2022年中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進工作方案備課講稿

1、資料收集于網絡,如有侵權請聯系網站刪除2022 年醫(yī)療質量連續(xù)改進工作方案 依據國家中醫(yī)藥治理局下發(fā) “ 以病人為中心,發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的連續(xù)改進活動方案實施細就的要求,及對比我院二甲評審中存在的醫(yī)療質量、病歷書寫、輸血治理及 醫(yī)療技術等反饋問題, 制定 2022 年我院醫(yī)療質量連續(xù)改進工作方案,請各科依據要求及科室實際,仔細執(zhí)行；一、醫(yī)療質量連續(xù)改進整改方案（一）實行全面質量治理和全程質量掌握；建立患者門診醫(yī)療和病房醫(yī)療活動的全程質量掌握流程和全程質量治理體系,將全面質量 治理和連續(xù)改進工作納入醫(yī)院質量治理的日常工作,實施動態(tài)監(jiān)控,保證質量治理的落實；（二）嚴格按醫(yī)

2、院診療操作常規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行；（三）嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度, 各科室仔細執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療 安全的核心制度： 首診負責制度、 三級查房制度、 疑難病例爭論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級治理制度、術前爭論制度、死亡病例爭論制度、分級護理制度、查對制度、交接班制度、技術準 入制度等,醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為必需符合醫(yī)療核心制度；（四）醫(yī)務科、護理部、院感科、藥劑科等職能部門要加強有針 對性地對診療活動的質量問題,進行特地調研,加強監(jiān)管；（五）加強院級醫(yī)療質量監(jiān)控 1、每月監(jiān)控：每月一次,由醫(yī)務科、護理部、藥劑科、院感 科、輸血科等科室進行監(jiān)控,監(jiān)控目標主要為病案質量、抗生素使用word

3、可編輯資料收集于網絡,如有侵權請聯系網站刪除情形、手術安全、各種統(tǒng)計指標、醫(yī)院感染、傳染病報告、輸血質量 等；對住院病歷進行抽查； 對臨床路徑病歷質量及醫(yī)療缺陷進行監(jiān)控；不定期對重點問題進行督查；2、每季監(jiān)控：每季度進行一次,由院長或分管院長對全院醫(yī)療 質量進行考核與綜合評判, 提出處理看法； 并對科級監(jiān)控情形進行評 價；同時由院病案質量治理委員會成員對已出院的病案進行檢查評 級；3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項醫(yī)療活動中的醫(yī)療質量進行動態(tài)監(jiān)控；4、終末監(jiān)控：每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質量總評監(jiān)控；（六）科級醫(yī)療質量監(jiān)控：定點監(jiān)控,由各科室自我進行檢查監(jiān) 控,發(fā)覺問題準時改進；（七）加強輸血治理整改,輸血科

4、依據規(guī)定要求,加強對全院輸 血工作的治理；（八）加強病歷書寫規(guī)范治理, 醫(yī)務科及病案室加強對全院病歷 書寫整改監(jiān)管；（九）扎實推動連續(xù)訓練工作；強化“ 三基” 訓練,連續(xù)開展中 醫(yī)培訓和崗位練兵；二、醫(yī)療質量連續(xù)改進整改措施（一）針對醫(yī)院制定的各項制度進行醫(yī)療醫(yī)療質量治理的科級監(jiān) 控及院級監(jiān)控,連續(xù)落實、檢查、考核、評判、反饋、監(jiān)督、改進；1、落實和檢查首診負責制 、三級醫(yī)師查房制度 、病歷討 論制度、會診制度、危重病人搶救制度 、交接班制度、病人word 可編輯資料收集于網絡,如有侵權請聯系網站刪除入、出院制度、病人轉科、轉院制度 、臨床用血制度等；2、對病歷進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控,落實和檢

5、查有關病案各項 制度,如病歷書寫基本規(guī)范 、住院出院病歷質量評定標準 、病 歷治理規(guī)定等；3、合理用藥情形：抗生素臨床應用指導原就 、抗菌藥物的分 級使用制度及有關抗菌藥物臨術應用整治的各項相關指標的落實情 況等；4、落實和檢查手術安全核查制度情告知制度的執(zhí)行情形；、醫(yī)患溝通制度和病5、有效防范、掌握醫(yī)療風險,準時發(fā)覺醫(yī)療質量和安全隱患,落實醫(yī)療糾紛處理程序和醫(yī)療糾紛防范處置預案等；6、加強院感指標的達標,落實和檢查突發(fā)醫(yī)院感染大事應急 預案、醫(yī)院感染監(jiān)測制度、醫(yī)院感染報告制度等；7、加強傳染病的準時報告, 落實和檢查傳染病疫情報告制度 ；（二）抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質量治理 1、自覺履行崗位職責；全院

6、各級人員必需嚴格自覺履行好本崗 位職責,自覺接受院、科兩級檢查,否就為崗位不作為或不能勝任崗 位工作；2、抓好科室質量治理：科室質量治理是環(huán)節(jié)治理的關鍵環(huán)節(jié),科主任、護士長是科室質量治理第一責任人,要狠抓落實,準時發(fā)覺 并訂正醫(yī)療過程中的質量問題；3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)；word 可編輯資料收集于網絡,如有侵權請聯系網站刪除（1）抓好業(yè)務查房、會診、病例爭論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實；（2）做好危重病人、圍手術期病人和特別病人的治理；抓好查 對工作,保證醫(yī)療質量與安全；（3）抓好臨床輸血治理,確保用血準時、安全；（4） 依據中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設與治理指南要求規(guī)范

7、供應治未 病服務；進一步完善基礎設施、設備人員配備求,制定常見病種高危人群中醫(yī)治未病服務技術方案,連續(xù)開展中醫(yī)體檢和評估, 供應治未病干預服務（包括中醫(yī)健康訓練和指導、中醫(yī)技術方法干預等）；（5）抓好急診急救工作,對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情形隨時抽查；（6） 做好病歷書寫和治理,準時客觀精確書寫,上級醫(yī)師準時簽名,按時歸檔,妥當儲存,確保3 日歸檔率大于 80%；（7）做好溝通工作, 一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄,另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通,確保質量 治理的打算準時執(zhí)行,工作上應相互協(xié)作,確保工作正常運轉；（8）實施零缺陷治理,防止差錯事故發(fā)生；

8、（9） 持證上崗,嚴格執(zhí)業(yè)準入；（10）抓好中醫(yī)特色科室、重點科室質量治理,提高診斷、治療 質量；（11）做好告知義務,各科醫(yī)護人員必需依據法律法規(guī)的要求保 障患者的知情權、挑選權及同意權,仔細履行法定的告知義務,要充word 可編輯資料收集于網絡,如有侵權請聯系網站刪除分敬重患者的知情權、 挑選權及同意權, 要求醫(yī)護人員在為患者診療 過程中實行全面履行告知義務,做好醫(yī)患溝通；（12）嚴格執(zhí)行首診負責制, 首診醫(yī)師必需具體檢查并書寫病歷,要有時間記錄,做好登記；住院一線醫(yī)師無權將患者轉院,由于我院 不具備相關技術力氣或相關檢查設備,患者病情確需轉上級醫(yī)院治 療,必需經上級醫(yī)師診查患者, 并報科

9、室主任批準, 并報醫(yī)務科備案,同意后方可轉院, 危重病例可電話報告醫(yī)務科, 轉院前必需與接診醫(yī) ,節(jié)假日、夜間通 院取得聯系和同意,正常工作時間通過醫(yī)務科聯系 過行政總值班聯系； 患者生命體征不平穩(wěn)、 或在轉院途中可能顯現生 命危急時, 不得轉院； 危重病人轉院時由急診科醫(yī)務人員或首診科室 派醫(yī)務人員護送；（13）嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度, 下級醫(yī)師要聽從上級醫(yī)師的 指導,并對上級醫(yī)師負責； 上級醫(yī)師應對下級醫(yī)師進行必要的檢查和 指導；住院醫(yī)師要隨時巡察病房,觀看病人并準時處理；主治醫(yī)師查 房對病人做出指導性處理看法； 主任或副主任醫(yī)師每周查房不得少于 一次,主要解決疑難病人及新入院病人的診斷

10、和治療原就；（24）嚴格執(zhí)行醫(yī)師手術分級治理制度, 明確各級醫(yī)師手術范疇,各級醫(yī)師不得越級手術； 對于新開展的手術和難度較大的手術必需由 科主任組織全科的病例爭論,進一步明確手術方案,并逐級上報,得 到醫(yī)務科及分管領導批準后方可進行手術；（15）嚴格執(zhí)行院內會診和交接班工作制度,病人急會診必需在10 分鐘內到達；一般會診在word 可編輯24 小時內完成；不論科內、科際間或院資料收集于網絡,如有侵權請聯系網站刪除外會診,均需在住院病歷中具體記錄會診看法； 值班醫(yī)師需提前到崗,仔細聽取醫(yī)師交班,并有書面交班記錄；接班醫(yī)師未到,值班醫(yī)師不 得擅離崗位；備班醫(yī)師保持通訊通暢,隨叫隨到；（16）嚴格執(zhí)

11、行危重病人搶救制度,對危重病人的搶救,應做到 急救工作快捷、暢通、精確、有效；病人對醫(yī)院搶救工作的要求越來越高,各科要加強醫(yī)務人員基本功的訓練,嫻熟把握操作程序及搶救設備；平常工作中隨時對搶救藥品及器材進行檢查,保證搶救物品完 好；急診病人來院要準時接診,搶救時各科要積極協(xié)作搶救,齊心協(xié) 力,確保搶救勝利；對病區(qū)的危重病人要準時上報,醫(yī)務科要現場解 決、和諧工作中顯現的問題；（17）嚴格報告制度,準時化解沖突,各科室發(fā)生的不良醫(yī)療事件及重大醫(yī)療事故必需準時報告,不得掩蓋事實真相, 確保醫(yī)院能及時全面明白各科室的醫(yī)療安全狀況；醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中發(fā)生醫(yī)療不良大事或發(fā)覺可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行

12、為時,應當立刻向科主管報告,科室負責人在接到報告后,立刻進行調查、核實、準時化解沖突,將有關情形照實向醫(yī)務科及院領導報告；發(fā)生糾紛的當事科室應于事發(fā)后 6 小時內將事情經過及對問題的熟悉照實寫出書面材料交到醫(yī)務科； 發(fā)生重大醫(yī)療質量安全大事, 科室應當自大事發(fā)覺之時起半小時內向醫(yī)務科及值班院長報告有關信息；各級醫(yī)務人員嚴格依據上述要求在規(guī)定的時間內向醫(yī)務科報告,緩報等,違反者逐級追究責任并賜予懲罰；不得隱瞞、漏報、謊報,（18）各科室必需按醫(yī)療事故處理條例的要求制定切實可行word 可編輯資料收集于網絡,如有侵權請聯系網站刪除且能涵蓋診療各環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全糾紛（事故）防范措施和處理預案,措施和預

13、案要包括相關的組織機構、 人員配置、法律法規(guī)和技術培訓、針對不同?？埔蟮姆婪都毦?、獎懲方法、 大事發(fā)生后的應急處理機制等,將防范措施的落實情形作為各科室醫(yī)護質量掌握的重要內容之 一進行定期檢查,充分做到防患于未然；（19）加強中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施；各科室至少實施國家中醫(yī)藥治理局制定的中醫(yī)臨床路徑3 個病種,并定期對臨床路徑實施情形進行統(tǒng)計分析, 不斷完善和改進, 在國家中醫(yī)藥治理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎上, 結合本院實際實施中醫(yī)診療方案,準時總結評判中醫(yī)臨床療效； 在國家中醫(yī)藥治理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案的 基礎上,結合本院實際實施優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案,積極開展辨證施護和中醫(yī)護理技

14、術操作；（三）輸血質量連續(xù)改進整改措施：1、 落實獻血法和臨床用血治理方法 、臨床輸血技術規(guī) 范等有關規(guī)定；醫(yī)院嚴禁非法擅自采血；2、 具備為臨床供應小時供血服務的才能,滿意臨床需要；3、 嚴格執(zhí)行臨床輸血治理規(guī)范；定期召開輸血治理睬議和科學 合理輸血學問培訓；提高成份輸血使用率；4、 加強質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度；5、 實施掌握輸血感染的方案,嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范；6、 落實臨床用血申請、登記制度,履行用血報批手續(xù),執(zhí)行輸 血前安全檢驗和核對制度；word 可編輯資料收集于網絡,如有侵權請聯系網站刪除7、 指導臨床嚴格輸血適應癥,科學、合理用血；完善輸血反應 及輸血感染疾病的登記、報

15、告和調查處理制度；8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄；定期冰箱消毒、細菌培育； 9、 定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是 否符合要求；10、 嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血 2022 毫升以上需 按規(guī)定會診）及輸血前告知制度；11、依據臨床用血量, 上報臨床用血方案, 并做好臨床用血統(tǒng)計 及上報工作；保證正確庫存量,積極開展術中自血回輸術；12、輸血用器材必需符合國家標準,許可證、醫(yī)療器械注冊證） ；（四）病歷書寫連續(xù)改進整改措施有三證（產品許可證、衛(wèi)生1、強化證據意識,做好病歷書寫,質控科及病案科要加強對全 院病歷的監(jiān)管； 2、嚴格依據衛(wèi)生部醫(yī)療機構病歷治理規(guī)

16、定和病歷書寫規(guī) 范（最新版）的要求執(zhí)行；病歷要準時完成,病情表達應具體、準確、真實,不能憑體會和印象虛擬病史；特別情形必需準時記錄,病word 可編輯資料收集于網絡,如有侵權請聯系網站刪除重及病危病人的病程記錄要隨時記錄,每日不能少于兩次； 上級醫(yī)師對病歷應準時檢查和修改、 簽名；不準代簽名；各種檢查要準時完成,急診檢查要準時發(fā)出并落實到人；全部病程記錄均需當日當班完成,特別要強調的是術后手術記錄要準時完成,堅決杜絕飯后再書寫手術記錄的陋俗；要求各科室毀滅丙級病歷,甲級病歷達到 95%以上；3、加強重點病歷的檢查治理（1）死亡記錄由經治醫(yī)師在患者死亡后24 小時內完成, 死亡患者病歷必需有病情

17、惡化的時間、緣由、所實行的治療、搶救措施,上 級醫(yī)生的看法,患者臨終前在場的醫(yī)生姓名,各級醫(yī)生的職稱；假如是夜間猝死仍需有參與搶搶救士的姓名,死亡診斷必需是主治醫(yī)師簽字；死亡記錄由主治醫(yī)師、 住院醫(yī)師雙簽字；死亡爭論記錄應當在患 者死亡一周內由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱人員主持分析、討 論,由主持人或經管醫(yī)生書寫,記錄人、主持人雙簽字；（2）做好危重患者搶救記錄,對搶救過程中的時間、用藥、生 命體征要仔細記錄,搶救未能準時書寫病歷的,肯定要在搶救終止 2 小時內據實補記,并加以注明；（3）告知形式一律為書面告知,告知內容必需科學、嚴密,既 不能有意夸大后果,造成患者懼怕,亦不應輕描淡寫,使

18、患者產生過 高的期望值；書面告知內容在患者或其授權托付人充分知曉懂得后,word 可編輯資料收集于網絡,如有侵權請聯系網站刪除均必需由患者或其授權托付人簽字,只有內容完整且有患者或其授權托付人簽字的書面告知書方具有法律效力的有效告知書；假如患者為 無民事行為才能或限制民事行為才能且無法定監(jiān)護人（代理人）在場,又必需進行緊急處置時, 需取得醫(yī)務科或分管領導或當班總值班的批 準后實施；全部的書面告知必需收入病歷,歸檔備查；（4）嚴格執(zhí)行手術風險評估制度和手術安全核查制度,手術病 人手術的前有查房記錄, 對于新開展的手術和難度較大的手術必需由 科主任組織全科的病例爭論；（五）連續(xù)訓練工作方案及考核措施1、醫(yī)教科、醫(yī)務科以及護理部制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓方案,分類開展臨床 醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的 培訓與考核；2、著重抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、外科操作、中醫(yī)基礎、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練,強化依法