急診科重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程

1、江西鄱陽(yáng)湖醫(yī)院急診科江西鄱陽(yáng)湖醫(yī)院重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程0/20江西鄱陽(yáng)湖醫(yī)院急診科目錄12243647596107148161急診科重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程為促進(jìn)急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，密切科間寫作，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)，依據(jù)“ 2013 版三級(jí)醫(yī)院審定標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)合我院實(shí)際情況制定重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程圖。重點(diǎn)病中包括：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等。重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程圖急診患者（自行來院或 120 急救送來的患者）進(jìn)入門診門診導(dǎo)診員立即主動(dòng)提供平車或輪椅等護(hù)送工具送至急診科急診接診急診護(hù)士立即測(cè)T、P、R、BP，觀察神志，通知急診醫(yī)生醫(yī)

2、生立即接診查看患者， 處置、評(píng)估、下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士核對(duì)執(zhí)行。（以上流程要求在10 分鐘內(nèi)完成）2經(jīng)評(píng)估生命體征平穩(wěn)患者經(jīng)評(píng)估患者危重護(hù)送入急診綠色通道人員護(hù)送至急診搶救室或相關(guān)?？葡嚓P(guān)醫(yī)技科室優(yōu)先檢查，搶救室搶救，護(hù)士電話后補(bǔ)交費(fèi)。通知相關(guān)科室急診會(huì)診。檢查結(jié)果送至視病情送入急診首診醫(yī)生手術(shù)室或 ICU 病房醫(yī)生給予必要的處置后，根據(jù)醫(yī)院和患者具體情況決定患者去向，做好記錄、簽字等。相關(guān)專科急診留離院觀察住院治療院觀察隨時(shí)復(fù)診3急性創(chuàng)傷的救治流程與規(guī)范1）初步判斷病情：確定給予何種程度的搶救支持。2）呼吸通路的階梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，確保動(dòng)脈血 SaO2 90% 。3）以中心靜脈插

3、管為主的循環(huán)通路建立：建立至少一條中心靜脈通路（單腔或雙腔導(dǎo)管） ，必要時(shí)建立兩條中心靜脈導(dǎo)管通路，并備用另外一條或二條靜脈（套管針）通路。休克患者先快速補(bǔ)液，繼以輸血，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。4）系統(tǒng)查體和檢查：按 CRASHPLAN 進(jìn)行系統(tǒng)查體，評(píng)估患者的危重程度。對(duì)相應(yīng)的部位進(jìn)行 X 線、 CT、B 超等檢查，以得到影像學(xué)證據(jù)并完善診斷。5）以改良氧利用率監(jiān)測(cè)指導(dǎo)全身管理。液體的復(fù)蘇目標(biāo)從整體看主要以盡可能提供足夠的血液攜氧， 以滿足全身氧代謝的要求。 當(dāng)機(jī)體的氧載不能滿足機(jī)體的氧耗時(shí)， 機(jī)體將通過提高氧利用率來代償對(duì)氧的利用，可以從正常的 0.22-0.32 上升到 0.7-0.8 。一

4、旦氧載情況改善，氧利用率可以在 2-4 小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常?？梢赃@樣認(rèn)為，只要機(jī)體的代償功能存在， 當(dāng)出現(xiàn)氧利用率提高， 即可認(rèn)為此時(shí)氧載不足或相對(duì)不足，在一定限度內(nèi)，氧利用率的上升就意味著組織缺氧在惡化。當(dāng)其超過 0.4 時(shí)，說明缺氧超過危險(xiǎn)限，要加強(qiáng)干預(yù)。如果其持續(xù)在0.40-0.50 達(dá) 3-4 天，在 0.50-0.60 持續(xù) 24 小時(shí)以上，0.60 的時(shí)間超出 8-12 小時(shí)，提示患者缺氧嚴(yán)重且時(shí)間過長(zhǎng)，出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)4增多。因此，復(fù)蘇的氧代謝目標(biāo)在氧利用率指標(biāo)即不應(yīng)超過0.40 。6）確定性救治手術(shù)：對(duì)于內(nèi)臟損傷患者進(jìn)行修復(fù)和止血以確保救命的目標(biāo)手術(shù)。創(chuàng)傷嚴(yán)重度分類方法：輕度：患者

5、為單部位受傷，僅需簡(jiǎn)單處置，一般不需住院治療。中度：主要受傷部位損害嚴(yán)重， 有功能損害，生命體征基本平穩(wěn)，一般沒有生命危險(xiǎn)； ISS （創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分） 90%對(duì)腹腔出血者盡早開腹探查泌尿系損傷脊柱骨盆四肢傷留置尿管觀察上頸托、頭部固定尿的顏色和量器并臥硬質(zhì)擔(dān)架全血尿提示尿固定骨折路損傷嚴(yán)重， 防嚴(yán)重骨盆骨折者應(yīng)止尿管堵塞常規(guī)肛門指診以排臥床休息， 堿化除膀胱、直腸損傷尿液并嚴(yán)密觀察轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)救治、院內(nèi)處理顱腦傷胸部傷腹部傷頭顱 CT 檢查胸部 X線或 CT超、X 線、CT顱內(nèi)血腫、腦檢查檢查挫傷嚴(yán)重水腫、內(nèi)固定浮動(dòng)胸腹腔灌洗手術(shù)清除血腫壁確診腹腔臟器或減壓胸部開放傷、 活7非手術(shù)治療：動(dòng)性

6、出血、 心包損傷者應(yīng)開腹探查，胃腸減脫水、利尿、降填塞應(yīng)開胸探壓顱壓查泌尿系損傷超、CT 檢腎挫傷者絕對(duì)臥床休息、止血、堿化尿液腎，膀胱挫裂傷應(yīng)行手術(shù)修復(fù)維持水電解質(zhì)酸堿平衡脊柱骨盆四肢傷X 線、CT 檢脊髓受壓者急診手術(shù)減壓骨盆骨折大出血即血管內(nèi)止血急性缺血性腦卒中急診診治流程到達(dá)急診前后：遵守院內(nèi)急救與院前急救流程參照預(yù)檢分診流程及急診分診指南；按神經(jīng)系統(tǒng)患者預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分診。急診初篩卒中病人記錄發(fā)病和就診時(shí)間、生命體征、體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、診斷和處理原則。轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。45 分鐘內(nèi)完成頭顱CT 、血常規(guī)、急診生化和凝血功能檢查；進(jìn)行NIHSS 評(píng)估溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間 3

7、 小時(shí)年齡 80 歲或 18 歲癥狀迅速改善其他簽字；就地治療，住院符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間 3 小時(shí)歲年齡 80 歲無出血傾向者篩選有病程記錄取得患者和家屬知情同意、簽字，進(jìn)行溶栓治療2房顫引起的腦梗死抗凝治療患方不同意的（無禁忌者肝素、低分子肝素或華法林）8急性心梗急診救治流程3分鐘內(nèi)緊急評(píng)估氣道阻塞清除氣道異物， 保持氣道有無氣道阻塞通暢；大管徑管吸痰有無呼吸，呼吸的頻率和程度氣管切開或者插管有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚呼吸異常無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后呼之無反應(yīng)，無脈搏心肺復(fù)蘇穩(wěn) 定停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，拒探視后大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上快速評(píng)估 （10 分

8、鐘）迅速完成 12 導(dǎo)聯(lián)的心電圖阿司匹林 160325mg 嚼服4硝酸甘油 0.5mg（舌下含化），無效520g/min 靜脈滴注簡(jiǎn)捷而有目的詢問病史和體格檢查審核完整的溶栓清單（參見急救流程一書）、核查禁忌證胸痛不能緩解則給予嗎啡 24mg 靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸必要時(shí)床邊 X 線檢查回顧初次的12 導(dǎo)聯(lián)心電圖56ST 段抬高或新出現(xiàn) （或可能新） 的 LBBB*7ST 段壓低或 T 波倒置8ST 段和 T 波正?；蜃兓療o意義9ST 段抬高性心肌梗死10非 ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI ）11中低危性不穩(wěn)定型心

9、絞痛 （ UA ）（ STEMI ）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA ）20 分鐘內(nèi)12輔助治療 * （根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）16輔助治療* （根據(jù)禁忌癥調(diào)整）19-受體阻滯劑（禁忌時(shí)改用鈣離子拮抗劑如輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）地爾硫卓 15 20mg 緩慢靜脈推注）硝酸甘油硝酸甘油氯吡格雷-受體阻滯劑-受體阻滯劑普通肝素 /低分子肝素氯吡格雷/低分子肝素氯吡格雷血管緊張素酶抑制劑（ACEI ）普通肝素普通肝素 /低分子肝素GPb/a 拮抗劑他汀類低危者 GP b/ a拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ）不能延遲心肌再灌注治療他汀類920是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣是1317收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險(xiǎn)分

10、層，高危：蛋白轉(zhuǎn)為陽(yáng)性胸痛發(fā)作時(shí)間12 小時(shí)否分鐘內(nèi)LBBB ：左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物：-受體阻滯劑：普奈洛爾1030mg/ 次， 34 次/ 日或 13mg 緩慢靜脈注射；美托洛爾6.25 25mg Tid氯吡格雷：首劑300mg，此后 75mg/d，連續(xù) 8 天呼吸衰竭急診救治流程與規(guī)范普通肝素 60U/kg 靜脈注射，后繼12U/（ kgh）靜脈滴注；低分子肝素30005000U 皮下注射， BidGPb/a 拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg 靜脈推注，繼以10g/（ kgh）靜脈滴注 12 小時(shí)；替羅非班10g/kg 靜脈推注，繼以0.15 g/（kgmin ）維持 48 小

11、時(shí)ACEI/ARB ：卡托普利 6.25 50mg Tid ，氯沙坦 50100mg Qd，厄貝沙坦150 300mg Qd他汀類：洛伐他汀2040mg Qn，普伐他汀1020mg Qn，辛伐他汀2040mg Qn ；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀一、 通道的建立呼吸衰竭可直接危及生命。必須采取及時(shí)而有效的搶救措施。其原則是在保持氣道通暢的條件下改善或糾正缺氧， 二氧化碳潴留。 以及代謝功能紊亂從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件 ，但具體措施應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況而定。(一 )在氧療和改善通氣之前應(yīng)保持呼吸道通暢 ，將口腔鼻咽喉部的分泌物吸出。痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液霧化吸人或

12、用支氣管解痙劑及激素緩解支氣管痙攣；或應(yīng)用纖維支氣管鏡將分泌物吸出 。如上述處理效果不佳 ，原則上作鼻氣管插管或氣管切開，以建立人工氣道。(二)一旦建立人工氣道應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)則考慮通過置入四腔漂浮導(dǎo)管，而同時(shí)測(cè)定并計(jì)算肺動(dòng)脈壓(PAP) 、肺動(dòng)脈毛細(xì)血管楔壓10(PCWP) 、肺循環(huán)阻力、PV02 、cvo2 、 OsQt 及熱稀法測(cè)定心輸出量 (CO) 等血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)。不僅對(duì)診斷、鑒別診斷有價(jià)值，而且對(duì)機(jī)械通氣治療特別是PEEP對(duì)循環(huán)功能影響亦為重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。(三 )血管通道的建立是保證胃腸外高營(yíng)養(yǎng)的重要途徑，目前應(yīng)用的鎖骨下靜脈留置穿刺導(dǎo)管較為適宜，它可置留相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，待病情緩

13、解后仍可留用，減少反復(fù)穿刺帶來的工作麻煩。(四)鼻飼導(dǎo)管。目前應(yīng)用鼻氣管插管病人雖然可以從口進(jìn)水，但科學(xué)應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)往往應(yīng)用鎮(zhèn)靜荊或冬眠藥、 肌松劑等，一時(shí)可造成急性胃擴(kuò)張， 這也是經(jīng)常臨床所見的腹部膨隆， 鼻飼導(dǎo)管不僅減輕胃擴(kuò)張，還可監(jiān)測(cè)有無消化道出血的傾向。 同時(shí)亦可通過鼻飼導(dǎo)管應(yīng)用祖國(guó)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)方劑進(jìn)行治療，提高救治的成功率。（五 )尿道 ：是監(jiān)測(cè)腎功能的排泄和機(jī)體水鹽代謝的重要手段，通過每小時(shí)的尿量來預(yù)測(cè)腎功能在呼吸衰竭、缺氧過程中的表現(xiàn)。 腎功能衰竭給搶救帶來一定的困難， 而在呼吸衰竭時(shí)如有腎功能衰竭死亡率可高達(dá) 70以上。二、救治措施及時(shí)進(jìn)行救治是改善預(yù)后的重要關(guān)鍵，處理的重點(diǎn)是保

14、持呼吸道通暢，改善肺泡通氣，以糾正缺氧 (PaO2 維持 80KPa 以上 ) 和酸堿平衡失調(diào)。同時(shí)控制感染。糾正電解質(zhì)紊亂 ，處理心力衰竭及其它并發(fā)癥。(一)呼吸支持治療1氧療：氧療是治療缺氧癥的重要手段，正確使用氧療使許多病11人獲救或改善生活質(zhì)量。但有三個(gè)基本概念須明確：1) 氧療與任何藥物治療一樣須有明確的指證，使用過量亦可引起副作用；(2)氧療過程中應(yīng)作動(dòng)脈血?dú)夥治?，觀察治療反應(yīng)，以隨時(shí)調(diào)整治療 ；(3)氧療僅為綜合治療措施的一部分，病人的恢復(fù)最終取決于病因的治療。長(zhǎng)期高濃度氧可造成對(duì)肺組織的損傷(氧中 毒 )，因此應(yīng)在保持適當(dāng) PaO2( 80KPa) 的前題下盡量降低 Fi 值，

15、通常 FiO20 6 ， PaO2仍90 以上。 PEEP 一般用 049 1 47KPa(5-15cmH2O) 為宜，以達(dá)到即不減少心輸出量又可增PaO2 和改善全身的運(yùn)輸量。(二)維持適宜的血容量：在保證血容量穩(wěn)定血壓前提下要求出入液量輕度負(fù)平衡 (500 至 1000ml d) 。(三)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，防止白細(xì)胞、血小板聚集和粘附形成微血栓；穩(wěn)定溶酶體膜，降低補(bǔ)體活性，抑制細(xì)胞膜上磷脂代謝，減少花生四稀酸合成。阻止前列腺素及血栓素 A 的生成 ；保護(hù)肺型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)；抗炎和促使間質(zhì)液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。(四)糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂

16、：根據(jù)臨床的化驗(yàn)指標(biāo),隨時(shí)加以調(diào)整。(五)抗感染治療：在保護(hù)呼吸道引流通暢的條件下，可根據(jù)細(xì)菌及敏感試驗(yàn)選擇有效的藥物控制呼吸道感染。(六)防治消化道出血：防治消化道出血的關(guān)鍵在于糾正缺氧和二氧化碳潴留。嚴(yán)重出血可給予西米替丁、洛賽克靜脈注入。(七)抗休克治療：引起休克的原因繁多 ,酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、血容量不足、嚴(yán)重感染、消化道出血，心力衰竭以及機(jī)械通氣使用13壓力過高等等， 應(yīng)針對(duì)病因采取相應(yīng)措施， 經(jīng)治療不見好轉(zhuǎn)者給予升壓藥維持血壓。(八 )營(yíng)養(yǎng)支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能的增加、發(fā)熱等原因?qū)е履芰肯纳仙?，機(jī)體處于負(fù)代謝，時(shí)間長(zhǎng)會(huì)降低機(jī)體免疫功能，感染不易控制。呼吸肌易疲勞及致

17、衰竭，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)。所以搶救時(shí)常規(guī)給予鼻飼高蛋白、 高脂舫和低碳水化臺(tái)物， 以及各種維生素和微量元素的飲食。三、護(hù)理與監(jiān)護(hù)隨時(shí)觀察患者呼吸狀態(tài)，變換體位，鼓勵(lì)及協(xié)助咳嗽排痰，注意患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。正確掌握補(bǔ)液量(20-40ml kg/d) 及單位時(shí)間內(nèi)的人量及出量 ，盡量給予晶體液，希望保持 血容量于正常的低值。須作血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) ，包括通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓(維持在 0，667-1 33KPa 即 5 10mmHg) ，以避免發(fā)生肺水腫。血容量不足影響呼 吸機(jī)的應(yīng)用和腎功能，應(yīng)加以重視。在機(jī)械通氣治療中應(yīng)（ 1）嚴(yán)密觀察患者臨床變化，觀察患者胸廓活動(dòng)幅度，有無與呼吸機(jī)發(fā)生對(duì)抗以及心率血壓

18、神志和精神反射等改變。(2) 檢查呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況：根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整呼吸工作參數(shù)及時(shí)糾正呼吸機(jī)故障。 (3) 加強(qiáng)呼吸道濕化和保持呼吸道通暢，這是控制呼吸道感染和預(yù)防呼吸機(jī)治療中并發(fā)肺部感染最重要的措施之一。(4) 加強(qiáng)和鼓勵(lì)患者的被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。積極開展康復(fù)鍛煉，注意營(yíng)養(yǎng)并做好呼吸機(jī)的清潔，消毒和保養(yǎng)工作。綜上所述，呼吸衰竭病情比較危重，預(yù)后嚴(yán)重，病死率高的特點(diǎn)，及時(shí)加緊救治，采取果斷措施，不失時(shí)機(jī)的應(yīng)用機(jī)械通氣，建立各種通14道，綜臺(tái)性治療及護(hù)理監(jiān)護(hù)，可使死亡率明顯降低。急性呼吸衰竭搶救程序A：急性呼吸衰竭B：慢性呼吸衰竭急性加重建立通暢的氣道15A：迅速氣管內(nèi)B： 鼓勵(lì)咳嗽、體位插管引流、

19、清 除 氣 道吸痰、祛痰劑分泌物霧化吸入、糖皮氣道濕化質(zhì)激素A&B ： 支氣管擴(kuò)張劑氧療A：短期內(nèi)較高濃B：持續(xù)低流量度FiO2=0.30 0.40FiO2=0.50增加通氣量改善CO2 潴留B：呼吸興奮劑（無效時(shí)）A&B ：機(jī)械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣潮氣量不宜大 B：潮氣量稍大頻率稍快頻率宜慢 ,I：E=1 ：2以上16糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂控制感染A：有感染征象時(shí)B：強(qiáng)效、廣譜、聯(lián)合、靜脈使用A&B ： 營(yíng)養(yǎng)支持、治療原發(fā)病、 避免及治療合并癥B：抗心衰：利尿、強(qiáng)心、降肺動(dòng)脈壓17顱腦損傷急診診治程序生命體征：顱內(nèi)壓升高時(shí)，生命體征變化是兩慢兩高頭部體征：顱前窩骨折酷似“熊貓眼”或稱“眼睛征”病情判斷腦脊液鼻漏；顱中窩骨折腦脊液耳漏主要表現(xiàn)為耳后乳突區(qū)皮下瘀斑神經(jīng)體征：瞳孔變化，運(yùn)動(dòng)反射改變，腦膜刺激征頭痛與嘔吐：頻繁的嘔吐，頭痛性加重輔助