病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

1、WS/T 510 20162017.6.1 實施病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了病區(qū)醫(yī)院感染管理要求、布局與設(shè)施、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告、 醫(yī)院感染預(yù)防與控制、職業(yè)防護。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院病區(qū)的醫(yī)院感染管理。醫(yī)院其他部門可參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期 的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修 改單）適用于本文件。GBZ/T 213血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則GB 19193疫源地消毒總則WS310.1醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第1部分：管理規(guī)范WS 310.2醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第2部分：清洗消毒劑滅菌技術(shù)操作

2、規(guī)范WS 310.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第3部分：清洗消毒劑滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)WS/T 311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T 312醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范WS/T 313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T 367醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T 368醫(yī)院空氣凈化管理管理規(guī)范醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則（中華人民共和國原衛(wèi)生部2004 年）學(xué)習(xí)資料3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件病區(qū)由一個護士站統(tǒng)一管理的多個病室（房）組成的住院臨床醫(yī)療區(qū)域與住院部公用區(qū)域或公用通道由門分隔。一般包括病室（房）、護士站、醫(yī)生辦公室、醫(yī)務(wù)人員值班室、治療室、污物間等。病室（房）病區(qū)內(nèi)住院患者接受醫(yī)學(xué)觀察、診療、睡眠、休息

3、和就餐的房間，一般配備 床單元、隔離簾、座椅、呼叫系統(tǒng)、氧源、負壓吸引系統(tǒng)、手衛(wèi)生設(shè)施、衛(wèi)生 問、非醫(yī)療廢物桶等。床單元病室（房）內(nèi)為每位住院患者配備的基本服務(wù)設(shè)施，一般包括病床及其床上用 品、床頭柜、床邊治療帶等。4管理要求醫(yī)院感染管理小組要求應(yīng)建立職責(zé)明確的病區(qū)醫(yī)院感染管理小組，負責(zé)病區(qū)醫(yī)院感染管理工作，小組人員職責(zé)明確，并落實。人員構(gòu)成病區(qū)負責(zé)人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人。醫(yī)院感染管理小組人員吧醫(yī)師和護士。醫(yī)院感染管理小組人員宜為病區(qū)內(nèi)相對固定人員，醫(yī)師宜具有主治醫(yī)師以上職稱。職責(zé)學(xué)習(xí)資料醫(yī)院感染管理小組負責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防工作特點，制定相應(yīng)的醫(yī)院

4、的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、 主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流 程，并組織落實。配合醫(yī)院感染管理部門進行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時報告醫(yī)院感染病例，并應(yīng)定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實情況進行自查、分析，發(fā)現(xiàn) 問題及時改進，并做好相應(yīng)記錄。結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細菌耐藥情況，落實醫(yī)院抗菌藥物管理的 相關(guān)規(guī)定。負責(zé)對本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓(xùn) 。接受醫(yī)院本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實醫(yī)院感染管理相關(guān)改進措施，評價改進效果，做好相應(yīng)記錄。工作人員應(yīng)積極參加醫(yī)院

5、感染管理相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。應(yīng)遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施，手衛(wèi)生應(yīng)遵循 WS/T 313的要求；隔離工作應(yīng)遵循 WS/T 311的要求；消毒滅菌工作應(yīng)遵循 WS/T 367的要求。應(yīng)遵循醫(yī)院感染的監(jiān)測，按照醫(yī)院的要求進行報告。應(yīng)開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，按照醫(yī)院的要求進行報告。應(yīng)了解本病區(qū)、本專業(yè)相關(guān)醫(yī)院感染特點，包括感染率、感染部位、感染 病原體及多重耐藥菌感染情況。學(xué)習(xí)資料在從事無菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時，應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作 規(guī)程。應(yīng)遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。保潔員、配膳員等掌握與本職工作相關(guān)的清潔、消毒等知識與技能。教育與培訓(xùn)病區(qū)醫(yī)院感

6、染管理小組應(yīng)定期組織本病區(qū)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān) 知識，并做好考核。病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、個人防護等，并根據(jù)其知識掌握情況開展相應(yīng)的培訓(xùn)與指 導(dǎo)。病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)對患者、陪護及其相關(guān)人員進行醫(yī)院感染管理相 關(guān)知識如手衛(wèi)生、隔離等宣傳及教育。5布局與設(shè)施病區(qū)內(nèi)病房（室）、治療室等各功能區(qū)域的房間應(yīng)布局合理 ，潔污分區(qū)明 確。收治傳染病患者的醫(yī)院應(yīng)具有隔離條件，獨立設(shè)區(qū)，病房內(nèi)通風(fēng)良好。設(shè)施、設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)院感染防控要求，應(yīng)設(shè)有適于隔離的房間和符合WS/T313要求的手衛(wèi)生設(shè)施。治療室等診療區(qū)域內(nèi)應(yīng)分區(qū)明確，潔污分開，配備手衛(wèi)生

7、設(shè)施；應(yīng)保持清潔 干燥，通風(fēng)良好。沒有與室外直接通風(fēng)條件的房間應(yīng)配置空氣凈化裝置。新建、改建病房（室）宜設(shè)置獨立衛(wèi)生問，多人房間的床間距應(yīng)大于 0.8m, 床單元之間可設(shè)置隔簾，病室床位數(shù)單排不應(yīng)超過3床；雙排不應(yīng)超過6床。學(xué)習(xí)資料6醫(yī)院感染監(jiān)測與報告醫(yī)院感染病例監(jiān)測病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、 多重耐藥菌感染的監(jiān)測等,監(jiān)測方法應(yīng)遵循 WS/T 312的要求。病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院要求報告醫(yī)院感染病例，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的感染危險 因素進行分析，并及時采取有效控制措施。病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)本病區(qū)醫(yī)院

8、感染防控主要特點開展針對性風(fēng)險因素進 行分析，并及時報告醫(yī)院感染管理部門，并配合調(diào)查，認真落實感染控制措施。如發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或者發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳 染病時，應(yīng)當(dāng)遵循疫情報告屬地管理原則，按照國務(wù)院或衛(wèi)生計生行政部門規(guī) 定的內(nèi)容、程序、方式和時限報告。消毒相關(guān)監(jiān)測應(yīng)根據(jù)病區(qū)采用的消毒方法,按照WS/T 367要求開展相應(yīng)監(jiān)測。使用不 穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑，過氧乙酸等時，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進行 濃度監(jiān)測，符合要求后方可使用。采用紫外線燈進行物體表面及空氣消毒時，應(yīng)按照WS/T 367的要求，監(jiān) 測紫外線燈輻照強度。懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消

9、毒劑等污染有關(guān)時， 應(yīng)對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑進行監(jiān)測，并針對目標(biāo)微生物進行 檢測。學(xué)習(xí)資料7醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施進行有可能接觸患者血液、體液的診療、護理、清潔等工作時應(yīng)戴清潔手 套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進行手衛(wèi)生手消毒。在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，應(yīng)戴醫(yī) 用外科口罩、防護眼鏡或防護面罩；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染 身體時，應(yīng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。在進行侵襲性診療、護理操作過程中，如在置入導(dǎo)管、經(jīng)椎管穿刺等時， 應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護用品，并保證光線充足。使用后針頭不應(yīng)回套針帽，確需回帽應(yīng)單手操作或使用器

10、械輔助；不應(yīng)用 手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應(yīng)直接放入耐刺、防滲漏的 專用銳器盒中；重復(fù)使用的銳器，應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)密閉運輸和處理。應(yīng)密封運送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。有呼吸道癥狀（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫(yī)務(wù)人員等應(yīng) 采取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮儀）相關(guān)感染控制措施。手衛(wèi)生應(yīng)配備符合WS/T 313要求的設(shè)施，包括洗手池、清潔劑、干手設(shè)施如干 手紙巾、速干手消毒劑等，設(shè)施位置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員、患者和陪護人員使用； 應(yīng)有醒目、正確的手衛(wèi)生標(biāo)識，包括洗手流程圖或洗手圖示等。清潔劑、速干手消毒劑宜為一次性包裝。應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，

11、發(fā)現(xiàn)問題，及時 改進。學(xué)習(xí)資料清潔與消毒應(yīng)保持病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔、干燥，無衛(wèi)生死角。應(yīng)按照 精毒管理方法，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，所使 用物品應(yīng)達到以下要求：a）進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的 診療器械、器具和物品應(yīng)進行滅菌；b）接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進行消毒；c）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應(yīng)一用一滅菌；d）使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定；e） 一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)一次性使用。7.3.3診療用品的清潔與消毒重復(fù)使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，應(yīng)遵循WS 310.1WS

12、定進行清洗、消毒或滅菌；接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如 聽診器、監(jiān)護儀導(dǎo)聯(lián)、血壓計袖帶等應(yīng)保持清潔，被污染時應(yīng)及時清潔與消與0濕化水、濕化瓶、呼吸機管路、呼吸機等的清潔、消毒與更換，應(yīng)遵循 有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后 物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行消 潔與消毒。患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐飲具等，應(yīng)保持清學(xué)習(xí)資料 潔、個人專用，定期消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應(yīng)對其使用過的生活衛(wèi)生 用品應(yīng)進行終末消毒。有條件的病區(qū)污物間可配置便器清洗消毒器。對傳染病患者及

13、其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒、隔 離和管理措施。床單元的清潔與消毒應(yīng)進行定期清潔和（或）消毒，遇污染應(yīng)及時清潔與消毒；患者出院時 進行終末消毒。床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應(yīng)一人一更換；患者住 院時間超過一周時，應(yīng)每周更換；被污染時應(yīng)及時更換。更換后的用品應(yīng)及時 清洗與消毒。被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應(yīng)定期 清洗與消毒；被污染時應(yīng)及時更換，清洗與消毒。甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染的患者，使 用后的床上用品及患者尸體等應(yīng)按照GB 19193相關(guān)要求處理。消毒方法應(yīng)合法、有效，其使用方法與注意事項等應(yīng)遵循產(chǎn)品的使

14、用說明。物體表面、地面的清潔與消毒物體表面（包括監(jiān)護儀器、設(shè)備等的表面）應(yīng)每天濕式清潔,保持清潔、 干燥；遇污染時應(yīng)及時清潔與消毒。擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應(yīng)更換，擦拭地面 的地巾不同病房及區(qū)域之間應(yīng)更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。學(xué)習(xí)資料應(yīng)保持通風(fēng)良好，發(fā)生呼吸道傳染病（麻疹除外）時應(yīng)進行空氣消毒，消 毒方法應(yīng)遵循WS/T 363的相關(guān)要求。隔離隔離措施應(yīng)遵循 WS/T 311的要求。應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離，飛沫隔離或空氣隔離措施， 標(biāo)識正確、醒目。隔離的確診或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病患者，除確診為同種病原體感染之外，應(yīng)安置在單人隔離房間。隔離

15、患者的物品應(yīng)專人專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡后 應(yīng)進行終末消毒。接觸隔離患者的工作人員，應(yīng)按照隔離要求，穿戴相應(yīng)的隔離防護用品， 如穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、手套等，并進行手衛(wèi)生。呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部感染、多重耐藥菌感染等預(yù)防與控制應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定?？咕幬锏氖褂霉芾響?yīng)遵循 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法進行抗菌藥物使用管理。應(yīng)對感染患者及時采集標(biāo)本送檢，并參考臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果，結(jié)合 患者的臨床表現(xiàn)等，合理相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。應(yīng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。使用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的 專

16、業(yè)技術(shù)人員會診后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥時間應(yīng)控制在術(shù)前30min2h （剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），學(xué)習(xí)資料 抗菌藥物品種選擇和使用療程應(yīng)合理消毒物品與無菌物品的管理應(yīng)根據(jù)藥品說明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不應(yīng)超過2h;啟封 抽吸的各種溶媒不應(yīng)超過24h0無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時間不應(yīng)超過24h ;干罐儲存 無菌持物鉗使用時間不應(yīng)超過 4h o碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季俊鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應(yīng)注 明開瓶日期或失效日期，開瓶后的有效期應(yīng)遵循廠家的使用說明 ，無明確規(guī)定 使用期限的應(yīng)根據(jù)使用頻次、環(huán)境

17、溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污 染指標(biāo)低于100CFU/mL。連續(xù)使用最長時間不應(yīng)超過 7d;對于性能不穩(wěn)定的 消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時間不應(yīng)超過24h0盛放消毒劑進行消毒與滅菌的容器，應(yīng)達到相應(yīng)的消毒與滅菌水平。一次性醫(yī)療器械的管理一次性醫(yī)療器械因一次性使用。一次性醫(yī)療器械應(yīng)有醫(yī)院統(tǒng)一購置，妥善保管，正確使用。使用前應(yīng)檢查包裝完好性，有無污損，并在有效期內(nèi)使用。使用過程中密切觀察患者反應(yīng)，如發(fā)生異常，應(yīng)立即停止使用，做好留樣 與登記，并及時按照醫(yī)院要求報告，同批未用過的物品應(yīng)封存?zhèn)洳椤Ｓ煤蟮囊淮涡葬t(yī)療器械的處理，應(yīng)按7.9中的要求管理。醫(yī)療廢物及污水的管理。應(yīng)做好醫(yī)療廢物的分

18、類。學(xué)習(xí)資料醫(yī)療廢物的管理應(yīng)遵循醫(yī)療廢物管理條例及其配套文件的要求。正確分 類與收集，感染性醫(yī)療廢物置黃色廢物袋內(nèi)，銳器置于銳器盒內(nèi)。少量的藥物性廢物可放入感染性廢物袋內(nèi)，但應(yīng)在標(biāo)簽上注明。醫(yī)療廢物容器應(yīng)符合要求，不遺灑；標(biāo)識明顯、正確，醫(yī)療廢物不應(yīng)超過 包裝物或容器容量的 3/4 o應(yīng)使用有效的封口方式，封閉包裝物或者容器的封 口 0隔離的（疑似）傳染患者或隔離的非傳染病感染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層包裝物包裝，并及時密封。 TOC o 1-5 h z 不應(yīng)取出放入包裝物或者容器內(nèi)的醫(yī)療廢物。應(yīng)具有具體措施防止醫(yī)療廢物的流失、泄漏、擴散，一旦發(fā)生前述情形時， 應(yīng)按照本單位的規(guī)定及時時采取緊急處理措施。具有污水消毒處理設(shè)施并達標(biāo)排放的醫(yī)療機構(gòu)，患者的引流液、體液、排泄物等，可直接排入污水處理系統(tǒng)；無污水消毒處理設(shè)施或不能達標(biāo)排放的，應(yīng)按照國建規(guī)定進行消毒，達到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。應(yīng)與醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運人員做好交接登記并雙簽字,記錄應(yīng)保存3年。8職業(yè)防護醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，在工作中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施。存在職業(yè)暴露風(fēng)險者，如無免疫史并有相關(guān)疫苗可供使用，直接種相關(guān)疫