膽道感染抗菌治療

1、關(guān)于膽道感染的抗菌治療第一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月膽道感染第二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月膽道感染是常見的腹腔內(nèi)感染，包括膽管炎及膽囊炎膽系結(jié)石、膽管腫瘤及其他膽道疾病最常見的并發(fā)癥造成全身炎性反應(yīng)綜合征、多臟器損害和患者死亡的重要原因之一190%以上由于膽道結(jié)石嵌頓，膽道阻塞程度的突然改變使膽道內(nèi)壓增高，膽囊擴(kuò)張、血供減少、組織壞死、細(xì)菌在膽囊中繁殖所致2潘定宇等。臨床外科雜志。2004年12月第12期第772頁-773頁。汪復(fù)等。實(shí)用抗感染治療學(xué)。第二版。第537頁第四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月正

2、常情況下膽道和膽汁是無菌的，但在梗阻或存在異物時(shí)則很容易引起膽道感染；下列情況可能培養(yǎng)出細(xì)菌 膽結(jié)石（尤其膽管結(jié)石） 膽管（膽囊管，膽總管）梗阻或狹窄 膽道手術(shù)史、尤其膽腸吻合，Oddi括約肌切開 或成形，膽道支架 ERCP后，可導(dǎo)致菌血癥 老年人膽道感染第五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)石嵌頓是發(fā)生膽道感染的主要原因發(fā)生率(%)1. Gigot JF.et al. Ann Surg. 1989;209:435-8一項(xiàng)自1963年-1983年對(duì)449例急性膽管炎患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的回顧性分析研究結(jié)果一項(xiàng)評(píng)估急性膽管炎危險(xiǎn)因素的回顧性分析結(jié)果第六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022

3、年6月隨著抗菌藥物的廣泛使用，自80年代以來膽道感染的流行病學(xué)已發(fā)生改變1膽道感染菌群的變遷菌群種類和厭氧菌感染的種類增多G+菌株明顯增多潘定宇等。臨床外科雜志。2004年12月第12期第772頁-773頁。膽道感染病原微生物的變遷 明確膽道感染常見致病菌有助于臨床選擇適當(dāng)抗菌藥物治療第七張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 KEIGHLEY K et al. Gut. 1976;17:495-500黃美雄等。 中國肝膽外科雜志。2001年5月第7卷第5期第272頁-274頁。鄭驚雷等。中國實(shí)用外科雜志。2005年2月第2期86頁-88頁。膽道感染致病菌構(gòu)成比日趨復(fù)雜 大腸埃希菌克雷伯菌

4、腸球菌葡萄球菌其他70年代1*1988-1999年22002-2003年3分離率(%) N=60N=323N=124*一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照性研究，對(duì)150例膽道手術(shù)患者膽汁培養(yǎng)結(jié)果一項(xiàng)自1988年6月-1998年7月100例膽汁培養(yǎng)陽性的120株需氧菌菌統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果一項(xiàng)自2002年1月至2003年12月培養(yǎng)陽性的264例膽汁標(biāo)本323株病原菌及藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析第八張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月膽道感染致病菌構(gòu)成膽道感染致病菌種類呈日益增加趨勢(shì)大腸埃希菌克雷伯菌腸球菌葡萄球菌腸桿菌70年代1*1988-1999年22002-2003年3分離率 N=60N=323N=124*一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照

5、性研究，對(duì)150例膽道手術(shù)患者膽汁培養(yǎng)結(jié)果一項(xiàng)自1988年6月-1998年7月100例膽汁培養(yǎng)陽性的120株需氧菌菌統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果一項(xiàng)自2002年1月至2003年12月培養(yǎng)陽性的264例膽汁標(biāo)本323株病原菌及藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析KEIGHLEY K et al. Gut. 1976;17:495-500.黃美雄等.中國肝膽外科雜志.2001;5(7):272-274.鄭驚雷等.中國實(shí)用外科雜志.2005;2(2)86-88.假單孢菌第九張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月分離出致病菌種類70年代1* 2002-20033膽道感染致病菌種類逐年上升80年代2 90年代2 KEIGHLEY

6、 K et al. Gut. 1976;17:495-500潘定宇等。 臨床外科雜志。2004年12月第12期第772頁-773頁。鄭驚雷等。中國實(shí)用外科雜志。2005年2月第2期86頁-88頁。*一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照性研究，對(duì)150例膽道手術(shù)患者膽汁培養(yǎng)結(jié)果2002年1月至2003年12月培養(yǎng)陽性的264例膽汁標(biāo)本323株病原菌及藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析第十張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 薛國杰等。中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志。2003年3月第2期 第112頁厭氧菌所占比例日益增多 需氧革蘭陰性菌厭氧菌分離率(%) n=131自1992年2月-1998年6月對(duì)239例膽汁標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果需氧革蘭陽性菌n=

7、89n=4649.3%33.5%17.3%脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌是膽道感染中最常見的厭氧菌第十一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 厭氧菌多見于急性梗阻性膽管炎和曾接受過膽道手術(shù)患者； 需氧/厭氧菌混合感染占總數(shù)的15%-90%，與多種因素相關(guān)（膽管結(jié)石、狹窄、梗阻，膽道手術(shù)史，膽汁逆流）； 厭氧菌一旦存在，便與需氧菌協(xié)同致病，病情重，并發(fā)癥多。 厭氧菌第十二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌能分解糖，對(duì)膽汁耐受。專性厭氧菌，氯化血紅素和20%膽汁可促進(jìn)其生長。致病因素有內(nèi)毒素，由脂多糖和類脂A構(gòu)成。由于它的內(nèi)毒素的化學(xué)結(jié)構(gòu)與典型內(nèi)毒素不同，所以毒性較低。產(chǎn)生

8、-內(nèi)酰胺酶，破壞青霉素，故對(duì)青霉素有耐藥性。本菌還產(chǎn)生肝素酶，這種酶有利于形成血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫。脆弱擬桿菌還分泌透明質(zhì)酸酶，神經(jīng)氨酸酶等，均與其侵襲力有關(guān)。第十三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月隨著臨床診斷及治療方法的不斷改進(jìn)，膽管炎預(yù)后得到顯著改善，但其發(fā)病率和死亡率仍高達(dá)34和10，因此治療應(yīng)輔助應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)一步改善預(yù)后1治療方法抗菌藥物治療圍手術(shù)期預(yù)防性治療保守治療外科手術(shù)、微創(chuàng)治療解除梗阻癥狀1. Schwab D et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22:417-22第十四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物治療膽

9、道感染的目的圍手術(shù)期預(yù)防性治療1ERCP術(shù)前采用抗菌藥物可有效降低膿毒血癥的發(fā)病率1未使用抗菌藥物組菌血癥及膿毒血癥發(fā)生率16使用抗菌藥物組未發(fā)生膿毒血癥及菌血癥，兩者具有顯著差異(p0.01)保守治療2對(duì)急性膽囊炎，應(yīng)用抗菌藥物保守治療后，可降低急癥手術(shù)率Schwab D et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22:417-22Weigand K et al. This article is available from: /content/8/1/29第十五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月拜復(fù)樂(莫西沙星)全面覆蓋G-菌/G+菌/厭氧菌具有強(qiáng)大的

10、抗菌活性良好口服生物利用度卓越的組織濃度，體內(nèi)分布廣泛第十六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月拜復(fù)樂全面覆蓋膽道感染常見致病菌1膽道感染常見致病菌拜復(fù)樂左氧氟沙星頭孢菌素*G-菌大腸埃希菌+克雷伯菌+腸桿菌+ +G+菌肺炎鏈球菌+金葡菌(MSSA)+/ 厭氧菌放線菌+-+/-脆弱擬桿菌+ O/O梭菌屬(非艱難梭菌)+/-消化鏈球菌+通常臨床有效或敏感菌超過60%；：缺乏臨床試驗(yàn)或30%60%敏感菌；O：臨床無效或敏感菌少于30%；：尚無資料。* 頭孢菌素包括頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶及頭孢吡肟。Gilbert DN主編。北京：中國醫(yī)藥科技出版社出版，2006。第十七張，PP

11、T共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月拜復(fù)樂對(duì)厭氧菌的抗菌活性高M(jìn)IC (g/ml)敏感率(%)范圍50%90%放線菌屬(n=10) 拜復(fù)樂 左氧氟沙星0.25-41-824289070脆弱擬桿菌(n=110) 拜復(fù)樂 左氧氟沙星0.25-160.5-160.518168885.5產(chǎn)氣莢膜梭菌(n=13) 拜復(fù)樂 左氧氟沙星0.25-10.25-0.50.50.250.50.5100100消化鏈球菌(n=10) 拜復(fù)樂 左氧氟沙星0.125-160. 5-160.254289060Goldstein JC et al. Antimicrob Agents Chemothe . 2006;50:14

12、8-155.第十八張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月莫西沙星對(duì)厭氧菌的體外活性與甲硝唑相當(dāng)*173株厭氧菌：擬桿菌屬118株、梭菌和韋榮球菌15株、非發(fā)酵革蘭陽性菌40株International Journal of Antimicrobial Agents 34 (2009) 439445第十九張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月拜復(fù)樂口服生物利用度高每日一次拜復(fù)樂400mg后的穩(wěn)態(tài)血藥濃度01234567481216202428靜脈400mg口服400mg血清濃度(g/ml)給藥時(shí)間(h)拜復(fù)樂藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)：0.5-1小時(shí)血藥濃度快速到達(dá)峰值濃度91%口服生物利用度半衰期

13、長達(dá)12小時(shí)拜復(fù)樂國外產(chǎn)品說明書。第二十張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月莫西沙星快速清除大腸埃希菌體外抗菌活性研究證實(shí)：莫西沙星給藥1.5小時(shí)后即起效，活菌計(jì)數(shù)明顯減少Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58, 96096小時(shí)注：log10CFU/ml：每毫升血清中細(xì)菌存活數(shù)量 莫西沙星400mg 左氧氟沙星750mg對(duì)照組30691215182124log10 cfu/mL第二十一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月拜復(fù)樂強(qiáng)力穿透膽道高穿透指數(shù)*，高組織穿透力 良性膽管狹窄組穿透指數(shù)高，梗阻性膽管也能有效穿透1*穿透指數(shù)（

14、T/S）：膽汁濃度/血清濃度。該值愈大，表示對(duì)組織的穿透力愈大。最后一次給藥后測(cè)定血清及各組織中的藥物濃度。穿透指數(shù) x 4.4濃度(ug/ml)血漿濃度 組織濃度 1. Schwab D et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22:417-22穿透指數(shù) x 1.02濃度 (ug/ml)血漿濃度 組織濃度 梗阻性膽管組良性膽管狹窄組常見致病菌最小抑菌濃MIC900.5ug/ml第二十二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月莫西沙星靜注/口服哌拉西林/他唑巴坦靜注阿莫西林/克拉維酸口服臨床治愈率Malangoni et al. Ann Surg 2006;

15、244: 204-211.26/3116/25莫西沙星治療老年亞組患者療效更好 北美研究亞組人群分析顯示：莫西沙星單藥治療 老年（65歲）患者的臨床有效率優(yōu)于對(duì)照組（P=0.68）第二十三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月感染類型推薦用藥膽囊炎、膽管炎、膽源性全身性感染、膽總管梗阻哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林-舒巴坦、替卡西林-克拉維酸、厄他培南、三代頭孢菌素+甲硝唑、氨曲南+甲硝唑、環(huán)丙沙星+甲硝唑、莫西沙星第二十四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2010年 IDSA cIAI 指南推薦輕-中度感染嚴(yán)重感染單一用藥頭孢西丁厄他培南莫西沙星替加環(huán)素替卡西林/克拉維酸亞胺培南/

16、西司他丁美羅培南多利培南哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合用藥頭孢唑啉，頭孢呋辛，頭孢曲松或頭孢噻肟 +甲硝唑氟喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑頭孢他啶，頭孢吡肟+甲硝唑氟喹諾酮（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）+甲硝唑第二十五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月全球性安全數(shù)據(jù)已發(fā)表的臨床試驗(yàn)?zāi)魃承墙M對(duì)照組患者例數(shù)62705961所用藥物莫西沙星-內(nèi)酰胺類 、大環(huán)內(nèi)酯類、其他氟喹諾酮類或磺胺類不良事件發(fā)生率兩組無明顯差異Drug Safety. 2009; 32 (5): 359-378第二十六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月拜復(fù)樂 肝腎雙通道代謝，安全性更好腎功能障礙：包括肌酐清除率30ml/min/1.73m2的重度患者 輕度肝功能損害：血漿白蛋白35g/L；血清膽紅素 34.2mmol/L； 無腹水；無腦癥；凝血酶原時(shí)間稍延長(3s) 中度肝功能損害:血漿白蛋白2835g/L；血清膽紅素34.251.3mmol/L； 無或少量腹水，治療后消失；輕度肝性腦??；凝血酶原時(shí)間延長(46s)老年、腎功能障礙或輕中度肝功能損害的患者，不需要調(diào)整用藥劑量第二十七張，