胃圍手術(shù)期指引解讀

1、關(guān)于胃圍手術(shù)期指南解讀第一張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）內(nèi)鏡下治療消化道病變的微創(chuàng)手術(shù)。早期胃癌的首選治療方式。第二張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ESD圍術(shù)期是指從確定ESD手術(shù)至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后恢復(fù)至醫(yī)源性潰瘍愈合的全過(guò)程。第三張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胃ESD禁忌證有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者腫瘤侵犯固有肌層合并心肺腎腦血液等臟器嚴(yán)重疾病有嚴(yán)重出血傾向第五張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胃ESD術(shù)前準(zhǔn)備知情同意術(shù)前診斷

2、術(shù)前使用PPI患者準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備麻醉和解痙第六張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前診斷1、組織病理學(xué)分型2、病變大小3、是否伴有潰瘍4、病變浸潤(rùn)深度5、病灶邊界第七張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胃ESD術(shù)中操作（一）術(shù)中操作步驟1.確定病變范圍與深度：了解病灶的部位、大小和形態(tài)，結(jié)合染色和放大內(nèi)鏡檢查確定病灶的范圍、性質(zhì)和浸潤(rùn)深度。2.病灶邊緣標(biāo)記：明確病灶邊界，在距病灶邊緣35mm處進(jìn)行電凝標(biāo)記。第八張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.黏膜下注射：于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離，有利于ESD過(guò)程中完整地切除病灶，而不容易損傷固有

3、肌層，減少穿孔和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。4.切開(kāi)：沿標(biāo)記點(diǎn)或標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣切開(kāi)病變周?chē)糠逐つぃ偕钊肭虚_(kāi)處黏膜下層切開(kāi)周?chē)筐つ?。第九張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5.黏膜下剝離：在進(jìn)行剝離前判斷病灶抬舉情況，必要時(shí)需反復(fù)黏膜下注射維持病灶充分抬舉，將黏膜與固有肌層完全剝離，一次完整切除病灶。6.創(chuàng)面處理：對(duì)剝離后創(chuàng)面上所有可見(jiàn)血管進(jìn)行預(yù)防性止血處理，滲血部位使用止血鉗、氬離子血漿凝固術(shù)，對(duì)于局部剝離較深或肌層有裂隙者使用金屬夾夾閉。第十張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十一張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月黏膜下注射劑的選擇生理鹽水高滲鹽水和葡萄糖透明質(zhì)酸鈉10%

4、甘油+5%果糖混合液纖維蛋白原0.4%羥丙基甲基纖維素通常注射劑生理鹽水需要使用染料著色（如靛胭脂）以幫助辨別剝離范圍。生理鹽水添加腎上腺素（腎上腺素濃度約為0.005）后，便于手術(shù)，而且術(shù)后出血發(fā)生率下降。第十二張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）術(shù)中并發(fā)癥處理-出血1.術(shù)中出血及出血的危險(xiǎn)因素：急性少量出血是指術(shù)中創(chuàng)面滲血或噴射性出血持續(xù)1 min以下，能夠成功內(nèi)鏡下止血；急性大量出血是指術(shù)中活動(dòng)性滲血或噴射性出血且內(nèi)鏡下止血困難，需中斷手術(shù)和（或）輸血治療，手術(shù)當(dāng)日或次日血紅蛋白濃度（Hb）較術(shù)前降低20 g/L以上。急性出血的發(fā)生率為2.9%22.2%。急性出血與位于遠(yuǎn)端的

5、腫瘤、腫瘤直徑40 mm、組織病變及2種或2種以上抗栓治療等因素密切相關(guān)。第十三張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.出血治療原則：(1)在ESD操作中，預(yù)防出血比止血更重要。對(duì)較小的黏膜下層血管，可用各種切開(kāi)刀電凝，對(duì)于較粗的血管，用止血鉗鉗夾后電凝。(2)黏膜剝離過(guò)程中一旦發(fā)生出血，可用冰生理鹽水（含去甲腎上腺素）沖洗創(chuàng)面，明確出血點(diǎn)后可用氬離子血漿凝固術(shù)止血。小血管的滲血可以通過(guò)電凝刀或止血鉗電凝處理，而對(duì)于明顯的活動(dòng)性出血和動(dòng)脈出血，可以用止血夾夾閉。第十四張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）術(shù)中并發(fā)癥處理-穿孔1.術(shù)中穿孔及穿孔危險(xiǎn)因素：術(shù)中內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)穿孔，或

6、臨床上可見(jiàn)腹膜刺激征，術(shù)后腹部X線(xiàn)或CT提示穿孔表現(xiàn)，應(yīng)考慮為穿孔。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胃ESD的穿孔多為術(shù)中穿孔，病灶2 cm、位于胃上部的腫瘤（胃上2/3）、大面積黏膜下浸潤(rùn)、伴有潰瘍瘢痕、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（如2 h）等是術(shù)中穿孔的危險(xiǎn)因素。第十五張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.穿孔治療原則：(1)最大限度地限制空氣/CO2的注入。(2)當(dāng)穿孔發(fā)生時(shí)，內(nèi)鏡下即可夾閉裂口進(jìn)行修補(bǔ)，可使用金屬夾閉合裂口，以預(yù)防腹腔感染，降低腹膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。禁食水（胃穿孔建議禁食2 d）、胃腸減壓、靜脈輸液、抗菌藥物使用等保守治療。請(qǐng)外科醫(yī)生參與評(píng)估是否需要外科治療。第十六張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022

7、年6月胃ESD術(shù)后處理（一）患者復(fù)蘇和觀察密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸等生命體征，直至患者意識(shí)清醒。術(shù)后第1天禁食；繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征的變化；進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和胸部、腹部X線(xiàn)檢查，如臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查無(wú)異常，術(shù)后第2天進(jìn)流質(zhì)或軟食，隨后逐漸恢復(fù)正常飲食。如有穿孔、出血等并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)禁食禁水時(shí)間。第十七張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生用藥1.抑酸藥 PPI在減少胃ESD術(shù)后遲發(fā)出血和促進(jìn)醫(yī)源性潰瘍愈合方面效果優(yōu)于H2RA。一般療程為48周。2.胃黏膜保護(hù)劑 ESD術(shù)后PPI聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑的醫(yī)源性潰瘍愈合率顯著高于單用PPI。3.抗生素 不推薦胃ESD圍

8、手術(shù)期常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物。第十八張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.止血藥物 止血藥物對(duì)胃ESD術(shù)后出血的預(yù)防和治療作用尚未證實(shí)，部分藥物有致血栓風(fēng)險(xiǎn)，不推薦作為一線(xiàn)藥物使用。5.根除幽門(mén)螺旋桿菌 對(duì)于接受胃ESD治療的HP陽(yáng)性患者，推薦行HP根除治療。建議胃ESD術(shù)后2周內(nèi)行HP根除治療。第十九張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）術(shù)后并發(fā)癥的處理1.術(shù)后遲發(fā)性出血的處理 大部分遲發(fā)性出血發(fā)生在ESD術(shù)后48 h內(nèi)，可持續(xù)至術(shù)后2周。胃ESD術(shù)后遲發(fā)性出血首選內(nèi)鏡下止血，如止血鉗止血、黏膜下注射藥物止血等。大量出血患者，推薦靜脈應(yīng)用PPI。第二十張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.術(shù)后遲發(fā)性穿孔的處理遲發(fā)性穿孔是指ESD期間無(wú)穿孔，ESD術(shù)后即刻無(wú)癥狀或游離氣體存在，隨后突然出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，或術(shù)后腹部平片或CT提示縱隔下有游離氣體存在的情況。遲發(fā)性穿孔是一種非常少見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.10.45，多發(fā)生在ESD術(shù)后12 d。保守治療及外科介入。第二十一張，PPT共二十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.術(shù)后狹窄的處理主要見(jiàn)于賁門(mén)、幽門(mén)或胃竇部面積較大的ESD術(shù)后。狹窄在所有胃ESD患者中的發(fā)生率為0.92.5，在賁門(mén)處的發(fā)生率為021.3，胃竇和幽門(mén)前發(fā)生率為3.21