IFI的診斷困惑和思考教學(xué)課件

1、侵襲性真菌感染的診斷-困惑與思考山東省千佛山醫(yī)院解建第1頁(yè)，共53頁(yè)。入院天數(shù)寒顫、發(fā)熱，體溫達(dá)39，拔除中心靜脈插管，留血、痰及插管標(biāo)本培養(yǎng)。血、插管培養(yǎng)：酵母菌；痰培養(yǎng)：鮑曼（PDR），停萬(wàn)古，加氟康唑、舒普森。感染性休克、治療無(wú)效死亡。末次血培養(yǎng)：光滑念珠菌。中心靜脈插管、TPN、廣譜抗生素（泰能+萬(wàn)古）?；颊?、男性、56歲，因車禍致胸腹聯(lián)合傷入住ICU，腸破裂行腸修補(bǔ)術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸。一個(gè)臨床病例帶給我們的思考第2頁(yè)，共53頁(yè)。診斷延遲。血及插管在送檢3d后才出現(xiàn)培養(yǎng)結(jié)果，使整個(gè)治療時(shí)間延遲，增加死亡率；抗真菌藥物選擇有誤：氟康唑抗菌譜窄，念珠菌菌血癥的經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)該選擇廣譜抗真菌藥

2、物；診斷方法敏感度不高。未對(duì)酵母菌作診斷分型，導(dǎo)致起始用藥錯(cuò)誤；末次血培養(yǎng)為光滑念珠菌，但此時(shí)患者因感染性休克已經(jīng)死亡；診斷延遲和敏感性不高是IFI診斷面臨的巨大挑戰(zhàn)！一個(gè)臨床病例帶給我們的思考第3頁(yè)，共53頁(yè)。念珠菌病診斷面臨的挑戰(zhàn)1、血培養(yǎng)目前是診斷侵襲性念珠菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。但是血培養(yǎng)在50%的尸檢確診的患者和30%的單個(gè)器官真菌感染患者中是陰性結(jié)果，敏感度不高。血培養(yǎng)通常需2472h才能確定念珠菌分型。2、病理學(xué)診斷依賴組織活檢，但是重癥患者和免疫功能抑制患者無(wú)法承受組織活檢操作。即便獲得活組織，其檢測(cè)的敏感度和特異度有限。3、非無(wú)菌部位分泌物陽(yáng)性結(jié)果無(wú)法鑒別是定植或是感染。Diagn M

3、icrobiol Infect Dis. 1993;17:103-109.Expert Opin Pharmacother. 2019;11:95-113.Transpl Infect Dis. 2019;4(suppl 3):32-37.第4頁(yè)，共53頁(yè)。曲霉菌病診斷面臨的挑戰(zhàn)1、目前曲霉菌病診斷主要基于患者高危因素（免疫狀態(tài)），臨床表現(xiàn)/癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)，和微生物學(xué)證據(jù)綜合考慮。2、胸部CT典型早期表現(xiàn)如“暈輪征”及結(jié)節(jié)樣的改變等對(duì)診斷有一定幫助，但I(xiàn)CU患者病情重，實(shí)施CT檢查有困難。3、曲霉病患者往往有血小板減少傾向，組織活檢受限。4、肺泡灌洗液（BAL），痰等分泌物培養(yǎng)敏感性不高，且

4、曲霉菌屬生長(zhǎng)緩慢，需幾天甚至幾周才能有陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果。Infect Dis Clin North Am. 2019;20:545-561Br J Haematol. 2019;139:519-531.第5頁(yè)，共53頁(yè)。侵襲性念珠菌病的確診率低侵襲性念珠菌病通常難以被診斷出：驗(yàn)尸報(bào)告: 因侵襲性念珠菌病致死的病例很難在臨終前診斷出來(lái)1-2 ；缺乏特異性的臨床表現(xiàn)；難以獲得深部真菌感染的微生物培養(yǎng)；血培養(yǎng)敏感性較低（5570%）3-5。因此，大部分的侵襲性念珠菌病未被診斷和治療1. Chandrasekar PH, Weinmann A, et al. BMT. 2019;16:675-81. 2.

5、 Brandt G. MMW - Munchener Medizinische Wochenschrift. 1976;118:1453-56.3.Telenti A, Roberts GD. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1989;8:825-31. 4. Murray PR, Hollick GE, et al. JCM. 2019;36:1601-3. 5. Horvath LL, Hospenthal DR, et al. JCM. 2019;41:4714-17.-6-第6頁(yè)，共53頁(yè)。念珠菌血癥的診斷臨床中被延誤2352hHorvath LL,

6、George BJ. JCM. 2019;42:115-8. 首發(fā)癥狀到血培養(yǎng)的獲得_(無(wú)可獲取數(shù)據(jù)；估計(jì)時(shí)間：0-2小時(shí)）血培養(yǎng)的配送及實(shí)驗(yàn)室操作過(guò)程_(無(wú)可獲取數(shù)據(jù)；估計(jì)時(shí)間：1-8 小時(shí))培養(yǎng)時(shí)間_(平均: 21-34 小時(shí))1革蘭染色及報(bào)告_(無(wú)可獲取數(shù)據(jù)；估計(jì)時(shí)間：1-8 小時(shí))總體估計(jì)延誤時(shí)間達(dá)到: 23-52h需氧菌 厭氧菌 真菌BACTEC 9240 血培養(yǎng)系統(tǒng)需氧菌 厭氧菌 真菌BacT/ALERT 3D血培養(yǎng)系統(tǒng)-7-第7頁(yè)，共53頁(yè)。各階段的百分比10%20%30%40%50%60%70%80%細(xì)菌血癥 (n=2686)念珠菌血癥 (n=308)6%25%48%20%27

7、%74%膿毒血癥治療的延誤念珠菌感染比細(xì)菌感染更顯著Kumar A. et al. Poster 160. ICAAC 2019.0-2h 延遲2-12h 延遲12h 延遲-8-第8頁(yè)，共53頁(yè)。存活率10%20%30%40%50%60%70%80%細(xì)菌菌血癥 (n=2686)念珠菌菌血癥 (n=308)18%48%77%81%48%42%16%7%膿毒血癥的存活率與抗菌治療的時(shí)機(jī)密切相關(guān)-9-總體0-2h延遲2-12h 延遲 12h延遲Kumar A. et al. Poster 160. ICAAC 2019.第9頁(yè)，共53頁(yè)。188例IFI患者療效 痊愈 顯效 進(jìn)步 無(wú)效 有效率 死亡確

8、診 0 4 2 7 30.8% 7（53.8%）臨床診斷 10 35 11 9 69.2% 9（13.8%）擬診 12 68 18 12 72.7% 7（14.3%）合計(jì) 22 107 31 28 68.6% 12.2（17.8%）山東省千佛山醫(yī)院ICU第10頁(yè)，共53頁(yè)。主要討論內(nèi)容1、影像學(xué)在IFI診斷中的地位2、可替代性標(biāo)志物的價(jià)值3、侵襲性真菌病預(yù)測(cè)方法第11頁(yè)，共53頁(yè)。1、CT是診斷早期肺曲霉病的重要手段。2、侵襲性肺曲霉病最重要的CT表現(xiàn)是暈輪征。3、 暈輪征是否對(duì)侵襲性肺曲霉病具有特異性?4、缺乏暈輪征是否可以排除侵襲性肺曲霉病?Clinical Infectious Dise

9、ases 2019;52(9):11441155一、影像學(xué)在IFI診斷中的地位第12頁(yè)，共53頁(yè)。Kuhlman首次在急性白血病和肺曲霉病患者的CT檢測(cè)中描述暈輪征。并正式發(fā)表于2019年：暈輪結(jié)節(jié)或腫塊周圍的毛玻璃樣不透光區(qū)（圖A）;從病理學(xué)的角度看： 暈輪征為肺泡出血包圍下的集中性肺梗死 (圖B)。Clinical Infectious Diseases 2019;52(9):11441155一、影像學(xué)在IFI診斷中的地位第13頁(yè)，共53頁(yè)。肺曲霉病患者早期出現(xiàn)暈輪征的幾率較高，隨著時(shí)間的推移，幾率降低；Caillot考察了25例粒缺、惡性血液病及肺曲霉病患者的肺CT：暈輪征在第0、3、7

10、及14d出現(xiàn)的幾率分別是96%、68%、 22%和 19%；另一項(xiàng)40例的研究表明：暈輪征在第1、 4、 8、 和16d的發(fā)生幾率分別是88%,、63%、 37%和 18%。Clinical Infectious Diseases 2019;52(9):11441155一、影像學(xué)在IFI診斷中的地位第14頁(yè)，共53頁(yè)。因此暈輪征在早期診斷肺曲霉病時(shí)出現(xiàn)的狹窄時(shí)間窗決定了高危患者早期、系統(tǒng)性CT診斷的重要性； 對(duì)具有暈輪征的早期肺曲霉病患者采用系統(tǒng)的抗真菌治療可獲得良好的療效。Clinical Infectious Diseases 2019;52(9):11441155一、影像學(xué)在IFI診斷中

11、的地位第15頁(yè)，共53頁(yè)。 暈論征與多種肺部疾病相關(guān)聯(lián)Clinical Infectious Diseases 2019;52(9):11441155真菌感染：侵襲性曲霉 毛霉 肺念珠菌病 隱球菌 球孢子菌 病毒感染：HSV 水痘帶狀皰疹病毒 呼吸道合胞病毒 CMV 粘病毒細(xì)菌感染：立克次氏體 披衣菌 放線菌 細(xì)菌性肺炎 吸收延遲肺炎 膿毒栓塞 分枝桿菌感染：結(jié)核分枝桿菌 鳥(niǎo)型細(xì)胞內(nèi)分枝桿菌 寄生蟲(chóng)感染：血吸蟲(chóng)病 并殖吸蟲(chóng) 包蟲(chóng)病系統(tǒng)性疾病：Wegener 肉芽腫 結(jié)節(jié)病 淀粉樣變腫瘤：支氣管肺泡癌 鱗狀細(xì)胞癌 腺癌粘液性囊腺瘤 卡波西肉瘤 血管肉瘤 淋巴瘤 絨膜癌 骨肉瘤 黑色素瘤其他：CO

12、P（隱原性機(jī)化性肺炎 ） 嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎 子宮內(nèi)膜異位 藥物毒性 醫(yī)源性損傷（肺動(dòng)脈置管或經(jīng)支氣管肺活檢）第16頁(yè)，共53頁(yè)。Clinical Infectious Diseases 2019;52(9):11441155空氣新月征多出現(xiàn)在肺曲霉病后期在感染起始的第3、 7和 14d，空氣新月征的發(fā)生率為8%、28%和63%，非特異性結(jié)節(jié)影發(fā)生率為 31%、50%和18%。第17頁(yè)，共53頁(yè)。肺內(nèi)結(jié)節(jié)陰影：肺曲霉病的重要特征235例肺曲霉病患者CT 特征大結(jié)節(jié)（1cm） 221（94）光暈征 143 （60）肺實(shí)變 71 （30）大結(jié)節(jié)為肺梗塞樣形態(tài) 63 （27）空洞樣病變 48 （20

13、）支氣管炎改變 37 （16）多發(fā)小結(jié)節(jié)影（1cm） 25 （11）胸膜滲出液 25 （11）新月征 24 （10）非特異性磨玻璃樣改變 21 （9）Greene submitted， from Herbercht N Engl Med 2019:347:408.第18頁(yè)，共53頁(yè)。二、可替代性標(biāo)志物1、可替代性標(biāo)志物為非培養(yǎng)診斷方法，具有更快，敏感性更高等優(yōu)點(diǎn)，為抗真菌治療提供了依據(jù)。2、對(duì)需要預(yù)防性治療患者，非培養(yǎng)診斷方法可在真菌感染的早期檢測(cè)出來(lái)，提高預(yù)防治療的精確性。3、日本東京大學(xué)一項(xiàng)前瞻性研究顯示，當(dāng)肝移植患者-葡聚糖40pg/ml時(shí)，實(shí)施搶先治療可降低患者死亡率。4、對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性治

14、療，標(biāo)志物可用來(lái)監(jiān)測(cè)治療效果，完善治療方案。Am J Med. 2019 Jan;125(1 Suppl):S14-24. 第19頁(yè)，共53頁(yè)。主要對(duì)真菌抗原及細(xì)胞壁成分檢測(cè)1、半乳甘露聚糖檢測(cè)（GM試驗(yàn)）：血漿、血清、BAL、胸水、腦脊液（CSF），用于曲霉檢測(cè)；2、-葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）: 用于曲霉、念珠菌檢測(cè)，對(duì)隱球菌、接合菌無(wú)意義；3、乳膠凝集試驗(yàn): 檢測(cè)隱球菌。二、可替代性標(biāo)志物第20頁(yè)，共53頁(yè)。G試驗(yàn)-IFI診斷-葡聚糖存在于大多數(shù)真菌（毛霉，隱球菌除外）細(xì)胞膜中，但在細(xì)菌或病毒中無(wú)表達(dá)。G試驗(yàn)的試劑盒：Fungitec-G（日本），界值為20pg/ml;Glucatell（美國(guó)

15、），界值為60pg/ml或80pg/ml;GKT-5M Set動(dòng)態(tài)真菌檢測(cè)，界值為20pg/ml或50pg/ml。第21頁(yè)，共53頁(yè)。G試驗(yàn)-IFI診斷國(guó)內(nèi)G試驗(yàn)參考值及建議:健康人 20 pg/mlG試驗(yàn)臨床應(yīng)用建議：明確診斷 （抗真菌藥物治療前）；治療效果監(jiān)測(cè) （抗真菌藥物治療后）；連續(xù)2次采血進(jìn)行G試驗(yàn)，高?；颊呓ㄗh每周監(jiān)測(cè)12次；2次或2次以上陽(yáng)性可降低假陽(yáng)性率。第22頁(yè)，共53頁(yè)。檢索時(shí)間： 20192019檢索詞：glucan AND infection for PubMed and Scopus；glucan OR beta-glucan for the Cochrane Lib

16、rary篩選要求： 符合EORTC/MSG 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)入組文獻(xiàn)：16篇Karageorgopoulos,et al .CID 2019:52 (15 March)G試驗(yàn)-IFI診斷第23頁(yè)，共53頁(yè)。（95CI）Proven IFIscontrol（14 studies）Proven or probable FIs control(16 studies)患者365/2253594/2385敏感度79.1（68.9-86.7）76.8%（67.1%84.3%）特異度87.7（82.4 -91.6 ）85.3%（79.6%89.7%）比值比27.0 (13.8-52.8)19.2 (10.535.4

17、),陽(yáng)性似然比6.4( 0.160.37).5.2( 3.77.5)陰性似然比0.24（0.160.37).0.27(0.190.40)HSROC 曲線下面積0.91 (0.880.93).0.89 (, 0.860.91)I 指數(shù)92% (84%99%).95% ( 91%99%).結(jié)論：G實(shí)驗(yàn)的診斷精確性好Karageorgopoulos,et al .CID 2019:52 (15 March)第24頁(yè)，共53頁(yè)。G試驗(yàn)局限性假陽(yáng)性1、標(biāo)本污染。2、使用纖維素膜進(jìn)行血透、腹膜透析。3、標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料。4、靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血制品。5、某些細(xì)

18、菌性膿毒血癥患者（尤其是鏈球菌）。 6、標(biāo)本溶血。7、使用多糖類抗癌藥物。8、服用多粘菌素B、厄他培能、頭孢噻肟、頭孢吡肟、優(yōu)力欣、磺胺類藥。Am J Med. 2019 Jan;125(1 Suppl):S14-24. 第25頁(yè)，共53頁(yè)。GM試驗(yàn)-曲霉菌病診斷1、半乳甘露聚糖是曲霉菌屬細(xì)胞壁的成分，當(dāng)真菌生長(zhǎng)和侵入組織時(shí)釋放。2、FDA批準(zhǔn)GM試驗(yàn)用于侵襲性曲霉病的診斷。3、2019IDSA指南：該實(shí)驗(yàn)可用于曲霉菌病早期診斷，特別是高?；颊哌B續(xù)性監(jiān)測(cè)。第26頁(yè)，共53頁(yè)。GM試驗(yàn)診斷侵襲性曲霉病價(jià)值的薈萃分析：檢索時(shí)間：1991年1月2019年12月；收集文獻(xiàn)：共納入文獻(xiàn)36篇（英文33篇

19、，中文3篇，其中前 瞻性研究25篇（69），4959例患者，總體研究人群的曲霉病平均患病率為11(5324959）；納入標(biāo)準(zhǔn)：（EORTcMSG）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。亞組分析包括臨界值、年齡、陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)定義、疾病譜、患病率及臨床治療策略等。合并各亞組的敏感度及特異度進(jìn)行薈萃分析。中華結(jié)核與呼吸雜志。 2019,33：758-765GM試驗(yàn)-曲霉菌病診斷第27頁(yè)，共53頁(yè)。GM不同臨界值時(shí)診斷的敏感度和特異度（%）結(jié)果顯示，隨著臨界值增高，GM試驗(yàn)的敏感度下降，而特異度升高，組間敏感度(F=105，P005)、特異度(F=128，P005)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明在不同臨界值下，檢測(cè)血清曲霉GM抗原對(duì)曲霉

20、病均具有較好的診斷效力。Chin J Tuberc Respir Dis, 2019,33：758-765第28頁(yè)，共53頁(yè)。不考慮GM臨界值時(shí)亞組不同陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)時(shí)GM敏感度和特異度（%）合并敏感度合并特異度單次陽(yáng)性組 81 88連續(xù)2次陽(yáng)性組 56 92 P0.05Chin J Tuberc Respir Dis, 2019,33：758-765第29頁(yè)，共53頁(yè)。本研究結(jié)果顯示在100例納入研究的病例中：11例診斷為曲霉?。ù_診或臨床診斷，患病率為1l）；GM試驗(yàn)：0.5為臨界值：將有2例漏診，14例假陽(yáng)性 1.5為臨界值；將有5例漏診，8例假陽(yáng)性；血清GM試驗(yàn)作為非侵入性診斷方法，患者依從

21、性好，診斷效力高，在重癥患者排除曲霉病中具有很高的實(shí)用性，也是粒細(xì)胞缺乏患者曲霉病篩查的有效工具。GM試驗(yàn)對(duì)曲霉病的診斷價(jià)值Chin J Tuberc Respir Dis, October 2019, Vol.33,No,10第30頁(yè)，共53頁(yè)。影響GM試驗(yàn)結(jié)果的因素1、假陽(yáng)性已接受某種抗生素（哌拉西林/他唑巴坦和阿莫西林-克拉維酸）治療的患者；腸道中定植的曲霉釋放半乳甘露聚糖進(jìn)入血液循環(huán)；食用含有半乳甘露聚糖的食物；使用青霉素類，加酶抑制劑，香菇多糖、環(huán)磷酰胺等；血液透析；自身免疫性肝炎等。 第31頁(yè)，共53頁(yè)。影響GM試驗(yàn)結(jié)果的因素2、假陰性抗真菌藥抑制菌絲生長(zhǎng)，也減少了半乳甘露聚糖的分

22、泌；GM試驗(yàn)敏感度，局限性感染低于侵襲性感染； 低真菌負(fù)荷量 ；非粒細(xì)胞缺乏的患者（粒細(xì)胞通過(guò)甘露糖結(jié)合受體清除半乳甘露聚糖）；高抗體滴度以及一過(guò)性的抗原血癥。第32頁(yè)，共53頁(yè)。BAL的GM試驗(yàn)診斷早期侵襲性曲霉病 1、一項(xiàng)關(guān)于對(duì)BAL的GM試驗(yàn)的研究，主要用于侵襲性曲霉病的診斷。2、目的：評(píng)價(jià)BAL的GM試驗(yàn)作為早期診斷侵襲性曲霉感染工具的作用。3、結(jié)果：BAL的GM試驗(yàn)診斷侵襲性曲霉感染靈敏度及特異度均較高，分別為88%和87%。4、缺陷：無(wú)法確定是定植還是感染。 Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med. 2019;177:27-34.

23、 第33頁(yè)，共53頁(yè)。聯(lián)合應(yīng)用檢測(cè)方法可提高IFI診斷的敏感性和特異性在高危的血液科患者中，G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)都能用于曲霉病的檢測(cè)，如果兩者聯(lián)合，則能更有效地排除假陽(yáng)性11 Pazos C, Pontn J, Del Palacio A. J Clin Microbiol. 2019 Jan;43(1):299-3052. Hope W W, Walsh T J, Denning D W . Lancet Infect Dis. 2019;5(10): 60922.G-G+GM-沒(méi)有真菌感染的跡象真菌感染， 但不一定是曲霉GM+GM 可能是假陽(yáng)性曲霉感染概率較大對(duì)于易發(fā)生IFI的高危患者GM試驗(yàn)

24、和PCR可作為真菌感染篩選試驗(yàn)2聯(lián)合組織培養(yǎng)和CT檢查可提高診斷曲霉菌感染的敏感率和特異性2 第34頁(yè)，共53頁(yè)。G和GM試驗(yàn)被列入IFI診斷和治療指南歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）美國(guó)國(guó)家過(guò)敏癥與傳染病研究所霉菌病研究組（MSG）批準(zhǔn)用于IFI診斷。中國(guó)血液病/惡性腫瘤患者IFI的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第3次修改版本）血清學(xué)檢查方法CSF隱球菌抗原陽(yáng)性確診GM-test，G-test臨床診斷J Antimicrobial Chemotherapy 2019,61:S1, i3 Clinical Infection Diseases2019；46第35頁(yè)，共53頁(yè)。指南對(duì)G及GM試驗(yàn)等的評(píng)價(jià)

25、：G試驗(yàn)作為IFI臨床診斷的指標(biāo)；G試驗(yàn)和PCR檢測(cè)結(jié)果不能作為念珠菌感染的療效指標(biāo)；GM試驗(yàn)可以作為療效判定的指標(biāo)*。J Antimicrobial Chemotherapy 2019,61:S1, i3 Clinical Infection Diseases2019；46G和GM試驗(yàn)被列入IFI診斷和治療指南第36頁(yè)，共53頁(yè)。 新型隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)多克隆IgG抗體檢測(cè)隱球菌莢膜抗原；乳膠凝集試驗(yàn)檢測(cè)患者血清和腦脊液中隱球菌莢膜多糖抗原的陽(yáng)性率分別為92、100；涂片墨汁染色法檢出隱球菌的陽(yáng)性率為65。假陰性：前帶效應(yīng)，解決方法為稀釋； 假陽(yáng)性：與類風(fēng)濕因子、絲孢酵母菌、DF-1菌感染血

26、清等存在交叉反應(yīng)，解決方法為采用單抗、標(biāo)本前處理。第37頁(yè)，共53頁(yè)。PCR檢測(cè)尚未標(biāo)準(zhǔn)化，不同引物的敏感度和特異度不同。目前FDA尚未批準(zhǔn)基于核酸的診斷技術(shù)。引物靈敏度(%) 特異度(%) 參考文獻(xiàn) 通用引物 100 98 JCM 2019;35:1353-60 通用引物 75 96 BJH 2019;113:180-4 曲霉菌 100 65 JID 2000;181:1713-9 曲霉菌 91.7 81.3 CID 2019;33:428-35 曲霉菌 79 92 CID 2019;33:1504-12 曲霉菌 64 64 BJH 2019;125:196-202 從上表可以看出：靈敏度/

27、特異度有差異；假陽(yáng)性或假陰性的存在；缺少標(biāo)準(zhǔn)化的試劑；PCR檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性仍不能確診IFI感染。 第38頁(yè)，共53頁(yè)。甘露聚糖抗體/抗原-念珠菌病診斷1、甘露聚糖是念珠菌細(xì)胞壁具有高免疫原性的成分。念珠菌感染時(shí)，抗原和抗體都會(huì)升高。2、甘露聚糖抗原和抗體是目前唯一有念珠菌病診斷價(jià)值的抗原抗體標(biāo)記物。3、缺點(diǎn)：免疫抑制患者通常產(chǎn)生較低的抗體滴度假陰性，念珠菌定植抗體滴度升高假陽(yáng)性。4、結(jié)合抗原，抗體檢測(cè)結(jié)果可提高診斷敏感度（83%）和特異度（86%）。Mycoses. 2019;45:455-460.Crit Rev Microbiol. 2019;37:277-312.第39頁(yè)，共53頁(yè)。D-阿

28、拉伯糖醇-念珠菌病診斷1、D-阿拉伯糖醇（D-Arabinitol）是大多數(shù)念珠菌（除光滑和克柔外）產(chǎn)生的代謝物。念珠菌病患者D-阿拉伯糖醇的分泌高于正常人和定植人群。2、腎功能不全患者，血清D-阿拉伯糖醇升高，但有個(gè)體差異，因此一些研究者建議對(duì)腎功不全者實(shí)施連續(xù)性監(jiān)測(cè)。 3、一項(xiàng)對(duì)術(shù)后患者回顧性分析顯示，D-阿拉伯糖醇診斷念珠菌病敏感度72%。Expert Rev Mol Diagn. 2019;8:315-325.J Clin Microbiol. 2019;44:3894-3899.第40頁(yè)，共53頁(yè)。三、侵襲性念珠菌感染預(yù)測(cè)方法（基于危險(xiǎn)因素分析）1、定植指數(shù)2、臨床預(yù)測(cè)規(guī)則3、念珠菌

29、評(píng)分4、光滑念珠菌血癥評(píng)分模型第41頁(yè)，共53頁(yè)。定植指數(shù)=身體不同部位的念珠菌定植數(shù) / 身體不同部位的念珠菌標(biāo)本培養(yǎng)數(shù)；閾值= 0.5（陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=66%,陰性預(yù)測(cè)值=100%）；在侵襲性念珠菌感染發(fā)生的6d前（平均天數(shù)）被檢出。 幫助臨床醫(yī)生盡早開(kāi)始IFI的經(jīng)驗(yàn)性治療。Pittet D, Ann Surg 1994; 220; 751-758Eggimann P, Curr Opin Crit Care 2019, 16; 465-469局限性：雖然目前為止，至少有9項(xiàng)研究提示了它的臨床應(yīng)用價(jià)值，但是念珠菌定植指數(shù)還沒(méi)有被一項(xiàng)大型的前瞻性的臨床試驗(yàn)證實(shí)；標(biāo)本培養(yǎng)相關(guān)費(fèi)用顯著升高。1、定植

30、指數(shù)第42頁(yè)，共53頁(yè)。2019年，Paphitou等對(duì)327名入住ICU病房4d的外科患者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性分析：目的：鑒別發(fā)生侵襲性念珠菌病的高危因素；結(jié)果：在36名發(fā)生侵襲性念珠菌病的患者中，52%有任意一個(gè)下列4個(gè)危險(xiǎn)因素：糖尿?。蝗胱CU前全胃腸外營(yíng)養(yǎng)；新的血液透析；廣譜抗生素的使用； 敏感度=83%, 特異度=50%, 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=11%, 陰性預(yù)測(cè)值=98%。Med Mycol. 2019 May;43(3):235-43局限性：危重患者通常都有上述的4個(gè)危險(xiǎn)因素之一，因此這種方法可能導(dǎo)致抗真菌藥物的大量使用。2、臨床預(yù)測(cè)規(guī)則第43頁(yè)，共53頁(yè)。3、念珠菌評(píng)分（Candida Score)-EPCAN研究前瞻性隊(duì)列研究：年齡18歲，入住ICU7d；來(lái)自73個(gè)內(nèi)、外科ICU的1699名患者；每周培養(yǎng)（氣道分泌物、咽、胃腸道、尿）；883例（53%）定植；97例（6%）感染。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)1外科手術(shù)1多部位念珠菌定植1重度膿毒血癥2敏感性=81%特