重癥感染診斷要點(diǎn)以及抗生素治療策略

1、關(guān)于重癥感染診斷要點(diǎn)及抗生素治療策略第一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、重癥感染診斷要點(diǎn)第二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月急、危、重癥、多發(fā)傷、大手術(shù)等與有無合并感染1. 判斷是否為或合并感染：T 、WBC、CRP、PCT、Crit Care Med 2010; 38:457463PCT 可作為急診室發(fā)熱患者診斷感染的有用指標(biāo)第三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 PCT 的參考值說明參考值（ng/ml）說 明PCT0.05正常人（基本沒有細(xì)菌感染）0.05 PCT 0.5輕度局部細(xì)菌感染或者細(xì)菌感染早期階段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.

2、5PCT 2很大可能為全身細(xì)菌感染，但應(yīng)排除是否為出生48小時內(nèi)的新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)和小細(xì)胞肺癌等疾病；或繼發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染2 PCT 10全身細(xì)菌感染（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥PCT 10 嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克不鼓勵應(yīng)用抗生素建議應(yīng)用抗生素 強(qiáng)烈建議應(yīng)用抗生素其下降80%時，建議停用抗生素，當(dāng)其下降90%時，強(qiáng)烈建議停用抗生素Lancet 2010;375:463-74第四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌感染時炎癥指標(biāo)的綜合考慮Journal of Infection

3、, 2010: 60, 409-416第六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 MRSA感染的標(biāo)記物？Baclite MRSA 快速診斷試劑Oxoid Brilliance MRSA Agar第七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 判斷是何病原菌感染W(wǎng)BC 總數(shù)正常，N%正常，CRP 正常，高熱 病毒W(wǎng)BC 總數(shù)正常，N%正常，CRP 較高，發(fā)熱 非典型WBC 總數(shù)很高/低，N%較高，高熱 陽性菌WBC 總數(shù)不很高，N%很高，發(fā)熱畏寒 陰性菌WBC 總數(shù)較高，發(fā)熱明顯，ERS 相對不高 腸桿菌WBC 總數(shù)正常， N%較高，不發(fā)熱，ERS 高 非發(fā)酵菌CRP 高局部細(xì)菌感染PC

4、T 高 細(xì)菌感染引起全身反應(yīng)第八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 肺炎時判斷是何病原菌感染 （美國Cunha BA.) (Med Clin North Am 2001:85 (1):43 臨床肺炎（X線確認(rèn)） 無肺外表現(xiàn) 肺外表現(xiàn) 典型細(xì)菌性肺炎 動物接觸史肺炎鏈球菌流感桿菌卡他莫拉菌A組鏈球菌吸入性肺炎肺炎支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌鸚鵡熱Q熱土拉菌相對緩脈相對緩脈支原體肺炎衣原體 軍團(tuán)菌土拉菌?。ㄍ靡幔W鵡熱Q熱（）（）（）（）（）（）第九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 感染部位與類型是初始經(jīng)驗(yàn)治療的主要決定因素不需覆蓋銅綠假單胞菌者皮膚軟組織感染（包括糖尿病足感染）社區(qū)

5、獲得性肺炎社區(qū)起病腹腔內(nèi)感染社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎需覆蓋銅綠假單胞菌者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎粒缺發(fā)熱大部分不能明確病因的危重感染第十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月IDSA 描述的膿毒癥時不同部位的潛在感染病原菌第十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 判斷是否為耐藥菌感染耐藥菌感染主要危險因子以前 90 天內(nèi)使用過抗菌藥物 65歲來院時在其他醫(yī)院已住院 5天或已是術(shù)后患者體內(nèi)有固定裝置：如深靜脈導(dǎo)管、氣管插管、機(jī)械通氣、導(dǎo)尿管、各種引流管（胸、腹、腦室、腰大池等）與醫(yī)院有著“千絲萬縷”關(guān)系的復(fù)雜患者免疫功能低下（糖尿病、惡液質(zhì)、長期使用激素）第十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于

6、2022年6月4.判斷病情的嚴(yán)重程度臟器與全身病種重：血行感染、骨髓炎、心內(nèi)膜炎、中樞感染等程度重：呼吸道、腸道、泌尿道、皮膚軟組織等的重度感染病種重 + 程度重極危重第十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床常用評估肺炎患者病情的評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)PSICURBCURB-65年代199719962003主要內(nèi)容20個臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分為5個風(fēng)險等級分為輕度，中度，重癥4項(xiàng)臨床易于觀察的評價指標(biāo),包括意識，尿素，呼吸頻率，血壓在CUBR基礎(chǔ)上添加“年齡65歲作為第5項(xiàng)評價標(biāo)準(zhǔn)”優(yōu)點(diǎn)可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療 易于執(zhí)行 簡單易行聯(lián)合使用PSI與CUBR-65評價標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢

7、社區(qū)醫(yī)院或門急診醫(yī)生可采用CUBR-65評價標(biāo)準(zhǔn)快速評估CAP患者病情有條件的情況下，可參考PSI評價標(biāo)準(zhǔn)評估患者疾病嚴(yán)重情況及時采取有效的處理措施 第十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月器官功能障礙指標(biāo)（1）低血壓狀態(tài)： BP 90mmHg，MAP 40mmHg；心排指數(shù)（CI）58.3 Ls-1m-1或皮膚花斑；低氧血癥：氧合指數(shù)（ PaO2/FiO2 ）3mmol/L；急性少尿：尿量0.5 mlkg-1h-1，持續(xù)2小時以上血肌酐增加： 44.2 mol/L（0.5mg/dl） 第十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月器官功能障礙指標(biāo)（2）高膽紅素血癥：總膽紅素 70m

8、ol/L（4mg/dl）血小板減少和凝血普： 60秒或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 1.5腹脹：腸鳴音減少，持續(xù)時間24h意識狀態(tài)之格拉斯哥評分（GCS） ： 14分 第十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月PCT 水平與 CAP 患者嚴(yán)重程度正相關(guān)PCT 與 CURB-65 評分相關(guān)性高，隨評分升高而增加Schuetz P et al. Virulence. 2010 Mar-Apr;1(2):88-92. 第十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Crit Care Med 2008; 36Suppl.:S17S27BNP與NT-proBNP可用于感染嚴(yán)重度的評估心率、神智、尿量

9、、血壓第十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72 2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識 滿足一條主要標(biāo)準(zhǔn)或滿足三條次要標(biāo)準(zhǔn)符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議患者ICU治療 重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP） 診斷標(biāo)準(zhǔn)第十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP） 缺少前瞻性研究，參考SCAP；所有VAP都是SHAPCurrent Infectious Disease Reports2009，11（5）：349-356第二十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共七

10、十六頁，創(chuàng)作于2022年6月老年患者神智不清手術(shù)后免疫功能低下惡液質(zhì)肺炎重癥肺炎第二十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥肺炎：重點(diǎn)是立足于肺部感染對器官和全身功能的影響；危重癥患者肺炎：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)疾病及其功能狀態(tài)情況下肺 炎的影響；多重耐藥菌肺炎：重點(diǎn)在于從治療角度審視藥物選擇和效果， 如果選擇不當(dāng)其病死率往往較高。都是重癥感染需要全面考慮的重要側(cè)面第二十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 肺炎嚴(yán)重度的遺傳易感性一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18-65歲沒有伴發(fā)病的病

11、人；同樣的感染（如細(xì)菌性肺炎球菌肺炎）在不同有人卻有許多不同的臨床表現(xiàn)與感染不良預(yù)后相關(guān)宿主反應(yīng)的特殊變異分為4類：抗原識別、前炎癥反應(yīng)、抗炎癥反應(yīng)和效應(yīng)物機(jī)制在抗原識別、前炎癥和抗炎癥途徑上的遺傳差異造成對特殊病原體臨床表現(xiàn)不同。此研究可能會導(dǎo)致大量的新的預(yù)防和治療手段出現(xiàn)還需要大量的臨床和實(shí)驗(yàn)室研究，鑒定多態(tài)現(xiàn)象的功能意義，尋找真正與臨床相關(guān)的多態(tài)現(xiàn)象 Waterer GW Clin Chest Med 2005;26:29第二十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫易感性在重癥感染進(jìn)程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂MODS、MSOF痊愈感染嚴(yán)重

12、膿毒癥、DIC、膿毒性休克凝血紊亂特異性免疫功能非減損非特異性免疫系統(tǒng)激活和失控第二十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月5.抗生素的選擇對病原體耐藥性、敏感性靶部位的藥物有效濃度大劑量下重要臟器的損害程度最好選用強(qiáng)效殺菌劑一般可根據(jù)有關(guān)指南來選擇第二十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月爭分奪秒搶時間依據(jù)PK/PD和患者具體情況確定合理的給藥方法療效評估盡可能降價治療盡可能縮短療程治療無反應(yīng)時的考慮 二、重癥感染抗生素治療策略第二十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1.爭分奪秒搶時間第三十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 起始充分的治療（Initial A

13、dequate Therapy） 對患者可能病原菌的廣覆蓋起始的及時性 起始適當(dāng)治療的延誤未能覆蓋致病責(zé)任菌 不充分治療Inadequate Therapy 使用最少數(shù)目的抗生素來經(jīng)驗(yàn)性治療（覆蓋）最有可能的致病菌 More is better Less is more第三十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月正確的給藥途徑：靜脈正確的劑量 足量：前負(fù)荷劑量 適量：維持劑量正確的給藥間隔正確的停藥時間 2. 正確的給藥方法第三十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Cmax 峰濃度Cmin 谷濃度t1/2 半衰期V (or VD) 分布容積AUC 曲線下面積Cl 清除率蛋白結(jié)合與

14、抗生素相關(guān)的重要藥代動力學(xué)參數(shù)正常人群分布容積增加心輸出量增加肝、腎血流增加血清蛋白水平降低清除增加ICUs特有的腎臟替代治療重癥患者第三十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 ICU 患者膿毒癥時不同 -內(nèi)酰胺抗生素 Vd 的變化Joao Goncalves-Pereira ,et al.Critical Care 2011, 15:R206 空心圈：健康自愿者的Vd；實(shí)心方塊：57項(xiàng)研究的Vd平均值；實(shí)線：57項(xiàng)研究Vd的平均值分布范圍第三十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月在重要器官感染的開始階段期間，重要器官的低灌注使抗生 素的釋放減少，目標(biāo)位點(diǎn)出現(xiàn)抗生素的亞治療濃度

15、在器官功能未衰竭的情況下，腎動脈擴(kuò)張，腎血流量增加， 水溶性抗生素的分泌和排除明顯增加，脂溶性抗生素中等量 分泌和排除增加，藥物的 T1/2 明顯減少在膿毒癥的開始階段，Vd 和CL 通常增加，抗生素劑量必須 調(diào)整通過對危重患者，包括 MODS 的b lactam抗生素的治療監(jiān) 控（TDM）發(fā)現(xiàn)：在治療的開始階段，70% 的患者沒有達(dá) 到適當(dāng)?shù)目股刂委煗舛龋?50.4% 的患者需要增加劑量， 23.7% 需要減少Roberts JA ,et al. Int J Antimicrob Agents . 2010 ; 36: 332 - 339第三十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月重

16、癥感染抗生素的最初負(fù)荷劑量最初 24h 首次劑量-負(fù)荷劑量（LD）單獨(dú)依賴于藥物的 Vd， LD = VdCt（目標(biāo)藥物濃度），與肝、腎功能無關(guān)，應(yīng)該高于常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)劑量； 出現(xiàn)稀釋效應(yīng)或第三間隙現(xiàn)象：毛細(xì)血管滲漏和液體復(fù)蘇，使細(xì)胞外液容積擴(kuò)大，擴(kuò)大了抗生素的 Vd 和 CL，出現(xiàn)稀釋效應(yīng)或第三間隙現(xiàn)象，當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)抗生素 LD 時，Ct可能被減少；對水溶性抗生素有較大的影響：-lactams、glycopeptides、aminoglycosidesTulien Textoris,et al.Eur J Anaesthesiol 2011;28:318-324第三十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于

17、2022年6月 重癥患者抗菌治療的主要誤區(qū)Thiago Lisboa et al.Rev Bras Ter Intensiva.2011;23(2):120-12410大誤區(qū)僅根據(jù)體外活性選擇抗菌藥物處方時忽視藥物PK/PD特性處方高蛋白結(jié)合率抗菌藥物時未考慮血清白蛋白水平分布容積改變者，未調(diào)整劑量急性敗血癥患者處方抗菌藥物，低估了肌酐清除率忽視腎臟替代療法對抗菌藥物劑量的影響在重癥患者中使用標(biāo)準(zhǔn)劑量和治療方案，可能存在劑量不足的情況忽視當(dāng)?shù)啬退幀F(xiàn)狀未根據(jù)臨床反應(yīng)終點(diǎn)確定抗菌治療療程不必要地延長抗菌治療時間第三十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月MODS 時特殊抗生素 LD 和 MD

18、 的劑量推薦Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324第三十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月時間依賴性抗生素的最新用法 -兩步點(diǎn)滴法時間依賴性抗生素在 RICU 重癥感染患者的使用方法：每 6-8 小時用藥一次；每次用藥時首先將一半的劑量在半小時內(nèi)以輸液泵泵入；隨后的一半劑量則在2.5小時內(nèi)以輸液泵勻速泵入。 兩步法的優(yōu)點(diǎn)更有可能達(dá)成%TMIC 、Cmax和縮短TmaxMIC=2 、4、8g/ml時，有較高的最初殺菌率，優(yōu)化殺菌潛能；不增加抗生素單次使用劑量，經(jīng)濟(jì)。Jeurissen and Rutsaert C

19、ritical Care 2010;14:446第三十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月肝腎功能受損時重度膿毒癥和膿毒癥休克抗生素的最佳維持劑量必須根據(jù)藥物的清除狀況和肝、腎功能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整和指導(dǎo)時間依賴型抗生素：減劑量，不減次數(shù)濃度依賴型抗生素：減次數(shù)，不減劑量Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 1220第四十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3.療效評估第四十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療 72h 療效評價 患者一般狀況、生化檢查、胸片等 臨床與病原學(xué)檢查結(jié)果的分析培養(yǎng)出的細(xì)菌是否致病菌報(bào)告耐藥，

20、臨床是否耐藥治療無反應(yīng)的分析 診斷是否正確？ 致病菌及耐藥性評估是否正確？ 抗感染治療方案是否合理？ 抗菌藥物劑量、療程是否合適？ . .臨床事實(shí)最重要！第四十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4. 盡可能降價治療第四十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月升階梯與病死率降階梯 (n=88)升階梯 (n=61)不變 (n=245)3050102040病死率 %Kollef MH. Chest 2006; 129: 1210-1218第四十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 5. 抗生素治療療程ATS/IDSA指南常規(guī)的

21、抗生素治療時間為7天銅綠假單胞菌治療時間為14-21天；VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內(nèi)會出現(xiàn)明顯的臨床效果。亞洲HAP學(xué)組的共識初始經(jīng)驗(yàn)治療時間為714天；如果證實(shí)存在 MDR 病原體，治療時間可延長至14天；治療期間，需要經(jīng)常評估患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情減量。第四十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月6.治療無反應(yīng)時的考慮第四十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月社區(qū)呼吸道感染診治過程中的評價和鑒別肺炎經(jīng)驗(yàn)治療+有效無效 診斷正確 診斷不正確 考慮： 肺水腫 宿主因素 藥物因素 致病原因素 肺不張 氣道阻塞 藥物

22、選擇不當(dāng) 耐藥菌 肺腫瘤 無力咳嗽 劑量、用法不當(dāng) 分枝桿菌 針對性 非感染性肺 免疫低下 依從性 真菌 治療 間質(zhì)性疾病 混合感染 不良藥物反應(yīng) 病毒 肺栓塞 膿胸 或相互作用 其它病原菌 肺嗜酸性粒 遷徙性病灶 痰菌（） 深 細(xì)胞浸潤癥 部痰培養(yǎng)，改用與原 全身性疾病 抗菌藥無明顯交叉耐 肺部表現(xiàn) 藥或不同抗菌譜的抗菌藥 病原學(xué)結(jié)果第四十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月無反應(yīng)肺炎診斷錯誤藥物不能覆蓋產(chǎn)生并發(fā)癥免疫功能損害第五十張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、多重耐藥菌感染抗生素的選擇 盡早經(jīng)驗(yàn)性覆蓋及時目標(biāo)性治療 重視個體化方案關(guān)注群體化耐藥 依據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸判別實(shí)

23、驗(yàn)室意義 “準(zhǔn)確”就是最好的“重拳”第五十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月我國 MRSA 感染治療策略專家共識藥物種類藥物特點(diǎn)萬古霉素MRSA、MRSE、PRSA主要適用于MRSA和其他耐藥革蘭陽性球菌所致嚴(yán)重感染，腎功能減退者應(yīng)調(diào)整劑量替考拉寧本品對多數(shù)金葡菌的抗菌作用與萬古霉素相仿，但凝固酶陰性葡萄球菌中部分溶血葡萄球菌耐藥臨床用于嚴(yán)重感染（如菌血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等）的臨床資料極少利奈唑胺主要作用于革蘭陽性球菌包括金葡菌及MRSA，本品對VISA、VRSA、萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）和部分厭氧菌亦具抗菌活性主要適用于耐藥革蘭陽性球菌所致嚴(yán)重感染，包括MRSA復(fù)雜性SSTI

24、、社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎組織穿透性好，尤其在肺泡襯液內(nèi)藥物濃度高。對革蘭陽性球菌包括MRSA感染的療效和安全性良好替加環(huán)素本品為抑菌劑，抗菌譜廣單用本品治療復(fù)雜性SSTI、復(fù)雜性腹腔感染、社區(qū)獲得性肺炎及MRSAVRE所致感染1. MRS 中華醫(yī)學(xué)會甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國感染與化療雜志.2011;11(6):401-414第五十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2011年CHINET 15家醫(yī)院 24829 株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%） 抗菌藥物耐藥敏感亞胺培南4.892.3美羅培南4.194.5厄他培南6.185.0阿米卡星8.389.0磷霉素8.

25、689.3頭孢哌酮/舒巴坦10.373.1頭孢他啶30.763.8頭孢吡肟22.769.8慶大霉素38.759.32. ESBLs陽性腸桿菌科 第五十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2011 年 CHINET 15 家醫(yī)院 6981 株克雷伯菌屬耐藥率（%）碳青霉烯類耐藥腸桿菌科（CRE）第五十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月浙江省肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率 20012010第五十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月56耐藥菌株總菌株數(shù)3142302比例：13.64%884915281914131311第五十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月572

26、012 年我院肺炎克雷伯菌耐藥情況CRE第五十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月碳青霉烯與腸桿菌：幸運(yùn)和不幸最后的防線幸運(yùn)的是：大部分菌株仍保持對碳青霉烯很高的敏感性不幸的是：碳青霉烯耐藥緊隨碳青霉烯使用就像夜晚緊隨白天目前是夕陽西下?Clin Microbiol Infect. 2011. 1469-0691.策略性保護(hù)性使用碳青霉烯類第五十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2011年CHINET 15家醫(yī)院 24829 株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%） 抗菌藥物耐藥敏感亞胺培南4.892.3美羅培南4.194.5厄他培南6.185.0阿米卡星8.389.0磷霉素8.689.3

27、頭孢哌酮/舒巴坦12.472.9頭孢他啶30.763.8頭孢吡肟22.769.8慶大霉素38.759.3重癥患者的首選 改變頭孢哌酮/舒巴坦對ESBLs的用藥策略部分替代碳青霉烯類碳青霉烯有效后的替換減少 CRAB、CRE、CRPA 篩選壓提高用藥頻率合適充足劑量，獲得更高臨床療效 3.0 q86h第五十九張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月頭孢哌酮-舒巴坦不同給藥間隔下療效比較TMIC90(%)3gQ81.5 Q126gQ121.5gQ83gQ63gQ12舒普深推薦劑量3g Q8h，細(xì)菌清除率在中介時也可保證療效舒普深推薦劑量3g Q6h，細(xì)菌清除率在耐藥時也可取得療效第六十張，PPT

28、共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3.碳青霉烯類耐藥腸桿菌科（CRE）第六十一張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十二張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Souha S. Kanj, Mayo Clin Proc. March 2011;86(3):250-259第六十三張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月對 XDR、PDR-肺克/大腸抗生素的選擇頭孢他啶或頭孢吡肟 1.0，iv，q6h安滅菌 1.2，iv，q6h磷霉素 4.0，ivgtt，q8h替加環(huán)素慶大/環(huán)丙替加環(huán)素磷霉素替加環(huán)素亞胺培南/美洛培南粘菌素慶大/環(huán)丙粘菌素亞胺培南/美洛培南粘菌素替加環(huán)素50% 80%3

29、0% 50%50% 70%70%第六十四張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 全國 2010 年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果 14533 株銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)Mohnarin 2010年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測4. 銅綠假單胞菌第六十五張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月銅綠假單胞菌可選抗生素抗假單胞菌青霉素類哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮、氨曲南碳青霉烯類美羅培南、亞胺培南、比阿培南（只要敏感仍可選用，多要聯(lián)合）氨基糖苷類阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 - 其

30、他抗生素：多粘菌素BE、磷霉素多為聯(lián)合或上述藥過敏而選用第六十六張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月對 M/PDR 銅綠假單胞菌治療的考慮考慮聯(lián)合用藥考慮應(yīng)用多粘菌素考慮 “耐藥 無效”，采用高劑量、延長給藥時 間的給藥方法（舒普深 3.0 q6h）提高宿主抗感染免疫力和 “去定植療法”-內(nèi)酰胺藥物+氨基糖苷類： 協(xié)同，后者不良反應(yīng)大-內(nèi)酰胺藥物+環(huán)丙沙星： 無協(xié)同，后者組織濃度高+大環(huán)內(nèi)脂：抗 biofilm 第六十七張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 全國 2010 年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果 18359 株鮑曼不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)Mohnarin 2010年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測5.鮑曼不動桿菌第六十八張，PPT共七十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 藥物選擇方案與推薦劑量 藥 物 方 案 劑量（菌株及嚴(yán)重程度）舒巴坦 單用/聯(lián)合4g/d，可增至68g，分34次（國外）頭胞哌酮/舒巴坦 單用/聯(lián)合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯類 單用/聯(lián)合IMP或EMP 1g q8h或q6hCNS中EMP 可加至 2g q8h多西環(huán)素 聯(lián)合100mg