正文7兒童哮喘藥物治療專題講座

1、兒童哮喘藥物治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院胡利華 主管藥師咳嗽、喘息、呼吸困難這些哮喘患兒經(jīng)常發(fā)生的癥狀， 是讓孩子自己，也讓父母痛苦不已的問題。讓孩子輕松呼吸，這是所有患兒家長和患兒最大的希望。醫(yī)生開出的藥物，的確讓孩子遠(yuǎn)離了哮喘的這些癥狀，但是孩子還怎么小，長期用藥會對孩子的生長發(fā)育有影響嗎？那就讓我們來看看兒童哮喘究竟是怎么回事，我們應(yīng)該怎么來防治哮喘，用藥的時(shí)候我們又該注意些什么。一、兒童哮喘是怎么回事：哮喘是一種由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥疾病。慢性炎癥形成后，氣道反應(yīng)性增高，當(dāng)接觸各種危險(xiǎn)因素時(shí)，氣道出現(xiàn)阻塞和氣流受阻（由支氣管收縮、粘液栓形

2、成和炎癥加重引起），臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其是在夜間和清晨。雖然哮喘的發(fā)作或加重是階段性的，但氣道的炎癥是長期存在的。哮喘在不同的國家有不同的發(fā)病率，在發(fā)達(dá)國家，哮喘發(fā)病率可以達(dá)到5%，有的西方國家到10%，我國屬于哮喘發(fā)病率比較低的國家。我國城市014歲兒童哮喘患病情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1990年患病率為0.9，2000年病率達(dá)1.5，10年問上升了60以上，說明我國的兒童哮喘患病率有明顯上升趨勢。兒童哮喘可以在任何年齡發(fā)生，30%患兒在1歲時(shí)有癥狀，80%90%哮喘兒童首次癥狀在45歲前。所有兒童哮喘都可以通過用藥達(dá)到控制目的。和成人哮喘相比，兒童哮喘有個(gè)非常大的特點(diǎn)。

3、有專家對小兒支氣管哮喘患者進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)查表明， 15歲的患病率為1.83%1.20%，學(xué)齡期后患病率逐漸下降，1415歲時(shí)患病率為0.29%。從這份調(diào)查資料來看，確實(shí)有部分哮喘兒童隨著年齡的增長而逐漸減少發(fā)病。但是這不是說兒童哮喘可以不用治療，等著到了青春期自然痊愈。兒童哮喘如果不進(jìn)行積極干預(yù)治療會對孩子的生長發(fā)育和正常肺功能的維持都有非常大的影響。二、兒童哮喘的危險(xiǎn)因素1、內(nèi)因1） 過敏性家族史及個(gè)人過敏體質(zhì)因素：過敏性家族史是指家族中有哮喘、過敏性鼻炎等疾病病史，個(gè)人過敏史是指曾患過敏性鼻炎和（或）濕疹，或有任何食物、藥物過敏者均視為有個(gè)人過敏史。研究表明一個(gè)孩子如果父母一方有哮

4、喘，有25%可能發(fā)生哮喘；如父母雙方都有哮喘則子女有50%可能發(fā)生哮喘。流行病學(xué)群體研究資料顯示，哮喘患者中50具備過敏體質(zhì)。2） 性別：兒童期哮喘男性多于女性，原因可能與男孩氣道較狹窄，氣道高張力有關(guān)，這些因素增加了男孩對各種損傷所致的氣流受限。然而，這種性別導(dǎo)致的發(fā)病差異在青春期后逐漸消失。3） 肥胖：近年來，美國的流行病學(xué)專家注意到美國2074歲女性肥胖癥患者由1980年15.8增加到1996年的33.2，與此同時(shí)，哮喘患病率由1980年至1996年增加了73.9。這顯示，高體重指數(shù)與哮喘高患病率之間存在一定的關(guān)系。在兒童期，肥胖與哮喘患病之間是否有關(guān)系還無定論，但肥胖也可能是哮喘發(fā)病的

5、一個(gè)危險(xiǎn)因素。2、外因1） 室內(nèi)變應(yīng)原：室內(nèi)變應(yīng)原包括屋塵、動物變應(yīng)原、蟑螂變應(yīng)原和真菌。室內(nèi)地毯，空調(diào)機(jī)或加濕器都將成為塵螨、蟑螂及其它昆蟲的理想棲息地，亦成為細(xì)菌和霉菌的生長地。屋塵是由多種有機(jī)和無機(jī)化合物組成，包括纖維、霉菌孢子、花粉、昆蟲、昆蟲糞便、哺乳動物的頭皮屑、螨蟲和螨蟲糞便。動物變應(yīng)原：家養(yǎng)的動物通過其分泌物、排泄物和皮毛釋放變應(yīng)原。蟑螂變應(yīng)原的致敏性在某些地區(qū)甚至比塵螨過敏更常見，多數(shù)蟑螂適于居住在熱帶環(huán)境；但在空調(diào)房間亦可繁殖。螳螂的軀體、皮屑、糞便和蟲卵均有較強(qiáng)的致敏性。真菌：真菌生長在制冷、加熱、濕化系統(tǒng)中，室內(nèi)濕化器促進(jìn)了真菌生長及增加空氣傳播的危險(xiǎn)性。最常見的室內(nèi)真

6、菌是青霉菌、曲霉菌和念珠菌屬。2） 室外過敏原：最常見的是花粉?；ǚ圩儜?yīng)原主要來自樹木、青草和野草。一般來說早春以樹木花粉為主，晚春和夏天以禾草花粉為主，夏天和秋天以雜草花粉多見。與哮喘惡化、癥狀、氣道反應(yīng)性和氣道炎癥的增加有關(guān)，可引起季節(jié)性過敏性鼻炎及哮喘發(fā)作。3） 飲食結(jié)構(gòu)：小兒的飲食結(jié)構(gòu)在哮喘的發(fā)病上影響越來越大，已有研究表明牛乳喂養(yǎng)或食用大豆蛋白較母乳喂養(yǎng)在兒童時(shí)期更易發(fā)生喘息性疾病。特別是具有西方飲食結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，即高蛋白，高脂肪并增加攝入保質(zhì)期較長的食品常導(dǎo)致哮喘或變應(yīng)性疾病的患病率增加。已有研究表明母乳喂養(yǎng)可減少哮喘的發(fā)生，因母乳含有豐富的分泌性免疫球蛋白A，能增加?jì)雰赫衬ど掀た垢腥?/p>

7、能力，有助于減少病毒引起喘息性下呼吸道疾病的發(fā)生，這是任何配方奶粉所不能匹及。4） 呼吸道感染感染：流行病學(xué)證據(jù)證實(shí)急性呼吸道病毒感染可以誘發(fā)成年人和兒童哮喘的急性發(fā)作。呼吸道合胞病毒、副流感病毒和鼻病毒是引起嬰幼兒喘息的主要病毒。嬰幼兒期的細(xì)菌感染尤其是肺炎支原體，對其成年后哮喘的發(fā)生起著重要的作用。5） 被動吸煙：對于小兒來說被動吸煙會增加下呼吸道疾病的發(fā)生率，不論是在胎兒期間還是嬰幼兒期或兒童時(shí)期。香煙燃燒產(chǎn)生的煙霧特別易刺激呼吸道黏膜。母親在妊娠期間吸煙或加上家庭成員吸煙，兒童在出生后會增加其發(fā)生哮喘和喘息癥狀的發(fā)生率。母親在兒童的嬰幼兒時(shí)期吸煙會使兒童在第1年內(nèi)出現(xiàn)喘息癥狀是普通孩子

8、的4倍。6） 其它引起哮喘發(fā)作的因素：鼻炎、鼻竇炎等常與哮喘發(fā)作有關(guān)，恰當(dāng)治療其中每一種疾病均可改善哮喘病情。胃食管返流也可引起哮喘發(fā)作，尤其是兒童。當(dāng)返流糾正哮喘也會得到改善。三、兒童哮喘的防治1、針對引發(fā)哮喘的各種危險(xiǎn)因素，尤其是外部危險(xiǎn)因素，患兒家長采取相應(yīng)措施是可以有效避免引起哮喘癥狀的。(1)屋塵螨：每周用熱水洗滌床單和毛毯，并用烘干器烘干或在太陽下曬干，取走地毯，尤其是臥室的地毯，代之以硬直地板。(2)動物毛皮：從家中移走或至少使他們離開臥室區(qū)域。盡量減少喂養(yǎng)寵物。(3)室內(nèi)霉菌：降低室內(nèi)濕度，經(jīng)常打掃所有潮濕區(qū)域，同時(shí)盡可能減少患兒處在潮濕環(huán)境的時(shí)間。(4)室外花粉：在花粉高峰期

9、，應(yīng)盡量減少外出，并關(guān)好室內(nèi)門窗。若無法避免，可預(yù)先給予花粉阻斷劑涂抹鼻腔或帶口罩。（5）食物、添加劑或藥物：對于嬰幼兒盡量母乳喂養(yǎng)，并避免食用過敏食物，避免高蛋白，高脂肪飲食，改善飲食結(jié)構(gòu)。2、控制哮喘最有效也是最重要的還是進(jìn)行規(guī)范的藥物治療。醫(yī)生會根據(jù)患兒哮喘的發(fā)作情況對病情進(jìn)行分級，然后確定與之相應(yīng)級別的藥物治療。患兒一定要聽從哮喘?？漆t(yī)生的治療方案，定時(shí)定量用藥，避免隨便停藥、減量。通常情況下，患兒應(yīng)該在初次就診后1-3月復(fù)診，哮喘控制后至少每三月復(fù)診一次，一旦出現(xiàn)加重，應(yīng)立即就診。(1)若在執(zhí)行目前治療方案后，哮喘未獲控制，則需要升級治療，一般情況下在1月內(nèi)應(yīng)看到病情改善。但合適的治

10、療方案取得成功的前提一定是用藥技術(shù)正確、依從性良好和合理避免危險(xiǎn)因素。(2)如果哮喘控制了至少3個(gè)月，應(yīng)到醫(yī)院詢問專科醫(yī)生是否可以降級治療，不應(yīng)擅自減藥或停藥。哮喘治療的過程較漫長，堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥是哮喘防治成功的關(guān)鍵。(3)若患兒有明顯的過敏原，可給與脫敏療法，以徹底擺脫哮喘。相信家長只要幫助孩子做到這些，孩子的哮喘完全可以很好的控制。四、哮喘的治療藥物1、哮喘治療藥物分類哮喘的發(fā)作（或加重）是階段性的，但氣道的炎癥是長期存在的。按用藥目的的不同，哮喘治療藥物分為兩大類。緩解藥物和控制藥物。緩解藥物為按需使用的藥物，可快速緩解臨床癥狀。控制藥物是預(yù)防哮喘發(fā)作，應(yīng)長期使用，通過抗炎作用達(dá)到哮喘控

11、制。1）緩解藥物有：吸入型速效2受體激動劑：為哮喘發(fā)作時(shí)最常使用的藥物，主要緩解哮喘急性加重，常用藥物為沙丁胺醇?xì)忪F劑（萬托林）和特布他林氣霧劑（喘康素），其吸入后迅速起效，應(yīng)以所需最小劑量、最少次數(shù)按需使用，癥狀緩解后即可停藥。霧化吸入藥物：在醫(yī)院內(nèi)治療可使用霧化吸沙丁胺醇溶液或同時(shí)吸入異丙托溴銨溶液，可迅速緩解哮喘發(fā)作。短效茶堿：可緩解哮喘癥狀，由于茶堿治療量與中毒量接近，目前已經(jīng)較少使用。全身糖皮質(zhì)激素：可防止哮喘急性發(fā)作加重，常用藥物為靜脈注射甲潑尼龍或口服潑尼松，用藥后可改善哮喘的嚴(yán)重程度，療程35天。2）哮喘控制藥物有： 吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)：是最有效的抗炎藥物，能減輕哮喘癥

12、狀，改善肺功能。常用藥物為丙酸氟替卡松和布地奈德，吸入ICS治療哮喘是目前最有效的藥物，長期治療無明顯副作用，不影響孩子的生長發(fā)育，應(yīng)大力推廣。 吸入ICS聯(lián)合長效2受體激動劑(LABA)：目聯(lián)合治療可提高哮喘治療效果，降低藥物副作用，可使更多患兒更快達(dá)到哮喘控制。常用藥物有沙美特羅氟替卡松聯(lián)合（舒利迭）和福莫特羅和布地奈德聯(lián)合劑型（信必可）。 白三烯調(diào)節(jié)劑：白三烯調(diào)節(jié)劑通過拮抗白三烯，發(fā)揮抗炎作用，此外還有輕度支氣管擴(kuò)張作用，能緩解癥狀，改善肺功能，減少哮喘急性發(fā)作。常用藥物為孟魯司特鈉（順爾寧），該藥通過口服給藥，使用較為簡單。 長效茶堿：有一定抗炎作用，也可作為控制藥物，可單獨(dú)應(yīng)用，也可

13、與ICS聯(lián)合，由于該藥長期使用可使兒童行為異常，目前較少長期使用。2、吸入激素是哮喘長期治療的首選藥物吸入激素是哮喘治療一線用藥，是哮喘長期治療的首選藥物。 吸入激素的藥理作用在于呼吸道局部的抗炎活性，它的應(yīng)用可以說是迄今哮喘治療史上最重要的進(jìn)步。但說起激素，可能許多人對它沒有好印象。激素實(shí)在是個(gè)讓人又愛又恨的東西。沒有它,目前我們對許多疑難雜病會束手無策,可是長期使用,又會出現(xiàn)向心型肥胖、滿月面容、骨質(zhì)疏松等副作用。這里我們所說的吸入激素雖然還是激素,但是它是微量的。我們常規(guī)口服一片強(qiáng)的松是5毫克(等于5000微克),而吸入一口輔舒酮只有125微克。有人做過這樣一個(gè)比喻,吸一口經(jīng)過特殊加工的

14、激素,這一口的重量約是小米粒的1/200，所以吸入的激素是很少量的,也因此大大降低了副作用。目前,吸入型糖皮質(zhì)激素是長期控制哮喘非常有效的藥物,在國內(nèi)外哮喘治療指南中推薦將小劑量的吸入激素用于輕度持續(xù)性哮喘的治療,中劑量的吸入型激素或與中小劑量的2 腎上腺受體激動劑聯(lián)合用于中度哮喘的治療,對于應(yīng)用中等劑量的激素聯(lián)合長效2 腎上腺受體激動劑不能有效控制的重度持續(xù)性哮喘才推薦吸入高劑量的糖皮質(zhì)激素。 3、吸入激素治療哮喘的副作用哮喘治療中，吸入激素的用藥劑量僅為口服劑量的110120，所以很少出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng)，如讓人擔(dān)心的HPA軸抑制、骨質(zhì)疏松、兒童生長減慢,發(fā)胖等現(xiàn)象幾乎很少出現(xiàn)。 吸入糖

15、皮質(zhì)激素引起的主要是局部不良反應(yīng),主要有：聲音嘶啞或發(fā)音困難、口咽真菌感染、反射性咳嗽、口周皮炎、口干和舌體肥厚。咽喉刺激、聲音嘶啞或發(fā)音困難的原因可能與吸入的藥物微粒刺激咽喉部粘膜有關(guān)。應(yīng)用吸糖皮質(zhì)激素的部分患者有發(fā)音困難。發(fā)音困難可能是由于激素引起聲帶肌肉病變，停止吸入激素后可以好轉(zhuǎn)。口咽真菌鏡下檢驗(yàn)大約2530陽性，成人鵝口瘡發(fā)生率5，在兒童僅為1。部分不良反應(yīng)與患者局部的免疫力下降有關(guān)，多見于口腔衛(wèi)生差或合并其他疾病或接受其他治療者(如糖尿病、合用免疫抑制劑)。反射性咳嗽發(fā)生率低，可能與吸入性激素的非特異性刺激有關(guān)，加用儲霧罐可減輕癥狀?？谥芷ぱ诪槲胙b置對局部皮膚直接刺激造成的，與吸

16、入裝置的類型有關(guān)，癥狀嚴(yán)重的患者應(yīng)更換裝置并局部使用紅霉素或甲硝唑。口干與聯(lián)合使用吸入性激素和長效2激動劑有關(guān)。舌體肥厚見于霧化二丙酸倍氯米松治療的兒童，為激素促進(jìn)舌體肌肉肥厚和局部脂肪聚集造成的，這種藥物已經(jīng)在臨床上極少使用。吸入性激素的局部不良反應(yīng)一般認(rèn)為是可耐受的。但是較嚴(yán)重的局部不良反應(yīng)常會影響患者治療的依從性。某些局部不良反應(yīng)呈劑量依賴性，因此最好使用吸入皮質(zhì)激素的最低有效劑量；部分局部不良反應(yīng)與裝置有關(guān)，應(yīng)考慮更換吸入裝置類型。吸入用藥后立即用清水漱口不但可減輕或避免局部不良反應(yīng)，而且還可減少由藥物從口咽部吸收而引起的全身不良反應(yīng)，所以常規(guī)建議吸藥后清洗口腔、漱口和洗臉。如果發(fā)生局

17、部不良反應(yīng)不能耐受，停止吸入糖皮質(zhì)激素即可減輕癥狀或逆轉(zhuǎn)。 五、吸入裝置的應(yīng)用我們的肺臟是開放性器官，它保持人體與外界交換氧氣和二氧化碳，人每側(cè)肺的肺泡總數(shù)達(dá)到28010 6個(gè)，總面積約50100m2 ，大約相當(dāng)于一個(gè)藍(lán)球場的面積，與腸粘膜面積相當(dāng)。因此，通過吸入給藥和口服給藥一樣，具有廣闊的吸收空間。而且呼吸道的粘膜及粘膜下有多種感受器和受體，從氣道吸入的藥物可以直接作用于這些感受器和受體，可以迅速有效達(dá)到治療效果。 吸入給藥的療效很大程度上取決于吸入的藥物在肺內(nèi)的沉積量，從呼吸道吸入的藥物在肺內(nèi)和氣道內(nèi)是通過慣性沉積、重力沉積和彌散沉積的方式在氣道內(nèi)沉積。吸入藥物的獨(dú)特代謝動力學(xué)有利于藥物

18、在局部發(fā)揮作用，由于吸入的藥物能直接作用于支氣管粘膜下的靶受體，所需吸入的藥物劑量要比口服和注射的劑量少得多，因?yàn)橛盟巹┝啃。鸬母弊饔靡参⑿　?兒童哮喘患兒常用的吸入裝置有兩類：定量氣霧吸入器和干粉吸入劑。1、定量氣霧劑（MDI）：如丙酸氟替卡松氣霧劑和沙丁胺醇?xì)忪F劑。 MDI是哮喘吸入治療最常使用的一種藥物，只需用手撳一下即可以噴出固定量的藥液。定量氣霧劑具體操作步驟為：打開吸嘴蓋，并用力充分搖動吸入器。初次使用及超過7天未使用者，使用時(shí)需要預(yù)按，直至有氣霧噴出再開始起用。緩慢呼氣直到不再有空氣從肺內(nèi)呼出。使頭后仰，把吸嘴放入口中，雙唇緊包住吸嘴，注意舌及牙齒不要阻塞吸嘴。在用口緩慢吸氣

19、的同時(shí)，按下藥罐將藥物釋放，并繼續(xù)深吸氣，盡可能長時(shí)間深吸氣。將氣霧劑噴口撤出，盡量屏氣約10秒鐘，然后緩慢用鼻呼氣。如果需要第二吸，需要間隔13分鐘再進(jìn)行，避免連續(xù)吸入造成呼吸肌疲勞，同時(shí)可增加藥物微粒在周圍氣道的沉積。蓋好裝置，激素性藥物用藥后應(yīng)漱口。MDI在應(yīng)用中需要手掀氣霧裝置與患者深吸氣屏氣的配合動作，即手肺協(xié)調(diào)動作，如果不能做到手肺動作配合者則難以吸入預(yù)定的藥物量，通常4歲以上的患兒通過反復(fù)宣教才可能正確掌握用藥方法的，對于4歲以下的患兒應(yīng)該輔助儲霧罐吸入。儲霧罐是存儲氣溶膠的腔室，安裝后成為長管可以減緩定量壓力氣霧劑的傳輸。儲霧罐可以幫助患兒解決不能做到手肺動作配合的問題。具體操

20、作步驟為：移開噴口的蓋，用力搖勻吸入器并插入儲霧罐的一側(cè)。將口器放入兒童的口中（如果是面罩，要注意罩住口鼻周圍并緊貼皮膚）。鼓勵(lì)兒童慢慢的吸氣和呼氣，一旦呼吸調(diào)整好了，用另一只手按壓罐，再讓孩子保持正常呼吸60秒，同時(shí)保持儲霧裝置的位置不變。用后取下吸入器，將蓋套回噴口上，如果使用的是激素類藥物，必須用水漱咽部然后吐出漱口水，反復(fù)漱口23次。 定量氣霧劑可每周清洗一次，具體方法是：把藥罐移開口器，用溫水清洗后晃出多余水分，用干布擦干，干燥后重新安裝藥物罐，對著空氣噴射一次保證正常使用。儲霧罐同樣需要每周清洗一次，溫水清洗后自然晾干。儲霧罐的平均壽命是半年。 2、干粉吸入劑（DPI）如沙美特羅替

21、卡松粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑。DPI是利用吸氣的氣流帶動藥粉隨著氣流直接吸入到肺內(nèi)。DPI是繼MDI之后研制的一種新型治療哮喘的吸入裝置，內(nèi)不含拋射劑，吸入到肺內(nèi)的藥物濃度約為10%30%，略高于MDI，只要能夠配合吸氣的病人都適用，一般兒4歲以上的童經(jīng)過反復(fù)宣教，通?？梢哉莆照_使用方法。DPI又分為準(zhǔn)納器和都保兩種。1）準(zhǔn)納器的使用方法： 打開：一手握住準(zhǔn)納器外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推動拇指直至完全打開。 推開：握住準(zhǔn)納器使得吸嘴對著自己, 向外推滑動桿，直至發(fā)出“咔噠”聲，表明準(zhǔn)納器已做好吸藥的準(zhǔn)備。 吸入：握住準(zhǔn)納器并遠(yuǎn)離吸嘴，在保證平穩(wěn)呼吸的前提下，盡量呼氣，然后將吸嘴放入口中，深深地平穩(wěn)吸氣，將藥物吸入，將準(zhǔn)納器從口中拿出，同時(shí)屏氣約10秒鐘，后再恢復(fù)緩慢呼氣。關(guān)閉：將拇指放在拇指柄上，盡量快地向回拉，當(dāng)關(guān)上準(zhǔn)納器時(shí)，即可發(fā)出“咔噠”聲表明關(guān)閉，滑動桿自動返回原有位置并復(fù)位。2）都保的使用方法：旋松蓋子并拔出瓶蓋。一手拿都保，使旋柄在下方，握住吸入器使之直立，另一手握住底蓋，先向右轉(zhuǎn)到底再向左轉(zhuǎn)到底，聽到“咔”一聲，即完成一次劑量的充填。 呼氣：吸入之前，先輕輕地呼出一口氣（勿對吸嘴吹氣）。 吸入：將吸