癌性疼痛的治療定稿

1、癌性疼痛的治療1一、疼痛的概述二、疼痛的定義三、疼痛的原因四、疼痛的類型五、疼痛的評估六、疼痛的治療2癌癥疼痛的現(xiàn)狀1 疼痛是癌癥患者最常見、最恐懼的癥狀之一；2 大約有50%的癌癥患者有不同程度的疼痛；3 其中約1/3癌癥患者訴中、重度疼痛；4 晚期和轉(zhuǎn)移癌癥患者中90%有疼痛癥狀, 其中70%以疼痛為其主要癥狀；5 每天全球約有500萬，我國約有100萬癌癥患者正在遭受疼痛的折磨。36 1982年WHO米蘭會議制定“WHO階梯 癌癥疼痛治療方案；7 1996年完善后正式推出；8 我國1990年與WHO共同召開第一屆研討 會，開始在全國推廣、呼吁醫(yī)務(wù)人員按WHO三階梯方案治療癌痛4疼痛的危害

2、患者活動減少，食欲下降，睡眠減少，衰弱加重；患者失望，焦慮，恐怖，抑郁，甚至會自殺；患者家屬精神負擔加重，妨礙社會，社交活動。5疼痛的定義 疼痛是一種令人不快的感覺和情緒感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷。疼痛是一種主觀的感受和主觀的心理經(jīng)驗。6疼痛的原因71 由癌癥本身直接引起2與癌癥相關(guān)3與癌癥治療有關(guān)4 與癌癥無關(guān)（一）身體因素81 恐懼：失去社會地位、職業(yè)、收入、家庭中的地位；2 焦慮：對醫(yī)院、護理恐懼，擔心家庭，害怕死亡，精神不安；3 抑郁：氣餒，失望，毀容，失眠，注意、記憶力下降；4 憤怒：久病失去信心，治療失敗，易怒，官僚主義；5 孤獨：切斷了與單位、親朋好友的聯(lián)系，長期關(guān)心少；

3、（二）社會心理因素9疼痛的機理從皮膚感受器開始經(jīng)過三級神經(jīng)元傳達至大腦感覺疼痛。第一級神經(jīng)元在脊髓后的脊髓神經(jīng)節(jié)；第二級神經(jīng)元在脊髓后（背）角；第三級神經(jīng)元在視丘附近。 10疼痛的類型 (1)疼痛的發(fā)生和持續(xù)時間分類1）急性痛 其傳導(dǎo)具有精確定位。發(fā)作時常伴有自主神經(jīng)反應(yīng)。2）慢性痛 定位不準確，發(fā)作緩慢。持續(xù)36個月以上。3）突發(fā)性痛11疼痛的類型（2）疼痛傳導(dǎo)的神經(jīng)解剖和病理生理分類1）軀體痛： 部位明確，性質(zhì)為刺痛、跳痛2）內(nèi)臟痛：部位不明確，變化多，產(chǎn)生強烈 的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。 牽涉痛3）神經(jīng)痛：呈燒灼、觸電、感覺壓迫、金屬鏈套緊感覺。 神經(jīng)痛多數(shù)發(fā)生在感覺喪失的一側(cè)，并伴有痛覺

4、過敏現(xiàn)象，輕微刺激即可引發(fā)強烈的觸電樣疼痛。12疼痛的診斷1詳細記錄疼痛病史（部位、性質(zhì)、類型 、 加重或緩解的因素以往用藥的經(jīng)過及效果）2估計疼痛程度3評估病人的精神狀態(tài)（了解疼痛對病人生 活質(zhì)量的影響）4體檢；5影像資料；6治療開始后連續(xù)不斷評估疼痛的程度13疼痛程度的評估準確評估疼痛程度是正確選用止痛方法和止痛藥種類的依據(jù)。1 根據(jù)主訴分級2 數(shù)字分級法3 目測模擬法4表情疼痛分級法 141 根據(jù)主訴分級： 0級 1級（輕） 2級（中） 3級（重）152 數(shù)字分級法： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無痛 極度 疼痛 評估： 輕度3 中度4-6 重度7-10163 目測模擬

5、法 10cm 11 無痛 極度 疼痛患者自己劃一條交叉線；174 表情疼痛分級法18疼痛的治療19疼痛的治療方法1 抗腫瘤治療2 抗感染治療3 階梯止痛治療4 心理治療、針灸、中醫(yī)、理療、熱療、神經(jīng)外科治療等；20三階梯治療原則1 按階梯治療2 口服給藥為主3 按時給藥4 個體化給藥5注意具體細節(jié)21(1)按階梯給藥根據(jù)疼痛程度由弱到強，按順序提高； 非阿片類阿斯匹林為代表； 弱阿片類可待因為代表； 強阿片類嗎啡為代表；阿片類+非阿片類，可使阿片類藥物的止痛效果增加，又可減少阿片類藥物的用量；223. 強阿片類非阿片類 輔助藥 如疼痛持續(xù)加劇2. 弱阿片類非阿片類 輔助藥 如疼痛持續(xù)加劇1.

6、非阿片類 輔助藥23(2)盡量選擇口服給藥口服，直腸或貼劑給藥(不能口服時)；阿片類止痛劑口服吸收慢，峰值較低，不易產(chǎn)生藥物依賴性；(3)按時給藥 切忌按需給藥，要保證疼痛連續(xù)緩解；24(4)個體化給藥個體對阿片類藥物的敏感性差異大嗎啡類藥物無標準量（5mg/4小時1000mg/4小時），從小劑量開始逐步增至患者感到舒適為止。25(5)注意細節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護；密切觀察其反應(yīng)；以獲得最佳療效而副作用最小為目的26(1)非甾體類消炎藥(2)阿片類(3)其它止痛藥物分類27(1)非甾體類消炎藥作用原理: 通過抑制環(huán)氧化酶來阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素和白三烯，從而減少這些 炎性物質(zhì)引起的

7、疼痛刺激向神經(jīng)傳導(dǎo)，達到止痛效果，不刺激阿片受體。28藥物特點:A.該類藥物有劑量極限性(天花板效應(yīng))；B.該類藥物為非處方用藥；C.該類藥物不產(chǎn)生耐藥性及生理或心理依賴性。D.對輕度疼痛尤其是對骨及軟組織疼痛效果肯定,并可作為合并用藥增加阿片類藥物作用。29 不良反應(yīng)：A.胃腸道方面B.血液系統(tǒng)方面C.中樞神經(jīng)系統(tǒng)D.肝、腎功能損害E.皮膚及過敏反應(yīng)30常用類止痛藥藥品 常用劑量 最大劑量 （mg4-6H) （mg/d)阿司匹林 250-1000 4000布洛芬 200-400 1600消炎痛 cox1 25-50 200意施丁 cox1 25-7512H 200西樂葆 cox2 100-2

8、00/12H 40031作用原理：疼痛刺激使感覺神經(jīng)末梢興奮并釋放興奮性遞質(zhì)(P物質(zhì)),該遞質(zhì)與接受神經(jīng)元上受體結(jié)合將痛覺傳入腦內(nèi). 阿片類藥通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體結(jié)合,抑制P物質(zhì)的 釋放,起到 強力鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。特點：常用的完全激動劑,無天花板效應(yīng)，可因個體止痛需要增加劑量，劑量范圍大，對重度疼痛有肯定的療效。(2) 阿片類32分類：根據(jù)與受體作用類型分類A 完全激動劑：與受體結(jié)合產(chǎn)生嗎啡樣作用。如嗎啡、二氫嗎啡酮、可待因、美沙酮、羥甲左嗎喃、芬太尼，目前多用嗎啡、可待因；B 部分激動劑：既激動又拮抗。丁丙諾非，活性低，有鎮(zhèn)痛極限，并可導(dǎo)致戒斷癥狀。臨床少用C 拮抗劑:與受體結(jié)合僅拮

9、抗嗎啡樣作用 33 分類：臨床分類A 強阿片類藥物：嗎啡、芬太尼、美沙酮、哌替定、埃托菲、羥考酮。B 弱阿片類藥物：可待因、曲馬多等34 可待因 弱阿片受體激動劑； 口服吸收快； 1小時內(nèi)血藥濃度達高峰； 止痛時間為4-6小時，可用30-60mg，q4h； 鎮(zhèn)咳作用嗎啡，鎮(zhèn)痛作用嗎啡； 35 曲馬多 是一種合成的弱阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥； 用藥后起效快，持續(xù)時間與嗎啡相似； 口服止痛作用是可待因的2倍，嗎啡的1/5； 劑量50-100mg，q4-6h，每日最高劑量400mg； 可口服、直腸、皮下、肌內(nèi)、靜脈注射； 極少產(chǎn)生依賴性，無呼吸抑制，屬非控制藥物；36 嗎啡 強阿片受體激動劑 對所有疼痛均有

10、良好療效,對持續(xù)性鈍痛最好 口服顯效時間為15-30分鐘，作用可持續(xù)4-6h 嗎啡無上限劑量，只要逐步增加劑量，以疼痛緩解，副作用能耐受為正確劑量 應(yīng)用嗎啡前要采取措施預(yù)防便秘 嗎啡對神經(jīng)損傷性疼痛療效較差37 美施康定 （硫酸嗎啡控釋片）第五代嗎啡,雙分子結(jié)構(gòu)，鎮(zhèn)痛作用強，采用的是控釋技術(shù)，有效成分衡量釋放，血藥濃度最為穩(wěn)定。 從 30mg po Q12h開始 ,待產(chǎn)生耐受后劑量可加大。 23小時內(nèi)血藥濃度達高峰。38 奧施康定(鹽酸羥考酮控釋片) 是合成的二甲嗎啡衍生物，效能同嗎啡； 兩個釋放相3h達血藥峰值濃度，止痛作用持續(xù)12h 初始劑量 5mg，q12h 直腸給藥，止痛作用可延長；

11、39美施康定與奧施康定比較中重度疼痛起效時間與持續(xù)時間口服生物利用度副作用神經(jīng)源性疼痛40 芬太尼 是經(jīng)皮吸收的阿片類藥物, 需劑量大時，可用多張貼片 止痛作用可持續(xù)72h； 貼敷后12-24h血藥濃度緩慢上升，達最高峰 凡用芬太尼貼劑時需備速效阿片類藥物，以緩解疼 痛的急性發(fā)作：不良反應(yīng)與嗎啡相似，但消化道反應(yīng)及頭暈約為嗎啡的13：41常用嗎啡類藥劑量轉(zhuǎn)換公式 口服嗎啡日劑量 mg 20 =多瑞吉 mg Q72h肌肉注射嗎啡日劑量（mg/d）*3/20=多瑞吉（mg/72h）口服曲馬多 日劑量（mg/d）*1/100=多瑞吉（mg/72h）奧斯康定 10mg = 20mg 美斯康定42根據(jù)嗎

12、啡每日口服劑量得出的多瑞吉推薦劑量 24小時口服 多瑞吉 嗎啡劑量 劑量 （mg/日） （g/小時) 135 25 135224 50 225314 75 315404 100 405494 125 495584 150 585674 175 675764 200 765854 225 855944 250 9451034 275 10351124 300 43毒副反應(yīng)：1.便秘： 持續(xù)存于阿片類藥物止痛全過程，預(yù)防為主，三級治療2.惡心、嘔吐： 大多在用阿片藥初發(fā)生后4-7天緩解3.嗜睡及過度鎮(zhèn)靜 ： 多數(shù)自行消失，否則減量鎮(zhèn)靜持續(xù)加重應(yīng)警惕阿片類藥物中毒及呼吸抑制4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（譫妄

13、） 用輔助藥減少阿片類藥量，可用氟哌啶醇0.5-2mg,q4-6h5 .皮膚及過敏反應(yīng)6 .尿滁留44中毒及處理：1中毒癥狀A(yù) 針尖樣瞳孔；B呼吸抑制(呼吸=50%計算4h的總量，按此量q4h給予口服量,必要時每小時加24h總量10-40%ivvp（作用高峰在15min）未服阿片類正在服阿片類嗎啡2-5mg iv嗎啡日總用量的10-20% iv15min后疼痛評分沒變劑量加倍疼痛評分下降不到50%維持原量疼痛下降=50%計算4h的總量，按此量q4h給藥再評估予每小時有效劑量持續(xù)靜脈推注（4h劑量/4）且必要時可加用每小時給藥量的50-200% iv q51短效阿片類的緩慢滴定pain4-6口服

14、正在服阿片類未服阿片類每日總量增加25505-10mg 即釋型嗎啡4h后再評估疼痛計分下降50可以認為這是q4h給藥的有效劑量52控釋嗎啡劑量滴定方法第一天：固定量嗎啡控釋片1030mg，q12h 解救量即釋嗎啡針5-10mg,PRN第二天：總固定量前日總固定量總解救量， 分兩次給藥 解救量當日總固定量的1053芬太尼透皮貼劑劑量滴定方法第一天：固定量多瑞吉25ug/h;同時口服即釋 嗎啡10mg,q4h2次 解救量即釋嗎啡片2.5-5mg,q2-4h 第四天：總固定量第一貼解救量12 解救量當日總固定量的 10 增加幅度不要超過10054如何調(diào)整止痛藥劑量？ 初次用藥后24小時需重新評估疼痛

15、程度； 計算24小時用藥總量，作為次日按時給藥劑量； 24-72小時將劑量調(diào)整至滿意； 劑量增加幅度： 疼痛7 增加劑量50-100 疼痛5-6增加劑量25-50 疼痛4 增加劑量25 老人及腎功能不良者增加幅度酌減；藥物調(diào)整55終末期疼痛處理患者臨終前1-2周的 疼痛是較為難控制的不宜再原有控釋制劑的基礎(chǔ)上反復(fù)增加劑量適當考慮用嗎啡10mg ,im,q4-6h嗎啡10mg,PRN im惡液質(zhì)病人:1一般情況差,不能口服2皮下脂肪薄,不能很好吸收芬太尼3可以考慮PCA泵配方:A嗎啡25mg+氟哌啶5mg+生理鹽水至100mlB曲馬多300mg+氟哌啶5mg+生理鹽水至100mlC芬太尼0.3mg+氟哌啶5mg+