ACEIARB的腎保護(hù)作用及其監(jiān)護(hù)精選課件

1、主要內(nèi)容RAAS簡(jiǎn)介ACEI藥理作用及機(jī)制ACEI/ARB腎保護(hù)作用ACEI/ARB臨床應(yīng)用ACEI/ARB藥學(xué)監(jiān)護(hù)1第1頁(yè)，共36頁(yè)?？s略語(yǔ)RAS (renin-angiotensin system,腎素-血管緊張素系統(tǒng))RAAS(renin-angiotensin-aldosterone system,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng))Ang (angiotensin ,血管緊張素)AT1(angiotensin type 1 receptor,血管緊張素1型受體)ACEI(angiotensin-converting enzyme inhibitor)ARB(angiotensin rece

2、ptor antagonist)GFR(glomerular filtration rate,腎小球?yàn)V過(guò)率)SNGFR(single nephron glomerular filtration rate,單個(gè)腎單位GFR)PGC(glomerular capillary hydraulic pressure,腎小球毛細(xì)血管靜水壓)TGF-(transforming growth factor-，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-)ECM(extracellular matrix,細(xì)胞外基質(zhì))PAI-1(plasminogen activator inhibitor-1,纖溶酶原激活劑抑制物-1)2第2頁(yè)，共36頁(yè)

3、。主要內(nèi)容RAAS簡(jiǎn)介ACEI藥理作用及機(jī)制ACEI/ARB腎保護(hù)作用ACEI/ARB臨床應(yīng)用ACEI/ARB藥學(xué)監(jiān)護(hù)3第3頁(yè)，共36頁(yè)。RAAS簡(jiǎn)介組成成份腎素血管緊張素原血管緊張素肽血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素受體醛固酮功能4第4頁(yè)，共36頁(yè)。RAAS簡(jiǎn)介組成成份功能對(duì)血管血壓的影響外周阻力增加，血壓升高；血管平滑肌細(xì)胞肥大、增生，血管壁厚度增加，血管壁順應(yīng)性降低，并引起重構(gòu)對(duì)心臟的影響Ang對(duì)心臟各部位組織均有作用；對(duì)心肌有明顯的正性肌力和正性頻率作用，促進(jìn)心肌肥厚和重構(gòu)對(duì)腎臟的影響對(duì)入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈有直接收縮作用；對(duì)Na+再吸收的影響；對(duì)GFR的影響；對(duì)腎小球血管間質(zhì)細(xì)胞的影響對(duì)腎

4、上腺皮質(zhì)的影響促進(jìn)醛固酮的釋放，增加水鈉潴留，促進(jìn)心肌間質(zhì)纖維化，在心肌肥厚和心肌重構(gòu)中起重要作用5第5頁(yè)，共36頁(yè)。主要內(nèi)容RAAS簡(jiǎn)介ACEI藥理作用及機(jī)制ACEI/ARB腎保護(hù)作用ACEI/ARB臨床應(yīng)用ACEI/ARB藥學(xué)監(jiān)護(hù)6第6頁(yè)，共36頁(yè)。ACEI藥理作用降壓作用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響抑制和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞作用對(duì)腎臟的保護(hù)作用抗動(dòng)脈粥樣硬化作用7第7頁(yè)，共36頁(yè)。ACEI作用機(jī)制抑制ACE的活性抑制緩激肽的降解抑制交感神經(jīng)活性清除自由基作用8第8頁(yè)，共36頁(yè)。ACEI作用機(jī)制抑制血漿與組織中的ACE，減少Ang的生成，降低循環(huán)與組織中的Ang，減弱其收縮血管作用，降低外

5、周血管阻力心肌阻止Ang促心肌細(xì)胞肥大，抑制Ang促心肌細(xì)胞凋亡預(yù)防與逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，對(duì)缺血心肌有保護(hù)作用，從而改善心臟的舒縮功能血管阻止Ang促平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增殖抑制血管肥厚，降低血管僵硬度，改善動(dòng)脈順應(yīng)性腎臟 減弱Ang的抗利尿作用腎上腺 減少Ang引起的醛固酮分泌，促進(jìn)水鈉排泄，減輕水鈉潴留第9頁(yè)，共36頁(yè)。主要內(nèi)容RAAS簡(jiǎn)介ACEI藥理作用及機(jī)制ACEI/ARB腎保護(hù)作用ACEI/ARB臨床應(yīng)用ACEI/ARB藥學(xué)監(jiān)護(hù)10第10頁(yè)，共36頁(yè)。ACEI/ARB腎保護(hù)作用Ang致腎臟損傷機(jī)制ACEI/ARB藥效學(xué)差異11第11頁(yè)，共36頁(yè)。Ang致腎臟損傷機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)腎單位丟失后

6、健存腎單位代償腎小球血流量增加PGC 升高SNGFR升高健存腎單位高負(fù)荷、肥大腎臟病進(jìn)展非血流動(dòng)力學(xué)12第12頁(yè)，共36頁(yè)。Ang致腎臟損傷機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)非血流動(dòng)力學(xué)TGF-和ECMPAI-1巨噬細(xì)胞醛固酮13第13頁(yè)，共36頁(yè)。ACEI/ARB藥效學(xué)差異作用位點(diǎn)AT亞型醛固酮水平PAI-1抗原緩激肽系統(tǒng)但二者的腎保護(hù)作用主要是通過(guò)抑制Ang 與AT1的結(jié)合實(shí)現(xiàn)的14第14頁(yè)，共36頁(yè)。主要內(nèi)容RAAS簡(jiǎn)介ACEI藥理作用及機(jī)制ACEI/ARB腎保護(hù)作用ACEI/ARB臨床應(yīng)用ACEI/ARB藥學(xué)監(jiān)護(hù)15第15頁(yè)，共36頁(yè)。ACEI/ARB臨床應(yīng)用ACEI/ARB藥物說(shuō)明書(shū)中的適應(yīng)癥ACEI/

7、ARB治療CKD的循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)各類(lèi)指南推薦適應(yīng)癥16第16頁(yè)，共36頁(yè)。ACEI/ARB藥物說(shuō)明書(shū)中的適應(yīng)癥類(lèi)別通用名適應(yīng)癥ACEI卡托普利高血壓；心力衰竭培哚普利高血壓；心力衰竭貝那普利各期高血壓；充血性心力衰竭或其輔助治療賴(lài)諾普利原發(fā)性和腎性高血壓；充血性心力衰竭；急性心肌梗塞依那普利各期原發(fā)性高血壓；腎血管性高血壓；各級(jí)心力衰竭；心衰預(yù)防等雷米普利原發(fā)性高血壓；充血性心力衰竭；急性心肌梗死后的輕中度心力衰竭ARB氯沙坦原發(fā)性高血壓纈沙坦輕中度原發(fā)性高血壓厄貝沙坦原發(fā)性高血壓替米沙坦原發(fā)性高血壓坎地沙坦原發(fā)性高血壓17第17頁(yè)，共36頁(yè)。ACEI治療CKD的循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)試驗(yàn)藥物病人終點(diǎn)結(jié)果

8、AIPRI(1996)貝那普利10mg/d vs 安慰劑輕中度腎功不全患者血清肌酐倍增或需要透析治療組到達(dá)聯(lián)合終點(diǎn)的危險(xiǎn)減少了53%，其中輕度腎功不全者減少了71%，中度腎功不全者減少了46%REIN(1999)雷米普利5mg/dvs 安慰劑非DN CKD患者血清肌酐倍增或到達(dá)ESRD第一階段治療組到達(dá)聯(lián)合終點(diǎn)的危險(xiǎn)減少了51%；第二階段治療組到達(dá)ESRD的危險(xiǎn)減少了56%，進(jìn)展成大量蛋白尿的危險(xiǎn)性減少了52%AASK（2001）雷米普利2.5-10mg/d vs 美托洛爾或氨氯地平CKD患者GFR下降50%以上，到達(dá)ESRD或死亡與美托洛爾組及氨氯地平組比較，雷米普利組到達(dá)聯(lián)合終點(diǎn)的危險(xiǎn)性分

9、別下降了22%及38%ESPIRAL(2001)福辛普10-30mg/d vs硝苯地平控釋片進(jìn)行性腎功不全及高血壓患者血清肌酐倍增或需要透析福辛普利組到達(dá)聯(lián)合終點(diǎn)的危險(xiǎn)減少了44%18第18頁(yè)，共36頁(yè)。ARB治療CKD的循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)試驗(yàn)藥物病人終點(diǎn)結(jié)果RENAAL(2001)氯沙坦50-100mg/d vs 安慰劑DN 4期腎功不全患者血清肌酐倍增，到達(dá)ESRD或死亡ARB組到達(dá)主要終點(diǎn)的危險(xiǎn)減少了16%，其中血清肌酐倍增的危險(xiǎn)減少了25%，到達(dá)ESRD的危險(xiǎn)減少了28%IDNT(2001)厄貝沙坦75-300mg/d vs 氨氯地平2.5-10mg/d及安慰劑DN 4期腎功不全患者血清肌酐

10、倍增，到達(dá)ESRD或死亡ARB組到達(dá)主要終點(diǎn)的危險(xiǎn)較氨氯地平組減少了23%，較安慰劑組減少了20%，其中血清肌酐倍增的危險(xiǎn)分別減少了37%和33%，到達(dá)ESRD的危險(xiǎn)均減少了23%IRMA2(2001)厄貝沙坦150或300mg/d vs 安慰劑DN 3期患者進(jìn)入DN 4期到達(dá)主要終點(diǎn)患者數(shù)安慰劑組為14.9%，厄貝沙坦300mg/d組為5.2%，厄貝沙坦150mg/d組為9.7% MARVAL(2002)纈沙坦80-160mg/d vs 氨氯地平5-10mg/dDN 3期患者纈沙坦組比氨氯地平組尿白蛋白排泄量減少明顯（44% vs 8%），微量白蛋白尿陰轉(zhuǎn)率高（29.9% VS 14.5%）

11、INNOVATION()替米沙坦40或80mg/d vs 安慰劑DN 3期患者19第19頁(yè)，共36頁(yè)。各類(lèi)指南推薦適應(yīng)癥指南推薦內(nèi)容JNC-CKD和DM為應(yīng)用ACEI/ARB的強(qiáng)適應(yīng)癥；有大量蛋白尿或合并DM的患者應(yīng)采用ACEI或ARB治療高血壓WHO/ISHCKD和1型DN為應(yīng)用ACEI的強(qiáng)適應(yīng)癥，2型DN為應(yīng)用ARB的強(qiáng)適應(yīng)癥中國(guó)糖尿病防治指南DN患者均需服用ACEI或ARB，不論其是否伴高血壓NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelineson Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidne

12、y Disease 糖尿病腎病患者無(wú)論伴或不伴有高血壓均應(yīng)當(dāng)應(yīng)用ACEI或ARB藥物 （A）對(duì)于非糖尿病腎病伴有點(diǎn)尿總蛋白與肌酐比值200mg/g的患者，無(wú)論有無(wú)高血壓均應(yīng)當(dāng)使用ACEI或ARB藥物 （A、C）20第20頁(yè)，共36頁(yè)。各類(lèi)指南推薦適應(yīng)癥指南推薦內(nèi)容2007年ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征指南 ACEI適用于LVEF40%以及有糖尿病、高血壓或CKD患者的長(zhǎng)期使用，除 非有禁忌證（I-A） ACEI應(yīng)考慮在所有患者中應(yīng)用以預(yù)防缺血事件的再發(fā)（IIa-B） ARB應(yīng)考慮用于不能耐受ACEI和/或有心力衰竭或LVEF40%的MI患者(I-B)2005年 ACC/AHA成人慢性心力

13、衰竭診斷與治療指南ACEI:LVEF下降的有癥狀的心衰患者為其類(lèi)適應(yīng)證， LVEF正常的有癥狀 的心衰患者為b類(lèi)適應(yīng)證。ARB:在 ACEI不能耐受時(shí)為類(lèi)適應(yīng)癥。a類(lèi)指征中也可以作為一線(xiàn)藥物， 特別是已經(jīng)在應(yīng)用的患者。2007年中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛防治指南所有合并糖尿病、心力衰竭、左室收縮功能異常、高血壓或CKD的患者，均應(yīng)使用 ACE I。其他冠心病患者也建議長(zhǎng)期服用ACEI，但低危的患者獲益可能較小。不能耐受 ACEI的慢性心絞痛患者，如合并高血壓、心力衰竭或心肌梗死后左室收縮功能異常，可改用ARB作為替代治療2005年中國(guó)高血壓防治指南ACEI適應(yīng)癥：充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，

14、 非糖尿病腎病， 1 型糖尿病腎病，蛋白尿 ARB適應(yīng)癥： 2 型糖尿病腎病，蛋白尿 ，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚 21第21頁(yè)，共36頁(yè)。主要內(nèi)容RAAS簡(jiǎn)介ACEI藥理作用及機(jī)制ACEI/ARB腎保護(hù)作用ACEI/ARB臨床應(yīng)用ACEI/ARB藥學(xué)監(jiān)護(hù)22第22頁(yè)，共36頁(yè)。ACEI/ARB藥學(xué)監(jiān)護(hù)不良反應(yīng)肌酐升高血鉀升高咳嗽23第23頁(yè)，共36頁(yè)。ACEI/ARB致肌酐升高機(jī)制ACEI/ARB對(duì)腎小球出球小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用強(qiáng)于對(duì)入球小動(dòng)脈的作用，腎小球有效濾過(guò)壓不足，GFR下降，肌酐升高通常發(fā)生于腎小球入球小動(dòng)脈血流減少時(shí)，此時(shí)，出球小動(dòng)脈需要依賴(lài)Ang 的收縮作用才能保證超濾所需壓力A

15、CEI增強(qiáng)緩激肽的擴(kuò)血管作用危險(xiǎn)因素24第24頁(yè)，共36頁(yè)。ACEI/ARB致肌酐升高機(jī)制危險(xiǎn)因素依賴(lài)Ang 來(lái)維持血壓和腎臟出球小動(dòng)脈收縮的病人有顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變的病人，如腎動(dòng)脈狹窄，尤其是雙側(cè)狹窄有效腎動(dòng)脈血流降低的病人，尤其是由于充血性心力衰竭、過(guò)度利尿?qū)е碌娜萘坎蛔?、肝硬化腹水病人、腎病綜合征患者聯(lián)合用藥NSAID環(huán)孢素造影劑25第25頁(yè)，共36頁(yè)。ACEI/ARB致肌酐升高ACEI在腎臟病中正確應(yīng)用的共識(shí)用藥頭兩月血清肌酐(SCr)可輕度上升(升幅30)，為正常反應(yīng)，勿停藥已有臨床觀察證實(shí)出現(xiàn)SCr輕度上升者遠(yuǎn)期預(yù)后甚至比服藥后SCr不變者好，因?yàn)檫@表明患者的出球小動(dòng)脈對(duì)藥物敏感

16、，用藥能有效減低腎小球內(nèi)“三高”，延緩腎小球硬化發(fā)生如果用藥過(guò)程中SCr上升過(guò)高(升幅3050)，則為異常反應(yīng)，提示腎缺血。出現(xiàn)此情況時(shí)應(yīng)停用ACEI，并努力尋找腎缺血病因設(shè)法解除，假若腎缺血能被糾正且SCr恢復(fù)至用藥前水平，則可再用ACEI；否則，不宜再用26第26頁(yè)，共36頁(yè)。病例患者，女，54歲高血壓年，最高達(dá)160/110mmHg，腎功能異常月 2010年4月22日外院血常規(guī)：WBC 6.40*109/L, HGb:146g/L，PLT：373*109/L，尿常規(guī)：尿潛血+，尿素9.55mmol/L，肌酐107umol/L 2010年5月22日外院：腎功能：尿素11.27mmol/L，

17、肌酐：160.4umol/L，尿酸406umol/L。既往史：2009年6月發(fā)現(xiàn)有腦梗塞、高血壓，血壓最高160/110mmHg，平時(shí)不規(guī)律服用利血平、尼莫地平，血壓控制在150/100mmHg左右 家族史：其母親、哥哥和妹妹均有高血壓 自述“洛汀新”應(yīng)用半月后，SCr由123上升至158umol/L27第27頁(yè)，共36頁(yè)。入院診斷1慢性腎臟病3期2腎動(dòng)脈狹窄？3高血壓(2級(jí)，極高危)4腦梗塞(多發(fā))5左腎囊腫入院后給予美托洛爾緩釋片、硝苯地平控釋片降壓治療28第28頁(yè)，共36頁(yè)。入院檢查雙腎B超：右腎大小約92*38mm，實(shí)質(zhì)厚15mm，右腎大小約82*48mm，實(shí)質(zhì)厚約14mm，內(nèi)部結(jié)構(gòu)層次清晰，腎盂腎盞無(wú)擴(kuò)張，左腎腎主動(dòng)脈顯示不理想，雙腎動(dòng)脈頻譜峰值后移 24h尿蛋白定量：169.00mg 結(jié)合入院后輔助檢查，考慮腎功能損害是由腎動(dòng)脈狹窄引起，請(qǐng)血管外科會(huì)診，建議行腎動(dòng)脈造影 29第29頁(yè)，共36頁(yè)。造影見(jiàn)雙腎動(dòng)脈起始部重度狹窄，約80%-90%30第30頁(yè)，共36頁(yè)。行雙側(cè)腎動(dòng)脈支架成形術(shù)，造影示雙側(cè)腎動(dòng)脈血流恢復(fù)通暢 31第31頁(yè)，共36頁(yè)。轉(zhuǎn)歸手術(shù)時(shí)間 6.4肌酐5.28 155.8umol/L6.6 104.9umol/L6.11 83.2umol/L