胸外科手術(shù)麻醉

1、關(guān)于胸外科手術(shù)的麻醉第一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2一、術(shù)前準備及對病情的估計二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測三、單肺通氣四、常見胸內(nèi)手術(shù)的麻醉處理 胸外科手術(shù)的麻醉第二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3一、術(shù)前準備及對病情的估計（一）術(shù)前準備與術(shù)后并發(fā)癥的估計（二）實驗室檢查與術(shù)后評估第三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4（一）術(shù)前準備與術(shù)后并發(fā)癥的估計1、病史、體格檢查： 除了解病人以前所患疾病、藥物治療情況及目前維持狀態(tài)以外，還需了解呼吸和循環(huán)功能狀態(tài)，及其代償能力。第四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5（一）術(shù)前準備與術(shù)后并發(fā)癥的估計 2、開胸手術(shù)病

2、人術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加，其原因：（1）術(shù)前吸煙；（2）術(shù)前即有慢性阻塞性肺部疾患（COPD）；（3）術(shù)中對健側(cè)肺的損傷；（4）開胸術(shù)后傷口疼痛，病人不敢咳痰致肺不張、分泌物滯留。第五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月63、術(shù)前準備：（1）停止吸煙23周。（2）肺內(nèi)原發(fā)疾病的控制與治療（如肺內(nèi)分泌物的 引流及控制感染）。（3）COPD患者：控制肺內(nèi)感染；控制支氣管痙攣：以氨茶堿及茶堿（theophylline）治療；加強咳痰的訓練。（一）術(shù)前準備與術(shù)后并發(fā)癥的估計第六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月7（二）實驗室檢查與術(shù)后評估 1、擬行較大的胸科手術(shù)者，或（及）估計病情較重者

3、，術(shù)前需行肺通氣功能測定及動脈血氣分析，當FEV1.0/FVC70%，PaCO26kPa(45mmHg)，表明病人有輕度阻塞性通氣功能障礙，提示術(shù)后早期（23天）可能需行機械通氣治療。第七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月8 2、擬行全肺切除術(shù)者，如以下任一項異常則術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率明顯增加：（1）吸空氣時PaCO26kPa(45mmHg)；（2）FEV1.0/FVC50%或FEV1.02L；（3）MMV（最大通氣量）/預計值50%。（二）實驗室檢查與術(shù)后評估第八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月9 3、分側(cè)肺通氣功能及肺血流量測定：對雙側(cè)肺通氣功能異常者應進行分側(cè)肺功能及血

4、流量的測定。即以133Xe或99Tc行單肺血流測定，當分流至患側(cè)的肺血流70%或健側(cè)肺的FEV1.00.85L時，表明病人難以耐受一側(cè)全肺切除。（二）實驗室檢查與術(shù)后評估第九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月10二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測（一）麻醉的特點（二）肌松藥的應用（三）呼吸管理（四）麻醉藥的選擇（五）術(shù)中監(jiān)測第十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月11 二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測（一）麻醉的特點 胸腔剖開后易引起肺塌陷、縱隔擺動及矛盾呼吸等生理改變。應于全麻下施行控制或輔助呼吸。（二）肌松藥的應用 1、便于術(shù)中呼吸管理，并可減少全麻藥的用量，術(shù)后可迅速清醒。 2、減弱或消除自主呼

5、吸，避免縱隔擺動、矛盾呼吸及其對循環(huán)的干擾，便于手術(shù)操作。第十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月12（三）呼吸管理1、目的：減輕或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及縱隔擺動， 維持滿意的氣體交換和氧合。2、機械通氣：VT：10ml/kg,F:8-10bpm；3、手法輔助呼吸：壓力要均勻（10-15cmH2O）,容量約400500ml，每間隔12次自主呼吸時行呼氣未加壓，使呼吸比例為1：2。4、單肺通氣時，每小時以手法吹張雙肺34次。5、監(jiān)測：維持氣道壓力不高于1.96kPa(20cmH2O)，單肺通氣時則3.92kPa(40cmH2O），避免低氧血癥和CO2蓄積。二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測第十

6、二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月13（四）麻醉藥的選擇 1、復合吸入N2O可減少其它全麻藥的用量，有利于麻醉恢復。但單肺通氣時，因影響吸入氧濃度而導致低氧血癥，故以不復合吸入N2O為宜。二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測第十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月14 2、安氟醚、異氟醚等對呼吸道無刺激，有舒張支氣管作用，排出迅速并可同時吸入純氧等特點，可以選用。但氯胺酮應在手術(shù)結(jié)束前一小時停藥，以免發(fā)生清醒延遲。靜脈麻醉時難免同時輸入較大量液體，對肺切除術(shù)，尤以全肺切除者應適當控制入量。（四）麻醉藥的選擇第十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月15（五）術(shù)中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測： EKG

7、、HR、NIBP、SpO2、尿量有條件者監(jiān)測： 直接動脈壓、CVP、血氣分析、呼吸功能。第十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月16 三、單肺通氣 （一）病理生理改變1、低氧血癥： 未通氣側(cè)肺仍有不同程度的血流通過，形成肺內(nèi)分流，結(jié)果可影響PaO2，甚至發(fā)生低氧血癥。2、加重低氧血癥的因素： （1）開胸及體位影響使下肺亦有小范圍塌陷（V/Q0.8）。 （2）開胸側(cè)肺因病變或手術(shù)牽拉而影響HPV。 （3）麻醉藥物抑制HPV。 （4）非開胸側(cè)肺血管阻力增加，致血管不能舒張（如肺過度膨脹）。第十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月17（二）適應證1、絕對適應證： （1）支氣管胸膜瘺和

8、支氣管斷裂者，可保證健側(cè)肺的通氣。 （2）濕肺及一側(cè)肺有出血者，可將患側(cè)肺隔離，防止分泌物侵入健側(cè)肺。 （3）單側(cè)支氣管肺灌洗者。2、相對適應證： 一側(cè)肺塌陷后便于手術(shù)的進行，如食道及肺切除者。三、單肺通氣第十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月18（三）方法 1、雙腔支氣管插管 2、Carlens導管的插入方法 3、確認雙腔支氣管導管的位置 4、并發(fā)癥第十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月19（1）Carlens導管 導管帶有隆突鉤，于導管尖端進入支氣管后此鉤即騎跨于隆突部，固定較好。但導管插入較困難。 僅供插入左側(cè)支氣管。1、雙腔支氣管插管第十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作

9、于2022年6月20 （2） White導管 供右側(cè)支氣管插管，形狀與Carlens導管近似。但于支氣管導管的套囊上有一開口，用于右上肺通氣。1、雙腔支氣管插管第二十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月21（3）Robershaw導管：取消了隆空鉤，使操作較容易，又分左、右側(cè)導管供選擇使用。1、雙腔支氣管插管第二十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月22（4）Robershaw導管插入位置不易確認，如插入過深時，導管的二個開口將進入同一側(cè)，而對側(cè)肺無通氣而塌陷。1、雙腔支氣管插管第二十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月232、Carlens導管的插入方法： 進聲門時，支

10、氣管端指向上方；一進入聲門立即將導管左旋180度，使隆突鉤轉(zhuǎn)向上方；進入聲門后，導管繼續(xù)行進同時向右旋黑心90度，使Carlens導管進入左側(cè)支氣管。第二十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月243、確認雙腔支氣管導管的位置，分為3步：（1） 證實導管在氣管內(nèi)（2 ）證實左側(cè)支氣管插管的 位置良好（3） 證實右側(cè)開口的位置第二十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月25氣管套囊充氣；擠壓呼吸囊；聽診雙肺均可聞及呼吸音，證明導管在氣管內(nèi)。（1）證實導管在氣管內(nèi)：第二十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月26支氣管套囊充氣；擠壓呼吸囊，聽診雙肺呼吸音均良好時；鉗夾雙腔導管的左

11、側(cè)導管，再行聽診：右側(cè)呼吸音（），左側(cè)（），表明導管位置良好；左側(cè)（），右側(cè)（），表明導管可能進入過深（右側(cè)開口也進入左側(cè)），應將插管退出12cm再行聽診。（2）證實左側(cè)支氣管插管的位置良好：第二十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月27 在證實左支氣管插入位置良好后再進行。鉗夾雙腔導管的右側(cè)管；聽診雙肺呼吸音，此時左側(cè)（），右側(cè)（），表明導管的右側(cè)開口位置良好。（3）證實右側(cè)開口的位置：第二十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月28（4）改變體位后再重復以上檢查，確診導管位置正確后方可開始手術(shù)。第二十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月29圖5雙腔導管位置的判斷 第二

12、十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月30（1）創(chuàng)傷： 導管插入時損傷喉頭、聲門、小套囊充氣太多損傷支氣管（故當翻動病人時小套囊應放氣）。（2）切斷支氣管時，將支氣管導管鉗夾繼而將之縫緊，導管不能拔出。4、并發(fā)癥：第三十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月311、盡可能縮短單肺通氣時間。2、單肺通氣時：（1）吸入100%氧氣；（2）潮氣量為810ml/kg；（3）調(diào)整呼吸頻率使PaCO25.3kPa(40mmHg)，氣道峰壓不超過4kPa(40cmH2O)；（4）于上肺行高頻通氣：頻率為120bpm；壓力為9.814.7N/cm2(1.0-1.5kgf/cm2)（5）于上肺行CP

13、AP；（6）于下肺加PEEP510cmH2O；（7）當行肺切除時盡快結(jié)扎肺動脈，以減少肺內(nèi)分流。（四）呼吸管理第三十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月32（一）食管部分切除術(shù)1、病人特點：（1）除少數(shù)先天畸形及灼傷者外，多數(shù)為患癌瘤的老年病人。因此具有老年病人的特點，全身并發(fā)癥多，對麻醉藥的耐受性差。（2）術(shù)前因食道梗阻，進食不佳，營養(yǎng)情況差，常伴有低蛋白血癥、低血容量，甚至有電解質(zhì)紊亂，術(shù)前應糾正。四、常見胸內(nèi)手術(shù)的麻醉處理第三十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月33（3）術(shù)前常用化療、化療藥物對機體的損害應予重視：阿霉素（adriamycin）:可致心臟傳導阻滯、ST段

14、改變、左室衰竭和心肌?。s1.8%），一旦發(fā)生后殘廢率甚高。伯來霉素（bleomycin）:可致肺毒性反應，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、肺內(nèi)羅音，嚴重者可出現(xiàn)低氧血癥。（一）食管部分切除術(shù)第三十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月342、手術(shù)特點：（1）低血壓及心動過緩：手術(shù)操作壓迫心臟及過分牽拉食道時，可引起迷走神經(jīng)反射，嚴重者可致循環(huán)驟停。緩解壓迫及牽拉，靜注阿托品0.3-0.5mg可預防及治療。第三十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月35（2）雙側(cè)血氣胸及對側(cè)肺萎縮：原因：分離食管時將對側(cè)胸膜損傷。處理：術(shù)者將損傷胸膜裂口擴大；或縫扎胸膜裂口，但在縫扎前應盡可能吸出流至對側(cè)胸

15、腔內(nèi)的液體，同時吹張雙肺，防止健肺萎縮。2、手術(shù)特點：第三十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月361、肺葉切除術(shù)：（1）多為支氣管擴張、肺膿腫、肺囊腫、肺結(jié)核，病灶內(nèi)常有分泌物，量多者即為濕肺。支氣管擴張者常有咳血史。（二）肺葉切除及肺切除術(shù)第三十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月37（2）濕肺者的麻醉處理：關(guān)鍵在于如何控制分泌物，不使之播散至健肺導致梗阻。術(shù)前積極體位引流；采用雙腔支氣管導管，在麻醉誘導后插入；吸痰：在雙腔支氣管插入后即刻；改為側(cè)臥體位后；開胸、肺塌陷后；探查、擠壓腫物后；手術(shù)結(jié)束吹張雙肺之前，都應常規(guī)吸痰。1、肺葉切除術(shù)：第三十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)

16、作于2022年6月38 （2）濕肺者的麻醉處理： 吸痰時應做到：吸痰前、后吸入純氧；吸痰管應有足夠的長度，管壁要充分的潤滑；吸痰時間每次不超過30秒。1、肺葉切除術(shù)：第三十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月39（3）急診咳血病人的處理：主要危險是出血量大時，可造成病人的淹溺及低血容量；對持續(xù)咳血者而咳血量又較大時（600ml/24h），如需行支氣管鏡檢查或手術(shù)時，均應于清醒狀態(tài)下行雙腔支氣管插管。1、肺葉切除術(shù)：第三十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月40 2、全肺切除術(shù)的麻醉處理：（1）術(shù)前行分側(cè)肺功能檢查，了解健肺功能。（2）手術(shù)時應插入雙腔支氣管導管。（3）一側(cè)肺切除后，全身血液將流經(jīng)健側(cè)肺，致使其負擔倍增。因此術(shù)中輸血量應限于等量，輸液量應小于2000ml。（4）監(jiān)測CVP及肺順應性。第四十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月41（5）肺切除后肺水腫（postpneumonectomy pulmonary edema）:多發(fā)生于全肺切除者（2%4%），偶見于肺葉切除者。多發(fā)生于術(shù)后4872h，右肺多于左肺。臨床主要表現(xiàn)：呼吸窘迫；胸部X線顯示肺水腫；心功能無異常；無肺內(nèi)炎癥及誤吸。2、全肺切除術(shù)的麻醉處理：第四十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月42病因： 尚不清楚，可能與液體超負荷、肺淋巴引流不佳、肺毛細血管通透性