KSH-A0201-依那西普安全性及注意事項(xiàng)課件

1、益賽普安全性及與注意事項(xiàng)不適合開科內(nèi)會(huì)僅供回答醫(yī)生提問參考使用第1頁(yè)，共36頁(yè)。目 錄TNF拮抗劑與注射部位反應(yīng)TNF拮抗劑與腫瘤TNF拮抗劑與結(jié)核TNF拮抗劑與肝炎感染TNF拮抗劑與妊娠/哺乳第2頁(yè)，共36頁(yè)。目 錄TNF拮抗劑與疫苗接種TNF拮抗劑與細(xì)菌感染TNF拮抗劑與自身免疫樣綜合征TNF拮抗劑與外科手術(shù)第3頁(yè)，共36頁(yè)。注射部位反應(yīng)是依那西普最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率約為1637通常發(fā)生在開始治療的第1個(gè)月內(nèi)注射部位反應(yīng)平均持續(xù)35天包括輕至中度紅斑、搔癢、疼痛和腫脹等大多為輕中度，無需特殊處理。極個(gè)別患者可能需要停藥并對(duì)癥處理，首選抗組胺藥物。第4頁(yè)，共36頁(yè)。TNF拮抗劑與腫瘤第5

2、頁(yè)，共36頁(yè)。來自瑞典ARTIS數(shù)據(jù)庫(kù)，6366例TNF拮抗劑患者與以下人群相比 (腫瘤例數(shù): 240)瑞典總?cè)丝诔闃?n=408,048MTX單藥n=5,989傳統(tǒng)DMARDs聯(lián)合n=1,838對(duì)照人群隨訪病人年3,094,87823,5587,043腫瘤總例數(shù)30,49026064 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RR) (95%CI) 總體1.14 (1.001.30)0.99 (0.791.24)0.97 (0.691.36)與瑞典總?cè)巳?、傳統(tǒng)DMARDs治療者相比, TNF拮抗劑不增加RA患者的腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Askling J, et al. Arthritis Rheum.2009.60:3180-318

3、9.第6頁(yè)，共36頁(yè)。薈萃分析顯示：TNF拮抗劑并未顯著增加早期RA患者腫瘤風(fēng)險(xiǎn)對(duì)6項(xiàng)大型研究進(jìn)行薈萃分析，2183例患者接受TNF拮抗劑治療，對(duì)照組1236例患者接受MTX治療 惡性腫瘤 OR= 1.08 (95% CI 0.502.32)有利于對(duì)照組有利于試驗(yàn)組THOMPSON ET AL.ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 63, No. 6, June 2011, pp 14791485第7頁(yè)，共36頁(yè)。FDA數(shù)據(jù)總結(jié)：兒童腫瘤 FDA于2009年發(fā)布48例兒童接受TNF-a拮抗劑后發(fā)生腫瘤報(bào)告約半數(shù)為淋巴瘤(包括何杰金氏和非何杰金氏淋巴瘤)。報(bào)道的其它腫瘤包括白血

4、病、黑色素瘤和實(shí)體瘤。FDA分析發(fā)現(xiàn)英夫利昔單抗治療相關(guān)的各種腫瘤報(bào)告率都一致性地高于淋巴瘤及腫瘤總體的預(yù)期背景患病率。第8頁(yè)，共36頁(yè)。FDA數(shù)據(jù)總結(jié)：兒童腫瘤 依那西普的淋巴瘤報(bào)告率也高于背景, 但腫瘤總體報(bào)告率與背景相似48例患者中的大多數(shù)(88%)也使用了諸如硫唑嘌呤和甲氨蝶呤的其它免疫抑制劑,目前FDA的結(jié)論是使用TNF拮抗劑的腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是有增加的然而, 由于兒童患者數(shù)量有限, 以及同時(shí)使用其它免疫抑制劑, 目前FDA還不能完全確定TNF拮抗劑與腫瘤發(fā)生之間相關(guān)性的強(qiáng)度。第9頁(yè)，共36頁(yè)。TNF拮抗劑與腫瘤 建議TNF-拮抗劑禁用于有淋巴瘤既往史患者有腫瘤前期病變者慎用惡性腫瘤必須

5、已經(jīng)治療且至少有10年緩解期方可使用對(duì)于有腫瘤發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)及有腫瘤既往史患者，在抗TNF治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)查惡性腫瘤的相關(guān)臨床征象 第10頁(yè)，共36頁(yè)。11TNF拮抗劑與結(jié)核第11頁(yè)，共36頁(yè)。1. Wallis RS, et al. Clin Infect Dis 2004;39:1254-55.1998-2003美國(guó)FDA不良事件報(bào)告系統(tǒng)收集到的細(xì)菌感染及結(jié)核感染發(fā)生數(shù)依那西普：細(xì)菌感染及結(jié)核感染機(jī)率更低 發(fā)生數(shù)/10萬(wàn)P0.0001P0.0001P=0.013P=0.013第12頁(yè)，共36頁(yè)。依那西普：結(jié)核感染率更低法國(guó)前瞻性研究（2004-2006年） 法國(guó)為期3年的前瞻性研究（200

6、4-2006年） 依那西普的結(jié)核發(fā)生率與自然人群相似 英夫利昔的結(jié)核發(fā)生率是依那西普的約12倍 發(fā)生結(jié)核例數(shù)/10萬(wàn)病人年 Ann Rheum Dis 2008;67(Suppl II):52.第13頁(yè)，共36頁(yè)。14用藥前需進(jìn)行結(jié)核篩查，應(yīng)采取胸片、體檢和詳問病史、PPD皮試等綜合措施 應(yīng)用TNF拮抗劑的全過程中，應(yīng)加強(qiáng)結(jié)核感染的監(jiān)測(cè)既往有結(jié)核病史且已經(jīng)接受標(biāo)準(zhǔn)治療者，可應(yīng)用TNF拮抗劑，但需臨床密切隨訪和每隔3月查胸片TNF拮抗劑與結(jié)核第14頁(yè)，共36頁(yè)。15TNF拮抗劑與結(jié)核既往有未足量治療結(jié)核史，或結(jié)核疑似者，都應(yīng)進(jìn)行預(yù)防治療對(duì)于沒有預(yù)防性治療的結(jié)核感染高危人群, 應(yīng)該定期隨訪（每36

7、個(gè)月查一次胸片）TNF拮抗劑使用過程中發(fā)生結(jié)核病，應(yīng)立即停用TNF-拮抗劑并啟動(dòng)抗結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)治療。依那西普治療過程中以及停用之后6-12個(gè)月內(nèi), 應(yīng)每三月一次進(jìn)行隨訪, 隨訪時(shí)詢問結(jié)核癥狀, X線胸片檢查第15頁(yè)，共36頁(yè)。16結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD皮試）內(nèi)科學(xué). 北京:人民衛(wèi)生出版社. 2007. 49. 陰性： 硬結(jié)直徑4 mm 弱陽(yáng)性： 5 - 9 mm 陽(yáng)性： 10 - 19 mm 強(qiáng)陽(yáng)性： 20 mm 或雖20 mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎我國(guó)目前一般將硬結(jié)平均直徑15mm作為預(yù)防治療的“陽(yáng)性”標(biāo)準(zhǔn)第16頁(yè)，共36頁(yè)。TNF拮抗劑與肝炎感染第17頁(yè)，共36頁(yè)。18TNF拮抗劑與肝炎感染對(duì)

8、于乙型和丙型肝炎病毒慢性感染患者，目前還沒有TNF拮抗劑長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)TNF拮抗劑應(yīng)該禁用于活動(dòng)性乙肝對(duì)于HBV攜帶者，啟動(dòng)TNF拮抗劑之前或應(yīng)用過程中，加用抗乙肝病毒治療能有效預(yù)防和治療HBV復(fù)制和再激活中國(guó)專家組關(guān)于依那西普治療RA和AS的建議_中華內(nèi)科雜志;2010;49;6;546第18頁(yè)，共36頁(yè)。19TNF拮抗劑與肝炎感染的建議 應(yīng)用依那西普治療前, 應(yīng)明確HBV和HCV的感染狀態(tài)和肝功能, 對(duì)于肝炎病毒攜帶者, 還應(yīng)檢查病毒復(fù)制水平依那西普應(yīng)該禁用于急性病毒性肝炎HBsAg陽(yáng)性、乙肝病毒無復(fù)制且肝功能正常, 可以應(yīng)用依那西普中國(guó)專家組關(guān)于依那西普治療RA和AS的建議_中華內(nèi)科雜志

9、;2010;49;6;546第19頁(yè)，共36頁(yè)。20TNF拮抗劑與肝炎感染的建議 HBsAg陽(yáng)性、肝功能正常但乙肝病毒復(fù)制, 應(yīng)用依那西普的同時(shí)應(yīng)加用抗乙肝病毒治療HBsAg陽(yáng)性, 乙肝病毒復(fù)制和/或肝功能異常(ALT或AST水平升高超過正常上限2倍)的患者, 不宜使用依那西普；依那西普用于HBsAg陽(yáng)性患者時(shí), 應(yīng)每1-3個(gè)月監(jiān)測(cè)肝功能和外周血乙肝病毒DNA拷貝數(shù)中國(guó)專家組關(guān)于依那西普治療RA和AS的建議_中華內(nèi)科雜志;2010;49;6;546第20頁(yè)，共36頁(yè)。TNF拮抗劑與妊娠/哺乳第21頁(yè)，共36頁(yè)。孕婦用藥安全等級(jí)（FDA）等級(jí)定義藥物A經(jīng)大量嚴(yán)格的對(duì)照研究證明孕婦用藥對(duì)胎兒無害B

10、動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)藥物對(duì)胎兒無害，但人體試驗(yàn)的證據(jù)不充分依那西普英夫利昔阿達(dá)木C動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)有害，而且也缺乏人體試驗(yàn)證據(jù)，只有在仔細(xì)權(quán)衡孕婦和胎兒的利弊后，方可應(yīng)用強(qiáng)的松環(huán)孢素羥氯喹D藥物上市前后的資料均證實(shí)孕婦用藥對(duì)胎兒有害硫唑嘌呤X在動(dòng)物或人體試驗(yàn)中，或者藥品上市前后的研究資料均證實(shí)對(duì)胎兒有危害，而且與對(duì)孕婦的益處相比得不償失甲氨喋呤來氟米特中國(guó)藥物與臨床 2009年第9卷第2期第22頁(yè)，共36頁(yè)。23依那西普對(duì)哺乳的影響依那西普進(jìn)入人體后可通過乳汁代謝雖然它是一種蛋白質(zhì)，很可能在嬰兒的胃腸道內(nèi)破壞不主張患者在接受治療期間進(jìn)行哺乳 中國(guó)藥物與臨床 2009年5期第23頁(yè)，共36頁(yè)。24妊娠患者的

11、建議妊娠患者接受TNF拮抗劑后，正常分娩率、流產(chǎn)率、與普通婦女基本一致建議正在使用依那西普的女性患者應(yīng)避孕, 也不宜哺乳。準(zhǔn)備懷孕者, 應(yīng)停用依那西普至少5個(gè)半衰期, 即停用依那西普15-30天使用依那西普過程中意外懷孕, 建議立即停用第24頁(yè)，共36頁(yè)。TNF拮抗劑與疫苗接種第25頁(yè)，共36頁(yè)。TNF拮抗劑與疫苗接種TNF-拮抗劑一般不影響人體產(chǎn)生針對(duì)流感病毒疫苗或肺炎球菌多糖疫苗的保護(hù)性抗體但相應(yīng)的抗體滴度和保護(hù)力度可能會(huì)有小幅度下降，尤其是與甲氨蝶呤聯(lián)用時(shí)第26頁(yè)，共36頁(yè)。TNF拮抗劑與疫苗接種 建議在TNF-拮抗劑治療過程中避免接種活疫苗如需要接種活疫苗，接種時(shí)間最好在開始依那西普治

12、療前的4周，或在最后一次用藥后的2-3周 第27頁(yè)，共36頁(yè)。TNF拮抗劑與細(xì)菌感染第28頁(yè)，共36頁(yè)。29細(xì)菌感染接受TNF拮抗劑治療時(shí)嚴(yán)重細(xì)菌性感染發(fā)生率為0.07-0.09患者年使用傳統(tǒng)DMARDs時(shí)發(fā)生率為0.010.06患者年對(duì)發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染的患者，應(yīng)立即停用依那西普抗感染治療成功后可繼續(xù)使用依那西普中國(guó)專家組關(guān)于依那西普治療RA和AS的建議_中華內(nèi)科雜志;2010;49;6;546第29頁(yè)，共36頁(yè)。薈萃分析顯示：TNF拮抗劑并未顯著增加早期RA患者嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)對(duì)6項(xiàng)大型研究進(jìn)行薈萃分析，2183例患者接受TNF拮抗劑治療，對(duì)照組1236例患者接受MTX治療嚴(yán)重感染 OR=1.28 (95% CI 0.822.00)有利于對(duì)照組有利于試驗(yàn)組THOMPSON ET AL.ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 63, No. 6, June 2011, pp 14791485第30頁(yè)，共36頁(yè)。TNF拮抗劑與自身免疫樣綜合征第31頁(yè)，共36頁(yè)。TNF拮抗劑與自身免疫樣綜合征依那西普應(yīng)用過程中可出現(xiàn)新發(fā)自身抗體或滴度升高抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體與TNF拮抗劑治療關(guān)節(jié)炎的療效之間沒有明確的相關(guān)性。如果沒有伴發(fā)新的自身免疫性疾病，則無需停藥。第32頁(yè)，共