心衰護(hù)理查房VIP

1、心腦病科護(hù)理組護(hù)理業(yè)務(wù)查房日 期：2016. 07. 28, 15： 30地 點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：參加人員：入院診斷：心衰（慢性心功能不全）患者姓名：性別：女 年齡：62歲 住院號(hào)：639護(hù)理級(jí)別：一級(jí)查房類型：個(gè)案J臨床教學(xué)一、查房者發(fā)言：護(hù)土：各位護(hù)理同仁，大家下午好，今天查房的內(nèi)容是心衰病人的護(hù)理，心衰是心腦科 常見的疾病，通過我們今天對許惠英的查房，系統(tǒng)地學(xué)習(xí)一下心衰的誘發(fā)因素、臨床表 現(xiàn)、護(hù)理措施及健康指導(dǎo)。希望通過今天的查房大家能夠總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，很好的理論聯(lián)系實(shí) 踐，并且運(yùn)用到臨床護(hù)理中。首先請責(zé)任護(hù)士原銘璐做簡要病情匯報(bào)。二、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例：23床 女62歲入院診斷是心衰病，證型

2、是氣陰兩虛 心血瘀阻患者因反復(fù)憋氣、心慌1年余，加重伴咳嗽、咳痰1天。該患者1年前無明顯誘因下出 現(xiàn)憋氣、心慌，伴有氣短，雙下肢浮腫，食欲不振、上腹部不適，曾于本院心腦科住院 行系統(tǒng)診療，診斷為“甲亢型心臟病、房顫”，經(jīng)強(qiáng)心、利尿、改善甲狀腺功能等治療 后，病癥好轉(zhuǎn)出院。出院后繼服“甲硫咪哇、酒石酸美托洛爾、映塞米片、螺內(nèi)酯、華 法林”等藥物，上述病癥偶有發(fā)作，勞累時(shí)明顯，但無明顯進(jìn)行性加重之意。1天前受 涼后出現(xiàn)上癥加重，伴有咳嗽、咳痰不適，痰色黃質(zhì)粘，發(fā)熱，無汗出，無夜間陣發(fā)性 呼吸困難，無胸痛，無咯血或膿血痰，無惡心、嘔吐等。今日于本院門診就診，為求中 西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療，門診以“心衰病”

3、收住入院。入院癥見：陣發(fā)性憋氣、心慌，伴有 乏力，活動(dòng)后加重，伴有咳嗽、咳痰不適，痰色黃質(zhì)粘，發(fā)熱，無汗出，無胸痛胸悶， 無惡心、嘔吐，無一過性黑朦及暈厥等不適，納少眠可，二便調(diào)，患者既往高血壓病史 3年，血壓最高150/90niniHg,近期服用“繳沙坦膠囊80mg qd”，平素血壓情況不詳。 有高脂血癥病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。T36.3 P80 R17BP107/75入院后完善各項(xiàng)檢 查：胸部CT：符合心臟增大，提示肺動(dòng)脈高壓；左下肺小結(jié)節(jié)較前未見明顯變化；甲功: 在正常范圍。INR： 2. 39o遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂低碘飲食，以利尿，補(bǔ)鉀、抗 凝、減輕心臟負(fù)荷，控制心率，強(qiáng)心

4、，營養(yǎng)心肌，抗感染等藥物治療。主查者點(diǎn)評(píng)：護(hù)士病例匯報(bào)的很全面。本次查房重點(diǎn)學(xué)習(xí)如下幾個(gè)問題：1、心衰的臨床表現(xiàn)2、分型3、護(hù)理措施4、健康教育和飲食指導(dǎo)5、出院指導(dǎo)三、責(zé)任護(hù)士提出主要護(hù)理問題及措施：原銘璐：（一）護(hù)理問題：1、喘促2、便秘3活動(dòng)無耐力4.有受傷的危險(xiǎn)（-）護(hù)理措施：1、喘促.觀察患者面色、血壓、心率、心律、脈象及心電示波變化，慎防喘脫危象。.遵醫(yī)囑控制輸液速度及總量。3遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、解痙平喘藥物。4.喘脫的護(hù)理立即通知醫(yī)師，配合搶救，撫慰患者，穩(wěn)定患者恐懼情緒。給予端坐位或雙下肢下垂坐位，遵醫(yī)囑予20%30%乙醇濕化、中高流量面罩吸氧。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)靜、

5、強(qiáng)心藥，如嗎啡、洋地黃類藥物等。2、便秘.腹部按摩：順時(shí)針按摩.2遵醫(yī)囑穴位貼敷：可用通便貼取穴雙側(cè)支溝、天樞、上巨虛；.晨起飲溫水一杯約200300nli （消渴患者除外），15分鐘內(nèi)分次頻飲；.活動(dòng)無耐力（1）評(píng)估患者由于病情發(fā)作而帶來的活動(dòng)受限程度（2）制定活動(dòng)計(jì)劃當(dāng)病情發(fā)作時(shí)，立即停止活動(dòng)，必要時(shí)臥床休息。根據(jù)患者的活動(dòng) 能力制定活動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)病人參加適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)和體育鍛煉，最大活動(dòng)量以不引起胸 痛為宜。活動(dòng)時(shí)有人陪伴和指導(dǎo)以保證病人的平安。防止競賽活動(dòng)和屏氣用力動(dòng)作。避 免精神過度緊張和長時(shí)間工作。.有受傷的危險(xiǎn)：（1）患者活動(dòng)時(shí)周圍有人陪伴（2）患者每天進(jìn)行適量的活動(dòng)，提高自身的

6、活動(dòng)耐力，減少受傷的危險(xiǎn)。高風(fēng)險(xiǎn)的有1、壓瘡注意定期翻身、減壓，強(qiáng)調(diào)體位及翻身，經(jīng)常更換體位，每23h 翻身一次，局部可使用氣墊、氣圈等。再者要保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑，注 意給患者補(bǔ)充營養(yǎng)、保持高蛋白飲食。2、墜床：做好掛牌標(biāo)識(shí)、注意定期翻身、減壓，強(qiáng)調(diào)體位及翻身，經(jīng)常更換體位，每2 3h翻身一次，局部可使用氣墊、氣圈等。再者要保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑， 注意給患者補(bǔ)充營養(yǎng)、保持高蛋白飲食。豎床檔、有家屬陪護(hù)3、泌感：增加營養(yǎng)，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力、適當(dāng)飲水，多排尿、每晚溫水清洗會(huì)陰、必要 時(shí)做好會(huì)陰清潔等。多飲水4、血栓：經(jīng)常主動(dòng)被動(dòng)做下肢的屈伸活動(dòng)，可以調(diào)動(dòng)小腿肌肉泵的作用，

7、增加靜脈血的 流速，促進(jìn)下肢靜脈血的回流。仰臥床上，抬高雙下肢，使兩腿交替屈伸，象騎自行車一樣的動(dòng)作匯報(bào)完畢四、主查者發(fā)言三、主查者點(diǎn)評(píng)：護(hù)士病例匯報(bào)的非常全面，但是我們不要疏忽了心衰并的并發(fā)癥的觀察猝死1、及時(shí)巡視病房，詢問病人的感受。發(fā)現(xiàn)異常心電圖及時(shí)通知醫(yī)生。2、備好搶救的物品及藥品。3、準(zhǔn)備好除顫儀4、發(fā)生病情變化配合醫(yī)生搶救。通過查房，這個(gè)病人的護(hù)理措施、健康教育掌握很好，雖然病人誤吸評(píng)分不高，常年臥 床我們還要注意有1、防止病人誤吸2、皮膚有受損的危險(xiǎn)。1、誤吸是危重病人經(jīng)口進(jìn)食時(shí)常見的并發(fā)癥，假設(shè)得不到正確的指導(dǎo)和及時(shí)的救治，可引 發(fā)吸人性肺炎或加重肺部感染，致使患者的病程延長和

8、加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至窒息 而危及生命。誤吸的原因(1)由于危重病人身體虛弱，咳嗽無力，吞咽、嘔吐、咳嗽反射相應(yīng)減弱，咀嚼功能下 降，意識(shí)障礙等原因，進(jìn)食時(shí)不注意就很容易發(fā)生誤吸。(2)對危重病人經(jīng)口進(jìn)食的能力評(píng)估缺乏，未慎重根據(jù)病情選擇食物和進(jìn)食途徑時(shí)，極 易發(fā)生誤吸事件。另外，對進(jìn)食的指導(dǎo)和觀察不夠細(xì)致，未能對患者強(qiáng)調(diào)不合適的食物 會(huì)嚴(yán)重影響病情，以取得病人的配合。進(jìn)食過程未認(rèn)真觀察，每口食物是否被完全咀嚼 順利地吞下，口腔內(nèi)是否存在大量的剩余食物等。怎樣防止誤吸呢？在老年人吞咽有問題或意識(shí)不很清醒時(shí)不能喂食；了解老年人的飲食習(xí)慣和規(guī)律，對食物的特殊要求等，防止進(jìn)食尖利、過硬的食物； 盡

9、量采取坐位或半坐位喂食，在喂食時(shí)要慢，不要跟老人邊吃邊聊，要特別注意老人 的吞咽和呼吸情況，發(fā)現(xiàn)誤吸，及時(shí)處理，防止危險(xiǎn)發(fā)生。給予合適的體位2病人取仰臥位時(shí)不能吞咽唾液分泌物，旦不利于食道對反流的胃內(nèi)容物的清潔；取坐位 時(shí)可增加腹內(nèi)壓，在食道下段括約肌功能低下時(shí)，可明顯增加誤吸的危險(xiǎn)。很多臨床醫(yī) 護(hù)人員認(rèn)為，在喂養(yǎng)時(shí)最好抬高床頭）30-45度利用地心引力的作用減少胃內(nèi)容物從擴(kuò)張 的胃向食道反流，還可使口咽部的分泌物向咽部聚積，以刺激吞咽、減少口咽部感染的 機(jī)會(huì)。如果必須放低床頭，應(yīng)停止喂養(yǎng)）30-60分鐘。研究一組機(jī)械通氣病人的鼻飼情況, 發(fā)現(xiàn)仰臥位病人肺炎的發(fā)生率為）34%,比半臥位病人高出

10、8%,而且和平臥位的時(shí)間有關(guān), 即仰臥的時(shí)間越長，誤吸的發(fā)生率越高。研究發(fā)現(xiàn)，抬高床頭）30-45度以減少誤吸的危 險(xiǎn)是合理的，如果病情允許，應(yīng)將病人床頭抬高，這是一種簡單、經(jīng)濟(jì)的方法。慢性病、長期臥床、年老體弱者，應(yīng)注意經(jīng)常改變體位、翻身、拍背，咳出痰液，有 感染征象是及時(shí)就診。如果遇到誤吸窒息時(shí)可采取以下方法急救：從背后箍住窒息者腹部，突然用力抱緊加壓腹部，使胸腔氣體噴出，排出異物。將窒息者倒立，用力拍打其胸背部，震動(dòng)排出異物。使窒息者俯臥頭低，用力拍打背部，震動(dòng)排出異物。在醫(yī)院還可用吸引器吸出異物 2、皮膚的護(hù)理壓瘡預(yù)防中的誤區(qū)31.1相當(dāng)一局部護(hù)士仍未意識(shí)到“對已經(jīng)壓紅的皮膚進(jìn)行局部按

11、摩”和“使用氣圈預(yù) 防壓瘡”的方法不再推薦使用了。有關(guān)研究說明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變 紅是正常皮膚的保護(hù)性反響,解除壓力后一般3040min會(huì)自動(dòng)退色,不會(huì)形成壓瘡;如持 續(xù)發(fā)紅,那么說明軟組織損傷,按摩必將加重?fù)p傷程度。尸檢證明，凡經(jīng)按摩的局部組織常顯 示浸漬和變性,未經(jīng)按摩的組織卻無撕裂現(xiàn)象。但按摩法可應(yīng)用于皮膚無發(fā)紅的部位。橡 膠氣圈和烤燈現(xiàn)已不主張使用，因橡膠氣圈產(chǎn)生熱氣并使局部血液循環(huán)受阻,造成靜脈充 血水腫，同時(shí)妨耐汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，可出現(xiàn)圈式壓傷?？緹艨墒咕植科つw升溫、干燥, 組織細(xì)胞代謝及需氧量增強(qiáng),造成細(xì)胞缺血壞死。1. 2缺乏對預(yù)防壓瘡采取的正確體位的了解“

12、為預(yù)防壓瘡,抬高患者床頭不應(yīng)超過 30 o只有33.2%的護(hù)士回答正確。1.3在危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行一些不必要的操作在危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行以下行為:拿、捏、按摩、熱水 或乙醇擦拭、涂擦油膏、冰敷或吹風(fēng)機(jī)、頻繁過度清潔皮膚。新的研究認(rèn)為上述行為可 以相應(yīng)造成皮膚以下傷害:增加剪切力損傷皮下組織;皮膚干燥;堵塞皮膚毛孔，使皮膚排 泄功能受礙;改變皮膚環(huán)境,造成微血管擴(kuò)張。1. 4忽視營養(yǎng)支持目前對壓瘡高?；颊叩南鄳?yīng)營養(yǎng)支持是一個(gè)常被忽視的問題,尤其 是消化系統(tǒng)疾病、昏迷、飲食障礙等影響進(jìn)食的患者及年老體弱、極度消瘦、惡液質(zhì)的 患者。2壓瘡預(yù)防新進(jìn)展壓瘡的預(yù)防主要在于加強(qiáng)支持療法和健康教育,消除發(fā)生壓瘡的危 險(xiǎn)因素

13、，注意局部護(hù)理與患者全身情況相結(jié)合的綜合預(yù)防。預(yù)防措施主要有緩解壓迫、減 少摩擦力和剪切力、防止潮濕、增進(jìn)營養(yǎng)等。2.1間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵各文獻(xiàn)顯示，目前臨床已普遍重視患者的 體位變換，每2h翻身1次是預(yù)防壓瘡的簡便而有效的方法。與傳統(tǒng)的90。翻身法相 比,30。側(cè)臥更換體位法可有效緩解骨突部位壓力，提高預(yù)防壓瘡的效果。翻身順序?yàn)橛?側(cè)30。臥位一左側(cè)30。臥位一平臥位循環(huán)進(jìn)行，同時(shí)雙下肢屈曲稍錯(cuò)開位，兩膝間墊軟 枕，以免骨突處皮膚互相受壓采用30翻身法，使兩側(cè)骼崎和股骨粗隆防止承受身體垂直壓力; 身體一局部重力落在軟枕上，另一局部重力落在骼崎與舐尾之間的組織-臀大肌平面上，

14、較好地分散了壓力,有利于骨突部位的血液循環(huán),從而降低骼崎、股骨粗隆部壓瘡的風(fēng) 險(xiǎn)。2. 2體位 患者平臥位時(shí)床頭抬高不應(yīng)超過30 , 530。為宜，同時(shí)把膝下床抬起或 墊軟枕。臥位時(shí)床頭抬高超過45。患者最易滑動(dòng)，增加舐尾部剪切力。對于禁忌翻身和 強(qiáng)迫體位的患者護(hù)理人員應(yīng)用“手墊法”，雙手插入患者背部、臀下等受壓部位按摩，1 次/2h, 2030niin/次，使局部減壓透氣;指導(dǎo)限制仰臥位的清醒患者間斷采取挺胸抬臀或 挺腹抬臀,能有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。2. 3用于預(yù)防壓瘡的工具如氣墊床是預(yù)防壓瘡的理想方法,利用電子充氣泵定時(shí)充氣 或排氣,從而改變身體與床墊的接觸部位,減輕局部受壓。氣墊床外表有許

15、多微孔,能噴出 少量空氣，保持皮膚干燥。各種小型軟墊的局部應(yīng)用也能起到良好的預(yù)防作用。2. 4營養(yǎng)的補(bǔ)給 增進(jìn)營養(yǎng)的方法除高營養(yǎng)膳食外,對于飲食障礙的患者應(yīng)考慮根據(jù) 不同病情選擇采取鼻飼管、腸內(nèi)營養(yǎng)管、靜脈營養(yǎng)管進(jìn)行營養(yǎng)合理補(bǔ)給，糾正貧血、低蛋 白血癥,盡快恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的平衡。2. 5預(yù)防壓瘡還應(yīng)注意皮膚保護(hù)清潔皮膚時(shí)應(yīng)用溫水及中性清潔劑;皮膚干燥可使用 潤膚露；易潮濕浸漬的皮膚可使用保護(hù)膜;賽膚潤是美國衛(wèi)生保健政策和研究機(jī)構(gòu)(AHCRP) 推薦的按摩油,按摩Imin迅速經(jīng)皮吸收,形成脂質(zhì)保護(hù)膜,有效限制水分流失，同時(shí)可防 止尿液、汗液等浸漬,緩解局部受壓后紅腫現(xiàn)象,加速軟組織瘀血、瘀斑的吸收,

16、每天使用 可增強(qiáng)皮膚抵抗力,保護(hù)受壓部位皮膚。2. 2. 6新型敷料的應(yīng)用在高危人群可能受壓部位貼敷新型敷料保護(hù)是臨床預(yù)防壓瘡的重 要手段，例如軟聚硅酮敷料美皮康超薄型、康惠爾傷口護(hù)理系列中的透明貼、增強(qiáng)型減壓 貼、安普貼薄膜的貼敷,可減少受壓部位剪切力，改善局部供血供氧；同時(shí)能吸收皮膚分泌 物,保持皮膚正常pH值及適宜溫度,能預(yù)防和護(hù)理I期壓瘡一、病因心力衰竭的根本問題是心臟泵血功能下降。引起心臟泵血功能下降的原因是多方面的， 歸納起來不外乎是心肌收縮和/或舒張功能障礙和心臟負(fù)荷長期過重及心室充盈受限。(-)常見心力衰竭的基本病因1.心肌病變 各種病因如：病毒、細(xì)菌、重金屬中毒、嚴(yán)重持續(xù)的缺

17、血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞 的壞死；缺血、毒性物質(zhì)、自由基、細(xì)胞因子等可通過促凋亡基因?qū)е滦募〖?xì)胞過度凋 亡。見于彌漫性心肌病變，如：心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心肌梗塞等。2,心肌代謝障礙 冠心病、肺心病、嚴(yán)重貧血等，由于心肌缺血、缺氧、維生素B 1(VitBl )缺乏使ATP生成減少，酸性代謝產(chǎn)物增多，心肌舒縮功能障礙。(-)心臟負(fù)荷長期過重-繼發(fā)性心肌舒縮功能障礙.壓力負(fù)荷(pressure load )過重壓力負(fù)荷又稱后負(fù)荷(afterload ),是指心肌收縮時(shí)所承受的負(fù)荷。左心室壓力負(fù)荷 過重見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄所致射血阻抗增大；右心室壓力負(fù)荷過重見于肺動(dòng)脈高 壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺栓塞和慢性阻塞

18、性肺部疾病等。.容量負(fù)荷(volume load )過重心臟舒張時(shí)所承受的負(fù)荷，稱為容量負(fù)荷(volume load)又稱前負(fù)荷(preload),導(dǎo)致左 心室前負(fù)荷過重的主要原因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全；引起右心室前負(fù)荷過重的主 要原因?yàn)榉蝿?dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全，室間隔或房間隔缺損伴有左向右分流及高動(dòng)力循 環(huán)狀態(tài)如：甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、動(dòng)-靜脈屢等。心臟負(fù)荷過重時(shí)，機(jī)體可通過心肌肥大等進(jìn)行代償，只有在長期過度負(fù)荷超過心臟的代 償能力時(shí)，才能導(dǎo)致心力衰竭。(三)心室充盈受限縮窄性心包炎、心包填塞等心包疾病。二、誘因臨床上有許多因素可在心力衰竭基本病因的基礎(chǔ)上誘發(fā)心力衰竭，這些因素稱為心力

19、衰竭的誘因(predisposing cause )。(一)感染 各種感染尤其是呼吸道感染是誘發(fā)心力衰竭的重要因素。感染可通過多種 途經(jīng)增加心臟負(fù)擔(dān)和/或阻礙心肌的舒縮功能。（二）心律失常 心律失常既是心力衰竭的原因，也是心力衰竭的誘因。尤其以心房纖 顫、室性心動(dòng)過速、室性纖顫等快速型心律失常為多見。（三）妊娠與分娩 妊娠、分娩誘發(fā)心力衰竭的原因：妊娠期血容量增多，至臨產(chǎn)期可 比妊娠前增加20%以上，特別是血漿容量增加比紅細(xì)胞增加更多，可出現(xiàn)稀釋性貧血， 加上心率增快和心搏出量增大，使機(jī)體處于高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，心臟負(fù)荷加重。分娩時(shí)由 于精神緊張和疼痛的刺激，使交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，一方面回心血量增多，增加 了心臟的前負(fù)荷；另一方面外周小血管收縮，射血阻抗增大，使心臟后負(fù)荷加重，加上 心率加快使心肌耗氧量增加、冠脈血流缺乏，導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。（四）臨床治療不當(dāng) 例如，洋地黃用藥平安窗很小，易發(fā)生中毒，在心肌缺血、缺氧 情況下那么中毒劑量更小，過多、過快輸液也會(huì)誘發(fā)心力衰竭的產(chǎn)生。（五）其他勞累、緊張、情緒激動(dòng)、精神壓力過大、環(huán)境和氣候的變化等也