并發(fā)癥的預(yù)防和處理： 主要并發(fā)癥包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質(zhì)紊亂等，這些往往會(huì)導(dǎo)致肝功能的進(jìn)一步損害并成為最終的死亡原因 （一）綜合治療 第二十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡治療的目的是控制急性食管靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血 內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑或組織黏合劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療 藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療

15、急性靜脈曲張出血的主要方法之一，可提高止血成功率 （二）內(nèi)鏡下治療措施 第三十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月急性出血的內(nèi)鏡治療的效果類似與血管活性藥物，大約90的急性曲張靜脈出血的患者EST能達(dá)到有效止血 EST能有效控制急性出血和提高短期生存率,但嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于其他治療方法 內(nèi)鏡下硬化劑治療（EST/EIS） Ref: De Franchis R. Digestive and liver disease 2004;36(S1):S93第三十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Meta-分析提示在控制急性出血方面EBL稍優(yōu)于EST Juan Carlos Gar

16、cia-Pagn and Jaime BoschNature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology (2005) 2, 526-535第三十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月就并發(fā)癥而言,EBL少于EST Ref:Helmy A et al. Aliment pharmacol ther. 2001;15:575第三十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月EST聯(lián)合特利加壓素、生長(zhǎng)抑素或奧曲肽優(yōu)于EST單獨(dú)治療 聯(lián)合治療 Ref: De Franchis R. Digestive and liver disease 20

17、04;36(S1):S93第三十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）： 對(duì)急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率可達(dá)90-99。但其中遠(yuǎn)期（1年）療效尚不十分滿意 適應(yīng)證： A食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡下治療等）效果不佳 B外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血 C終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血等待處理 2其他介入療法： 經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張 脾動(dòng)脈栓塞術(shù) 經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù) （三）介入治療 第三十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月盡管有以上

18、多種治療措施，仍有約20的患者出血不能控制或出血一度停止后24 h內(nèi)復(fù)發(fā)出血 HVPG20 mmHg（出血24 h內(nèi)測(cè)量）但Child-A級(jí)者行急診分流手術(shù)有可能可挽救患者生命 Child-B級(jí)者多考慮實(shí)施急診斷流手術(shù) Child-C級(jí)者決定手術(shù)應(yīng)極為慎重（死亡率50） 外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率 肝移植是可考慮的理想選擇 （四）外科手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血 第三十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月急性出血的治療措施與臨床選擇原則 出血控制出血控制第三十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月

19、防治再出血二級(jí)預(yù)防 急性靜脈曲張出血停止后，患者再次發(fā)生出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大 對(duì)于未接受一級(jí)預(yù)防者，建議使用非選擇性-受體阻滯劑、套扎治療、硬化治療或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)用 對(duì)于已接受非選擇性-受體阻滯劑進(jìn)行一級(jí)預(yù)防者，二級(jí)預(yù)防建議加行套扎和硬化治療 一般二級(jí)預(yù)防在首次靜脈曲張出血1周后開始進(jìn)行 第三十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月防治再出血-secondary prophylaxis 預(yù)防再出血的主要措施 藥物治療 內(nèi)鏡治療 聯(lián)合治療 TIPS 外科分流手術(shù) 第四十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 套扎治療預(yù)防再出血藥物治療 受體阻滯劑能降低再出血風(fēng)險(xiǎn) 在改善生存率和降低再出血率的有效性方面與EST類似 單獨(dú)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物如5-單硝酸