癌痛治療-梁立雙1

1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的合理應(yīng)用山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 梁立雙 內(nèi)容提要疼痛的基本概念和理論國際主要麻醉藥品的使用現(xiàn)狀麻醉性鎮(zhèn)痛藥在手術(shù)和急性疼痛中的合理應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥在慢性頑固性疼痛中的應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌痛及特殊人群中的合理應(yīng)用疼痛的基本概念和理論國際疼痛學(xué)會對疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的 感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理 應(yīng)答摘自：International Association for the study of pain41999：IASP提出“疼痛不僅是一種癥狀，也是一種疾病” 2000： WHO提出“慢性疼痛是一類疾病”，并將疼痛列為“第5

2、大生命體征”2007：中國建立“疼痛科”5Pain relief is a basic human right.免除疼痛是患者的基本權(quán)利！治療疼痛，醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任！疼痛的機理疼痛是由痛覺感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制痛覺感受器為游離的神經(jīng)末梢A-神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)定位明確C纖維無髓，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位模糊機械損傷溫度變化化學(xué)因素A-纖維釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨關(guān)節(jié)C纖維脊髓丘腦大腦有害刺激局部組織損傷痛覺感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛Date on file激

3、 活 外 周 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 損 傷轉(zhuǎn)導(dǎo)(Transduction)疼痛通路 外 周傷害感受器 遞減調(diào)制Descendingmodulation背角上行傳入Ascendinginput脊丘腦束后根神經(jīng)節(jié)外周神經(jīng)激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)脊索傳 導(dǎo)疼痛抑制性神經(jīng)元疼痛感 知(Perception)疼痛信號傳送至大腦調(diào)制modulation調(diào)制modulation慢性痛可以導(dǎo)致:NMDA受體激活(3)阿片抵抗 (6)中樞重構(gòu)(8,9)疼痛的皮區(qū)分布界限紊亂 (8)痛覺過敏 (8,9)基因表達 (8,9)神經(jīng)的逆向放電 (7)產(chǎn)生慢性痛的細胞機制氯苯氨丁酸內(nèi)啡肽腦腓肽阿片可樂定2-甲基-5-羥色胺Midoza

4、lamCitalopram傷害感受器后角細胞慢性痛P物質(zhì)關(guān)閉的K+通道脒基合成酶一氧化氮合成酶c-fos基因表達PKCNMDA后角細胞234567891谷氨酸鹽AMPA慢性疼痛的逆向反應(yīng)在長期刺激下，后角細胞可以產(chǎn)生逆向放電信號向反方向傳遞。細胞釋放P物質(zhì)和CGRP至周圍組織：引起水腫增強感受器的興奮性產(chǎn)生和增強來自周圍組織的疼痛信號的傳遞因此輕微刺激即可能引起疼痛，而且疼痛部位無法預(yù)知。產(chǎn)生慢性痛的細胞機制逆向刺激感受器信號CGRP血管NO，緩激肽血管活性腸肽水腫5-羥色胺組胺P物質(zhì)信號后角細胞肥大細胞慢性痛的產(chǎn)生機制周圍神經(jīng)系統(tǒng) 傷害感受器敏化未受刺激的感受器失去庇護側(cè)枝萌芽受損軸突及其樹

5、突側(cè)枝的活性增強 背根神經(jīng)節(jié)異常放電 交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)纖維的進入背根神經(jīng)節(jié)表型轉(zhuǎn)化中樞神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)元過度興奮 (中樞敏化) 脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他部位的突觸聯(lián)系發(fā)生重組（中樞敏化）節(jié)段和非節(jié)段抑制作用減弱慢性痛的產(chǎn)生機制:總結(jié)神經(jīng)重塑是在重復(fù)疼痛信號的刺激下，神經(jīng)系統(tǒng)的持續(xù)性重構(gòu)。神經(jīng)對疼痛敏感性增強 對機體的“抗傷害”系統(tǒng)產(chǎn)生抵抗如果不加以治療，疼痛信號將在損傷修復(fù)后繼續(xù)存在慢性疼痛信號在中樞神經(jīng)系統(tǒng)細胞中留下記憶促成這種“疼痛記憶”的化學(xué)物質(zhì)與人類形成記憶的物質(zhì)相同Rowbotham MC. IASP Press: Seattle, Washington, 1999.疼痛的分類-1依

6、疼痛持續(xù)時間分類急性疼痛短期存在，少于3個月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個癥狀，對患者有保護作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會、經(jīng)濟等）目前被認為是一種疾病Date on file疼痛分類神經(jīng)生理機制分類 （1）傷害感受性疼痛 ：軀體痛、內(nèi)臟痛 （2）非傷害感受性疼痛 ： 神經(jīng)源性痛 (neuropathic pain)： 中樞性疼痛(central pain) 周圍性疼痛 (peripheral pain) 心理性疼痛（psychogenic pain)

7、(3) 總痛 (total pain)：傷害感受性疼痛+神經(jīng)原性痛+心理性疼痛什么是總疼痛（Total Pain)Dame Cicely Saunder首次提出總疼痛概念 CAPC手冊完整定義：總疼痛是包括各種 對身體有害刺激因素所引起的疼痛總稱，如軀體的、心理的、精神的、社會的及經(jīng)濟的諸多因素理解總疼痛（Total Pain)軀體來源非癌癥疾病癌癥衰弱的癥狀治療副作用壓抑失去社會地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲勞、失眠身體變形憤怒官僚作風(fēng)造成失誤朋友不探視推遲診斷庸醫(yī)治療失效憂慮醫(yī)院及家庭護理擔(dān)心家庭擔(dān)心死亡精神不安、內(nèi)疚擔(dān)心疼痛家庭經(jīng)濟身體失控不確定的未來總疼痛Date on

8、file 國際主要麻醉藥品的使用現(xiàn)狀 疼痛治療現(xiàn)狀疼痛并沒有得到及時有效的控制，尤以亞洲國家嚴重，普遍存在阿片成癮恐懼癥。已經(jīng)聯(lián)合和國際麻醉劑控制委員會一起呼吁降低阿片成本，改善對醫(yī)用阿片類藥物過分控制的現(xiàn)狀。發(fā)起年度性“世界鎮(zhèn)痛日”活動，目的是使“免除疼痛”的理念深入人心，進一步加深對“免除疼痛是基本人權(quán)”的認識。17嗎啡年醫(yī)療消耗量已經(jīng)成為國家發(fā)展和人民健康水平的重要標志！181919202002-2006年中國/美國嗎啡消耗量21中國約占世界20%的人口，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%22世界羥考酮的生產(chǎn)、儲存和消耗量23世界各國芬太尼的消耗量分布圖24世界各國可待因的生產(chǎn)、儲存

9、和消耗量25世界可待因的產(chǎn)量分布圖26世界各國美沙酮生產(chǎn)、消耗和庫存圖27世界各國丁丙諾啡的生產(chǎn)、消耗和庫存圖28世界各國哌替啶的生產(chǎn)、消耗和庫存圖29全球阿片類藥物總消耗趨勢麻醉性鎮(zhèn)痛藥在手術(shù)和急性疼痛中的合理應(yīng)用急性疼痛的基本處理原則： 明確診斷，盡可能去除病因 提高痛閾 減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，包括針對某些與傳導(dǎo)疼痛有關(guān)的神經(jīng)介質(zhì)的處理 盡可能減弱乃至消除疼痛刺激對疼痛感受器的作用麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用給藥方法口服用藥方便，無需注射，患者易于接受臨床常用口服藥物有阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥 （1）阿片類鎮(zhèn)痛藥術(shù)后患者一旦可以口服給藥，可根據(jù)疼痛程度應(yīng)盡早使用口服阿片類鎮(zhèn)痛藥物 （2）

10、非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）： NSAIDs可用于輕到中度疼痛的治療，還可以輔助阿片類鎮(zhèn)痛藥進行鎮(zhèn)痛肌內(nèi)注射曾經(jīng)是全身用藥的常規(guī)方法目前已逐漸被其他給藥方式所取代麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用給藥方法靜脈注射是手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式可以用于靜脈注射的藥物很多，如嗎啡、哌替啶、芬太尼、曲馬多等哌替啶曾經(jīng)是治療急性疼痛的常用藥物，但目前不建議將 其作為一線藥物使用 甲哌替啶：興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 長期多次應(yīng)用易出現(xiàn)毒性反應(yīng) 腎功能不全的患者尤其應(yīng)慎用麻醉性鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用給藥方法椎管內(nèi)給藥：將藥物注入硬膜外間隙或者蛛

11、網(wǎng)膜下腔，直接作用于脊髓和神經(jīng)根，鎮(zhèn)痛效果良好，作用持續(xù)時間長 Patient-ConPtrolled Analgesia (PCA) 病人自控鎮(zhèn)痛10th World Congress on Pain, Aug.17-22,2002, San Diego,USAPCA鎮(zhèn)痛用藥新動向增強嗎啡鎮(zhèn)痛作用；減少副作用；撲熱息痛 & NSAIDs 氯胺酮 1 mg + 嗎啡 1 mg for PCA or 氯胺酮 at 1-2 ug/kg/min氯胺酮與嗎啡合用；減輕痛覺過敏；hyperalgesia/allodynia撲熱息痛 1 g/4-6 h;雙氯芬酸 50 mg/ 8 h;酮洛酸 10-30

12、mg/ 8 h布洛芬 400 mg/8h.PCIA常用藥物及用法 藥物 單次給藥量 鎖定時間芬太尼： 15 微克 10 分種嗎 啡： 1-2毫克 5-10 分鐘曲馬多： 20 毫克 10 分鐘可塞風(fēng)： 0.5毫克 5-10 分鐘PCIA： 單次給藥與連續(xù)輸注的問題？PCA在我國臨床應(yīng)用十五年1994年2010年如何進一步提高PCA鎮(zhèn)痛療效？如何進一步防治PCA相關(guān)副作用？如何建立和普及APS規(guī)范化治療？APS查房:Acute Pain ServiceMD ANDERSON CANCER CENTER 見聞不論何種鎮(zhèn)痛方法，都迫切需要規(guī)范化的鎮(zhèn)痛服務(wù) ！衛(wèi)生部：關(guān)于在中增加”疼痛科”診療科目的通

13、知隨著我國臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展和患者對醫(yī)療服務(wù)需求的增加,根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會和有關(guān)專家建議,決定增加一級診療科目“疼痛科”,代碼”27”疼痛科的主要業(yè)務(wù)范圍為:慢性疼痛的診斷治療目前限于二級以上醫(yī)院開展”疼痛科”診療科目診療服務(wù) 衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2007)227號 41麻醉性鎮(zhèn)痛藥在慢性頑固性疼痛中的應(yīng)用國際上對非癌痛患者使用阿片類藥物的政策及指南慢性非癌痛患者使用阿片類藥物指南1.美國介入疼痛醫(yī)師協(xié)會（2006）；2.英國疼痛協(xié)會（2005）；3.楊森制藥公司（歐洲）（2003）；4.加拿大疼痛協(xié)會（2002）；5.澳大利亞疼痛協(xié)會（1997）。42要點：在給患者使用阿片類藥物治療前要評估可能出現(xiàn)異常藥物相關(guān)行

14、為（aberrant drug-related behaviors）的風(fēng)險簽署知情同意書優(yōu)先使用持續(xù)釋放或長效阿片類藥物，必要時用即釋或短效藥物定期評估患者對治療的反應(yīng)、副作用及是否出現(xiàn)異常藥物相關(guān)行為的癥狀；對阿片類藥物治療不敏感或有高度風(fēng)險出現(xiàn)異常藥物相關(guān)行為的患者做進一步診療計劃。43慢性非癌性疼痛的藥物治療發(fā)病率高：據(jù)統(tǒng)計全球約2億3千萬患者、先進國家約占30%。 危害嚴重：減少社會活動、收入減少、醫(yī)藥費開支無止境，承受經(jīng)濟、心理打擊。 疼痛程度不亞于癌痛。44 疑慮和害怕 恐懼憤怒和埋怨 治療無效無助抑郁逃避病假殘疾 急性慢性疼痛階梯Weiser, 1997-1999), Main

15、200045麻醉性鎮(zhèn)痛治療原則慢性非癌痛治療的目的：緩解疼痛和改善功能狀態(tài)。判斷疼痛治療效果的指標：患者能否重返工作崗位，能否恢復(fù)正常生活三階梯適用問題：癌痛治療的三階梯鎮(zhèn)痛原則同樣適用于慢性非癌痛鎮(zhèn)痛治療。 46 1在其他常用的臨床鎮(zhèn)痛方法無效時,就可考慮采用強阿片類藥物治療。 2患者年齡大于40歲，疼痛病史超過4周（艾滋患者、截癱患者疼痛治療不受此項年齡及疼痛病史的限制）。 3中度到重度的慢性疼痛（VAS評分5分）。 4慢性非癌痛診斷明確的患者（暫限定于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；骨、關(guān)節(jié)疼痛；腰背痛；神經(jīng)、血管性疼痛；神經(jīng)源性疼痛）。 5患者沒有阿片類藥物濫用史。強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的

16、指導(dǎo)原則47 6采用強阿片類藥物治療時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對疼痛患者有效的用藥處方，并進行藥物劑量滴定和治療方案的調(diào)整。 7必須僅由一位被授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責(zé)開處方。該醫(yī)師必須充分了解病情，與患者建立長期的治療關(guān)系。 8在使用強阿片類藥物之前，患者和醫(yī)師必須對治療方案和預(yù)期效果達成共識。 9患者必須簽署知情同意書。強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導(dǎo)原則4810按照三階梯止痛療法中按時給藥的原則，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)連續(xù)給予，強調(diào)功能改善并達到充分緩解疼痛的目的。11開始治療后，患者應(yīng)至少每周就診一次，以便調(diào)整處方。當(dāng)治療狀況穩(wěn)定后，可以減少就醫(yī)次數(shù)。經(jīng)治醫(yī)師要定期隨訪患者，開始時應(yīng)較頻繁（如每周一次），

17、以后可以每月一次。每次隨訪都要評估和記錄鎮(zhèn)痛效果、功能改善情況、用藥及伴隨用藥和副反應(yīng)。強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導(dǎo)原則49 12每次就醫(yī)時應(yīng)注意評估的指標包括：（1）鎮(zhèn)痛效果（VAS評分）；（2）功能狀態(tài)（身體和精神）；（3）與強阿片類藥物相關(guān)的副作用。 13當(dāng)疼痛加劇，加大用藥劑量不能緩解時，可考慮住院治療，以便密切觀察加大藥物劑量后的反應(yīng)，并進行劑量調(diào)整。 14如果較小劑量強阿片類藥物未能達到充分緩解疼痛，同時患者不能耐受，則應(yīng)考慮停止使用強阿片類藥物。強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導(dǎo)原則50 15強阿片類藥物用于慢性非癌痛治療，如疼痛已經(jīng)緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強阿片類

18、藥物連續(xù)使用時間暫定不超過8周。 16疼痛治療旨在緩解患者軀體和精神上的痛苦，必要時，應(yīng)采取綜合治療措施。 17應(yīng)建立醫(yī)院保管的病歷，記錄治療過程中不同時期的鎮(zhèn)痛效果、功能狀態(tài)、副作用及異常行為。 18若發(fā)現(xiàn)患者同時找兩位以上醫(yī)師開藥、用藥量劇增或有其他異常行為，應(yīng)停藥。強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導(dǎo)原則麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌痛及特殊人群中的合理應(yīng)用 癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴重干擾生活質(zhì)量癌痛多為慢性疼痛晚期癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會、經(jīng)濟等因素相關(guān)Date on file癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨手術(shù)治療后：手術(shù)切

19、口疤痕，神經(jīng)損傷 幻肢痛化 療 后：栓塞性靜脈炎，中毒性周 圍神經(jīng)病變放 療 后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷 纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會心理因素癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上據(jù)WHO統(tǒng)計，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認為癌痛是主要癥狀，

20、30%具有難以忍受的劇烈疼痛Date on file癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一癌痛控制目標癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 WHO在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中確定了預(yù)防、早期診斷、根治治療和姑息治療四項重點工作在姑息治療中，WHO首先把癌痛提到重要和優(yōu)先解決的地位疼痛控制日益受到重視對疼痛生物醫(yī)學(xué)的再認識，中國教育報2004.10.28 2000年美國第106次國會批準2000-2010年為“疼痛控制與研究的十年”(DecadeofP

21、ainControlandResearch)歐盟確定2000年為疼痛年(2000EuropeAgainstPain)國際疼痛學(xué)會從2004年起將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日” 2004年美國政府又批準每年的9月為“疼痛月”(PainMonth)2004年加拿大國會批準2004年底在全國實施“國家疼痛宣傳周”(NationalPainAwarenessWeek) 2004年加拿大BritishColumbia省立法會也通過每年的11月為“疼痛月”(PainMonth) 中國目前對疼痛的研究尙缺乏明確的認識及足夠的重視，醫(yī)學(xué)界準備響應(yīng)“世界疼痛日”倡議，決定將10月11日-17日定為“中國鎮(zhèn)

22、痛周“重視癌痛治療無 痛人與生俱來的基本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，尤其是腫瘤學(xué)的重要組成部分現(xiàn)代醫(yī)生的重要工作內(nèi)容，尤其是疼痛科、腫瘤科醫(yī)生的重要工作內(nèi)容盡早積極地控制癌痛，以防止發(fā)展為慢性難治性疼痛是一種疾病影響癌痛控制的主要障礙醫(yī)務(wù)工作者觀念不正確，疼痛重視不夠患者及家屬教育不普及醫(yī)藥管理部門政策落實不到位，管理不合理影響癌痛治療的因素醫(yī)務(wù)人員1不重視癌痛治療癌痛評估不足，未常規(guī)使用癌痛評估方法鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物知識匱乏我國癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國腫瘤2001影響癌痛治療的因素醫(yī)務(wù)人員2鎮(zhèn)痛藥物、輔助藥物知識匱乏選擇藥物不合理對阿片類藥物的劑量個體滴定認識不足用藥時機及

23、制定方案盲目不熟悉政策，過度擔(dān)心濫用誤認為非阿片類藥物更安全不夠重視非阿片類藥物不良反應(yīng)誤認為阿片類藥物僅限于終末期癌痛患者誤認為度冷丁是首選強效鎮(zhèn)痛藥過度恐懼阿片“成癮”、呼吸抑制我國癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國腫瘤2001影響癌痛治療的因素患者及家屬缺乏癌痛治療知識擔(dān)心阿片類藥物成癮、不良反應(yīng)等擔(dān)心報告疼痛分散醫(yī)生抗癌治療注意力不報告疼痛及不愿接受鎮(zhèn)痛治療誤認為阿片類藥物是吸毒，并放棄治療不愿告訴醫(yī)生止痛治療無效認為疼痛需要忍受我國癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國腫瘤2001影響癌痛治療的因素藥品供應(yīng)及管理品種不全，不能充分滿足臨床需要患者獲取阿片類藥物難費用高，難以承受長期治療部分鎮(zhèn)痛藥未列入基本保險用

24、藥過度擔(dān)心“成癮”、濫用，忽視保障鎮(zhèn)痛藥物合理醫(yī)療用藥我國癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國腫瘤2001癌痛治療的基本原則 WHO癌癥三階梯止痛原則WHO三階梯止痛原則回顧1980年1980年1982年1984年1986年WHO召開專家委員會，尋求簡單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案英國NAPP公司研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)的美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標在歐洲多個國家進行試點在日內(nèi)瓦召開“癌癥疼痛綜合治療會議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”WHO編寫出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌

25、痛”等三階梯治療原則癌癥疼痛和姑息治療在各國1993年 英國Oxford大學(xué)教科書“姑息醫(yī)學(xué)”出版，1998 年再版1994年 美國公共衛(wèi)生署出版“癌癥疼痛治療臨床實踐指 南”1996年 歐洲腫瘤學(xué)會“癌癥疼痛手冊”1997年 英國出版“Looking Forward to Cancer Pain Relief for All”1997年 澳大利亞出版“Palliative Care, A Guide for General Practitioners”中國癌癥疼痛和姑息治療(1)1990年我國衛(wèi)生部組織編寫“癌癥病人三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”，在廣州召開學(xué)術(shù)研討會，將“三階梯止痛”介紹到中國

26、1990年-1996年出版中文版“解除癌癥疼痛”、“三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”舉辦培訓(xùn)班請美國、日本、歐洲等專家參加講座嗎啡生產(chǎn)量增加到100公斤以上在主要醫(yī)院建立疼痛門診中國癌癥病人生活質(zhì)量12項指標開始試點中國癌癥疼痛和姑息治療(2)1997年至今醫(yī)生、護士癌癥疼痛知識調(diào)研第二次全國性癌癥疼痛調(diào)查針灸和中藥止痛的研究醫(yī)學(xué)院開展癌癥疼痛的教學(xué)現(xiàn)代癌癥止痛發(fā)展史-3 三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則對乙酰氨基酚+非甾體消炎藥輔助藥物弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥；2、口服；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細節(jié)“三階

27、梯”止痛原則的歷史功績把人類對疼痛的重視提高到空前的高度簡單明確，操作性強，有利于止痛知識的普及解除了對使用大劑量阿片類藥物的顧慮對一些習(xí)慣性用藥（如哌替啶）進行了有效的限制以癌痛為突破口，將此原則擴展到良性疼痛的治療使數(shù)千萬人，特別是發(fā)展中國家的患者直接獲益三階梯的更新和新的解讀“乘電梯”而不是”爬樓梯”: 具體病人必須依疼痛強度進入相應(yīng)的階梯對疼痛進一步分類，按循征醫(yī)學(xué)辦事: 需要有新的證據(jù)，確定哪些類型病人對何種藥物和劑型更加敏感引入“第四階梯”： 介入治療可能適合于某些難治性疼痛,應(yīng)根據(jù)病人需要選用阿片類藥物 - 控緩釋劑型 - 即釋劑型+ NSAIDs+ 輔助用藥一線藥物二線藥物或者

28、是疼痛沒有得到控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物 可樂定 局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮Total Sedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs 輔助用藥“三階梯”止痛的新設(shè)想 Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.WHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié)按階梯給藥 選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高 第一階梯 第二階梯 第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛 第二階梯代表藥為可待因、曲馬多（及通安） 第一階梯用藥有天花板效應(yīng) 以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天

29、花板效應(yīng)” 口服給藥是主要的、首選無創(chuàng)給藥途徑簡單、經(jīng)濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.按時給藥 即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過量鎮(zhèn)痛疼

30、痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.時間時間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案個體化給藥 對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量注意具體細節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作 用最小，提高患者的生活

31、質(zhì)量三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的 緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯止痛原則的關(guān)鍵對待晚期癌癥病人的態(tài)度對癌痛的認識對病人疼痛主訴的態(tài)度對嗎啡的一些看法過去(錯誤的)現(xiàn)在（正確的）基本上是放棄的態(tài)度無任何工作可作即使做些工作，也徒勞無益道德觀念上的錯誤認為疼痛不能完全緩解癌癥疼痛是不可避免滿足于部分緩解醫(yī)護人員不完全相信疼痛程度由醫(yī)護人員判定易產(chǎn)生“成癮”視生理依賴為“成癮”怕流入非法渠道而管制過嚴給藥劑量不足不顧患者疼痛應(yīng)認真關(guān)心病人有大量止痛和姑息治療工作醫(yī)療照顧能提高QOL應(yīng)提高道德觀念和精神文明要相信病人主訴應(yīng)以病人主

32、訴為根據(jù)(用量表)用嗎啡治療癌痛成癮者罕見要嚴格區(qū)分身體與心理依賴應(yīng)切實保證臨床治療需要必須調(diào)節(jié)劑量至疼痛完全緩解疼痛可緩解，90%以上可完全緩解疼痛應(yīng)控制滿意，并盡早使用以“WHO三階梯止痛原則”為核心的規(guī)范化癌痛治療癌痛的規(guī)范化治療 Good Pain Management定義按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會推薦的公認的疼痛處理原則及方法，進行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)對疼痛及治療帶來的心理負擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量癌痛治療的基本思路去除疼痛的來源改變中樞對疼痛的感受改變疼痛向中樞的傳導(dǎo)阻斷疼痛向中樞傳導(dǎo)的路徑慢性癌性疼痛評估與治療策略，中國醫(yī)刊2005 常見

33、癌痛治療方法手術(shù)、化療、放療等方法：針對腫瘤病因的治療腫瘤體積縮小，減輕疼痛，但疼痛復(fù)發(fā)率達50%鎮(zhèn)痛藥物治療：癌痛治療的主要方法，WHO推薦嚴格按照三階梯止痛治療原則，可使80%以上的患者達到滿意的鎮(zhèn)痛效果疼痛?？浦委熒窠?jīng)電刺激、神經(jīng)阻滯治療 、鞘內(nèi)置泵術(shù)、PCA技術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)慢性癌性疼痛評估與治療策略，中國醫(yī)刊2005 科學(xué)評估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵疼痛評估的原則相信患者的主訴對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應(yīng)該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認為應(yīng)該是怎樣詢集全面、詳細的疼痛病史要使醫(yī)生對病史有一個全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助注意

34、患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素在了解患者的病史時應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療仔細的體格檢查評估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度癌痛評估內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對生活質(zhì)量的影響疼痛治療史癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 癌痛評估方法疼痛強度評估數(shù)字分級法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS）目測模擬法（VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 評估疼痛程度的分級法(1)簡易疼痛強度分級法(VRS)0級： 無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，

35、能正常生活，睡眠不 受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 評估疼痛程度的分級法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線無痛最痛常見的兩種方式將橫線定為10cm長，自無痛端至患者劃線的交叉點間的距離(mm)作為疼痛指數(shù)將橫線與數(shù)字分級法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點相對應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

36、 評估疼痛程度的分級法(3)數(shù)字分級法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛012345678910癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 7歲以下兒童或認知障礙成年人的疼痛評估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表癌癥疼痛的評估及護理對策，中華護理雜志2000無痛 有點痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴重 劇烈痛疼痛歷史對乙酰氨基酚 撲熱息痛，強生公司 美索不達米亞南部地區(qū)已經(jīng)在種植罌粟。蘇美爾人將鴉片稱為“快樂植物” 埃及所使用的鴉片傳

37、播到希臘和歐洲其它地區(qū) 西奧佛雷特斯是第一個在其著作中提到鴉片的人?！傍f片”這個詞本身來源于希臘詞匯“植物汁液”；因此是罌粟的汁液。 德國科學(xué)家Friedrich Sertumer提煉鴉片產(chǎn)生嗎啡，“上帝自己的藥物”。 嗎啡被首次用于分娩 保泰松 阿司匹林 Paul Janssen博士，化學(xué)家，藥理學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)師Paul Janssen博士在比利時合成芬太尼 吲哚美辛布洛芬雙氯芬酸萘普生吡羅昔康 曲馬多 COX-2抑制劑 萬絡(luò)撤回 藥物治療是癌痛治療的主要方法控制疼痛的標準-3-3標準數(shù)字評估法的疼痛強度3或達到024小時疼痛危象次數(shù)324小時內(nèi)需要解救藥物次數(shù)3-4, 或有戒斷癥狀, 應(yīng)緩減

38、量緩控釋劑半衰期長（多瑞吉13-22h), 停藥后需觀察。阿片類藥停藥問題輔助藥物的使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢（除皮質(zhì)醇類外）缺乏統(tǒng)一用藥標準輔助藥物類型皮質(zhì)類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受體拮抗劑，提高嗎啡療效抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效特殊類型癌痛的治療骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療包括：放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類、輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等神經(jīng)病理性疼痛：屬于難治性疼痛臨床表現(xiàn)

39、特點：痛覺過敏及異常。可為灼痛、電擊樣痛、輕輕觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等除用阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉劑、糖皮質(zhì)激素等突發(fā)性疼痛按時用藥的同時，備用速效或短效止痛藥癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002癌痛綜合癥的治療包括癌痛臂叢綜合癥、腹腔綜合癥、盆腔綜合癥等。多是頑固性疼痛，以總痛理念治療采取聯(lián)合鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛特殊人群：老年患者老年患者用藥注意事項 1、合理選擇止痛藥 選擇藥物代謝活性產(chǎn)物或毒性產(chǎn)物2、低劑量開始：嗎啡60mg/d或多瑞吉25ug/ h3、個體化滴定用藥劑量4、選擇恰當(dāng)給藥途徑，避免血藥峰值濃度過高5、肝腎功正常者耐受性好，應(yīng)達到適宜有效

40、量6、評估疼痛及病情 兒童癌癥患者鎮(zhèn)痛用藥注意事項鎮(zhèn)痛藥治療原則與成人相同仔細評估疼痛及病情盡可能選簡單、有效、創(chuàng)傷最小的方法注意用藥劑量個體化滴定 特殊人群：兒童癌癥患者特殊人群：兒童癌癥患者兒童(體重50kg）病人阿片類藥物的劑量阿片類相等劑量靜脈或皮下注射劑量口服劑量比一般起始量半衰期(h)注射口服短效阿片類可待因130mg200mg不推薦1:1.50.5-1mg/kg q3-4h2.5-3羥考酮30mg0.2mg/kg q3-4h2-3哌替啶#75mg300mg0.75mg/kg q2-4h1: 41-1.5mg/kg q3-4h3嗎啡10mg30mg注射:0.05-0.1mg/kg,

41、 連續(xù)滴注:0.03/kg.h1:30.15-0.3mg/kg q4h2.5-3氫嗎啡酮1.5mg7.5mg0.015mg/kg每2-4h1: 50.06mg/kg q4h2-3羥嗎啡酮1mg0.02mg/kg q2-4h1.5芬太尼100ug0.5-2ug/h連續(xù)滴注3長效阿片類控釋嗎啡0.06mg/kg q8h或0.9mg/kg q12h美沙酮10mg20mg0.1mg/kg q4-8h1:20.2mg/kg q4-8h12-50注：* 相等劑量是從成人單次劑量推算的# 不推薦用于慢性疼痛，因其毒性代謝物半有效期長，可能蓄積阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、處理阿片類藥物的不良反應(yīng)常見于用藥初期或

42、過量用藥時不良反應(yīng)發(fā)生及嚴重程度個體差異大積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計劃的重要組成部分癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002不良反應(yīng)的處理原則首先應(yīng)排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預(yù)防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對癥藥物：如緩瀉劑等恰當(dāng)處理不良反應(yīng)密切觀察病情變化對少見的嚴重不良反應(yīng)，要及時發(fā)現(xiàn)處理便秘最常見，一般不能形成耐受預(yù)防多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動預(yù)防性給予緩瀉劑治療評估便秘原因及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥必要時灌腸惡心、嘔吐原因服阿片類藥物初期，興奮嘔吐中樞所致一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受預(yù)防及治療可以同時予胃復(fù)安等

43、口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生輕度治療 ：胃復(fù)安、氯丙嗪等重度治療：恩丹西酮 等過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量， 增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變 用藥途徑必要時給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服 Q6h尿潴留發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿（如4小時排尿一次）處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時排尿呼吸抑制一般口服阿片藥很少發(fā)生口服給藥，必要時可洗胃解救治療建立通暢呼吸道，

44、輔助或控制通氣呼吸復(fù)蘇使用阿片拮抗劑納絡(luò)酮0.4mgNS10ml IV慢(呼吸次數(shù)：8次/分）關(guān)于阿片類藥的“成癮性”耐藥性定義：反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時間縮短，此時，需逐漸增加劑量或縮短給藥時間，才能維持其治療效果耐受性是阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain軀體依賴軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強阿片類藥物成 癮(心理依賴)其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用

45、阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用對心理依賴(成癮)的過于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護人員未合理使用阿片藥物的重要原因 大量國內(nèi)外臨床實踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見WHO 1996,luturrist 1989止痛藥物的不同給藥途徑口服給藥途徑口服給藥的特點口服是最易被普遍接受的給藥方式藥物吸收影響因素相對較少，如：胃腸蠕動，消化道PH值等吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟、方便、患者依從性強但有首過效應(yīng)直腸給藥途徑直腸給藥的特點首過效應(yīng)很少吸收影響因素有：直腸內(nèi)有無糞便，藥物在直腸中的位置等吸收較完全劑量調(diào)整較容易但一些患者無法接受舌下給藥途

46、徑舌下給藥的特點沒有首過效應(yīng)藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響藥物吸收較完全建議由于舌下給藥的藥物吸收特點，專家通常建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛按時給藥長期治療的需要經(jīng)皮膚給藥途徑經(jīng)皮膚給藥的特點無首過效應(yīng)藥物吸收影響因素較多，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度/濕度，體溫變化等。這些影響主要是個體差異造成的，醫(yī)生無法控制吸收不完全，殘留量大40-45%不容易劑量調(diào)整對患者生活習(xí)慣有影響* 摘自Textbook of Pain譯本疼痛學(xué)遼寧教育出版社肌肉注射給藥優(yōu)勢吸收迅速劣勢長期注射局部無菌性炎癥，硬結(jié)血藥濃度波動大，加快阿片類藥物耐受性的產(chǎn)生，易出現(xiàn)“成癮”肌注使用不方便，肌注給藥不符合WHO癌癥三階梯止痛治療原則定位多用于急性疼痛或臨時止痛治療靜脈持續(xù)給藥優(yōu)勢最迅速,有效和準確的給藥方式.血藥濃度穩(wěn)定,鎮(zhèn)痛效果可靠劣勢長期應(yīng)用不方便,費用高,有創(chuàng)給藥方式定位可用于其他給藥方式效果不佳或副作用很大的疼痛患者其他給藥途徑皮下途徑鼻腔給藥吸入給藥腦室內(nèi)注射硬膜外腔給藥和蛛網(wǎng)膜下腔給藥給藥途徑選擇臨床意義藥物治療是癌痛治療的基礎(chǔ)給藥途徑是影響藥物生物利用度的因素之一合理選擇給藥途徑是提高和改善止痛效果的重要因素之一癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002癌痛治療的常見誤區(qū)誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全對于慢性癌