紅細(xì)胞葡萄糖磷酸脫氫酶缺乏癥診治

1、關(guān)于紅細(xì)胞葡萄糖磷酸脫氫酶缺乏癥的診治第一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase,G-6-PD）缺乏癥是一種紅細(xì)胞酶缺陷病據(jù)統(tǒng)計全球約有2-4億人有G-6-PD 缺陷。我國華南及西南各省等地為高發(fā)區(qū)。廣州地區(qū)根據(jù)11437 例新生兒G-6-P缺乏篩查，男性G-6-PD 缺乏檢出率為5.41。 第二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月本病屬伴性連鎖不完全性遺傳病。男性半合子和女性純合子均表現(xiàn)為G-6-PD顯著缺乏。女性雜合子發(fā)病與否，取決于其G-6-PD缺乏的細(xì)胞數(shù)量在細(xì)胞群中所占的比例，在

2、臨床上有不同的表現(xiàn)度，故稱不完全顯性。男性G-6-PD 缺陷癥僅存在活性顯著缺陷的半合子。雜合子的女性表現(xiàn)度范圍很廣，許多表現(xiàn)為G-6-PD 活性接近正?；蛘?。第三張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、病因研究進(jìn)展 G6PD缺陷是由于調(diào)控G-6-PD的基因突變所致。其基因定位于X染色體長臂2區(qū)8帶（Xq28），全長18.5kb，含13個外顯子，12 個內(nèi)含子，G6PD 的蛋白質(zhì)一級結(jié)構(gòu)由 531 個氨基酸組成。目前有 370 種以上的 G6PD 變異型和 78 種基因突變型，突變類型多為點(diǎn)突變，單個氨基酸替換。一種基因突變可產(chǎn)生不同的酶變異型，因此 G6PD 缺陷具有遺傳異質(zhì)性和臨床

3、表現(xiàn)的多態(tài)性。 第四張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 根據(jù)溶血類型可分為 3 類：急性間歇性溶血性貧血 最常見，某些突變株呈現(xiàn)地方性。其突變位點(diǎn)分散在整個 G6PD 基因中。慢性溶血性貧血 較少見，其突變位點(diǎn)集中在 G6PD 基因的 NADP ，結(jié)合區(qū)嚴(yán)重影響酶活性和功能。無明顯溶血 其突變位點(diǎn)分散在整個 G6PD 基因。 第五張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、發(fā)病機(jī)制G6PD 是紅細(xì)胞糖代謝戊糖磷酸途徑中的一種重要酶類，功能是生成潛在抗氧化劑 NADPH（還原型輔酶II），后者為維持 GSH（還原型谷光甘肽） 還原狀態(tài)所必需。 G6PD 缺乏的溶血機(jī)制較為復(fù)雜，隨著研究

4、的不斷深入，新的發(fā)現(xiàn)逐漸修正對原發(fā)疾病的認(rèn)識。G6PD 缺乏 NADP（輔酶II） 不能轉(zhuǎn)變成 NADPH GSH 及過氧化氫酶( C A T )不足 導(dǎo)致紅細(xì)胞膜的過氧化損傷、同時血紅蛋白氧化損傷 高鐵血紅素生成、高鐵血紅蛋白增加 紅細(xì)胞內(nèi)不可溶性變性珠蛋白小體（ Hein z小體）增多 紅細(xì)胞膜變硬 通過脾臟破壞 溶血。第六張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月上述變化使紅細(xì)胞膜通透性增高，紅細(xì)胞變形性降低，并誘發(fā)膜帶 3 蛋白酪氨酸磷酸化，形成衰老抗原，為自身抗體所識別，最終易被單核-巨噬細(xì)胞所吞噬。由于 G6PD 缺乏紅細(xì)胞本身對氧化性損傷的抵御潛力，故在任何氧化性刺激下均可造成溶

5、血。 第七張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 G6PD 缺乏新生兒的溶血機(jī)制：1、G6PD 缺乏使紅細(xì)胞受過氧化損傷2、新生兒紅細(xì)胞具有氧化易感性1）新生兒紅細(xì)胞壽命縮短。2）新生兒紅細(xì)胞耗氧量大，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量高，易自動氧化，產(chǎn)生過多的過氧化氫。3）新生兒的CAT、GSH過氧化物酶(GSH-Px)活性較低，維生素E相對缺乏，使其對過氧化氫的解毒能力明顯減弱.第八張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4）新生兒紅細(xì)胞丙二醛( M DA)含量明顯增高，易于氧化。蛋白質(zhì)、熱量攝入不足及鐵、銅、硒等元素缺乏均可使氧化易感性增加。 3、感染感染是一種氧化性刺激，感染時中性粒細(xì)胞及巨噬

6、細(xì)胞產(chǎn)生活性氧，可釋放出蛋白酶而影響紅細(xì)胞膜。另外，紅細(xì)胞表面有C3b 受體，使微生物及抗體在紅細(xì)胞表面形成免疫復(fù)合物，吸引更多的中性粒細(xì)胞趨向紅細(xì)胞周圍，釋放活性氧破壞紅細(xì)胞而溶血。 第九張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月G6PD 缺乏新生兒的溶血機(jī)制： 蠶豆病發(fā)病機(jī)制蠶豆富含蠶豆苷和伴蠶豆苷，在-糖苷酶作用下分別生成蠶豆嘧啶和異脲脒，兩者均具有氧化劑性質(zhì)，可造成紅細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化損傷而致溶血。但也可能有其他因素參與蠶豆病的發(fā)病，例如與遺傳有關(guān)的對蠶豆的“易感性”，或者機(jī)體對蠶豆“毒物”的代謝異常。 第十張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血：黃疸、貧

7、血、血紅蛋白尿。新生兒G6PD 缺乏 1、感染、缺氧、給新生兒哺乳的母親服用氧化劑藥物等均 可誘發(fā)有G-6-PD缺乏的新生兒出現(xiàn)溶血； 2、生后48小時內(nèi)出現(xiàn)黃疽，且進(jìn)展迅速，4-7天達(dá)高峰； 3、肝脾僅輕度腫大或不腫大； 4、貧血可有可無，其輕重程度與黃疸不平行； 5、嚴(yán)重者病情迅速惡化，可出現(xiàn)嗜睡、拒乳、尖叫、抽 搐等核黃疸癥狀，甚至死亡。第十一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、實(shí)驗(yàn)室檢測（一）實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)展 G6PD缺乏的篩選試驗(yàn)有高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)、熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)及變性珠蛋白小體(Heinz) 試驗(yàn)等，有一定的臨床價值。但確診應(yīng)行紅細(xì)胞 G6PD 活性定量測定，一般通過快速

8、熒光檢測或定量分光光度計分析來進(jìn)行，常見的 3 種方法其正常值如下： WHO推薦的Zinkham 法(12.10 2.09) U/ g(37 )。國際血液標(biāo)準(zhǔn)化委員會( ICSH) 推薦的Glock與 M clean 法(8.3 41.59) U/ g(37 )。 四唑氮藍(lán)(NBT) 試驗(yàn)定量法 13.1 30.0 NBT單位。第十二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 （二）紅細(xì)胞G-6-PD缺乏的篩查試驗(yàn) 1、熒光斑點(diǎn)法 輕度G-6-PD缺乏患者紅細(xì)胞在10-30分鐘出現(xiàn)熒光，顯著缺乏者30分鐘仍不出現(xiàn)熒光。 此方法可在常溫下進(jìn)行，標(biāo)本可存放后復(fù)檢，適用于篩查。目前國內(nèi)G-6-PD

9、缺乏的新生兒篩查是與CH 及PKU 篩查項(xiàng)目一起進(jìn)行，標(biāo)本用同一張血濾紙片。 熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)的敏感性和特異性均較高，對男性半合子及女性純合子的檢出率高達(dá)100。第十三張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2、高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn) 正常還原率0.75；輕型者為0.74-0.31；顯著缺乏者220mol/L。3、新生兒期出現(xiàn)急性溶血表現(xiàn)者（黃疸、貧血、血紅蛋白尿）。4、G-6-PD活性降低。第十七張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 （二）蠶豆病1、可發(fā)生在任何年齡，9歲以下兒童多見。2、家族史或過去史3、大多發(fā)生在蠶豆成熟季節(jié)，但蠶豆病的發(fā)病尚與其他原因有關(guān)，故也可發(fā)生在其他時間。4、發(fā)

10、病輕重與進(jìn)食蠶豆量無關(guān)5、進(jìn)食蠶豆及蠶豆制品后數(shù)小時或數(shù)天后（1-2天）發(fā)生急性溶血，潛伏期越短，癥狀越重。6、急性血管內(nèi)溶血：黃疸、貧血、血紅蛋白尿。表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腰痛、醬油色或茶色及血尿、貧血、黃疸、神志不清、休克、腎功衰等。6、血常規(guī)：紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白下降、周圍血中可見有核紅細(xì)胞及破碎紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞增加等。7、G-6-PD活性降低、Heinz小體陽性、高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn) 陽性等。第十八張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物禁忌退熱止痛藥： 乙酰水楊酸 乙酰苯肼 非那西丁 安替匹林 匹拉米洞抗瘧藥： 伯氨喹啉 撲瘧喹 阿的平 奎寧磺胺類： 氯本磺胺 N

11、-醋?；前?磺胺乙酰 柳氮磺胺吡啶 磺胺異惡唑 磺胺吡啶呋喃類 呋喃呾啶 呋喃唑酮 呋喃西林其 他 二硫基丙醇 亞甲藍(lán) 萘（樟腦丸） 水溶性維生素K 氯霉素 苯肼 羧苯磺胺 丙磺舒 奎尼丁 氯喹 甲苯磺丁脲 維生素C (大劑量) 蠶豆 痢特靈 熊膽 川連 第十九張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 六、治療與預(yù)防方法研究的進(jìn)展 蠶豆病1、本病無特殊療法，對癥治療。2、應(yīng)避免使用可能引起溶血的藥物及化學(xué)品，避免食用蠶豆。3、如由藥物誘發(fā)者，立即停用可疑藥物。積極控制感染。4、急性溶血的處理：堿化尿液，防止發(fā)生急性腎功能衰竭。5、嚴(yán)重貧血時可適當(dāng)輸血，避免輸親屬血。由于溶血多為自限性，輸血

12、12 次即可。對慢性溶血患者應(yīng)補(bǔ)充葉酸。第二十張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 新生兒G-6-PD缺乏癥1、高膽紅素血癥時應(yīng)及早合理處理，必要時采取換血療法，以防發(fā)生膽紅素腦病。2、藍(lán)光療法？可能繼發(fā)紅細(xì)胞 GSH缺乏而加重 G6PD 缺乏者的溶血。 1）光療引起核黃素分解，進(jìn)而引起NADPH脫氧酶生成減少，導(dǎo)致G-6PD及GSH活性進(jìn)一步減低加重溶血。 2）藍(lán)光照射激活了氧自由基的生成，使紅細(xì)胞受損，或紅細(xì)胞膜發(fā)生光敏感損傷等。也可能是由于這些患兒細(xì)胞抗氧化能力差，對藍(lán)光刺激更敏感。第二十一張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 新生兒G-6-PD缺乏癥膽紅素有預(yù)防脂質(zhì)過氧化的

13、作用，膽紅素升高在一定程度上可能對機(jī)體有保護(hù)作用。光療在降低膽紅素水平的同時，也削弱了膽紅素對機(jī)體的保護(hù)作用，從而可能加重G-6PD缺陷患兒的溶血。因此光療可能會加重G-6PD缺陷患兒溶血的風(fēng)險，對這類患兒應(yīng)從嚴(yán)掌握光療指征，特別是對G-6PD重度缺陷患兒。光療期間適當(dāng)補(bǔ)充維生素B、維生素E等抗氧化劑，可能有助于保護(hù)G-6PD缺陷患兒紅細(xì)胞膜并降低溶血風(fēng)險。光療開始0、24、48 h肌肉注射VitE50mg及光療開始每日予口服VitB2 5mg tid。 第二十二張，PPT共二十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3、G-6-PD 缺乏癥多發(fā)地區(qū)，應(yīng)對入院新生兒黃疸者常規(guī)做 G-6-PD 活性測定，有條件的地區(qū)可進(jìn)行新生兒臍血篩查，早期診斷，早期干預(yù)，有效降低溶血程度和避免核黃疸發(fā)生。 新生兒G-6-PD缺乏癥第二十三張，PPT共