低血糖風險和處理原則培訓精品ppt

1、低血糖風險和處理原則培訓目 錄低血糖的定義及流行現(xiàn)狀23低血糖的危害1低血糖的預防4低血糖的處理低血糖的定義及分類診斷標準非糖尿病患者血糖2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平3.9mmol/L2013中國2型糖尿病防治指南分類血糖伴隨癥狀嚴重低血糖需要旁人幫助，常有意識障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失有癥狀性低血糖3.9mmol/L有低血糖癥狀無癥狀性低血糖 3.9mmol/L無低血糖癥狀低血糖的癥狀與體征自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)低血糖癥狀癥狀體征癥狀體征饑餓感面色蒼白虛弱、乏力中樞性失明流汗心動過速頭暈低體溫焦慮不安脈壓增寬頭痛癲癇發(fā)作感覺異常意識模糊昏迷心悸行為異常震

2、顫認知障礙視物模糊、復視糖尿病患者發(fā)生非嚴重低血糖時所伴隨的癥狀疲勞和/或精疲力竭缺乏警惕暴躁生病和/或渾身不舒服情緒低落情緒多變緊張和/或焦慮其他負面情緒惡心0102030405060患者(%)納入7個歐洲國家的TIDM患者或胰島素治療T2DM患者，每周完成4份問卷，收集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。收集的數(shù)據(jù)包括：患者人口統(tǒng)計資料、過去7天內發(fā)生的非嚴重低血糖事件、低血糖相關資源利用和對患者的影響T1DM：1型糖尿??；T2DM：2型糖尿病大多數(shù)1型糖尿病患者不能避免低血糖發(fā)生每周平均發(fā)作2次癥狀性低血糖，一生中可發(fā)作數(shù)千次30%-40%的1型糖尿病患者每年發(fā)生嚴重低血糖事件(需要他人的救助)嚴重低血糖

3、事件的發(fā)生率為1-1.7次(患者/年)，可伴有癲癇或昏迷12 型糖尿病患者的低血糖發(fā)生率較1型糖尿病患者低嚴重低血糖事件在2型糖尿病早期并不常見病程后期，低血糖發(fā)生風險可大大增高強化治療增加低血糖發(fā)生率是不可避免的22型糖尿病患者1型糖尿病患者低血糖的發(fā)生率嚴重低血糖流行病學研究，時間n事件發(fā)生率(100患者/年)說明T1DM英國低血糖研究組，2007157a320前瞻性、多中心研究50b110DCCT，1997271162臨床試驗，胰島素強化治療組T2DM英國低血糖研究組，2007177c70前瞻性、多中心研究89d10Akram，2006340144回顧性、臨床調查Donnelly，200

4、5417535前瞻性、人群研究Henderson，2003521528回顧性、臨床調查注：a胰島素治療15年；b胰島素治療5年；c胰島素治療年；d胰島素治療2年；T1DM：1型糖尿??；T2DM：2型糖尿病無癥狀性低血糖發(fā)病率高達50%一項糖尿病隊列研究中，納入70例糖尿病患者，經(jīng)動態(tài)血糖監(jiān)測測定，超過50%的患者發(fā)生無癥狀性低血糖(未發(fā)現(xiàn))1，其他研究者也報道過類似的發(fā)現(xiàn)2,3通過動態(tài)血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)：無癥狀低血糖發(fā)生率被低估發(fā)生1次未被識別的低血糖的患者比例所有DMT1DMn=40T2DMn=30臨床上可能“看不見”的低血糖：夜間低血糖納入血糖控制達標的T2DM患者1147例，應用動態(tài)血糖監(jiān)測系

5、統(tǒng)(CGMS)監(jiān)測全天血糖(BG)變化，比較不同晚餐后3h血糖兩組間夜間低血糖發(fā)生率22:00 2:00 是夜間低血糖的高發(fā)時間段CGMS 監(jiān)測中，血糖3. 9 mmol/ L 持續(xù)15 min定義為1 次低血糖發(fā)作。當血糖恢復逸3. 9 mmol/ L并正常持續(xù)30 min 以上；再次出現(xiàn)上述情況定義為第2 次低血糖發(fā)作CGMS 監(jiān)測中，血糖 3. 9 mmol/ L 持續(xù)15min 的同時，生活日志中患者未發(fā)生心悸、出汗、饑餓等不適和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，定義為無癥狀低血糖夜間低血糖:22:00 到次日6:00 發(fā)生的低血糖目錄低血糖的定義及流行現(xiàn)狀13低血糖的危害2低血糖的預防4低血糖的處理心血

6、管死亡心肌梗死心肌缺血心律不齊低血糖發(fā)作可能會導致患者發(fā)生低血糖是糖尿病潛在的嚴重并發(fā)癥，嚴重低血糖發(fā)作會給患者帶來巨大負擔自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常低血糖對人體危害嚴重與無低血糖相比，低血糖顯著增加死亡風險分組死亡人數(shù)(人)人數(shù)(人)風險比(95%CI)P值無低血糖72630891.00中度低血糖7742714校正治療1.81 (1.592.07)0.001校正(治療+基線特征)1.60 (1.391.85)0.001校正(治療+基線特征+隨機變量)1.41 (1.211.62)0.001嚴重低血糖79223校正治療3.21 (2.494.15)0.001校正(治療+基線特征)2.64 (2.01

7、3.47)0.001校正(治療+基線特征+隨機變量)2.10 (1.592.77)0.001通過校正治療死亡風險比明顯增加通過校正治療和基線特征后死亡風險比明顯增加通過校正治療，基線特征和隨機變量后死亡風險明顯增加低血糖患者和無低血糖患者相比：風險減少風險增加一項平行，隨機，多中心對照研究，納入2004至20008年間，來自42家醫(yī)院(包括38家3級醫(yī)院和4家社區(qū)醫(yī)院)的患者低血糖增加患者的全因死亡率一項前瞻性、多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照研究，納入14760例冠狀動脈疾病患者，年齡45-74歲，根據(jù)患者血糖水平分為六組，隨訪8年。旨在評估低血糖與全因死亡率、心血管疾病和癌癥死亡率間的關系*

8、P0.02VS.血糖正常 *P0.0001VS.血糖正常不同血糖水平患者的患病率(%)300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-1207070-8080-9090-100100-1100.4糖尿病死亡率無糖尿病全部患者3.9mmol/L00.10.20.30.50.60.70.8低血糖增加心肌梗死患者的死亡率 死亡率與平均血糖水平的“J”形相關性n=16,871平均血糖(m

9、g/dl)納入16871例2000年1月至2005年12月的急性心肌梗死住院患者，采用Logistic回歸模型評估平均住院血糖與死亡率之間的關系急性心肌梗死后平均住院血糖和院內死亡率的關系低血糖：血糖水平3.9mmol/L事件嚴重低血糖患者(%)非嚴重低血糖患者(%)風險比(95%CI)校正的HR(95%CI)主要大血管事件15.910.23.5(2.4-5.2)主要微血管事件11.510.12.2(1.4-3.5)任意死亡19.59.03.3(2.3-4.7)心血管疾病9.54.83.8(2.4-6.1)非心血管疾病10.04.32.8(1.6-4.8)ADVANCE研究：嚴重低血糖增加大血

10、管疾病發(fā)生風險該研究納入11140例2型糖尿病患者，采用風險比評估嚴重低血糖與大血管和微血管事件風險以及死亡率的關系，平均隨訪5年低血糖反復發(fā)作與感知受損的惡性循環(huán)胰島素分泌不足(胰島素不完全替代)(無 胰島素，無 胰高血糖素)先前低血糖睡眠交感腎上腺對低血糖反應降低交感神經(jīng)對低血糖反應降低腎上腺髓質對低血糖反應降低低血糖反調節(jié)低血糖反復發(fā)作運動低血糖感知受損糖尿病患者在過程中可以反復發(fā)生低血糖，患者最初出現(xiàn)低血糖時有低血糖癥狀，但低血糖反復發(fā)生后，再出現(xiàn)低血糖時則不再有低血糖癥狀低血糖感知受損顯著增加重度低血糖發(fā)生率重度低血糖定義為需要外界幫助才能恢復的低血糖參與者根據(jù)低血糖感知評分17來記

11、錄低血糖癥狀強度的主觀變化， 1 = 總能感知到，7= 從未感知到， 評分 4 符合感知受損重度低血糖*(事件/患者/年)00.51.01.52.02.5T1DM0.482.83感知正常(n=144)感知受損(n=13)升高6倍3.0重度低血糖*(事件/患者/年)0T2DM0.222.15感知正常(n=144)感知受損(n=13)升高9倍0.51.01.52.02.53.0危重癥患者應激性高血糖治療中，出現(xiàn)低血糖患者的病死率及MODS發(fā)生率均顯著升高MODS：多器官功能障礙綜合征納入31例發(fā)生應激性高血糖的危重癥患者，平均45.9418.04歲，根據(jù)治療過程中的測量結果將患者分為二組：A組為治

12、療中未出現(xiàn)低血糖組，B組為治療中出現(xiàn)低血糖組(血糖2.8mmol/L)。旨在探討危重癥患者應激性高血糖治療中低血糖的危害、原因及對策P0.01應激性高血糖患者的病死率(%)P0.01應激性高血糖患者的MODS發(fā)生率(%)n=9n=22n=9n=22一項前瞻性收集數(shù)據(jù)的回顧性調查，納入6240例患者，分別來自斯坦福醫(yī)院(n=3263例)、荷蘭(n=2063例)以及GLUCONTROL試驗(n=914例，一項胰島素強化治療的多中心前瞻性隨機對照試驗)。旨在評估低血糖與ICU住院時間的關系輕度低血糖顯著增加ICU患者的住院時間*P0.0001VS.血糖正常；ICU：重癥監(jiān)護室不同ICU患者的住院時間

13、(天)*低血糖導致T2DM患者的治療依從性降低一項觀察性、橫斷面、多中心研究，從2006年6月至2007年2月在七個國家進行(芬蘭、法國、德國、挪威、波蘭、西班牙和英國)，共納入1709例在二甲雙胍基礎上加用磺脲類或噻唑烷二酮的T2DM患者，并在入選前12個月內至少檢測過一次HbA1c。采用問卷調查的方式收集關于低血糖癥狀、治療滿意度和治療依從性的數(shù)據(jù)患者比例(%)P=0.0075P0.0001P=0.0043P=0.0057(n=652)(n=1045)發(fā)生低血糖的患者未發(fā)生低血糖的患者低血糖增加患者的恐懼及對治療的滿意程度P0.0001P0.0001治療的滿意度使用糖尿病用藥滿意度工具(D

14、MSAT)測定；DMSAT測定滿意度根據(jù)患者糖尿病用藥方案；測定包括4個分量表的16個項目和一個總分；分數(shù)越高滿意度越高對低血糖的恐懼調查包括兩個分量表的33個項目，評分越高恐懼度越高治療滿意度評分低血糖的恐懼評分患者對低血糖發(fā)作以及治療相關風險的恐懼，可能會導致患者停止降糖治療，這是患者達到血糖控制的重大障礙低血糖的嚴重程度及發(fā)生頻率影響生活質量低血糖事件的嚴重程度HR QoL(EQ-5D)HR QoL(TTO)HR QoL：健康相關的生活質量 ；QoL：生活質量 TTO：時間權衡法 ；EQ-5D：歐洲五維健康量表非嚴重低血糖事件的發(fā)生頻率嚴重低血糖花費多嚴重低血糖事件花費(2007年)國家

15、T2DM患者平均花費住院T2DM患者花費德國5333023西班牙6911404英國5371314嚴重低血糖的定義：血糖濃度40mg/dL (2.2mmol/L)那么，應如何避免低血糖呢？目錄低血糖的定義及流行現(xiàn)狀1低血糖的危害24低血糖的處理3低血糖的預防2低血糖的預防低血糖教育和管理血糖監(jiān)測低血糖的危險因素個體化治療導致低血糖發(fā)生的危險因素傳統(tǒng)危險因素對抗低血糖的防衛(wèi)機制減弱的危險因素社會因素胰島素或胰島素促分泌劑過量、給藥時間不當或劑型錯誤外源性葡萄糖攝入減少或延遲(如未正常進食，隔夜進食等)內源性葡萄糖生成下降(如大量飲酒等)葡萄糖利用增加(如運動)胰島素敏感性增高(如減重后、運動量增加

16、后、或血糖控制改善以及夜間等)胰島素清除能力降低(如腎功能不全等)內源性胰島素缺乏嚴重低血糖發(fā)作及(或)不能察覺低血糖發(fā)作的病史，近來發(fā)生過低血糖，運動或睡眠后降糖治療過于激進(HbA1c過低、設定的血糖控制目標較低或血糖下降過快)垂體、腎上腺皮質功能減退等醫(yī)療衛(wèi)生體制不健全、城市與農(nóng)村資源配置懸殊醫(yī)保覆蓋血糖儀和試紙、落后地區(qū)藥品配給不足患者依從性差、缺乏自我管理能力強化治療明顯增加低血糖的發(fā)生率研究人群低血糖定義強化治療組低血糖(%)對照組低血糖(%)發(fā)病率和死亡率門診試驗 ACCORD10251例伴有CV疾病或CV風險因素的門診T2DM患者需要援助的低血糖每年3.1%每年1%由于強化組全

17、因死亡(22%)和心血管死亡率(35%)的增加，平均隨訪3.5年后停止 ADVANCE11140例門診T2DM患者50mg/dl或無其他明顯原因的有典型癥狀和體征的低血糖2.7%(1次嚴重低血糖事件)1.5%與ACCORD研究相比，患者的糖尿病病程更短，HbA1c更低，更少使用胰島素 VADT1791例治療不佳的T2DM患者無定義24.1%17.6%隨訪中位數(shù)5.6年后，除尿蛋白癥進展外，死亡、主要心血管事件或微血管比較無明顯差異住院試驗 NICE-SUGAR6104例需要ICU治療3天的患者40mg/dl6.8%0.5%住院時間無差異，強化組死亡率增加 VISEP527例嚴重敗血癥患者40m

18、g/dl17%4.1%強化組ICU患者住院時間有延長的趨勢，死亡率無差異 GLUCONTROL21個ICU 的1101例患者40mg/dl8.7%2.7%所有組的死亡率相似，研究由于違反規(guī)定而提前停止低血糖的危險因素個體化治療低血糖教育和管理血糖監(jiān)測低血糖的預防2013 中國2型糖尿病防治指南：個體化綜合控制目標個體化的綜合目標控制:降糖、降壓、調脂、抗凝、控制體重、改善生活方式前提：無低血糖或其他不良反應中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識：個體化治療是避免低血糖的關鍵中國低血糖管理的專家共識：個體化治療是避免低血糖的關鍵，同時良好的監(jiān)測確保低血糖風險最小化與對照組相比，采用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的

19、個體化治療組的低血糖發(fā)生率最低一項前瞻性、盲法、隨機、對照研究，納入72例T2DM患者，隨機分為A、B、C3組，A組為個體化治療組(胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素聯(lián)合動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng))，B組和C組為對照組，分別應用胰島素泵和多次胰島素皮下注射，均配合指血檢測。隨訪2周P0.01低血糖事件發(fā)生率(%)中國血糖監(jiān)測應用指南：自我血糖監(jiān)測有助于制定個體化生活方式干預和優(yōu)化藥物干預方案中國血糖監(jiān)測應用指南指出：自我血糖監(jiān)測有助于制定個體化生活方式干預和優(yōu)化藥物干預方案指南推薦：容易發(fā)生低血糖的患者應將血糖控制目標放寬根據(jù)患者情況制定血糖控制目標安全前提下，盡可能使控制HbA1C15年、有無感知低血糖病史、

20、嚴重伴發(fā)病或全天血糖波動較大并反復出現(xiàn)低血糖癥狀者， HbA1C控制目標可設定在7%9%指南中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識2012年ADA/AGA老年共識：老年人的藥物選擇應更關注低血糖風險老年患者的藥物治療：謹慎選擇降糖藥物評估患者的低血糖風險，治療2型糖尿病低血糖風險比A1C達標更重要一旦發(fā)生低血糖，應考慮換藥和或更改控糖目標低血糖的危險因素個體化治療低血糖教育和管理血糖監(jiān)測低血糖的預防共識推薦：通過患者管理和教育預防低血糖隨訪、聯(lián)系患者，跟蹤和監(jiān)測治療情況 教育患者正確認識和識別低血糖早期癥狀，增強低血糖識別能力，減少對低血糖的擔憂和恐懼患者就診時詢問低血糖情況，尤其是促

21、泌劑和胰島素治療的患者 患者家屬低血糖知識的教育 2013ADA/ENDO低血糖聲明：低血糖的管理低血糖患者伴HAAF(低血糖相關的自主神經(jīng)衰竭)的建議檢測和目標設定鼓勵在餐前、入睡時和有癥狀征兆期間進行SMBG(自我血糖監(jiān)測)鼓勵在2 A.M.和5 A.M.間進行SMBG(自我血糖監(jiān)測)，每周至少3次餐前血糖水平目標設定為100-150mg/dL患者教育低血糖癥狀和復發(fā)性低血糖在無癥狀性低血糖病原學中作用的患者教育通過避免低血糖可使無癥狀性低血糖具有可逆性，消除患者疑慮培訓患者對早期神經(jīng)低血糖癥狀的認識和迅速反應能力飲食干預確保適當熱量攝入推薦餐時和睡前加餐確保隨時能獲得易吸收的碳水化合物若

22、能耐受，考慮適量黃嘌呤飲料運動輔導鼓勵在運動前、中、后進行SMBG(自我血糖監(jiān)測)如果血糖140mg/dL，建議運動前熱量攝入如果血糖180 mg/dL和所有血糖濃度范圍)的所有血糖值(包括修飾后的和未修飾的)的平均絕對差值的相對數(shù)(MARD)拜安進血糖監(jiān)測系統(tǒng)羅氏卓越型血糖監(jiān)測系統(tǒng)羅氏活力型血糖監(jiān)測系統(tǒng)雅培利舒坦血糖監(jiān)測系統(tǒng)強生穩(wěn)擇易血糖監(jiān)測系統(tǒng)P=0.0475*低血糖濃度范圍(80mg/dL)，n=93*與拜安進血糖監(jiān)測系統(tǒng)相比，P0.0001一般來說，MARD越低，BGMS的準確度越高各血糖監(jiān)測系統(tǒng)的MARD空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前多次胰島素注射治療的患者未達標XXXXX已

23、達標XXXX每日兩次預混胰島素注射治療的患者未達標每周3天XX復診前1天XXXXX已達標每周3天XXX復診前1天XXXXX非胰島素治療患者的短期強化監(jiān)測每周3天XXXXXX自我血糖監(jiān)測(SMBG)的具體方案X：需監(jiān)測血糖的時間點 ：可酌情選擇監(jiān)測血糖的時間點 2014ADA：動態(tài)血糖監(jiān)測(CGM)，避免頻繁低血糖發(fā)生CGM是自我血糖監(jiān)測的有效補充特別是對于那些低血糖感知能力差和/或頻繁發(fā)生低血糖的患者中國血糖監(jiān)測應用指南：CGM能發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測的高血糖和低血糖作 用主要優(yōu)勢首先推薦進行CGM的人群提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動的趨勢能發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測

24、到的高血糖和低血糖1型糖尿病、胰島素強化治療的2型糖尿病以及血糖波動大的患者動態(tài)血糖監(jiān)測可降低T1DM無意識低血糖患者的嚴重低血糖發(fā)生率一項研究，共納入35例T1DM患者，平均糖尿病病程29.6年。其中23例患者采用Paradigm Veo胰島素泵，7例患者使用Paradigm RT胰島素泵，3例患者使用Dexcom胰島素泵，1例患者繼續(xù)接受每日多次胰島素注射治療，以及其中1例使用胰島素泵患者使用自由導航式CGM系統(tǒng)，隨訪1年。旨在評估CGM對嚴重低血糖發(fā)生頻率的影響嚴重低血糖平均發(fā)生率(次/患者-年)P0.001嚴重低血糖平均發(fā)生率(次/年)P=0.005嚴重低血糖年平均發(fā)生率/人嚴重低血糖年平均發(fā)生率/總體目錄低血糖的定義及流行現(xiàn)狀1低血糖的危害2低血糖的處理低血糖的預防243低血糖處理的流程懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理意識清除者意識障礙者口服1520g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液2040ml靜推，或胰高血糖素0.51mg，肌注每15min監(jiān)測血