中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-鼓脹

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)鼓脹鼓脹病為痰熱內(nèi)擾，蒙蔽心竅而致昏迷，其治療首選的方 劑是蘇合香丸合菖蒲郁金湯生脈散千金犀角散參附龍牡湯安宮牛黃丸合龍膽瀉肝湯脾、腎受損，氣、 脾、腎受損，痰、 脾受損，氣、瘀、 脾、腎受損，水、瘀、水停腹中 瘀、水停腹中 水停腹中 瘀、飲停腹中鼓脹的基本病機(jī)是 TOC o 1-5 h z 肝、肝、肝、肺、脾、腎受損，瘀、水停腹中3.下列各項(xiàng)，屬于鼓脹病嚴(yán)重變證的是虛勞泄瀉水腫大出血關(guān)格答案與解析皿答案】E答案解析：昏迷為痰熱內(nèi)擾，蒙蔽心竅，癥見(jiàn)神識(shí)昏迷，煩 躁不安，甚則怒目狂叫，四肢抽搐顫動(dòng)，口臭便秘，溲赤尿 少，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)，治當(dāng)清熱豁痰，開(kāi)竅息風(fēng)，方用 安宮牛黃丸合龍膽

2、瀉肝湯加減。皿答案】A答案解析：鼓脹的基本病機(jī)是肝、脾、腎三臟功能受損，氣 滯、血瘀、水停腹中。皿答案】D答案解析：鼓脹變證有大出血和昏迷兩種。細(xì)目五鼓脹要點(diǎn)一概述鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨床以腹大脹滿，繃急 如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露為特征，故名鼓脹。要點(diǎn)二病因病機(jī) （一）病因酒食不節(jié)、情志刺激、蟲(chóng)毒感染、病后續(xù)發(fā)。（二）病機(jī)鼓脹的基本病機(jī)是肝、脾、腎三臟功能受損，氣滯、血瘀、 水停腹中。其病位主要在于肝脾，久則及腎。其病理因素為 氣滯、血瘀、水濕三者。其病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。鼓脹初期 多以氣滯濕阻或濕熱壅結(jié)為主。后期則多因臟腑功能失調(diào)， 虛者愈虛，氣血水壅滯腹中而不化，實(shí)者愈實(shí)，呈現(xiàn)瘀

3、熱互 結(jié)、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛之象。要點(diǎn)三診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)初起脘腹作脹，食后尤甚，繼而腹部脹大如鼓，重者腹壁 青筋顯露，臍孔突起。常伴乏力、納差、尿少及齒岫、鼻岫、皮膚紫斑等出血現(xiàn) 象，可見(jiàn)面色萎黃、黃疸、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、 血痣及蟹爪紋。本病常有酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷、蟲(chóng)毒感染或黃疸、脅痛、 痼積等病史。（二）鑒別診斷1.鼓脹與水腫鼓脹主要為肝、脾、腎受損，氣、血、水互結(jié)于腹中，以腹 部脹大為主，四肢腫不甚明顯。晚期方伴肢體浮腫，每兼見(jiàn) 面色青晦，面頸部有血痣赤縷，脅下痼積堅(jiān)硬，腹皮青筋顯 露等。水腫主要為肺、脾、腎功能失調(diào)，水濕泛溢肌膚。其 浮腫多從眼瞼開(kāi)始，繼則延及頭面及肢體，

4、或下肢先腫，后 及全身，每見(jiàn)面色晚白，腰酸倦怠等，水腫較甚者亦可伴見(jiàn) 腹水。2.鼓脹與痞滿兩者均有腹部脹滿的癥狀，但胃痞脹滿見(jiàn)于上腹部，夕卜觀無(wú) 脹形可見(jiàn)，按之柔軟；鼓脹脹及全腹，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯 露，按之腹皮繃緊。辨證論治（一）辨證要點(diǎn)鼓脹臨證首辨虛實(shí)，其次辨明氣血水三者輕重，再辨寒熱偏 盛。鼓脹虛證病程往往較長(zhǎng)，鼓脹反復(fù)形成，伴見(jiàn)而色枯 稿，精神萎靡，少氣懶言，肢體消瘦，畏寒，便溏，舌淡， 脈或虛或細(xì)等虛證表現(xiàn)；實(shí)證病程較短，腹膨急起，納佳， 身體尚壯實(shí)，可伴見(jiàn)大便艱，舌紅或紫暗，苔膩，脈弦滑等 實(shí)證表現(xiàn)。雖鼓脹為氣、血、水互結(jié)，但臨證仍有氣、血、 水三者之孰輕孰重之別。氣滯為主者，腹脹叩

5、之如鼓，亦可 水氣參半，叩之鼓濁兼見(jiàn)；水濕偏重者，腹膨如蛙腹，按之 如囊裹水，甚則臍突皮光；血瘀甚者，腹脹堅(jiān)滿，日久不 消，兩脅刺痛，脈絡(luò)怒張或面頸胸臂紅絲縷縷，赤掌，舌質(zhì) 紫暗，脈細(xì)澀。鼓脹初期，實(shí)證有寒濕與濕熱之分。寒證者 腹脹尿少，面色既白或萎黃，畏寒，便溏，舌淡胖，苔白， 脈級(jí)。熱證者腹脹堅(jiān)滿，目黃如橘，口干渴，大便秘結(jié)，舌 紅，薄黃或黃膩，脈弦滑或數(shù)。（二）治療原則標(biāo)實(shí)為主者，當(dāng)根據(jù)氣、血、水的偏盛，分別采用行氣、活 血、祛濕利水或暫用攻逐之法，同時(shí)配以疏肝健脾：本虛為 主者，當(dāng)根據(jù)陰陽(yáng)的不同，分別采取溫補(bǔ)脾腎或滋養(yǎng)肝腎 法，同時(shí)配合行氣活血利水。由于本病總屬本虛標(biāo)實(shí)錯(cuò)雜， 故治當(dāng)攻

6、補(bǔ)兼施，補(bǔ)虛不忘實(shí)，瀉實(shí)不忘虛。（三）證治分類1.氣滯濕阻證證候：腹脹按之不堅(jiān)，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食后脹 甚，得曖氣、矢氣稍減，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。證機(jī)概要：肝郁氣滯，脾運(yùn)不健，濕濁中阻。治法：疏肝理氣，運(yùn)脾利濕。代表方：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。常用藥：柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、蒼術(shù)、厚 樸、陳皮、茯苓、豬苓。加減：胸脘痞悶，腹脹，噫氣為快，氣滯偏甚者，可酌加佛 手、沉香、木香調(diào)暢氣機(jī)；如尿少，腹脹，苔膩者，加砂 仁、大腹皮、澤瀉、車前子以加強(qiáng)運(yùn)脾利濕作用；如兼脅下 刺痛，舌紫，脈澀者，可加延胡索、莪術(shù)、丹參等活血化瘀 藥物。2.水濕困脾證證候：腹大脹滿，按之如囊裹水

7、，甚則顏面微浮，下肢浮 腫，脘腹痞脹，得熱則舒，精神困倦，怯寒懶動(dòng)，小便少， 大便溏，舌苔白膩，脈緩。證機(jī)概要：濕邪困遏，脾陽(yáng)不振，寒水內(nèi)停。治法：溫中健脾，行氣利水。代表方：實(shí)脾飲加減。常用藥：白術(shù)、蒼術(shù)、附子、干姜、厚樸、木香、草果、陳 皮、連皮茯苓、澤瀉。加減：若浮腫較甚，小便短少，可加肉桂、豬苓、車前子溫 陽(yáng)化氣，利水消腫；如兼胸悶咳喘，可加葶藶子、蘇子、半 夏等瀉肺行水，止咳平喘；如脅腹痛脹，可加郁金、香附、 青皮、砂仁等理氣和絡(luò)；如脘悶納呆，神疲，便溏，下肢浮 腫，可加黨參、黃芪、山藥、澤瀉等健脾益氣利水。水熱蘊(yùn)結(jié)證證候：腹大堅(jiān)滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有 面、目、皮膚發(fā)

8、黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢，舌邊尖 紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數(shù)。證機(jī)概要：濕熱壅盛，蘊(yùn)結(jié)中焦，濁水內(nèi)停。治法：清熱利濕，攻下逐水。代表方：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。常用藥：茵陳、金錢草、山梔、黃柏、蒼術(shù)、厚樸、砂仁、 大黃、豬苓、澤瀉、車前子、滑石。鼓脹患者病程較短，正氣當(dāng)未過(guò)度消耗，而腹脹殊甚，腹水 不退，尿少便秘，脈實(shí)有力者，可酌情使用逐水之法，以緩 其苦急，主要適用于水熱蘊(yùn)結(jié)和水濕困啤證。常用逐水方藥 如牽牛子粉，每次吞服1.53克，每天12次?；蛑圮?丸、控涎丹、十棗湯等選用一種。舟車丸每服36克，每 日1次，清晨空腹溫汗水送下?？叵训?5克，清晨空腹 頓服。十棗湯可改為藥末，芫花

9、、甘遂、大戟等分，裝膠 囊，每服1.53克，用大棗煎湯調(diào)服，每日1次，青晨空 腹服。以上攻逐藥物，一般以23天為一療程，必要時(shí)停 35天后再用。臨床使用注意事項(xiàng)：中病即止：在使用過(guò)程中，藥物劑量不可過(guò)大，攻逐時(shí)間 不可過(guò)久，遵循“衰其大半而止”的原則，以免損傷脾胃，引 起昏迷、出血之變。嚴(yán)密觀察：服藥時(shí)必須嚴(yán)密觀察病情，注意藥后反應(yīng)，加 強(qiáng)調(diào)護(hù)。一旦發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重嘔吐、腹痛、腹瀉者，即應(yīng)停藥， 并做相應(yīng)處理。明確禁忌證：鼓脹日久，正虛體弱，或發(fā)熱，黃疸日漸加 深，或有消化道潰瘍，曾并發(fā)消化道出血，或見(jiàn)出血傾向 者，均不宜使用。4瘀結(jié)水留證證候：脘腹堅(jiān)滿，青筋顯露，脅下痼結(jié)痛如針刺，面色晦暗 黧黑，

10、或見(jiàn)赤絲血縷，面、頸、胸、臂出現(xiàn)血痣或蟹爪紋， 口干不欲飲水，或見(jiàn)大便色黑，舌質(zhì)紫暗或有紫斑，脈細(xì) 澀。證機(jī)概要：肝牌瘀結(jié)，絡(luò)脈滯澀，水氣停留。治法：活血化瘀，行氣利水。代表方：調(diào)營(yíng)飲加減。常用藥：當(dāng)歸、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)、鱉甲、大腹皮、 馬鞭草、益母草、澤蘭、澤瀉、赤茯苓。加減：脅下癮積腫大明顯，可選加穿山甲、地鱉蟲(chóng)、牡蠣， 或配合鱉甲煎丸內(nèi)服，以化瘀消痼；如病久體虛，氣血不 足，或攻逐之后，正氣受損，宜用八珍湯或人參養(yǎng)榮丸等補(bǔ) 養(yǎng)氣血；如大便色黑，可加參三七、茜草、側(cè)柏葉等化瘀止 血。陽(yáng)虛水盛證證候：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃，或呈晚 白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，小便

11、短少不利，舌體 胖，舌紫，苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力。證機(jī)概要：脾腎陽(yáng)虛，不能溫運(yùn)，水濕內(nèi)聚。治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣利水。代表方：附子理苓湯或濟(jì)生腎氣丸加減。常用藥：附子、干姜、人參、白術(shù)、鹿角片、胡蘆巴、茯 苓、澤瀉、陳葫蘆、車前子。加減：偏于脾陽(yáng)虛弱，神疲乏力，少氣懶言，納少，便溏 者，可加黃芪、山藥、苡仁、扁豆益氣健脾；偏于腎陽(yáng)虛 衰，面色蒼白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙 茅、仙靈脾等，以溫補(bǔ)腎陽(yáng)。陰虛水停證證候：腹大脹滿，或見(jiàn)青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口干而 燥，心煩失眠，時(shí)或鼻岫，牙齦出血，小便短少，舌質(zhì)紅絳 少津，苔少或光剝，脈弦細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：肝腎陰虛，津液失布，水濕內(nèi)停。治法

12、：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水。代表方：六味地黃丸合一貫煎加減。常用藥：沙參、麥冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮實(shí)子、豬 苓、茯苓、澤瀉、玉米須。加減：津傷口干明顯，可酌加石斛、玄參、蘆根等養(yǎng)陰生 津；如青筋顯露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹參、益母 草、澤蘭、馬鞭草等化瘀利水；如腹脹甚，加積殼、大腹皮 以行氣消脹；兼有潮熱，煩躁，酌加地骨皮、白薇、梔子以 清虛熱；齒鼻岫血，加鮮茅根、藕節(jié)、仙鶴草之類以涼血止 血；如陰虛陽(yáng)浮，癥見(jiàn)耳鳴，面赤，顴紅，宜加龜甲、鱉 甲、牡蠣等滋陰潛陽(yáng)。鼓脹病后期，肝、脾、腎受損，水濕 瘀熱互結(jié)，正虛邪盛，危機(jī)四伏。若藥食不當(dāng)，或復(fù)感外 邪，病情可迅速惡化，導(dǎo)致大量出血、昏迷、虛脫多種危重 證候。鼓脹變證(1)大出血驟然大量嘔血，血色鮮紅，大便下血，暗紅或油黑。多屬瘀 熱互結(jié)，熱迫血溢，治宜清熱涼血，活血止血，方用犀角地 黃湯加參三七、仙鶴草、地榆炭、血余炭、大黃炭等。若大 出血之后，氣隨血脫，陽(yáng)氣衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼 吸低弱，脈細(xì)微欲絕，治宜扶正固脫，益氣攝血，方用大劑 獨(dú)參湯加山萸肉，并可與“血證節(jié)互參。昏迷痰熱兩擾，蒙蔽心竅，癥見(jiàn)神識(shí)昏迷，煩躁不安，甚則怒目 狂叫，四肢抽搐顫動(dòng)，口臭便秘，溲赤尿少，舌紅苔黃，脈 弦滑數(shù)，治當(dāng)清熱豁痰，開(kāi)竅息風(fēng)，方用安宮牛黃丸合龍膽 瀉肝湯加減，亦可用醒腦靜注射液靜脈滴注。若痰濁壅盛， 蒙蔽心竅，癥見(jiàn)靜臥嗜