三甲醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則

1、福建省三級(jí)眼科專(zhuān)科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則、功能與任務(wù)50四、醫(yī)院管理131（3）重點(diǎn)科室20（一）醫(yī)療服務(wù)17（一）組織管理20（4）護(hù)理60（一）教學(xué)科研15（二）信息管理20六、教學(xué)、科研（二）業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)10（三）設(shè)備管理15管理與水平80（四）預(yù)防保健8（四）財(cái)務(wù)管理15（一）教學(xué)、科研管理40二、科室設(shè)置27（五）總務(wù)管理20（二）教學(xué)、科研水平40（一）臨床科室17（六）建筑管理8七、思想政治工作（1）專(zhuān)業(yè)科室9（七）安全管理15與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)50（2）重點(diǎn)專(zhuān)科6（八）環(huán)境管理18八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)120（3）專(zhuān)科重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室2五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平515（二）醫(yī)技及其他業(yè)務(wù)科室10（一）醫(yī)

2、療管理70三、人員配備27（二）護(hù)理管理45（一）護(hù)理人員比例8（三）“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理45（二）四級(jí)醫(yī)師比例7（四）醫(yī)院感染管理40（三）科主任職稱(chēng)要求7（五）技術(shù)水平315（四）營(yíng)養(yǎng)人員比例1（1）臨床科室155（五）在職人員培訓(xùn)4（2）醫(yī)技科室80標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果三級(jí)眼科專(zhuān)科醫(yī)院是省或全國(guó) 的眼科專(zhuān)科醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù) 防相結(jié)合的技術(shù)中心，是國(guó)家高層 次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一、醫(yī)院功能與任務(wù)(一)醫(yī)療服務(wù)能提供全面連續(xù)的眼科專(zhuān)科醫(yī) 療、護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服 務(wù)。50171.提供高水平的眼科專(zhuān)科服務(wù)。 承擔(dān)眼科急危重癥和疑難病癥診 治任務(wù)。8聽(tīng)匯報(bào)，查閱科室

3、設(shè)置資料，住院、門(mén)診醫(yī)師排班表。每周門(mén)診醫(yī)師中，副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)應(yīng)占出診醫(yī) 師的50%，達(dá)不到扣2分。臨床科室設(shè)置不少于8個(gè)。每少一個(gè)，扣1分。查看臨床科室疑難病例討論記錄。臨床科室每月至少 應(yīng)進(jìn)行一次疑難病例討論，有疑難病例無(wú)討論，酌情扣分。了解臨床診療技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展情況，完成數(shù)彳氐于應(yīng)開(kāi)展 的 80%，扣 2 分。2.有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力， 年出院病人中應(yīng)有一定比例來(lái)自 醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。3查出院病人登記簿，計(jì)算外地病人比例，外地病人所占比 例應(yīng)N30%，每降低1%，扣0.5分(醫(yī)院所在地指醫(yī)院所在 城市的所有市轄區(qū))。3.按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，參加當(dāng)?shù)?急救醫(yī)療網(wǎng)。在衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)

4、導(dǎo) 下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急6聽(tīng)取匯報(bào)，了解是否參加當(dāng)?shù)亍?20”急救網(wǎng)。無(wú)參加， 扣2分。查看醫(yī)院制訂的災(zāi)害事故急救預(yù)案、院前急救預(yù)案。標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果反應(yīng)，承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任 務(wù)并能接受成批眼科病人進(jìn)行院 內(nèi)急救。（二）教學(xué)科研15上述二個(gè)預(yù)案，缺一個(gè)，扣1分。3.實(shí)地查看院內(nèi)急救 組織、人員、運(yùn)作方式等，無(wú)組織或人員配備不符合要求或 運(yùn)作方式不能適應(yīng)急救工作，各扣1分。1.承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教 學(xué)和見(jiàn)習(xí)，能培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人 才，并承擔(dān)其他醫(yī)院眼科專(zhuān)業(yè)技術(shù) 骨干的臨床專(zhuān)業(yè)進(jìn)修任務(wù)。8查閱醫(yī)院教學(xué)工作計(jì)劃及帶教人員花名冊(cè)，實(shí)地察看 教學(xué)設(shè)施，以明確醫(yī)院

5、是否開(kāi)展教學(xué)工作。未開(kāi)展高等醫(yī)學(xué) 院校的臨床教學(xué)工作扣4分。查閱有關(guān)資料，明確醫(yī)院能否培養(yǎng)碩士研究生等高級(jí) 臨床醫(yī)學(xué)人才。未開(kāi)展碩士研究生教育，扣2分。查閱進(jìn)修人員花名冊(cè)，計(jì)算中級(jí)以上進(jìn)修人員的比例。 中級(jí)以上進(jìn)修人員比例達(dá)不到30%，每降低1%扣0.2分直至 扣2分。2.承擔(dān)國(guó)家、省級(jí)科研課題。（三）業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)7查看近三年來(lái)科研課題申報(bào)表、審批表或批文（屬獨(dú)立承 擔(dān)或牽頭單位）。與國(guó)外研究機(jī)構(gòu)項(xiàng)目與省級(jí)項(xiàng)目同等。未 承擔(dān)省級(jí)以上科研課題扣3分，未承擔(dān)地（市）級(jí)科研課題 2項(xiàng)以上，少一項(xiàng)扣2分。履行對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生 技術(shù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的 職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo) 與合作，

6、幫助開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目， 解決疑難問(wèn)題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人 才。完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的 衛(wèi)生支農(nóng)工作。10查閱此項(xiàng)工作的年度計(jì)劃、工作總結(jié)。未開(kāi)展此項(xiàng)工作，不得分。沒(méi)有年度工作計(jì)劃扣2分， 沒(méi)有年度工作總結(jié)扣2分。未開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目扣2分。標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果(四)預(yù)防保健81 .開(kāi)展健康教育5查看醫(yī)院及病區(qū)健康教育專(zhuān)欄及每期稿件(或影印件)。 每季度至少刊出一期。無(wú)，扣1分。少1期，扣0.5分。查健康教育處方，全院應(yīng)有5個(gè)病種以上。每少一個(gè) 病種，扣0.5分。2.承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)交辦 的預(yù)防保健、眼科近視眼的臨床流 行病學(xué)調(diào)查和防治工作。二、科室設(shè)置醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其

7、功能、任務(wù) 和規(guī)模相適應(yīng)。職能科室的設(shè)置應(yīng) 符合精簡(jiǎn)、高效的原則，適應(yīng)管理 工作的需要。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在醫(yī)療 機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)下和整體發(fā)展 的基礎(chǔ)上加強(qiáng)專(zhuān)科建設(shè)，突出專(zhuān)科 優(yōu)勢(shì)。327查腫瘤及傳染病登記報(bào)告資料，報(bào)告率應(yīng)為100%，發(fā) 現(xiàn)漏報(bào)，扣2分。查衛(wèi)生行政部門(mén)交辦的眼病的流調(diào)及防治工作記錄。有交辦，無(wú)登記，不得分。(一)臨床科室171.查閱醫(yī)院科室分布圖，各種有關(guān)資料(床位數(shù)、人員1.專(zhuān)業(yè)科室白內(nèi)障青光 眼角膜病眼底病眼外傷眼視光學(xué)小兒眼科及眼肌學(xué)9花名冊(cè)、工作制度等)，并現(xiàn)場(chǎng)考察，以明確各科室是否具備建科條件：(1)床位比例適當(dāng)。(2)人員配備適當(dāng)。應(yīng)設(shè)科室缺一科扣2分。一個(gè)科室不符合建科

8、條件扣0.5分。標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果（8）眼整形及腫瘤專(zhuān)科（9）麻醉科（10）預(yù)防保健科2.重點(diǎn)專(zhuān)科61.無(wú)重點(diǎn)專(zhuān)科不得分。（1）全院應(yīng)有重點(diǎn)專(zhuān)科。（2）重點(diǎn)專(zhuān)科有20張以上病床。3.設(shè)專(zhuān)科重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病室。22.重點(diǎn)專(zhuān)科床位不到20張，扣1分。評(píng)審中達(dá)不到重點(diǎn) 專(zhuān)科要求，扣6分。1.未設(shè)立不得分。（二）臨床檢查科及其它業(yè)務(wù)科室102.床位比例、人員配備及專(zhuān)科設(shè)備不能滿(mǎn)足專(zhuān)科需要， 酌情扣分。1.查閱各科有關(guān)資料（人員名冊(cè)、工作制度等）及功能設(shè)檢驗(yàn)科、放射科、病理科、藥 劑科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床 檢查科（包括視野室、超聲波室、 眼底血管造影室、激光室、電生理 室、眼壓室

9、、角膜內(nèi)皮鏡檢查室、 角膜地形圖室）、器械科、信息統(tǒng) 計(jì)室（病案室、圖書(shū)館）。三、人員配備醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī) 模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，除應(yīng)符合醫(yī)療機(jī) 構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)滿(mǎn)足下列條 件。27發(fā)揮，工作運(yùn)作情況。缺一科（室）扣1分。一個(gè)科室不符合建科要求（人員配備、基本設(shè)施）扣0.5 分。（一）實(shí)際從事臨床護(hù)理工作的 在編護(hù)理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員 總數(shù)的50%；病房床位與病房護(hù)士 之比不少于1： 0.4；具有大專(zhuān)以上 護(hù)理專(zhuān)業(yè)文憑者，不少于護(hù)士總數(shù) 的20%；護(hù)理部正、副主任及重點(diǎn) 科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有副主任護(hù)師技 術(shù)職稱(chēng)，其他科室護(hù)士長(zhǎng)具備高年 資主管護(hù)師技術(shù)職稱(chēng)；主管

10、護(hù)師、 護(hù)師、護(hù)士結(jié)構(gòu)合理。護(hù)理人員數(shù)應(yīng)占衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。每降低2%扣1 分。病房床位與護(hù)士之比為1： 0.4，護(hù)士每降低0.02扣1 分。具有中專(zhuān)以上護(hù)理專(zhuān)業(yè)文憑者占護(hù)士總數(shù)20%以下， 扣2分。標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的護(hù)理部正、副主任和重點(diǎn)科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具 副主任護(hù)師以上職稱(chēng)，缺一人，扣0.5分。三級(jí)護(hù)理人員結(jié)構(gòu)符合寶塔形。不符合，扣2分。四級(jí)醫(yī)師比例應(yīng)接近1： 3： 5： 7為合理，出現(xiàn)倒置不得 分，未倒置比例不合理，可酌情扣分?？浦魅温毞Q(chēng)不符合要求，一個(gè)科室扣0.5分。達(dá)不到要求，不得分。（二）主任、副主任醫(yī)師、主治 7 醫(yī)師、住院醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。（三）臨床專(zhuān)業(yè)科室科主任或?qū)W 7 科帶頭人應(yīng)具有主

11、任醫(yī)師職稱(chēng)，其 他科室應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技 術(shù)職稱(chēng)（四）營(yíng)養(yǎng)人員與床位比為1：1200。（五）加強(qiáng)對(duì)在職人員的培訓(xùn)， 有培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)。醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院以及教學(xué)醫(yī)無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃扣1分。培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)應(yīng)占業(yè)務(wù)支出總數(shù)（扣除藥品）的2%以上， 達(dá)不到或不落扣2分。院，適當(dāng)增加人員比例。標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果四、醫(yī)院管理（一）組織管理131201.醫(yī)院應(yīng)有健全的科學(xué)管理體 系，各項(xiàng)管理工作均需有專(zhuān)職或兼 職人員負(fù)責(zé)。2必備職能科室為：院辦、醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、人事、 總務(wù)、財(cái)務(wù)、設(shè)備、保衛(wèi)、信息科、黨辦、門(mén)診辦公室。均 有專(zhuān)職人員，設(shè)科長(zhǎng)（主任）。缺一科扣1分。無(wú)專(zhuān)（兼） 職人員，母科扣1

12、分；無(wú)科長(zhǎng)（主任），母科扣1分。2.認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、 法規(guī)和國(guó)務(wù)院發(fā)布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管 理?xiàng)l例及衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)療機(jī) 構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則、省政府發(fā) 布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法、全國(guó) 醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度 與醫(yī)院工作人員職責(zé)，并結(jié)合 醫(yī)院實(shí)際，認(rèn)真制定和不斷完善醫(yī) 院工作制度各級(jí)各類(lèi)人員崗位職 責(zé)和崗前教育制度，并組織實(shí)施， 加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。4查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記、注冊(cè)情況、 醫(yī)院工作制度、各類(lèi)人員崗位職責(zé)，以及貫徹執(zhí)行情況的書(shū) 面匯報(bào)材料（含具體實(shí)施措施、評(píng)價(jià)總結(jié)、改進(jìn)意見(jiàn)）。了 解各項(xiàng)制度及崗位職責(zé)執(zhí)行情況。制度、職責(zé)不完善，酌情扣分。抽查貫徹執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律、法規(guī)及工作

13、制度的有關(guān) 情況（如崗前教育、交接班制度等）。執(zhí)行不力，酌情扣分。3.醫(yī)院實(shí)行目標(biāo)管理，應(yīng)制定 中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃。做 好執(zhí)行計(jì)劃的協(xié)調(diào)、檢查考核與評(píng) 價(jià)。3查閱醫(yī)院中、長(zhǎng)期（3年-5年）發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃。 無(wú)規(guī)劃，扣2分，規(guī)劃不完善，酌情扣分。無(wú)年度計(jì)劃，扣 2分，計(jì)劃不完善，酌情扣分。聽(tīng)取醫(yī)院匯報(bào)、查閱有關(guān)計(jì)劃進(jìn)展情況的檢查考核記 錄和評(píng)價(jià)總結(jié)，了解計(jì)劃的執(zhí)行情況。對(duì)年度計(jì)劃的執(zhí)行情 況未進(jìn)行檢查考核或評(píng)價(jià)總結(jié)，扣2分。標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果4.建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制 度，定期對(duì)醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì) 量進(jìn)行評(píng)價(jià)。3查監(jiān)督制度及有關(guān)文字資料（如會(huì)議記錄、工作總結(jié)、

14、評(píng) 價(jià)及改進(jìn)意見(jiàn)等），聽(tīng)取匯報(bào)，明確：醫(yī)院是否定期召開(kāi)職代會(huì)，對(duì)醫(yī)院工作進(jìn)行評(píng)價(jià)；是否聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)醫(yī)院工作進(jìn)行評(píng)價(jià)；是否開(kāi)展病員對(duì)醫(yī)院滿(mǎn)意度的調(diào)查。缺一項(xiàng)扣2分。5.院長(zhǎng)應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理知 識(shí)和技能，了解國(guó)內(nèi)外醫(yī)院管理動(dòng) 態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo) 必須接受?chē)?guó)家和省（自治區(qū)、直轄 市）衛(wèi)生行政部門(mén)組織的管理專(zhuān)業(yè) 崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書(shū)。職能科 室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)。4聽(tīng)取止職院長(zhǎng)關(guān)于國(guó)內(nèi)、外醫(yī)院管理現(xiàn)狀及實(shí)踐的報(bào) 告（10-15分鐘），回答評(píng)審員提出的有關(guān)問(wèn)題，以此了解院 長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院管理知識(shí)、國(guó)內(nèi)、外動(dòng)態(tài)的掌握情況。不能掌握基 本知識(shí)及動(dòng)態(tài)，扣2分；有所了解，但不能全面掌握，扣1

15、 分。查培訓(xùn)證書(shū)或出題考試（以醫(yī)院管理學(xué)第三版為 主要參考書(shū)出題）。無(wú)證書(shū)或考核不及格，院領(lǐng)導(dǎo)每人扣1 分；職能科室主要負(fù)責(zé)人，每人扣0.5分，扣完為止。6.有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)。2查行政管理、醫(yī)護(hù)及后勤人員培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施情況（含 措施、評(píng)價(jià)、總結(jié)、改進(jìn)意見(jiàn)等，見(jiàn)書(shū)面材料）。無(wú)計(jì)劃或 無(wú)實(shí)施，扣1分。查經(jīng)費(fèi)預(yù)算與決算情況。培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)（含進(jìn)修、學(xué)術(shù)交 流、培訓(xùn)、函授、在職碩士生、博士生培養(yǎng)等）應(yīng)占業(yè)務(wù)支 出（扣除藥品支出）的2%以上。7.醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、 合作和工作滿(mǎn)意度N80%。2抽查50名醫(yī)院各級(jí)各類(lèi)工作人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解職 工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子的滿(mǎn)意度。滿(mǎn)意度80%，不得分。標(biāo)準(zhǔn)

16、分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果（二）信息管理20查信息科是否具備病案統(tǒng)計(jì)管理、圖書(shū)管理和計(jì)算機(jī)管理1.有健全的信息管理組織和有 關(guān)工作制度。3功能及相應(yīng)的工作制度。無(wú)信息科，扣3分，功能不齊全， 職責(zé)不明確，扣2分。工作制度不完善，扣1分。圖書(shū)館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書(shū) 和期刊能滿(mǎn)足醫(yī)教研需要。檔案管理按科技事業(yè)單位 檔案管理升級(jí)辦法（國(guó)家二級(jí)） 標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2查中、外文醫(yī)學(xué)圖書(shū)和期刊數(shù)量及種類(lèi)，訂閱現(xiàn)期眼科期 刊6種。缺眼科專(zhuān)業(yè)的中、外文醫(yī)學(xué)圖書(shū)或期刊扣2分。2根據(jù)福建省貫徹執(zhí)仃科學(xué)技術(shù)事業(yè)單位升級(jí)辦法實(shí) 施細(xì)則，本周期醫(yī)院檔案管理應(yīng)達(dá)到福建省科學(xué)技術(shù)事 業(yè)單位檔案管理省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及考核方法（試行）

17、（見(jiàn)附件）標(biāo) 準(zhǔn)。查達(dá)標(biāo)證明資料，無(wú)資料，不得分。4.對(duì)醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、 人事、藥庫(kù)和圖書(shū)情報(bào)等信息實(shí)行 電子計(jì)算機(jī)管理。8必須建立醫(yī)療管理系統(tǒng)、病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)管 理系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)、藥庫(kù)管理系統(tǒng)和圖書(shū)管理系統(tǒng)，實(shí) 行電子計(jì)算機(jī)管理，并盡可能全院聯(lián)網(wǎng)。缺一個(gè)系統(tǒng)扣1分。上述系統(tǒng)應(yīng)至少具備統(tǒng)計(jì)與檢索功能，無(wú)，扣2分； 不完善，扣1分。5.各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信 息都必須采取國(guó)家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。2查統(tǒng)計(jì)報(bào)表、分析資料和資料編碼。未使用國(guó)家、部 頒和省衛(wèi)生廳規(guī)定的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，扣1分。查是否米取ICD-9或ICD-10編碼。未米用，扣1分。6.醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、 完整、準(zhǔn)確，并及時(shí)分

18、析、反饋與 利用。3應(yīng)及時(shí)完成衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的各類(lèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，未及 時(shí)完成，每種扣1分。抽查統(tǒng)計(jì)指標(biāo)與其他有關(guān)信息是否真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。 達(dá)不到要求，各扣1分。（三）設(shè)備管理1.有健全的設(shè)備管理和維修組 織，配備一定的工程技術(shù)人員。2.設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健 全醫(yī)療設(shè)備定期采購(gòu)、保養(yǎng)、維修 與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。 保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用 率，避免重復(fù)購(gòu)置。3.醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證醫(yī)療機(jī)構(gòu) 基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他 基本裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的 配備，購(gòu)置貴重儀器要經(jīng)過(guò)論證， 有關(guān)大型醫(yī)用設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)1523.抽查有關(guān)科室針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、財(cái)務(wù)后勤、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、 醫(yī)學(xué)情報(bào)等資料進(jìn)

19、行分析、提出改進(jìn)意見(jiàn)的報(bào)告或文章，及 時(shí)反饋院領(lǐng)導(dǎo)、職能及臨床等科室，并了解是否被采納、并 采取措施取得實(shí)效的例子。無(wú)分析、無(wú)反饋、無(wú)利用，各扣 1分。查設(shè)備管理和維修組織。無(wú)，各扣0.5分。有一定數(shù)量的高級(jí)技工或工程師職稱(chēng)以上工程技術(shù)人員。無(wú)，扣1分。3.專(zhuān)職維修人員數(shù)與床位比例為1： 100。達(dá)不到，扣1 分。1.查設(shè)備總帳、分戶(hù)帳：做到帳與帳、帳與物相符。達(dá) 不到要求，扣1分。2.查設(shè)備的申購(gòu)、論證、驗(yàn)收、保養(yǎng)、維修更新、報(bào)廢 等制度的建立與執(zhí)行情況。缺一項(xiàng)（含執(zhí)行不嚴(yán)格），扣0.25 分。查設(shè)備使用率，一般設(shè)備使用率應(yīng)達(dá)到30小時(shí)/周，達(dá) 不到，扣1分。查省衛(wèi)生廳頒發(fā)的“計(jì)量達(dá)標(biāo)合格證

20、”。無(wú)，扣1分。1.查二個(gè)病區(qū)，了解是否按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)三級(jí) 眼科專(zhuān)科醫(yī)院規(guī)定配備，配備不達(dá)標(biāo)，不完好，一個(gè)病區(qū)扣 2分。2.查二個(gè)醫(yī)技科室，了解配備是否適宜、完好。不適宜、 不完好，各扣1分。標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果規(guī)定執(zhí)行。4.重設(shè)備要建立檔案，專(zhuān)人管理。33.查大型醫(yī)用設(shè)備“三證”：購(gòu)置許可證、使用許可證、 人員上崗合格證。“三證”不全，扣3分。1.查10萬(wàn)元以上設(shè)備是否建立檔案。檔案內(nèi)應(yīng)有可行性（四）財(cái)務(wù)管理1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的有關(guān)財(cái)會(huì)制15 5論證報(bào)告、有關(guān)技術(shù)資料、使用保管記錄、維修記錄等資料， 資料必須符合規(guī)范、齊全的要求。2.查專(zhuān)人管理的有關(guān)資料。無(wú)專(zhuān)人管理，扣2

21、分。1.憑證書(shū)寫(xiě)合法有效，無(wú)違反會(huì)計(jì)制度。抽查會(huì)計(jì)憑證、度，加強(qiáng)財(cái)經(jīng)紀(jì)律。2.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家法定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，5帳簿和報(bào)告，一項(xiàng)不符合要求，扣1分。有健全的財(cái)務(wù)監(jiān)督制度，查閱制度和檢查記錄。無(wú)監(jiān) 督，扣1分。建立會(huì)計(jì)檔案，有完善的各項(xiàng)制度，未建檔，扣1分， 無(wú)完善的制度，扣1分。查看違紀(jì)的記錄或文件資料，并向有關(guān)部門(mén)了解近三 年是否有嚴(yán)重違紀(jì)現(xiàn)象。經(jīng)查證確認(rèn)為嚴(yán)重違紀(jì)，扣5分。1.有醫(yī)療收費(fèi)管理組織、專(zhuān)（兼）職收費(fèi)管理人員及收實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼實(shí)價(jià)。3.貫徹“勤儉辦院”的方針，3費(fèi)管理制度。達(dá)不到要求扣1分。醫(yī)院主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)，公布于眾，標(biāo)志明顯。 未做到，扣1分。抽查處方、檢查申請(qǐng)單。發(fā)現(xiàn)

22、有亂收費(fèi)現(xiàn)象，酌情扣 分。1.有年度財(cái)務(wù)收支、年度預(yù)算及執(zhí)行措施。查閱年度預(yù)加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理逐步開(kāi)展成本核算。算等有關(guān)資料，達(dá)不到要求，扣1分。標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果組織合理收入，控制支出，加強(qiáng)管理。查閱財(cái)務(wù)分析 資料，達(dá)不到要求，扣1分。開(kāi)展成本核算。查看成本核算資料，未開(kāi)展，扣2分。4.配備專(zhuān)（兼）職審計(jì)人員， 對(duì)院內(nèi)財(cái)務(wù)收支等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行 經(jīng)常性審計(jì)監(jiān)督。2無(wú)專(zhuān)（兼）職人員扣1分；查審計(jì)報(bào)告，無(wú)報(bào)告扣1分， 未改進(jìn)扣1分。（五）總務(wù)管理1.有健全的總務(wù)管理組織、崗 位職責(zé)和工作制度。20 3查總務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置（見(jiàn)任命文件等資料）、職責(zé)、制度等。缺 一項(xiàng)，扣1分。2.一般物資實(shí)行定

23、額管理，有 健全的采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、 報(bào)廢等制度。4查定額管理及執(zhí)行情況。無(wú)，扣2分。抽查1-2個(gè)倉(cāng)庫(kù)，明確有無(wú)米購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、發(fā)放、 報(bào)廢等制度以及執(zhí)行情況。無(wú)制度或制度無(wú)執(zhí)行，扣2分； 不完善，酌情扣分。3.主動(dòng)、及時(shí)為醫(yī)教研和職工 生活服務(wù)，做到三下（下收、下送、 下修），保證三通（水通、電通、 氣通），及時(shí)處理三漏（漏水、漏 氣、漏電），做到兩滿(mǎn)意（職工、 病人滿(mǎn)意）。10查醫(yī)院“三下”、“三通”、“三不漏”的管理制度，現(xiàn) 場(chǎng)查看“三下”、“三通”、“三不漏”。無(wú)制J度，扣2分，發(fā) 現(xiàn)一項(xiàng)未做到（如“三下”中的下收為一項(xiàng)），扣1分。查總務(wù)科定期（一個(gè)季度至少一次）、不定期征求職

24、工 （主要是病區(qū)醫(yī)護(hù)人員）病人意見(jiàn)、匯總分析及改進(jìn)措施等資料。無(wú)，扣3分。不完善，酌情扣分。抽查20名職工、20名病員，了解對(duì)總務(wù)部門(mén)“三下、 三通、三不漏“工作滿(mǎn)意情況，滿(mǎn)意度達(dá)不到85%以上，扣 2分。標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果4.有意外情況下的供電措施， 確保應(yīng)急需要。3查看備用電源及應(yīng)急照明措施，無(wú)雙回路電源或自備發(fā)電 設(shè)備（必須完好），扣1分。樓梯過(guò)道、急診室、重病室、 檢驗(yàn)、護(hù)理站及其它一些重點(diǎn)部位是否備有照明燈（必須完 好），發(fā)現(xiàn)一處未做到，每處扣1分。（六）建筑管理1.醫(yī)院建筑要有總體規(guī)劃，新 建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證， 資料保存完整，符合建筑規(guī)范。83查看總

25、體規(guī)劃、可行性論證以及資料保存完整性等，了解 是否符合規(guī)范。缺一項(xiàng)，扣1分，不完整，扣0.5分。2.醫(yī)院的門(mén)診部、住院部、醫(yī) 技科室、消毒供應(yīng)室、急診室等部 門(mén)的建筑布局及人、物流向合理。 室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要 求。3實(shí)地查看，發(fā)現(xiàn)一個(gè)部門(mén)（科、室）布局及人、物流向不 合理，扣0.5分；發(fā)現(xiàn)一個(gè)部門(mén)（科、室）室內(nèi)采光、色彩 設(shè)計(jì)不符合衛(wèi)生要求，扣0.5分。3.醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃， 并認(rèn)真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī) 療活動(dòng)。2查維修計(jì)劃。無(wú)計(jì)劃，不得分；有計(jì)劃，無(wú)執(zhí)行，扣1 分?，F(xiàn)場(chǎng)查看，發(fā)現(xiàn)在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)，扣2分。（七）安全管理1.有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理 組織。15 2查

26、管理組織（院安全保衛(wèi)領(lǐng)導(dǎo)小組或委員會(huì)、保衛(wèi)科）， 見(jiàn)人員名單、任命書(shū)以及必要的設(shè)備。無(wú)，不得分，不完善， 扣1分。2.有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理 制度、措施及實(shí)施記錄，并定期對(duì)3查制度、措施、實(shí)施記錄及評(píng)價(jià)等資料，并實(shí)地查看實(shí)施 情況，缺一項(xiàng)，扣1分；不完善，酌情扣分。標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果安全管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。3.對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門(mén)3查看管理措施及落實(shí)情況。缺一部門(mén)，扣1分。有特殊的管理措施，如高壓系統(tǒng)、 氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、 細(xì)菌室等。4.消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，2實(shí)地查看，設(shè)備不齊全，標(biāo)志不醒目，無(wú)定期檢查更換（即定期檢查更換，使用方便。5.緊急狀態(tài)時(shí)有與外界

27、聯(lián)絡(luò)的3失效），使用不方便，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣0.5分。實(shí)地查看所有的安全門(mén)、緊急出口、通道等，是否保持暢可靠方式和安全疏散路線，保持路 線暢通。6.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、2通。發(fā)現(xiàn)阻塞，不得分。無(wú)緊急狀態(tài)時(shí)與外界聯(lián)絡(luò)的可靠方 式，不得分。查制度和執(zhí)行情況。無(wú)制度、不嚴(yán)格執(zhí)行制度及規(guī)定或發(fā)麻醉藥品、精神藥品管理制度。（八）環(huán)境管理1.保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生。18 6生偷盜事件均不得分。1.查管理組織和人員的配備情況。查管理制度及獎(jiǎng)懲辦法。現(xiàn)場(chǎng)查看清潔衛(wèi)生狀況。醫(yī)院內(nèi)不清潔、不衛(wèi)生，不 得分。醫(yī)院廁所（含病房衛(wèi)生間）必須整潔、衛(wèi)生、設(shè)施完 好、無(wú)臭味，地面無(wú)積水、不打滑、不阻塞，衛(wèi)生間座式便 器應(yīng)每日消毒并

28、有標(biāo)志。發(fā)現(xiàn)一個(gè)廁所（含衛(wèi)生間）不符合 上述要求，扣3分。標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果2.門(mén)診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸 煙；保持整潔安靜。4查看禁煙標(biāo)志及處罰規(guī)定?，F(xiàn)場(chǎng)查看發(fā)現(xiàn)有人吸煙或 煙頭，一處扣1分，扣完為止。查看保潔措施、設(shè)施及整潔狀況。發(fā)現(xiàn)一處不整潔， 扣1分。查看醫(yī)療區(qū)是否保持安靜。用聲級(jí)計(jì)測(cè)定，門(mén)診噪音 不高于45分貝，病房不高于38分貝。3.搞好院內(nèi)綠化、美化和道路 硬化。4現(xiàn)場(chǎng)查看院內(nèi)綠化面積：新建醫(yī)院應(yīng)占空地面積40%， 舊醫(yī)院應(yīng)占35%。達(dá)不到，扣2分。門(mén)診、病房要搞好美化、綠化。現(xiàn)場(chǎng)查看，無(wú)美化綠 化，扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)查看道路硬化狀況。不符合要求，扣1分。4.污水、污

29、物、放射性物質(zhì)等 處理，有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符 合有關(guān)規(guī)定。五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平4515查達(dá)標(biāo)合格證。不達(dá)標(biāo)一項(xiàng)扣1分。（一）醫(yī)療管理70查閱醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置表、人事任免通知、工作人員花名 冊(cè)、工作制度、工作人員職責(zé)及院領(lǐng)導(dǎo)分工情況等有關(guān)材料， 明確：1.建立健全醫(yī)療管理組織，人 員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。 有一位副院長(zhǎng)分管醫(yī)療工作。3是否建立醫(yī)務(wù)處（科），工作人員配備是否合理。無(wú)機(jī) 構(gòu)，扣3分；工作人員配備不合理，扣1分。查工作制度、工作人員職責(zé)，醫(yī)務(wù)處（科）主任應(yīng)參 與院職稱(chēng)評(píng)定、錄用人員面試、科研課題申報(bào)論證、工作人 員年度考核評(píng)定等項(xiàng)工作。無(wú)制度，扣3分；不完善，酌情 扣分。醫(yī)

30、務(wù)處（科）主任未參與上述4項(xiàng)工作，每項(xiàng)扣1分。標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果3.無(wú)分官院長(zhǎng)，扣3分。2.制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療建 設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃。4查醫(yī)療建設(shè)規(guī)劃（35年）、年度工作計(jì)劃以及組織實(shí)施情 況（含檢查落實(shí)、總結(jié)評(píng)價(jià)）等資料，無(wú)規(guī)劃，無(wú)年度計(jì)劃， 各扣2分。無(wú)組織實(shí)施，扣4分；無(wú)總結(jié)評(píng)價(jià)，扣2分。不 完善，酌情扣分。3.建立健全醫(yī)療工作制度、診 療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。4查閱制度、規(guī)范、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)。抽查2個(gè)病區(qū)、各病區(qū)均應(yīng)有相應(yīng)的制度、規(guī)范、規(guī) 程和標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)，不得分。不完善，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任事故，扣4分。對(duì)部頒102種疾病中眼科3種疾病（原發(fā)

31、性青光眼、 孔源性視網(wǎng)膜脫離、老年性白內(nèi)障）開(kāi)展病種質(zhì)量控制。未 開(kāi)展，不得分，缺一病種，扣0.5分。4.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織， 制定質(zhì)量管理方案，兀善質(zhì)量管理 的內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教 育，提高質(zhì)量意識(shí)，定期對(duì)醫(yī)療、 護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案質(zhì)量管理 進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn) 意見(jiàn)，必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織 有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管 理委員會(huì)（可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委 員會(huì)合并）、藥事管理委員會(huì)、醫(yī) 院感染管理委員會(huì)。8查閱有關(guān)文件，明確是否建立必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組 織。缺一個(gè)，扣2分。查各必備委員會(huì)的質(zhì)量管理方案。無(wú)方案一個(gè)組織扣2 分。方案中無(wú)全員教育內(nèi)容、無(wú)獎(jiǎng)懲辦法等約束

32、機(jī)制，扣4 分；不完善，酌情扣分。查必務(wù)委員會(huì)的工作計(jì)劃、工作記錄、檢查記錄、評(píng) 價(jià)總結(jié)等資料，無(wú)計(jì)劃、記錄、總結(jié)，各扣2分；計(jì)劃不完善，扣2分；總 結(jié)無(wú)評(píng)價(jià)、無(wú)改進(jìn)措施，扣2分。標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果5.堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房及各種病 例討論制度。建立健全病案質(zhì)量檢 查考核制度，加強(qiáng)院、科主治醫(yī)師 三級(jí)的檢查考核。病案書(shū)寫(xiě)要求清 晰規(guī)范、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，有要 點(diǎn)、有分析，注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整 地記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救、會(huì)診、 討論意見(jiàn)，不得弄虛作假。8抽查二個(gè)病區(qū)：查閱三級(jí)醫(yī)師查房制度、病例討論制度、病歷質(zhì)量檢 查制度。了解病案質(zhì)量控制是否實(shí)行院、科、主治三級(jí)檢查 制度。無(wú)上述制度

33、，各扣2分。制度不完善，酌情扣分。未實(shí)行三級(jí)檢查制度，扣1分。全年病案質(zhì)量檢查4次，查閱檢查記錄和評(píng)價(jià)總結(jié)。 次數(shù)不足，缺一次扣1分，無(wú)記錄和總結(jié)，各扣2分，無(wú)反 饋，扣2分。抽查病案10份，了解是否按規(guī)定實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房， 一份不符合要求，扣1分。按照有關(guān)制度和福建省病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，查閱 病例討論記錄本及相關(guān)病案，了解病例討論制度實(shí)施情況。 不規(guī)范，不完善，扣2分。6.高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全 院人員醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)療缺 陷管理，制定措施加以防范，及時(shí) 發(fā)現(xiàn)和糾正差錯(cuò)事故苗頭。對(duì)已發(fā) 生的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確 處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn) 工作。7查醫(yī)療安全教育組織、制度和管理

34、措施，以及檢查督 促、提出改進(jìn)意見(jiàn)等有關(guān)資料。無(wú)指定負(fù)責(zé)醫(yī)療安全教育的 組織、無(wú)制度、無(wú)管理措施、未開(kāi)展醫(yī)療安全教育、無(wú)檢查、 未能提出改進(jìn)意見(jiàn)，各扣2分；不完善，各扣1分。查醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記、討論、上報(bào)等有關(guān)資料：發(fā)生差錯(cuò)、事故應(yīng)按省衛(wèi)生廳規(guī)定及時(shí)上報(bào)；發(fā)生 醫(yī)療事故和較大事件，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，并及時(shí)鑒定處 理提出改進(jìn)意見(jiàn)和防范措施，同時(shí)要做好家屬的說(shuō)服工作和 書(shū)面答復(fù)。差錯(cuò)無(wú)登記，扣1分。發(fā)生醫(yī)療事故不上報(bào)，扣3 分。發(fā)生一級(jí)醫(yī)療事故不上報(bào)，扣7分；不及時(shí)處理、不能 提出改進(jìn)措施，扣3分。標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果7.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、 考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。

35、3查閱10名各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案，了解培訓(xùn)和考核情況。 未建立技術(shù)檔案，不得分；不完善，酌情扣分。8.加強(qiáng)門(mén)診管理，改善服務(wù)態(tài) 度，簡(jiǎn)化手續(xù)，方便群眾，努力消 除“三長(zhǎng)一短”（掛號(hào)、收費(fèi)、取 藥時(shí)間長(zhǎng)，就診時(shí)間短）現(xiàn)象，并 有相應(yīng)措施。每天應(yīng)有副主任醫(yī)師 以上人員出門(mén)診，承擔(dān)指導(dǎo)低年資 醫(yī)師及幫助解決疑難問(wèn)題的任務(wù)。 本院醫(yī)師出門(mén)診應(yīng)占在崗門(mén)診醫(yī) 師總?cè)藬?shù)的65%以上。81 .查門(mén)診管理制度和措施。門(mén)診各科室標(biāo)志應(yīng)明顯，有 導(dǎo)診，有候診椅及適量的輪椅，候診室應(yīng)井然有序，診病應(yīng) 做到“一醫(yī)一患”。達(dá)不到，每項(xiàng)扣2分，不完善，酌情扣 分。抽查門(mén)診高峰時(shí)間，跟蹤10名病人，計(jì)算平均時(shí)間。 應(yīng)達(dá)到掛號(hào)

36、W5分鐘，交費(fèi)10分鐘，取藥W12分鐘，就診 N10分鐘。達(dá)不到上述要求，每項(xiàng)扣3分。查排班表，抽查日上崗人員情況，副主任醫(yī)師以上人 員出門(mén)診應(yīng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，缺一個(gè)，扣2分；本院醫(yī)師出門(mén) 診人數(shù)65%，扣3分。9.加強(qiáng)急診室建設(shè)，執(zhí)行急診 首診負(fù)責(zé)制。按衛(wèi)生部和各省、自 治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、 布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、 器械、通訊設(shè)備以及車(chē)輛配備等方 面進(jìn)行落實(shí)，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn) 送病人的需要。6按福建省醫(yī)院急診科建設(shè)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（修訂）進(jìn)行檢 查，主要檢查人員、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備及車(chē)輛情 況?？偡治催_(dá)到75分，扣6分，其他按比例扣分。10.堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越话?制度

37、，嚴(yán)密觀察病情變化，堅(jiān)守崗 位。5查兩個(gè)病區(qū)床旁交班制度。查交接班內(nèi)容是否齊全，是否連續(xù)，直至脫離危險(xiǎn)。 如生命征記錄、重要治療措施、注意事項(xiàng)、交接班人員雙簽 名等。查工作人員在崗情況。標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果無(wú)制度或無(wú)交班本或工作人員擅離崗位，均不得分。交班 本記錄內(nèi)容不全，酌情扣分。11.醫(yī)技科室樹(shù)立和堅(jiān)持為臨床 第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保 證質(zhì)量，提高工作效率，縮短預(yù)約 和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。檢驗(yàn)科必須建立 室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部 臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn) 中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)（甲等醫(yī)院必 須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室 間質(zhì)評(píng)活動(dòng)）。10查醫(yī)技各科室質(zhì)量保證方案、質(zhì)

38、量控制措施、獎(jiǎng)懲辦 法。無(wú)方案、措施、辦法，各扣2分，不完善，酌情扣分。查超聲波室、眼底熒光造影室、激光室、驗(yàn)光視野室 等科室預(yù)約登記本，預(yù)約時(shí)間比評(píng)審前1年應(yīng)有較大縮短， 無(wú)較大縮短，每科室扣1分。抽查當(dāng)天病人20例，應(yīng)達(dá)到：（1）放射科普通平片出 報(bào)告時(shí)間：急診30分鐘內(nèi)，平診2小時(shí)內(nèi)。（2）B超平診當(dāng) 日出報(bào)告。（3）檢驗(yàn)出報(bào)告時(shí)間：急診2小時(shí)內(nèi)，門(mén)診一般 項(xiàng)目當(dāng)天下午2時(shí)前，病房當(dāng)天下午3時(shí)前，并分送至各病 區(qū)。（4）視電生理檢查平診當(dāng)日出報(bào)告。（5）視野檢查平診 2小時(shí)內(nèi)。特殊檢查項(xiàng)目除外。上述要求，一項(xiàng)達(dá)不到，扣2分。發(fā)現(xiàn)報(bào)告單質(zhì)量不符合 要求，每份扣2分，不完善扣1分。查檢驗(yàn)科（

39、生化、細(xì)菌、免疫、臨檢等四類(lèi)）室內(nèi)質(zhì) 量控制資料（如質(zhì)控圖）等和室間（省和衛(wèi)生部）質(zhì)評(píng)成績(jī) 報(bào)告單等。室內(nèi)質(zhì)控未開(kāi)展，每類(lèi)扣2分，不完善，酌情扣 分。未參加省和衛(wèi)生部的室間質(zhì)檢，每缺一次，扣4分，年 室間質(zhì)評(píng)平均分低于90分，扣2分，低于80分，扣3分， 不合格，扣4分。12.開(kāi)展臨床藥學(xué)研究和臨床用 藥的監(jiān)督與指導(dǎo)。4查開(kāi)展臨床藥學(xué)研究資料和臨床用藥指導(dǎo)工作，未開(kāi) 展，扣3分。不完善，酌情扣分。查有關(guān)資料，了解醫(yī)院是否開(kāi)展抗生素使用的監(jiān)督管標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果理工作，未開(kāi)展，扣2分，工作不得力、不落實(shí)，酌情扣分。3.查有關(guān)資料，了解醫(yī)院是否開(kāi)展藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè) 工作。未開(kāi)

40、展，扣2分，工作不落實(shí)，酌情扣分。（二）護(hù)理管理1.貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工 作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理 管理體制。4512應(yīng)設(shè)有護(hù)理副院長(zhǎng)兼護(hù)理部主任或有一名副院長(zhǎng)分管 護(hù)理工作。無(wú)，扣1分。護(hù)理部人員配備齊全（不少于2人）， 不齊全，扣1分。實(shí)行護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)或護(hù)理部主 任、護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)管理。做不到扣1分。護(hù)理部主任由院長(zhǎng)聘任（必須從主管護(hù)師以上技術(shù)職 稱(chēng)的護(hù)士長(zhǎng)中選拔），副主任由主任提名院長(zhǎng)聘任；護(hù)士長(zhǎng) 由護(hù)理部主任聘任。實(shí)行逐級(jí)聘任并由院辦公會(huì)研究決定。 做不到扣1分。護(hù)理部主任應(yīng)能行使下列職權(quán)：（1）負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管 理、護(hù)理人員培養(yǎng)、護(hù)理人員院內(nèi)調(diào)配。（2）對(duì)新分

41、配、新 調(diào)入人員應(yīng)有征求護(hù)理部意見(jiàn)。（3）參加院長(zhǎng)行政查房及辦 公會(huì)議。不能行使職權(quán)，每項(xiàng)扣0.5分。病房護(hù)理管理實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制：護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具備護(hù)師 以上技術(shù)職稱(chēng)并。經(jīng)過(guò)崗位培訓(xùn)。查證書(shū)或管理論文，一個(gè)達(dá)不到，扣0.5分護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)每月至少2次，見(jiàn)記錄。少 次，扣0.5分。有護(hù)士長(zhǎng)夜查房，每周至少3次，見(jiàn)記錄。缺 次， 扣0.5分。護(hù)理查房：病區(qū)每月一次，護(hù)理部每季度一次（見(jiàn)記錄）。 無(wú)，扣1分，不完善扣0.5分。有差錯(cuò)、事故登記報(bào)告制度。無(wú)，扣1分。發(fā)現(xiàn)隱瞞不登記報(bào)告，扣2分；有差錯(cuò)、事故登記分析（見(jiàn)記錄）。 無(wú)，扣1分，不完善扣0.5分。2.切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部醫(yī)院工作 人員職責(zé)的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)

42、揮 中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工按照護(hù)理人員工作職責(zé)條款進(jìn)行考核，缺一項(xiàng)扣0.5分。作中的作用，各級(jí)人員按技術(shù)職務(wù) 上崗。查護(hù)理人員職稱(chēng)證書(shū)及花名冊(cè)。中級(jí)以上職稱(chēng)人員80%應(yīng) 在臨床護(hù)理崗位，并參與護(hù)理科研與教學(xué)。少于80%，每降 低2%扣0.5分。3.完善各種眼科護(hù)理常規(guī)和護(hù) 理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。4.制定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方 案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。10101.查2個(gè)病區(qū)的眼病護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程落實(shí)情況 發(fā)現(xiàn)一人不正規(guī)扣0.5分。2.按照醫(yī)學(xué)臨床“三基”訓(xùn)練護(hù)理分冊(cè)，抽查1015 名護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理技術(shù)操作考核，一人不及格（合格線80 分）扣0.5分。查護(hù)理質(zhì)量管理組織人員名單，無(wú)

43、，扣0.5分。有護(hù)理管理目標(biāo)。年計(jì)劃目標(biāo)達(dá)標(biāo)率95%，每降低5%，扣0.5分V80%扣2分。有護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃、年工作計(jì)劃、季安排、月重點(diǎn) 及年工作總結(jié)，缺一項(xiàng)扣0.5分。查質(zhì)量管理目標(biāo)及達(dá)標(biāo)措施。目標(biāo)不明確，達(dá)標(biāo)無(wú)措 施，各扣0.5分。有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控辦法，定期進(jìn)行檢查，考核有記錄， 有評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施，做不到，各扣1分。查看“護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)表”等質(zhì)控資料。無(wú)，扣2 分，不完善，缺一項(xiàng)扣1分。按福建省護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中“護(hù)理部工作標(biāo)準(zhǔn)”、標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果“護(hù)士長(zhǎng)工作標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)護(hù)理部及一個(gè)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)工作進(jìn)行考 評(píng)。護(hù)理部工作不達(dá)標(biāo)扣1分，不完善酌情扣分；一個(gè)病區(qū) 護(hù)士長(zhǎng)工

44、作不達(dá)標(biāo)扣1分，不完善酌情扣分。5.護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理人員的繼續(xù) 教育，各病房有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人 員。4建立各級(jí)護(hù)理人員繼續(xù)教育制度。查閱臨床帶教人員名單及有關(guān)教學(xué)資料：（1）護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理人員的繼續(xù)教育；各病房有負(fù)責(zé)教 學(xué)的老師，病房帶教老師應(yīng)由護(hù)師以上人員擔(dān)任；不符合要 求各扣0.5分。（2）能承擔(dān)專(zhuān)科進(jìn)修護(hù)士的教學(xué)或?qū)？谱o(hù)理學(xué)習(xí)班講學(xué)， 不能承擔(dān)扣1分。6.加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)、考核， 建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低 于15%，有分級(jí)培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì) 劃，并組織實(shí)施；對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)大專(zhuān) 以上畢業(yè)生的培養(yǎng)、使用計(jì)劃要落 實(shí)到個(gè)人。4查看各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)、進(jìn)修計(jì)劃，無(wú)，扣1分。無(wú)考核制度、無(wú)技術(shù)檔案，

45、各扣1分。3年培訓(xùn)率達(dá)到15% （培訓(xùn)指脫產(chǎn)培訓(xùn)，見(jiàn)結(jié)業(yè)證書(shū)）， 每降1%扣0.5分。4.了解護(hù)理本、專(zhuān)科畢業(yè)生數(shù)及使用情況（應(yīng)見(jiàn)到每個(gè) 人的培養(yǎng)目標(biāo)、使用計(jì)劃），無(wú)計(jì)劃酌情扣分。（三）“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與 管理1.醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 基礎(chǔ)理論、基本技能、基本知識(shí)（簡(jiǎn) 稱(chēng)“三基”）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、 嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（簡(jiǎn)稱(chēng)“三嚴(yán)”） 作風(fēng)4510查培訓(xùn)計(jì)劃、措施。無(wú)計(jì)劃、無(wú)措施，扣3分。查計(jì)劃完成情況。未按計(jì)劃完成，扣2分。查總結(jié)。無(wú)總結(jié)，總結(jié)無(wú)分析、無(wú)反饋，各扣3分。 不完善，酌情扣分。標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果2. “三基”培訓(xùn)必須全員參加， “三基”考核必須人人

46、達(dá)標(biāo)。20查培訓(xùn)工作原始資料及有關(guān)記錄（包括參加人員區(qū)名 冊(cè)、培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容、考核記錄、試卷、不及格補(bǔ)考記錄等）。 無(wú)，不得分；不完善，酌情扣分。評(píng)審中，抽查考核成績(jī)達(dá)不到100%合格，扣10分。3.要把“三嚴(yán)”的作風(fēng)貫徹到 各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的 始終。9聽(tīng)取匯報(bào)，了解醫(yī)院開(kāi)展“三嚴(yán)”作風(fēng)的教育情況。病案檢查中，發(fā)現(xiàn)重大差錯(cuò)或明顯遺漏，上級(jí)醫(yī)師無(wú) 進(jìn)行修正，扣3分。評(píng)審中，疑難病例討論、交接班、死亡病例討論、醫(yī) 師查房等項(xiàng)檢查不符合要求，每項(xiàng)酌情扣2-4分。發(fā)生其他醫(yī)療問(wèn)題，酌情扣分。4.醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺 復(fù)辦急救技術(shù)。6抽查考核醫(yī)師3人，護(hù)士3人。一人不合格，扣1分。（四）醫(yī)

47、院感染管理貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī) 院感染管理的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院 感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感 染。有醫(yī)院感染控制方案及管理 制度，并有監(jiān)測(cè)記錄、效果評(píng)價(jià)及 改進(jìn)措施。建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法 定報(bào)告?zhèn)魅静〉怯泩?bào)告制度。有醫(yī)院感染控制的教育培訓(xùn) 制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹(shù)立無(wú)菌觀40按福建省醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則（見(jiàn)附件）進(jìn)行 檢查。該項(xiàng)得分=評(píng)審實(shí)得分X 40%標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無(wú)菌技術(shù)操 作。5.有合理使用抗生素的管理辦 法。6.特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi) 生部醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。醫(yī)院消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生 部醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試 行)要求。消毒物品

48、、物體表面、手、 空氣現(xiàn)場(chǎng)采樣檢驗(yàn)應(yīng)達(dá)到規(guī)定的 要求。(五)技術(shù)水平醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相 適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受一級(jí) 和三級(jí)綜合醫(yī)院的專(zhuān)科會(huì)診或轉(zhuǎn) 院治療，能正確處理復(fù)雜疑難重 癥。3151.臨床科室：能成功開(kāi)展以下 各項(xiàng)診療技術(shù)1551.標(biāo)準(zhǔn)所列為必備項(xiàng)目，應(yīng)能開(kāi)展，如有缺項(xiàng)可用部頒 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的該專(zhuān)業(yè)可選項(xiàng)目替代：若為我省罕見(jiàn)病種而(1)角膜病科一般科室診療技術(shù)項(xiàng)目：各種感染性及非感染性角膜病診治嚴(yán)重眼燒傷的診治穿透性角膜移植術(shù)角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)20缺項(xiàng)的，可選用省衛(wèi)生廳規(guī)定的替代項(xiàng)目替代。所開(kāi)展項(xiàng)目必須由本院獨(dú)立、連續(xù)性完成。每科必須提供能成功地完成的專(zhuān)業(yè)診療項(xiàng)目名稱(chēng)及近 三年內(nèi)

49、每項(xiàng)診療技術(shù)項(xiàng)目的全部病案號(hào)的病歷登記本?？荚u(píng)扣分辦法：自報(bào)缺項(xiàng)，扣該項(xiàng)分值。每專(zhuān)業(yè)隨機(jī)抽查2項(xiàng)，每項(xiàng)抽取5份病歷(以本周E.羊膜移植術(shù)期為主），經(jīng)考評(píng)確認(rèn)，不能成功開(kāi)展的項(xiàng)目，按以下公式F.角膜移植聯(lián)合白內(nèi)障摘除及進(jìn)行扣分。人工晶體植入術(shù)（三聯(lián)術(shù)）（2）青光眼科一般科室診療技術(shù)項(xiàng)目：17A.按專(zhuān)業(yè)計(jì)算，替代項(xiàng)目超過(guò)規(guī)定項(xiàng)目數(shù)的20%，每專(zhuān)業(yè)，扣2.5分。B.抽查考評(píng)最后得分=（臨床科室應(yīng)得分-自報(bào)缺項(xiàng)扣分值）A.非穿透小梁切除+透明質(zhì)酸鈉X抽查符合率凝膠充填術(shù)B.小梁切開(kāi)聯(lián)合小梁切除術(shù)抽查成功項(xiàng)目數(shù)C.青光眼硅管植入術(shù)抽查符合率=X100%D.小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳抽查總項(xiàng)目數(shù)化吸除人工晶

50、體植入術(shù)E.難治性青光眼治療20（3）白內(nèi)障科一般科室診療技術(shù)項(xiàng)目：白內(nèi)障囊外摘除術(shù)+人工晶體 植入術(shù)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)+人工晶體 植入術(shù)仁人工晶體復(fù)位術(shù)。.人工晶體睫狀溝固定術(shù)E-人工晶體取出術(shù)F.白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合青光眼 人工晶體植入術(shù)G-非正常晶體手術(shù)（包括晶體 半脫位、瞳孔廣泛粘連強(qiáng)直、抗青 光眼術(shù)后）H.視網(wǎng)膜視力檢查標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果人工晶體度數(shù)測(cè)量（包括眼科 A超、角膜曲率）J.穿透性角膜移植聯(lián)合白內(nèi)障 囊外摘除及人工晶體植入術(shù)（三聯(lián) 術(shù)）K.白內(nèi)障摘除聯(lián)合玻璃體切割 術(shù)（包括前路摘晶體、后路摘晶體）匚二期人工晶體植入術(shù)重點(diǎn)專(zhuān)科診療技術(shù)項(xiàng)目：超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)

51、合折 疊式人工晶體植入術(shù)多焦人工晶體臨床應(yīng)用前囊染色劑在過(guò)熟期白內(nèi)障 超聲乳化術(shù)中的應(yīng)用強(qiáng)力環(huán)在晶體不全脫位手術(shù) 中應(yīng)用硬核白內(nèi)障超聲乳化白內(nèi)障 手術(shù)白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切 除術(shù)白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合玻璃體 切除術(shù)白內(nèi)障術(shù)中散光控制超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)前后角 膜地形圖及角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)算帶虹膜膈人工晶體的應(yīng)用難治性白內(nèi)障（小瞳孔、青標(biāo)準(zhǔn)分值考評(píng)要點(diǎn) 八、方法評(píng)審結(jié)果光眼術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障）的超聲乳 化手術(shù)（4）眼外傷科一般科室診療技術(shù)項(xiàng)目：嚴(yán)重眼外傷救治（一、二期 手術(shù)處理）眼前后段聯(lián)合手術(shù)（三聯(lián)木、 四聯(lián)木）球內(nèi)異物取出術(shù)聯(lián)合晶體玻 璃體切割及人工晶體植入術(shù)外傷性PVR診治（5）眼底病科一般科室診療

52、技術(shù)項(xiàng)目：視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)（眼內(nèi)光 凝）經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ═TT）復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)（包 括巨大裂孔、黃斑裂孔、膜增殖、 視網(wǎng)膜下膜取出術(shù)）PVR （糖尿病性視網(wǎng)膜病變 PVR玻璃體手術(shù)）白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合玻璃體 切除術(shù)具備硅油、重水、C3F8、SF6 惰性氣體應(yīng)用（6）眼視光學(xué)科151815標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果一般科室診療技術(shù)項(xiàng)目：A-眼前節(jié)曲光分析系統(tǒng)應(yīng)用準(zhǔn)分子激光屈光性角膜矯正 術(shù)激光原位角膜磨鑲術(shù)準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨 鑲術(shù)E角膜塑形術(shù)（7）斜弱視科一般科室診療技術(shù)項(xiàng)目：三棱鏡檢查線狀鏡檢查C-雙眼視覺(jué)檢查（含雙眼同時(shí) 視、雙眼 融合功能、立體視功能）臨界融合頻率檢

53、查眼外肌功能檢查（含眼球運(yùn) 動(dòng)、歪頭試驗(yàn)、集合與散開(kāi)）共同性斜視矯正術(shù)G-非共同性斜視矯正術(shù)（包括 6條眼外肌）H-非常規(guī)眼外肌手術(shù)（包括肌 肉聯(lián)扎術(shù)、移位術(shù)、延長(zhǎng)術(shù)、調(diào)整 縫線術(shù)）I.顯微鏡下斜視矯正術(shù)（8）眼腫瘤整形科一般科室診療技術(shù)項(xiàng)目：A.眼球摘除聯(lián)合羥基磷灰石1520標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果義眼座植入術(shù)活動(dòng)性義眼眼座植入術(shù)眼眶壁骨折整復(fù)術(shù)眼眶減壓術(shù)眶內(nèi)腫物摘除術(shù)（包括前路 摘除及側(cè)襞開(kāi)眶術(shù)）眶距增寬癥整形游離植皮瞼成形術(shù)眼球粘連分離術(shù)（包括自體 瓣膜移植術(shù)及結(jié)膜移植術(shù)）I.瞼退縮矯正術(shù)（包括上瞼、 下瞼：顳肌懸吊、提上瞼肌縮短、 瞼板再造、異體鞏膜移植或植皮、 眼瞼缺損

54、整形術(shù)）（9）麻醉科開(kāi)展眼科手術(shù)球后麻醉、球 周麻醉開(kāi)展眼科手術(shù)全身麻醉及時(shí)處理麻醉意外氣管插管、 心肺復(fù)蘇）開(kāi)展麻醉中監(jiān)測(cè)（含心電圖、 心率變異脈搏氧飽和度、體溫）開(kāi)展神經(jīng)阻滯麻醉15標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果2.醫(yī)技科室能成功開(kāi)展以下各 種診療技術(shù)80標(biāo)準(zhǔn)所列為必備項(xiàng)目，應(yīng)能開(kāi)展?，F(xiàn)場(chǎng)查看專(zhuān)業(yè)科(室)的設(shè)置、專(zhuān)業(yè)人員的配備及儀臨床檢查科：角膜地形圖檢查干眼測(cè)試檢查C角膜內(nèi)皮鏡檢查眼血流圖檢查超聲生物顯微鏡檢查眼壓描記G青光眼視乳頭計(jì)算機(jī)圖像分 析球內(nèi)異物定位超聲生物顯微鏡檢查眼底血官造影包括眼底熒光 造影、(FFA)吲噪青綠血管造影(ICGA)視覺(jué)電生理檢查(包括眼電 圖、視網(wǎng)

55、膜電圖、視誘發(fā)電位)光學(xué)相干斷層成相(OCT)影像科：包括B超、放射、 心電圖檢查全身各部位B超檢查全身部位放射檢查X線球內(nèi)異物定位一般心電圖檢查眼部及眼眶B超檢查1012器設(shè)備。確認(rèn)所開(kāi)展項(xiàng)目為本院獨(dú)立完成。3.考評(píng)扣分辦法：自報(bào)缺項(xiàng)，扣該項(xiàng)分值。每個(gè)專(zhuān)業(yè)隨機(jī)抽查至少二項(xiàng)，每項(xiàng)至少提供有關(guān)資 料(照片、報(bào)告單、病理切片、中、西藥調(diào)配處方等)10份。 扣分辦法同臨床科室。抽取若干專(zhuān)業(yè)現(xiàn)場(chǎng)考核，達(dá)不到要求，每項(xiàng)扣3分。標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果檢驗(yàn)科能滿(mǎn)足醫(yī)療、科研需要的生 化檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)手段要有一定的先進(jìn) 性，并有相應(yīng)的設(shè)備。開(kāi)展臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目， 實(shí)驗(yàn)手段有一定先進(jìn)性，滿(mǎn)足臨床

56、需要。致病菌分離、培養(yǎng)、鑒定與 藥敏試驗(yàn)。臨床生化、免疫、血液、細(xì) 菌等檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的記錄和 室內(nèi)質(zhì)控記錄。D.現(xiàn)場(chǎng)考核：結(jié)膜囊及角膜潰 瘍細(xì)菌、霉菌及賴(lài)阿耙涂片鑒別。藥劑科A.有健全的工作制度和操作規(guī) 程及崗位責(zé)任制，并有執(zhí)行記錄。藥品的 制、購(gòu)、銷(xiāo)、貯管理均嚴(yán)格執(zhí)行藥 品管理法。B-有基本用藥的藥品目錄，庫(kù) 存藥品的完好率為100% (中藥飲 片為90%)。C.投藥出門(mén)差錯(cuò)率V 1/萬(wàn)；中 藥處方飲片誤差V5%；每張?zhí)幏?計(jì)價(jià)誤差：西藥方V0.10元，制劑 成品率90%，制劑返工率V10%。1510標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果有衛(wèi)生行政或藥品監(jiān)督部門(mén) 頒發(fā)的“制劑許可證”從事

57、符合醫(yī) 院業(yè)務(wù)要求的制劑工作。開(kāi)展質(zhì)量管理，建立以質(zhì)檢 為中心的質(zhì)量檢查網(wǎng)，確保病人用 藥質(zhì)量。特殊藥品按照特殊藥品管理 辦法管理。設(shè)立專(zhuān)（兼）職藥品會(huì)計(jì)， 藥品采購(gòu)、保管、核算符合會(huì)計(jì)制 度。結(jié)合臨床開(kāi)展體液藥物深度 監(jiān)測(cè)或能進(jìn)行常規(guī)血藥深度監(jiān)測(cè)；開(kāi)展藥 物不良瓜監(jiān)測(cè)（ADR）X作。（5）病理科房水及玻璃體等穿刺涂片細(xì) 胞學(xué)檢查眼眶穿刺活組織和細(xì)胞學(xué)檢 查病理切片染色開(kāi)展與臨床相結(jié)合科研工作。（6）營(yíng)養(yǎng)室A.能配制各種膳食，包括基 本膳食和治療膳食（診斷用膳食、 各種混合奶、兒科配奶、及勻漿、 要素、特殊膳食等），膳食、代謝55考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果膳食，種類(lèi)至少15種。B.對(duì)病人進(jìn)

58、行營(yíng)養(yǎng)宣教，并能 開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)咨詢(xún)服務(wù)。C.對(duì)病人膳食進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，每 季度一次。視野室5青光眼診斷中應(yīng)用開(kāi)展神經(jīng)眼科及其它眼病視 野檢測(cè)散瞳檢驗(yàn)、屈光不正診斷(包 括電腦及檢影) 眼底熒光造影室5各種眼底病FFA檢查ICG對(duì)診斷網(wǎng)膜下脈絡(luò)膜新 生血管檢查激光室8A.開(kāi)展血管性眼底疾病激光治糖尿病性視網(wǎng)膜變激光治療脈絡(luò)膜睛新生血管光凝治療D.E.后發(fā)障激光切開(kāi)術(shù) 預(yù)防性虹膜周邊造孔術(shù)眼部影像科眼科A、B超檢查(眼軸長(zhǎng) 度、玻璃體混濁、腫瘤等)眼前段超聲生物顯微鏡應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)分值考 評(píng) 要 點(diǎn) 方 法評(píng)審結(jié)果視神經(jīng)乳頭圖像分析系統(tǒng)應(yīng) 用黃斑疾病OCT檢查3.重點(diǎn)專(zhuān)科能開(kāi)展重點(diǎn)專(zhuān)科診療技術(shù)， 其整體技術(shù)水

59、平應(yīng)處于國(guó)內(nèi)先進(jìn) 行列。科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具 有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國(guó)內(nèi)本專(zhuān) 業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。專(zhuān)業(yè)人才形成梯隊(duì)。能開(kāi)展與重點(diǎn)科室相應(yīng)的 實(shí)驗(yàn)研究。有部(委)、省級(jí)以上科研 成果。有國(guó)際間的學(xué)術(shù)交流。每年在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)期刊發(fā) 表的論文N2篇。20檢查重點(diǎn)科室每科標(biāo)準(zhǔn)分值為20分。每個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科考評(píng) 得分應(yīng)達(dá)到14分，方可確認(rèn)為重點(diǎn)專(zhuān)科。得分可計(jì)入總分； 達(dá)不到14分，不予承認(rèn)重點(diǎn)專(zhuān)科，扣20分。以下考評(píng)扣分 辦法，均以一個(gè)專(zhuān)科為單位：重點(diǎn)專(zhuān)科診療技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)能成功開(kāi)展。自報(bào)不能開(kāi)展， 缺一項(xiàng)，扣1分；抽查發(fā)現(xiàn)不能成功開(kāi)展或不是本院獨(dú)立完 成，一項(xiàng)扣3分。替代項(xiàng)目除標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的該專(zhuān)科可選項(xiàng)目外

60、， 只限于填補(bǔ)國(guó)內(nèi)、省內(nèi)空白的高水平項(xiàng)目。查科主任或?qū)W科帶頭人的職稱(chēng)和知名度(必須是具備 其中之一者：碩士、博士生導(dǎo)師，全國(guó)或中華醫(yī)學(xué)會(huì)專(zhuān)業(yè)委 員會(huì)的常務(wù)理事(常委)、省醫(yī)學(xué)會(huì)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的正副主委， 省級(jí)刊物的正副主編)。不是主任醫(yī)師，扣0.5分；知名度達(dá) 不到，扣1分。查四級(jí)醫(yī)師職稱(chēng)結(jié)構(gòu)是否為寶塔形，年齡結(jié)構(gòu)是否達(dá) 到老、中、青比例適宜。二項(xiàng)結(jié)構(gòu)不合理，一項(xiàng)扣1.5分。查儀器設(shè)備是否滿(mǎn)足科研需要，并查看有關(guān)實(shí)驗(yàn)記錄。 設(shè)備不能滿(mǎn)足需要，扣2分，無(wú)實(shí)驗(yàn)記錄，扣2分。查看近三年獲部(委)、省級(jí)以上科研成果獎(jiǎng)N2項(xiàng)。 缺一項(xiàng)，扣2分。查參加或參與主持國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議的有關(guān)資料。無(wú)參加 或參與主持，扣2