良性前列腺增生癥輔導(dǎo)講義

1、第三節(jié)良性前列腺增生癥（BPH） （benign prostatic hyperplasia良性前列腺增生癥（BPH）是老年男性的常見(jiàn)疾病,亦 為泌尿系較常見(jiàn)的疾病之一。具發(fā)病率與年齡有關(guān)。 一般35歲以上，前列腺多有不同程增生；50歲以后由現(xiàn)癥狀，可分為病理期和臨床期。（病程長(zhǎng)、發(fā)展緩慢）國(guó)外資料：50歲40% 60歲60% 70歲70% 80歲 90%國(guó)內(nèi)資料：（常州地區(qū)）BPH發(fā)病率4049 歲:9.5%50 59 歲:23.2% 6069 歲:40.8%70歲:64.8% o其中城市居民高于鄉(xiāng)村。一、病因：目前病因尚不清楚，相關(guān)研究已成為熱門(mén)課題。盡管各家見(jiàn)解不盡相同，但以雙氫睪酮（

2、DHT）學(xué)說(shuō)不口 間質(zhì)一上皮相互作用學(xué)說(shuō)（揭示雄激素發(fā)揮作用的細(xì)胞機(jī) 制）、生長(zhǎng)因子和細(xì)胞凋亡及其基因調(diào)控的理論（揭示雄激 素調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)，增殖與死亡平衡的分子機(jī)制）等被大多數(shù) 專家學(xué)者接受。（一）基本觀點(diǎn)：1.老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)，兩者缺一不可。2 .上皮和間（基）質(zhì)的相互影響，各種生長(zhǎng) 因子的作用，隨著年齡增長(zhǎng)睪酮（T）,雙氫睪酮（DHT） 以及雌激素的改變和失去平衡是B P H的重要病因。（二）目前主要學(xué)說(shuō)和理論：.內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)(即DHT學(xué)說(shuō))細(xì)胞機(jī)制(1 )兩個(gè)基本事實(shí)：a.B PH必然是老年男性b.同時(shí)必須具備有功能的睪丸(2 )主要依據(jù)：a.宮庭太監(jiān)沒(méi)有一個(gè)患B P H (

3、北醫(yī)、1 9 6 0年，清代2 6名調(diào)查資料)；b.實(shí)驗(yàn)犬去勢(shì)后前列腺明顯縮小，追 加外源性雄激素又可使縮小的前列腺增大。(3)主要機(jī)制：5 a 還原酶睪酮(T )；雙氫睪酮(DHT)組織反應(yīng)tBPH總之由5a 還原酶參與合成DHT,而DHT與 BPH的發(fā)生有著密切關(guān)系，這就是“ D H T學(xué)說(shuō)” 。.間質(zhì)與上皮相互作用學(xué)說(shuō)f細(xì)胞機(jī)制(1 )主要代表：1 9 7 0 ,Franks,體外培養(yǎng)研究。1 9 8 8年，Sherwood,證實(shí)間質(zhì)的分泌產(chǎn)物的作用。 1 9 9 0年, MxNeal, “胚胎再喚醒學(xué)說(shuō)”。(2)基本觀點(diǎn)：不排斥雄激素的作用，間質(zhì)細(xì)胞具有 雄激素受體，若將上皮與間質(zhì)分離

4、則失去對(duì)雄激素的敏感 性，說(shuō)明雄激素是通過(guò)受體直接對(duì)間質(zhì)細(xì)胞發(fā)揮作用，再介 導(dǎo)上皮一間質(zhì)相互作用來(lái)調(diào)控前列腺的生長(zhǎng)、發(fā)育。.前列腺生長(zhǎng)因子作用理論-分子機(jī)制與B PH有關(guān)的肽類生長(zhǎng)因子是一種細(xì)胞生長(zhǎng)調(diào)節(jié)物 質(zhì)，在激素調(diào)節(jié)控下通過(guò)旁分泌、自分泌和內(nèi)在分泌方式介 導(dǎo)間質(zhì)一上皮相互作用。.前列腺細(xì)胞凋亡及基因調(diào)控理論-分子機(jī)制在正常情況下，前列腺細(xì)胞增殖和死亡之間維持很精確 的平衡,如果這一調(diào)節(jié)機(jī)制受到破壞則會(huì)導(dǎo)致BPH一增殖 活性T,細(xì)胞凋亡受基因調(diào)控。（抑制基因：bcl-2,突變型P53基因等）總之，上述學(xué)說(shuō)仍有待于進(jìn)一步研究，我們應(yīng)綜合各家學(xué) 說(shuō)，融會(huì)貫通。二.病理：（一）組織病理改變：.正常

5、前列腺（NP）組成： 尿道周?chē)袤w（內(nèi)層腺區(qū)）前列腺腺體（外層腺區(qū)）具體分為：內(nèi)帶（5%）（移行帶）、中央帶（25%）、外 周帶（70%）,由兩側(cè)葉、中間葉、前、后葉五葉組成。.前列腺增生，始于移行帶，主要是膀胱頸、精阜間一段的 尿道周?chē)袤w及其間質(zhì)（結(jié)締組織、平滑肌組織）增生。（shapivl報(bào)道的各組織含量：平滑?。海?:復(fù)體+） 39%;C、T: 38%上皮：12%;腺腔：11%,一主要增生部分是基 質(zhì)）以腺性增生為主-腺體大而軟，呈結(jié)節(jié)增生以肌纖維增生為主-小而硬，呈結(jié)節(jié)增生3.增生、增大的腺體：向外、內(nèi)突由一BO堵塞,對(duì)外周腺體擠壓-梗阻、假色膜（外科包膜）形成 尿道受壓變窄-梗阻、

6、精阜下移。4,前列腺增生多發(fā)于兩側(cè)葉及中間葉，前葉少、后葉無(wú)。（二）增生后的影響（主要病理問(wèn)題）：可分為三個(gè)階段：.第一階段：膀胱由口梗阻（BOO f排尿困難，原因：機(jī)械性，動(dòng)力性（a受體分布異常、張力T）.第二階段：膀胱功能異常，其梗阻和刺激癥狀加重。表現(xiàn)：逼尿肌肥厚，M受體等結(jié)構(gòu)改變-低順應(yīng)性膀胱：（容量小、內(nèi)壓上升較高）高順應(yīng)性膀胱：；（容量大、內(nèi)壓低、殘余尿多T）失代償不穩(wěn)定膀胱或逼尿肌功能亢奮：（儲(chǔ)尿期無(wú)抑制性收縮）.第三階段：膀胱功能代償失調(diào)，小梁和憩室形成 上尿路積水和腎功能損害。（雙側(cè)性）大量殘余尿（意義）膀胱輸尿管返流機(jī)制.長(zhǎng)期梗阻-尿潴留-續(xù)發(fā)性結(jié)石、感染等5,強(qiáng)間 熟悉病

7、理改變的意義：a,正確判斷病變的程度。 b.選擇治療方案。c.估計(jì)預(yù)后。增生程度與梗阻程度不一定成比例，而與增生部位直接有關(guān)。三.臨床表現(xiàn)：（掌握內(nèi)容）.男性，一般50歲有癥狀，痛程長(zhǎng)、發(fā)展緩慢。.癥狀取決于梗阻程度、發(fā)展速度及是否有并發(fā)癥而不在 于增生程度，增生而未引起明顯梗阻， 可無(wú)明顯癥狀（病 理期）。.梗阻后表現(xiàn)為排尿困難和慢性腎功能不全（晚期）.早期癥狀為：尿頻，夜間為甚。原因：（1）早期頸部粘膜充血水腫。（2）殘余量T-有效容量（3）逼尿肌功能改變（唯應(yīng)性小或不穩(wěn)定）。.主要和常見(jiàn)癥狀為：講行性排尿困難表現(xiàn)（重要）輕度：排尿遲緩、時(shí)間延長(zhǎng)、斷續(xù)、尿后滴瀝，重度：排尿費(fèi)力、射程縮短、

8、尿線細(xì)而無(wú)力-滴瀝狀。.嚴(yán)重達(dá)一定程度，由現(xiàn)：殘余尿尿潴留（急、慢性）充溢性尿失禁。.并發(fā)或伴隨疾病相關(guān)表現(xiàn)：膀胱刺激癥。無(wú)痛血尿（不常見(jiàn)）腎積水、腎功不全病象腹外疝、脫肛或內(nèi)痔等。5四.診斷（要點(diǎn)）：一般不困難，但應(yīng)全面評(píng)估。（一） 一般根據(jù)年齡、性別特征+典型癥狀+肛查-確立診斷癥狀程度判斷：（量化）.國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（I PSS）。輕度：07分、中度：819分、重度：2035分。.生活質(zhì)量評(píng)分：（略）。（二）肛門(mén)指檢（常規(guī)）：初步估計(jì)大小（傳統(tǒng)分為I、 n、 田度），病變性質(zhì)及梗阻程度。（三）B超：1.測(cè)定體積=n/6橫徑X前后徑X上下徑。 2.測(cè)定殘余尿（RU）: 100ML準(zhǔn)確性9

9、7%.了解并發(fā)或伴隨疾病。（四）膀胱鏡檢查：1.膀胱頸病變；（有創(chuàng)性一謹(jǐn)慎）2.增生的部位；膀胱腔內(nèi)病變。（五）尿流動(dòng)力學(xué)相關(guān)檢測(cè)：（有條件時(shí)）.尿流率測(cè)定：簡(jiǎn)單、安全、無(wú)創(chuàng)。最大尿流率（QmaX : v 10ml/s;膀胱頸梗阻。15ml/s;正常。.充盈性膀胱測(cè)壓：測(cè)定容量壓力相互關(guān)系及感覺(jué)功能-判定逼尿肌功.尿道測(cè)壓：正常男性：80 110CmHO（7.8 10.8KPa）（六）泌尿系平片和排泄性尿路造影（ KUB+IVP（七）其它應(yīng)注意的問(wèn)題：.肛檢為常規(guī)檢查。.必須重視殘余尿的臨床意義（梗阻程度、膀胱功能）.不可忽視腎功及全身情況的估計(jì).尚須與前列腺癌（PSA活檢）膀胱頸硬化癥（膀胱

10、頸攣縮）神經(jīng)源性膀胱尿道狹窄等作鑒別五.治療（一）一般原則：.梗阻輕或不能耐受手術(shù)者，采取非手術(shù)療法或姑息性的 手術(shù)治療；.梗阻重且能耐受手術(shù)者，應(yīng)考慮及早手術(shù)治療。.治療時(shí)必須同時(shí)考慮梗阻程度和全身情況。（二）等待觀察（期待療法）：癥狀輕、密切隨訪、定期檢查、健康指導(dǎo)。（三）藥物治療；隨著發(fā)展，有人建議為首選第一線治療方法。主要有三大類：1. a受體阻滯劑：針對(duì)平滑肌張力性梗阻，減輕膀胱 由口阻力，改善梗阻癥狀一不影響疾病過(guò)程、僅僅對(duì)癥治療。如：阿夫口坐嗪（桑塔、 Alfuzosin ）一選擇性 a i （一）特拉口坐嗪（高特靈、Terazosin ）一選擇性、長(zhǎng)效a i（-）坦索羅辛（哈樂(lè)

11、、Tamsulosin ） 一高選擇性 （-）.抗雄激素藥物：均可使前列腺體積縮小，改善尿流率，阻止前列腺進(jìn)一步增生。如：5a-還原酶抑制劑（保列治，MK90。Finasteride ）據(jù)報(bào)道每天口服5mg可減少尿潴留危險(xiǎn)性 57%可減少手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)性 55%具有良好的長(zhǎng)期有效性和安全性 一 受歡迎！.植物藥：種類繁多，療效不確切。其功用在于抗炎消腫，抗增生作用；以舍尼通（前列泰）為代表正廣泛用于臨床。（四）外科治療：考慮手術(shù)干預(yù)的情況（前提：無(wú)手術(shù)禁忌癥）：癥狀惡化，梗阻加重；反復(fù)發(fā)作尿路感染；持續(xù)性血尿；膀胱順應(yīng)性差，殘余尿 100ml;膀胱結(jié)石、腫瘤、尿潴留（急性發(fā)作8）腎功能進(jìn)行性損害；手術(shù)方法：1經(jīng)尿道前列腺切除：a.TURP b.TUVP c.TUIP （少用）2開(kāi)放手術(shù)切除：傳統(tǒng)療法，手術(shù)指征嚴(yán)格，a.經(jīng)恥骨上途徑b,經(jīng)恥骨后途徑c,經(jīng)會(huì)陰途徑3姑息性手術(shù)：恥骨上膀胱造痿（五）其