copd全球倡議的部分解讀課件

1、COPD全球倡議的部分解讀重癥醫(yī)學(xué)科 黎子超第1頁(yè)，共42頁(yè)。我們能為他們做些什么?第2頁(yè)，共42頁(yè)。支氣管擴(kuò)張劑激素抗生素粘液溶解劑無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣第3頁(yè)，共42頁(yè)。在這之前,是否還能做些什么?第4頁(yè)，共42頁(yè)。發(fā)展史2019：GOLD （Global Initiative for Chronic Obstructive Disease)成立. 2019： GOLD頒發(fā)首部共識(shí)報(bào)告：慢阻肺全球診斷、管理、防治創(chuàng)議. 2019 年 11月19日，GOLD執(zhí)行委員會(huì)在日本京都頒布了2019版，是一次較大的修訂。GOLD2019-GOLD2019每年有小的更新。GOLD 2019進(jìn)行了較大的修訂對(duì)

2、COPD評(píng)估方式和管理的模式有了較大的更新并涵蓋了2個(gè)新的章節(jié)：COPD加重期和合并癥GOLD 于2019、2019及2019、2019年再次更新。2015年提出ACOS。第5頁(yè)，共42頁(yè)。指南修訂內(nèi)容01020304COPD定義COPD診斷COPD評(píng)估COPD綜合治療方案05COPD穩(wěn)定期治療06COPD急性加重期治療COPD合并癥07第6頁(yè)，共42頁(yè)。定義的修訂2019版COPD 是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，呼吸癥狀和氣流受限是由于氣道和/或肺泡異常導(dǎo)致的，氣道和/或肺泡異常的原因通常是明顯的有毒顆粒和氣體暴露。2019版COPD 是一種常見的以持

3、續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限通常為進(jìn)展性，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。急性加重和合并癥影響患者的整體嚴(yán)重程度。第7頁(yè)，共42頁(yè)。定義的主要改變：定義中增加了“呼吸道癥狀”，把呼吸道癥狀提高到氣道阻塞同樣的地位，突出癥狀在COPD防治中重要性。去除了2019版定義中的 “通常為進(jìn)展性的，與慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)”等字樣。 “在氣道和肺”改為 “氣道和/或肺泡異?！睂?dǎo)致的，氣道和/或肺泡異常的原因通常是明顯的有毒顆粒和氣體暴露。第8頁(yè)，共42頁(yè)。COPD發(fā)展認(rèn)識(shí)病生:氣道阻塞-氣流受限可逆性:不可逆-部分可逆-不完全可逆-持續(xù)病變部位:肺部-全身氣道炎癥

4、:不重視-重視第9頁(yè)，共42頁(yè)。指南給出了診斷COPD的路徑圖：診斷第10頁(yè)，共42頁(yè)?？煽紤]COPD診斷的主要指征：（與16版相同）（與16版相同）（與16版相同）（與16版相同）（新增）（與16版相同）（新增）（新增兒童時(shí)期因素）（新增）第11頁(yè)，共42頁(yè)。肺功能篩查在具有癥狀或危險(xiǎn)因素的人群（例如 20包年的吸煙史或復(fù)發(fā)性胸部感染），是早期發(fā)現(xiàn)COPD的一種方法。不建議沒(méi)有任何顯著暴露于煙草或其他有害刺激物的無(wú)癥狀個(gè)體進(jìn)行肺功能篩查在具有癥狀和/或風(fēng)險(xiǎn)因素的患者中積極執(zhí)行肺功能檢查去發(fā)現(xiàn)病例，而不是對(duì)普通人群進(jìn)行篩查。第12頁(yè)，共42頁(yè)。COPD的評(píng)估GOLD肺功能分級(jí)、mMRC評(píng)分、C

5、AT評(píng)分 4:第13頁(yè)，共42頁(yè)。COPD生活質(zhì)量評(píng)估測(cè)試（CAT評(píng)分） CAT分值范圍是040 010分為 “輕微” 1120分為“中度” 2130分為“嚴(yán)重” 3140分 “非常嚴(yán)重影響”第14頁(yè)，共42頁(yè)。SGRQ生活問(wèn)卷這份問(wèn)卷是用來(lái)幫助我們更進(jìn)一步了解你的呼吸問(wèn)題是如何正在困擾你的，以及它是如何影響你的生活的。我們通過(guò)它發(fā)現(xiàn)疾病在哪一方面對(duì)你的影響最大,但這不是醫(yī)生或護(hù)士所認(rèn)為的那些問(wèn)題。 請(qǐng)仔細(xì)閱讀下列指導(dǎo)性語(yǔ)句，若有不明白之處請(qǐng)?zhí)釂?wèn)。不要花費(fèi)太長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)決定你的答案。 在完成余下的問(wèn)卷前，請(qǐng)選擇一個(gè)能體現(xiàn)你目前健康狀況的描述并在小框中打 “”： 很好 (1) 好 (2) 一般 (

6、3) 不好 (4) 很差 (5) 第15頁(yè)，共42頁(yè)。第一部分關(guān)于在過(guò)去3個(gè)月內(nèi)有關(guān)你的呼吸困難問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題只選擇一個(gè)答案。一周中的絕大部分時(shí)間一周中有幾天一個(gè)月中的幾天僅在有肺部感染時(shí)沒(méi)有1.在過(guò)去4周內(nèi)，咳嗽：(4)(3)(2)(1)(0)2.在過(guò)去4周內(nèi)，我咳過(guò)痰：3.在過(guò)去4周內(nèi)，我出現(xiàn)呼吸急促：4.在過(guò)去4周內(nèi)，我出現(xiàn)喘息發(fā)作：5.在過(guò)去4周內(nèi)，你有過(guò)幾次嚴(yán)重的或極不舒服的呼吸困難發(fā)作？超過(guò)3次(4)3次發(fā)作(3)2次發(fā)作(2)1次發(fā)作(1)沒(méi)有發(fā)作(0)6.最嚴(yán)重的一次呼吸困難發(fā)作持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間（若沒(méi)有嚴(yán)重發(fā)作則跳過(guò)此題直接回答第7題）？一周或更長(zhǎng)時(shí)間(3)3天或更長(zhǎng)時(shí)間(2)1至

7、2天(1)不超過(guò)1天(0)7.在過(guò)去4周內(nèi)，平均每周有幾天是正常的（幾乎沒(méi)有呼吸困難）？請(qǐng)選擇一個(gè)答案.沒(méi)有一天正常(4)1到2天正常(3)3至4天正常(2)幾乎每一天都是正常的(1)每一天都正常(0)8.如果你有喘息，是否在清晨醒來(lái)時(shí)加重？如果你沒(méi)有喘息，直接回答文卷的第二部分.否(0)是(1)第16頁(yè)，共42頁(yè)。第二部分一你將如何描述你目前的呼吸困難？請(qǐng)選擇一個(gè)合適的框并打“”：呼吸困難使我受到最嚴(yán)重的困擾(3)呼吸困難使我受到相當(dāng)多的困擾(2)呼吸困難使我受到一些困擾(1)呼吸困難沒(méi)有使我受到困擾(0)如果你曾經(jīng)有過(guò)工作，請(qǐng)從中選擇一項(xiàng)：我的呼吸問(wèn)題使我完全終止工作(2)我的呼吸問(wèn)題影響

8、我的工作或使我變換工作(1)我的呼吸問(wèn)題不影響我的工作(0)二下面問(wèn)題是關(guān)于這些天來(lái)下列哪些活動(dòng)經(jīng)常讓你覺(jué)得喘不過(guò)氣來(lái)。對(duì)每一個(gè)問(wèn)題，請(qǐng)根據(jù)你的實(shí)際情況選擇“是”或“否”并在框中打“”：靜坐或靜躺是(1)否(0)洗漱或穿衣在室內(nèi)走動(dòng)在戶外平地上走動(dòng)走樓梯上一層樓爬坡運(yùn)動(dòng)性體育活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)性游戲第17頁(yè)，共42頁(yè)。COPD評(píng)估決定治療及預(yù)后一般情況:年齡 性別 職業(yè) 生活及工作環(huán)境 抽煙? 目前狀態(tài):呼吸困難 咳嗽 咳痰 對(duì)工作生活的影響 用藥情況 發(fā)病及治療(門診/住院)過(guò)去史:有否其他疾病(共患病) 懷孕或者幼年時(shí)咳嗽肺功能急性加重風(fēng)險(xiǎn)合并癥第18頁(yè)，共42頁(yè)。 2019 GOLD指南對(duì)“AB

9、CD”評(píng)估工具進(jìn)行了修訂：將肺功能分級(jí)從“ABCD”分組中分離開來(lái)例如：有兩個(gè)患者 ，均FEV1 30的預(yù)計(jì)值，CAT評(píng)分18，其中一個(gè)患者在過(guò)去一年沒(méi)有加重，而另一個(gè)在過(guò)去一年有3次加重。兩者在先前的分類方案中均將被分為GOLD D組。 但是按新的方法分組，過(guò)去一年中有3次加重的患者將被標(biāo)記為GOLD 4級(jí)，D組，沒(méi)有加重的患者為GOLD 4級(jí)，B組。第19頁(yè)，共42頁(yè)。COPD的綜合治療方案第20頁(yè)，共42頁(yè)。證據(jù)支持的預(yù)防和維持治療1.戒煙:電子煙2.疫苗流感疫苗減少COPD患者疾病嚴(yán)重程度和死亡對(duì)于年齡65歲且FEV165歲的普通人群,13價(jià)肺炎疫苗明顯減少細(xì)菌及嚴(yán)重侵襲性肺炎球菌疾病

10、。3.LABA/LAMA聯(lián)合用藥:治療慢阻肺的核心地位 4.ICS治療 5.吸入管理（2019版新增了吸入技術(shù)的評(píng)價(jià)和定期評(píng)估）6.肺減容術(shù) 第21頁(yè)，共42頁(yè)。COPD的全程管理目標(biāo)穩(wěn)定期減輕急性加重的影響阻止疾病惡化的發(fā)展急性加重期Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2019: 32, 40. 減輕癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐力改善健康狀況預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率減輕癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)第22頁(yè)，共42頁(yè)。穩(wěn)定

11、期藥物治療策略指南針對(duì)新的ABCD分組模式，對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略進(jìn)行了相應(yīng)更新。用藥方案更加的個(gè)體化，包括升級(jí)和降級(jí)的藥物治療等 第23頁(yè)，共42頁(yè)。新版穩(wěn)定期COPD藥物治療策略解讀 A組患者：所有A組患者均需要使用支氣管擴(kuò)張劑（短效或者長(zhǎng)效），評(píng)估療效后可繼續(xù)、停用或者更換其他支氣管擴(kuò)張劑B組患者：B組患者的起始用藥是長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（LAMA或LABA）：長(zhǎng)效支擴(kuò)劑效果優(yōu)于按需使用的短效支擴(kuò)劑。目前無(wú)證據(jù)支持在B組患者中哪類長(zhǎng)效支擴(kuò)劑作為初始治療藥物能夠更好的緩解癥狀，具體藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者對(duì)癥狀緩解程度的感受；若單藥治療下呼吸困難未緩解，推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療；若患者存

12、在重度呼吸困難， LAMA/LABA可作為初始用藥；若加用另外一種支氣管擴(kuò)張劑沒(méi)有改善癥狀，建議降級(jí)治療至使用一種支氣管擴(kuò)張劑；需要綜合考慮B組患者可能存在的、對(duì)癥狀和預(yù)后有影響的合并癥。第24頁(yè)，共42頁(yè)。C組患者C組患者的起始用藥是長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑單藥治療，推薦LAMA：在兩項(xiàng)頭對(duì)頭研究中， LAMA在預(yù)防急性加重方面優(yōu)于LABA；若患者存在持續(xù)的急性加重，可聯(lián)合應(yīng)用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但I(xiàn)CS增加部分患者的肺炎風(fēng)險(xiǎn)，因此首選是LAMA/LABA。 第25頁(yè)，共42頁(yè)。D組患者：對(duì)于D組患者，首選LAMA/LABA聯(lián)合治療，原因如下：研究證明LAMA/LABA聯(lián)用在改

13、善患者報(bào)告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于單藥。若起始采用單藥治療，首選LAMA：LAMA預(yù)防急性加重效果優(yōu)于LABA；在D組患者中LAMA/LABA在預(yù)防急性加重和改善其他患者報(bào)告的臨床結(jié)局方面優(yōu)于LABA/ICS；D組患者接受ICS治療發(fā)生肺炎風(fēng)險(xiǎn)更高。某些患者（既往診斷/目前懷疑為ACOS，或血嗜酸性粒細(xì)胞增多的患者）可能從首選LABA/ICS中獲益；對(duì)于LAMA/LABA無(wú)法控制急性加重的患者，兩條推薦路線如下：升級(jí)為L(zhǎng)AMA/LABA/ICS：比較LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS預(yù)防急性加重差異的研究正在進(jìn)行中；轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ABA/ICS，但目前沒(méi)有證據(jù)證明從LAMA/LABA轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)A

14、BA/ICS能更好地預(yù)防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或癥狀，可加用LAMA；若LAMA/LABA/ICS仍無(wú)法控制急性加重，可考慮：加用羅氟司特：針對(duì)FEV1%預(yù)計(jì)值50%、有慢性支氣管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素的證據(jù)最足；降級(jí)治療、停用ICS：研究表明在治療無(wú)效且增加不良反應(yīng)時(shí)撤除ICS不會(huì)帶來(lái)額外風(fēng)險(xiǎn)。 第26頁(yè)，共42頁(yè)。其他治療 長(zhǎng)期氧療：持續(xù)15h/d，能改善慢性呼吸衰竭患者預(yù)后 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)+長(zhǎng)期氧療：有可能改善存在高碳酸血癥患者的預(yù)后 肺康復(fù)及營(yíng)養(yǎng)治療 肺減容術(shù)及肺泡切除術(shù)對(duì)部分患者有效 對(duì)于晚期慢阻肺，且不能行肺減

15、容術(shù)或肺泡切除的患者，可考慮肺移植術(shù)。 吸入管理地位進(jìn)一步提高 新版指南中指出，吸入器的使用、技巧及評(píng)估可以改善 COPD 患者治療后轉(zhuǎn)歸。指南中有更多的證據(jù)支持了 COPD 患者自我管理、肺康復(fù)、整合治療和姑息治療的重要性。第27頁(yè)，共42頁(yè)。急性加重期治療關(guān)鍵點(diǎn)推薦吸入SABA ，聯(lián)合或不聯(lián)合SAMA作為治療急性加重的初始支氣管擴(kuò)張劑。建議患者出院前盡快開始長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑的維持治療。( C級(jí)）全身性糖皮質(zhì)激素能夠改善肺功能（FEV1）、氧合，縮短康復(fù)時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)，治療時(shí)間應(yīng)該不超過(guò)5-7天。（推薦潑尼松40mg /天，共5天）（A級(jí)）抗菌藥物，如果有指征，能縮短康復(fù)時(shí)間，減少早期復(fù)發(fā)風(fēng)

16、險(xiǎn)，減少治療失敗和住院時(shí)長(zhǎng)，使用時(shí)間應(yīng)該是5-7天。（B級(jí)）由于增加副作用，甲基黃嘌呤類不推薦。 （B級(jí)）沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥的患者，無(wú)創(chuàng)通氣是COPD患者急性呼吸衰竭的首選通氣方式，因?yàn)樗梢愿纳茪怏w交換，減少呼吸肌肉做功，減少插管，減少住院時(shí)長(zhǎng)，增加生存率。 （A級(jí)）第28頁(yè)，共42頁(yè)。無(wú)創(chuàng)通氣指征至少符合以下一項(xiàng)呼吸性酸中毒（PCO245mmHg且PH7.35）嚴(yán)重呼吸困難伴隨呼吸肌疲勞、呼吸做功增加，或者兩者共存。如使用輔助呼吸肌、腹部矛盾運(yùn)動(dòng)或肋間隙凹陷。盡管給予氧療仍持續(xù)低氧。第29頁(yè)，共42頁(yè)。有創(chuàng)通氣指征不能耐受無(wú)創(chuàng)通氣，或無(wú)創(chuàng)通氣失敗呼吸或心跳驟停意識(shí)喪失鎮(zhèn)靜無(wú)效的精神運(yùn)動(dòng)性躁動(dòng)嚴(yán)重誤吸或持續(xù)嘔吐持續(xù)性氣道分泌物排出困難嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，