病例對(duì)照研究2

1、病例對(duì)照研究Case control study1病例對(duì)照研究一、基本概念二、實(shí)例三、研究步驟四、病例與對(duì)照的選擇五、樣本含量的估計(jì)六、資料來(lái)源與收集方法七、資料整理與結(jié)果分析八、偏倚及其控制九、優(yōu)缺點(diǎn)十、病因研究中新的研究類型第一節(jié)第二節(jié)2七、資料整理與結(jié)果分析主要分析如下四方面的問題：病例組與對(duì)照組的均衡性；病例和對(duì)照的暴露率和暴露水平；疾病和暴露之間有無(wú)聯(lián)系和聯(lián)系的強(qiáng)度；這種聯(lián)系是否由偏倚所致。3七、資料整理與結(jié)果分析（一）均衡性檢驗(yàn)檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組在研究因素以外的其他主要特征方面是否有可比性。4例5 七、資料整理與結(jié)果分析（二）成組比較法資料的分析 1. 檢驗(yàn) 是檢驗(yàn)研究因素與疾病之

2、間是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系。其計(jì)算可按傳統(tǒng)的四格表的專用公式，也可以用antel-Haenszel (M-H)方法。67例8 七、資料整理與結(jié)果分析（二）成組比較法資料的分析2.OR計(jì)算與可信限的估計(jì)及其意義 優(yōu)勢(shì)比(OR)又稱比值比，交叉乘積比。指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值。OR反映暴露者患某種疾病的危險(xiǎn)性較無(wú)暴露者高的程度。9 如果能滿足2個(gè)條件：所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低；病例對(duì)照研究中所選擇的研究對(duì)象代表性好，則OR值就很接近甚至等于RR值。 七、資料整理與結(jié)果分析（二）成組比較法資料的分析RR=a/(a+b)c/(c+d)a(c+d)c(a

3、+b)=adbc=OR10由于OR值是通過一組樣本調(diào)查所得的點(diǎn)估計(jì)值，存在抽樣誤差。因此,應(yīng)該估計(jì)其可信限。OR可信限估計(jì)公式為 Z為正態(tài)標(biāo)準(zhǔn)差，95%可信限時(shí)為1.96； 七、資料整理與結(jié)果分析（二）成組比較法資料的分析11OR的95%可信區(qū)間包含1，表明暴露與疾病之間的聯(lián)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；OR1.0，表明暴露為疾病的保護(hù)因素；OR1.0，表明暴露為疾病的危險(xiǎn)因素。OR的意義OR反映暴露者患某種疾病的危險(xiǎn)性較無(wú)暴露者高的程度。12 七、資料整理與結(jié)果分析（三）1:1配對(duì)資料的分析匹配資料依然用 檢驗(yàn)研究暴露因素與疾病之間是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系。因?yàn)橘Y料是由病例與對(duì)照結(jié)合成對(duì)子，分析結(jié)果時(shí)不應(yīng)把對(duì)子拆

4、開分析。13表內(nèi)的數(shù)字a、b、c、d，既不是病例數(shù)，也不是對(duì)照數(shù)，而是病例與對(duì)照配成對(duì)的對(duì)子數(shù)。14吸煙與食管癌發(fā)病關(guān)系的研究，男性的資料歸納成下表。例15 七、資料整理與結(jié)果分析（三）1:1配對(duì)資料的分析結(jié)果表明男性吸煙者患食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的4.3倍。OR95%可信限，16 七、資料整理與結(jié)果分析（四）混雜因素作用的估計(jì)與分層分析病例對(duì)照研究中的混雜因素可以用配比法加以控制。研究中已出現(xiàn)的混雜因素，需用分層分析的方法去識(shí)別，并估計(jì)其作用大小。病例對(duì)照研究可以研究多個(gè)因素的交互作用。17現(xiàn)將表5-8的資料作例子。在886例食管癌病人與對(duì)照中，有586例飲酒。按飲酒與食管癌的關(guān)系列表進(jìn)行

5、計(jì)算后發(fā)現(xiàn)，2=31.9, OR=2.29，可見飲酒與食管癌也有聯(lián)系。而從一般人們的生活習(xí)慣推論，飲酒與吸煙關(guān)系密切。因此，飲酒可以是吸煙與食管癌關(guān)系研究中的一個(gè)混雜因素，其作用大小需通過如下一系列統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后才能估計(jì)。例18 七、資料整理與結(jié)果分析（四）混雜因素作用的估計(jì)與分層分析1.按飲酒與否進(jìn)行分層 先把886例研究對(duì)象按其是否飲酒分成兩組，并分別計(jì)算其OR值。19 七、資料整理與結(jié)果分析（四）混雜因素作用的估計(jì)與分層分析.進(jìn)行齊性檢驗(yàn) 按飲酒與不飲酒分層后，兩層OR值有一定差異,表示吸煙者在飲酒的人群中與不飲酒的人群中，其患食管癌的危險(xiǎn)性不同。 為了消除飲酒與否的影響，就要計(jì)算這兩組人

6、群合并的與OR值。但在此之前必須先作齊性檢驗(yàn)。20齊性檢驗(yàn)的意義： 七、資料整理與結(jié)果分析（四）混雜因素作用的估計(jì)與分層分析21 七、資料整理與結(jié)果分析（四）混雜因素作用的估計(jì)與分層分析3.計(jì)算合并OR與2值 公式（M-H法）如下： 合并合并22合并合并23 七、資料整理與結(jié)果分析（四）混雜因素作用的估計(jì)與分層分析經(jīng)飲酒分層調(diào)整后，吸煙的2與OR（即合并2與合并OR）雖較未調(diào)整的2(55.5)與OR(2.87)為低，但仍有一定強(qiáng)度與統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性。結(jié)果提示，吸煙與食管癌之間有顯著的相關(guān)性；飲酒是吸煙與食管癌之間的混雜因素，似能加強(qiáng)吸煙的作用。24八、偏倚及其控制 病例對(duì)照研究是一種非隨機(jī)的觀

7、察性研究，很容易產(chǎn)生偏倚。選擇偏倚：入院率偏倚信息偏倚：回憶偏倚混雜偏倚25八、偏倚及其控制（一）病例對(duì)照研究中常見偏倚的種類1.選擇偏倚（selection bias） 由于選擇的研究對(duì)象不能代表總體人群而產(chǎn)生。最常見的選擇偏倚是伯克森偏倚（Berksons bias），又稱入院率偏倚。入院率偏倚是指流行病學(xué)研究中，利用醫(yī)院就診或住院病人作為研究對(duì)象時(shí)，由于入院率或就診機(jī)會(huì)不同而導(dǎo)致的偏倚。262信息偏倚（information bias） 主要有回憶偏倚, 很難避免。 3混雜偏倚（confounding bias） 控制的方法有三：用匹配法進(jìn)行研究，把混雜因素作為匹配因素；分析時(shí)，用分層分

8、析法，按混雜因素進(jìn)行分層；進(jìn)行多因素分析。八、偏倚及其控制27選擇偏倚的產(chǎn)生原因：1.選擇的對(duì)照缺乏代表性；2.將與所研究的可疑病因有關(guān)的其他疾病的病人作為對(duì)照；3.將有意不暴露于可疑病因的疾病的病人作為對(duì)照。 八、偏倚及其控制（二）對(duì)照選擇中的偏倚28 八、偏倚及其控制（三）匹配研究中的偏倚 主要是由匹配過度引起。匹配過度就是把不必要的項(xiàng)目列入匹配，企圖使病例與對(duì)照盡量一致，就可能徒然丟失信息，增加工作難度，結(jié)果反而降低了研究效率。 匹配過度往往將一些被研究因素或者因果鏈的中間變量，或者將一些不必匹配的因素作為匹配因素而造成。29 九、優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu) 點(diǎn)1.簡(jiǎn)便、快速、省費(fèi)用、效率高；2.需要調(diào)查

9、的對(duì)象（病例和對(duì)照）樣本量??；3.同一項(xiàng)調(diào)查可識(shí)別一個(gè)以上的危險(xiǎn)因素，以及多個(gè)危險(xiǎn)因素的交互作用；4.尤其適用于罕見、發(fā)病率低、潛伏期長(zhǎng)、病因復(fù)雜的疾病進(jìn)行研究；5.適用于研究藥物的不良反應(yīng)，也適用于研究一種新疾病的危險(xiǎn)因素。30 九、優(yōu)缺點(diǎn)缺 點(diǎn)1.不能直接計(jì)算疾病率，只能用OR估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)性；2.易發(fā)生多種偏倚，特別是回憶偏倚無(wú)法避免；3.有時(shí)難以決定暴露與疾病的時(shí)間順序；4.不適于研究罕見的暴露因素；5.有時(shí)難以找到適當(dāng)?shù)膶?duì)照。31 十、病因研究中新的研究類型1.巢式病例對(duì)照研究（nested case control study） 運(yùn)作開始是按隊(duì)列研究的方式進(jìn)行：選擇一隊(duì)列，收集基線資

10、料，采集所研究的生物學(xué)標(biāo)志的組織或體液標(biāo)本儲(chǔ)存?zhèn)溆茫缓箅S訪到出現(xiàn)能滿足病例對(duì)照研究樣本量的病例數(shù)為止。將這些病例作為病例組，按病例進(jìn)入隊(duì)列的時(shí)間、疾病出現(xiàn)的時(shí)間與性別、年齡等其他匹配條件，從同一隊(duì)列中選擇1個(gè)或數(shù)個(gè)非病例作對(duì)照，抽取病例與對(duì)照的基線資料并檢測(cè)收集的標(biāo)本，資料按匹配病例對(duì)照研究處理，其他的非病例及其資料、標(biāo)本均可不用。32 十、病因研究中新的研究類型2.病例-隊(duì)列研究（case-cohort study） 又稱病例參比式研究（case-base reference study）。研究開始時(shí)，在隊(duì)列中隨機(jī)選取一組樣本作為對(duì)照；觀察結(jié)束時(shí)，隊(duì)列中出現(xiàn)被研究疾病的所有病例作為病例組, 與上述隨機(jī)對(duì)照組進(jìn)行比較。這種研究模式，可以同時(shí)研究幾種疾病，故不同的疾病有不同的病例組，但對(duì)照組都是同一組隨機(jī)樣本。33 十、病因研究中新的研究類型上述兩種研究類型都是按隊(duì)列研究設(shè)計(jì)進(jìn)行，資料收集與生物標(biāo)本采取均在發(fā)病前，故因果關(guān)系清楚，資料可靠，論證強(qiáng)度高；而資料處理與分析又按病例對(duì)照研究的方式。故省時(shí)省力省錢，兼有病例對(duì)照研究