輸血科管理制度程序性文件文件

1、度 14度 14輸血科管理制度、程序性文件、SOP 文件（簡潔本）目錄、輸 血 科 工 作 制 TOC o 1-5 h z 度 4、輸 血 科 供 血 工 作 制度 5、交接班制度 6、人員培訓制度 7、實 習 進 修 人 員 管 理 制度 8、 各 種 儀 器 設 備 維 護 與 保 養(yǎng) 制度 9、試劑管理制度 10、配血管理制度 11、輸血管理制度 12、 輸 血 科 血 液 質 量 管 理 制、 血 液 貯 存 、 運 輸 、 發(fā) 放 制 TOC o 1-5 h z 度 15、 回 收 血 袋 管 理 制度 17、 過 期 、 報 廢 血 液 制 品 管 理 制度 18、輸血反應登記制度

2、 19、臨床用血申請制度 20、臨床用血審核制度 22、 臨 床 輸 血 知 情 同 意 制度 23、 安 全 輸 血 措 施 及 預 防 輸 血 感 染 制度 24、 臨 床 輸 血 的 監(jiān) 護 制度 26、 輸血不良反應檢測、輸血感染疾病、登記、 報告和調查處理程序28、 臨 床 常 見 的 輸 血 反 應 與 處 理 原則 3022、 懷疑血型不合引起的輸血不良反應處理程序32 TOC o 1-5 h z 、 懷疑血液污染引起的輸血不良反應處理程序33、 輸 血 科 質 量 控 制 工 作 制度 34、輸血科標本管理制度 35、輸血科標本接受制度 36、 差 錯 事 故 的 登 記 、

3、報 告 制 度 及 處 理 程序 37、輸血科技士職責 39、輸血科技師職責 40、 輸 血 科 主 管 技 師 職責 41、 輸 血 科 主 任 技 師 、 副 主 任 技 師 職責 42、 輸 血科 主 任職責 43、 臨 床 醫(yī) 生 用 血 職責 44、 臨 床 護 士 輸 血 時 職 TOC o 1-5 h z 責 45、 中 華 人 民 共 和 國 獻 血法 47、醫(yī)院臨床輸血管理委員會職責 51、輸血管理委員會信息反饋制度 52、 臨 床 輸 血 技 術 規(guī)范 53、 輸 血科 查 對制度 6040、 輸 血 科 清 潔 消 毒 制度 6341、 輸 血 科 醫(yī) 療 廢 棄 物 處

4、 理 制度 64目錄1、輸血前檢測實驗程序 652、 改良低離子聚凝胺法促進劑實驗操作規(guī)程673、冰箱維護程 TOC o 1-5 h z 序 70、ABO血型鑒定 72、 Rh （ D ） 血 型 鑒定 80抗 體 篩 選 和 鑒 定 試驗 84臨 床 自 體 輸 血 標 準 操 作 規(guī)程 87冰 凍 血 漿 溶 化 操 作 規(guī)程 94輸血科工作制度、 輸血單由醫(yī)生填寫，經(jīng)上級醫(yī)生或科主任審簽后，題簽日送交輸血科；儲血冰箱每月消毒一次。每日檢查冰箱溫度，同時觀察血液質量。應嚴格按照不同的保養(yǎng)液要求的期限保存血液，發(fā)現(xiàn)質量可疑時，及時報告并妥善處理。儲存血液報廢時，應報醫(yī)政處批準。配血及發(fā)血時必

5、須嚴格執(zhí)行查對制度。發(fā)出的血液、血漿、血液成分等，臨床科室應及時輸用，輸血科不再回收；各科室應由醫(yī)護人員取血。取血時， 臨床科室醫(yī)護人員和輸血科工作人員應嚴格執(zhí)行 “雙查雙對”制度。 輸血時遇有疑問或異常情況，應立即停止輸血，待查清無誤后再作處理。配血標簽保留24 小時，由輸血科在4C 2C 條件下保存一周，以備查對；設立值班人員，負責值班時間內的交叉配血、供血和安全工作。輸血科供血工作制度1 、輸血科應按照采供血許可證規(guī)定范圍供血，特殊情況下經(jīng)主管部門領導批準，方可對規(guī)定范圍外的醫(yī)療供血單位供應。緊急情況下，先供應，同時按規(guī)定程序履行報批手續(xù)；2、供給臨床使用的血液，必須是按照國家獻血員健康

6、檢查標準檢測合格的血液；3、向臨床供血時必須依據(jù)臨床科室的申請和患者的病情，提供患者所須的血液及成分血；4、嚴格執(zhí)行中華人民共和國獻血法和衛(wèi)生部關于印發(fā)臨床輸血技術規(guī)范，做到臨床規(guī)范用血；5、遵循科學合理用血的原則，積極開展成分輸血、自身輸血，提高臨床用血療效，嚴防血源性傳染病的發(fā)生與傳播；6、交叉配血和發(fā)血，必須嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，必須做到雙查雙簽，無禁忌方可發(fā)出。交接班制度1 、白、夜班下班前十五分鐘，清點血制品庫存，整理好庫存單。庫 存數(shù)目必須與清單上數(shù)目相符；如發(fā)現(xiàn)數(shù)目不相符，及時查找原因、 并記錄在交班本上。2、白、夜班下班前認真記錄當天工作記錄與交班本上，要求記錄完 整。字

7、跡清晰。3、每個班次下班時，必須完成已經(jīng)在進行的操作。人員培訓制度1 、全科員工均享有繼續(xù)教育的權利，同時也有不斷學習、不斷更新知識，促進學科發(fā)展的義務。2、科室固定一名行政主任專門負責人才培養(yǎng)、人員培訓，并盡可能地為員工提供外出學習的機會。3、科室每月舉行一次業(yè)務講座，全年不少于12 次。4、 有計劃地對科室各級人員進行分層培訓，培訓方法有自學、進修、參觀、交流等，以自學為主。5、新來的工作人員必須經(jīng)過上崗培訓方可簽發(fā)報告單，培訓內容包括職業(yè)道德、工作態(tài)度、工作能力。6、檢驗士必須參加科室的業(yè)務學習，全年不少于20 次，應主動自學本專業(yè)的基礎理論、基本知識、基本理論，每年參加實習生的出科考試

8、。7、檢驗師應積極參加科室的業(yè)務學習，全年不少于15 次，應能勝任全科各實驗室的工作，掌握儀器的使用，主動自學，必須在任職期滿后能一次性通過職稱考試。8、主管檢驗師應主動參加科室的業(yè)務學習，全年不少于10 次，積極自學了解本學科發(fā)展動態(tài)，每年在科室開展業(yè)務講座12次。9、主任、付主任檢驗師應能夠了解本學科發(fā)展動態(tài)和前沿知識每年舉行講座12次。10 、科室開展較大的“三新項目”或引進萬元以上儀器時，應重點培養(yǎng)12名工作人員作為項目或儀器負責人實習進修人員管理制度1 、在科主任領導下，由科主任指定人員具體協(xié)調負責。2、必須嚴格遵守國家法律、醫(yī)院和科室的各項規(guī)章制度，維護社會公德，加強醫(yī)德醫(yī)風修養(yǎng)。

9、3、服從帶教老師指導，認真完成各項工作任務。未經(jīng)老師同意，不得私自簽發(fā)檢驗報告單，如遇問題，須及時反映。4、愛護單位財產(chǎn)，保持工作環(huán)境的清潔、安靜；大型高檔設備未經(jīng)許可，不得擅自使用。5、應認真學習，刻苦鉆研，定期參加業(yè)務學習講座和政治學習，帶教老師應認真履行帶教職責。6、請假半天，須經(jīng)該科室組長同意；一天以上須先寫請假報告，經(jīng)科主任同意后方可離開；三天以上者請假報告須送醫(yī)務科登記備案。7、認真填寫自我實習鑒定，實習結束后必須參加出科考試，成績合格者方可同意結束實習。各種儀器設備維護與保養(yǎng)制度1 、為規(guī)范高檔精密儀器的操作和使用，加強儀器的維護與保養(yǎng)，在科主任的統(tǒng)一領導下，科室對每臺儀器設立專

10、人負責制。2、負責人須充分了解儀器的性能和運行情況，制定出完備的儀器操作程序、維護保養(yǎng)程序及注意事項。3、負責人須有切實有效的、定期的儀器維護保養(yǎng)措施，確保儀器的正常運轉。4、負責人應認真做好每日、每周、每月、季保養(yǎng)及年保養(yǎng)，并在登記本上作詳細記錄。5、負責人應督促使用人員保持儀器室工作環(huán)境的衛(wèi)生清潔及恒溫狀態(tài)，確保儀器正常運轉。如果出現(xiàn)儀器運行異常而不能自己處理時,負責人應該及時交班并向科主任匯報，盡快與工程師取得聯(lián)系。試劑管理制度試劑管理制度、實驗室應根據(jù)實驗室的工作需要，由科主任負責定期申報所購商品化試劑送報器械科。并應做到及時盤存清點，入庫做到心中有數(shù)。2、科主任接收試劑時必須認真填寫

11、入帳單。3、所有試劑的申請，進貨一律由醫(yī)院統(tǒng)一招標，科室統(tǒng)一管理，做到來源渠道正規(guī)，貨物正宗，有批準文號。4、實驗室應對試劑庫存定期檢查。不使用過期變質的試劑。5、自配試劑須嚴格校正后方可使用。試劑的保存應嚴格按照要求存放，以保證有效期內能有效地使用，杜絕浪費現(xiàn)象。試劑外借一律須經(jīng)實驗室主任同意并履行手續(xù)（借條） 方可執(zhí)行。8、劇毒試劑必須由科主任，主管試劑的同志負責，放保險箱內；使用時應有兩人在場，并做好登記。9、易燃，易爆試劑應分開存放遠離火源和電源。10. 實驗室主任應保管好試劑出庫單,每月交器械科匯總。輸血管理制度配血管理制度1 、輸血科內應保持安靜、整潔。工作時間不閑談，非本室工作人

12、員謝絕入內；2、配血前認檢查輸血申請單上的日期、血型 (包括Rh (D)血型)、 申請數(shù)量、類別及對血液的要求，并根據(jù)儲血情況、疾病等酌情交叉配血； 依儲血日期的先后，根據(jù)病情選擇合適的血液；3、做好血型鑒定(包括Rh (D)血型)、配血試劑的質量控制工作，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和查對制度；4、對有輸血史或妊娠史者應加做不完全抗體配血法配血，對有輸血應者必須進行抗體篩選鑒定，給予相容血液；5、做好各項登記工作，交叉配血等書寫字跡一定要清楚、整齊、無誤；6、清理已溶血的標本并將當天已發(fā)出血液的獻血者標本，放在規(guī)定的試管架上，置4C 2C 冰箱保存7 天。1 、嚴格掌握輸血適應癥，對于手術用血應事先做好

13、計劃。對輸血量及所需各種成分血（紅細胞、白細胞、 血小板、 血漿等） 要嚴格掌握；2、 輸血前必須對患者進行乙肝表面抗原、丙型肝炎抗體、梅毒抗體、愛滋病抗體和谷丙轉氨酶檢測，陽性結果必須記錄并告知患者（家屬） ；3、患者需要輸血時，醫(yī)生應向家屬講請輸血的利弊，與患者共同簽定輸血同意書后，方可輸血；4、輸血申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，嚴格執(zhí)行審批制度，經(jīng)上級醫(yī)師審簽后同血樣一起提前呈交輸血科；5、為做到有計劃地供血，除急診外，凡需輸血者均應提前申請，報醫(yī)務科批準，各種血液成分應提前1 天， 全血及紅細胞懸液2000ml提前 2 天， 2000ml 以上者提前3 天， 120 g/L Hct 34% ,

14、心功能II級以上），預計手術中出血和需輸血量，與輸血科一道制定患者術前采血計劃，動員患者采集血液儲存，以備手術中、后輸用。、急性稀釋性自身輸血：是在手術患者麻醉后采出一定量的血液，同時輸注晶體及膠體溶液，使患者血液稀釋，而維持正常的血容量，患者在血液稀釋的生理狀態(tài)下進行手術，術中所流失的是稀釋血液，手術中、后再回輸自己的血液。、 回收式自身輸血：回收式自身輸血是以機械吸引裝置將患者手術中流失的血液（如肝脾破裂、宮外孕大出血、各種大手術的創(chuàng)面出血等）收集 過濾，分離清洗、凈化后再回輸給患者。目前國內外有血液回收機生產(chǎn)銷售，血液回收后在封閉的管道系統(tǒng)中分離清洗，安全可靠。操作步驟、采血程序、采血員

15、應核對患者的姓名、有效證件、住院號、床號、血標簽等，核對無誤后方可采血。、采血時應選擇上肢肘窩部清晰可見、粗大、充盈飽滿、彈性好、不易滑動的靜脈進行穿刺。3. 、在肘窩上5cm 處系好壓脈帶，使靜脈充盈可觸及。3. 、選擇皮膚無損傷、炎癥、皮疹及新針眼的區(qū)域為穿刺部位，以穿刺點為中心由內向外螺旋式旋轉擦拭，用 2%的碘酒消毒皮膚待干，用 75% 酒精脫碘，消毒面積不得小于10X10cm ， 遵守無接觸采血原則，執(zhí)行采用無菌操作技術進行靜脈穿刺。3. 、去掉護針帽，采血者右手拇指、示指、中指持采血針柄，針頭斜面向上或稍側斜，減少皮膚阻力，針與皮膚呈30 -50 角刺入皮膚。當針頭刺入皮膚后改變角

16、度呈10 左右， 沿靜脈走行方向平穩(wěn)刺入靜脈，進入靜脈后，阻力明顯減少時再推1cm 左右，可見血液流出，此時保持針頭位置穩(wěn)定，視血流通暢，即可固定針頭位置，用消毒棉球覆蓋針眼，并用膠布固定。3. 、將血袋搖動后放于血袋搖擺器上，囑患者不停的做松握拳動作。3. 、采集過程中，密切觀察血流情況，血液采集過程中必須將血液與抗凝劑保存液充分均勻混合，遇有血流不暢時，應及時處理校正針頭位置，以防中斷采血，當不易觀察血流時，則注意觀察穿刺部位有無異常，以及血袋重量是否遞增。3. 、在采集過程中，采血者在血型標簽、體檢表和獻血證上加蓋采血者工號章、血液采集量章，在每個血袋上按要求貼上帶編號的血型標簽， 并分

17、別將血型標簽貼在標本管和保存血清標本管上。順利采血200ml 一般在 3 分鐘內完成，400ml 在 6 分鐘內完成。3. 、采血到達采集量時，采血者囑患者松拳，用止血鉗在針尾部2-3cm 處夾住血流導管，松開止血帶，用無菌棉球覆蓋穿刺針眼，拔出針頭，再囑患者用三個手指壓住棉球約5 分鐘以上，采血完畢。3. 、以無菌方法留取標本液（注：防止空氣進入血袋），并使抗凝劑與標本管內的血液充分混勻，保證標本應來源于相對應的血液。3. 、采血結束后，再次檢查獻血者身份、血袋、血液標本和相關記錄，確保準確無誤。3. 、對采不足量的血液，在采血袋、獻血證和體檢表上分別標明實采血量，并通知獻血者。3. 、如需

18、第二次穿刺時應征求獻血者同意,并更換采血袋和獻血者手臂 ,方可采血。、采血結束后，再次檢查獻血者身份、血袋、血液標本和相關記錄。3. 、 應采用惟一的條碼標簽標識獻血記錄、血袋 （含主袋和轉移袋）、標本管。應對貼標簽過程控制，確保同一獻血者的血袋、標本管、獻血記錄一一對應，貼簽無誤。3. 、建立血液標本留取程序，并嚴格執(zhí)行。、血液熱合操作規(guī)程、正確啟動熱合機。調節(jié)熱合機的電壓使電壓指針處于正常區(qū)，并根據(jù)血袋和季節(jié)的不同調節(jié)熱合時間至合適位置。、檢查血袋原始編碼、血型、血量、管段是否符合標準。、按照血站質量標準進行熱合（以質量控制科文件為準）。、血液采集后，熱合封口，并按要求熱合數(shù)段，供復檢血型

19、、交叉配血和保存血清標本用。血袋熱合處不應有漏血。若采血管近端（靠近血袋一端）熱合漏血，將此血標識并隔離放置，回站后由包裝科交質 檢科檢測。、將血液、管段放置于+2 +8 的儲血冰箱。、做好保持工作記錄。4、適應證：、 輸血問題的病人：稀有血型；、多種紅細胞抗體；、對高頻率抗原的抗體；、對血小板輸注無效者；、有白細胞抗體的病人；、 IgA 缺乏的病人；、有血漿蛋白抗體的病人。、作為同種血液的另一種用途：、血液 供應短缺；、手術前；、宗教原因；、年輕婦女。5、優(yōu)點：、無傳播疾病的危險；、沒有對紅/白細胞產(chǎn)生同種免疫反應的危險；、解決特殊血型病例的供血問題;、較小的、可克服的輸血反應；、解決急需輸

20、血而血源短缺的困難；、改善紅細胞氧和作用（在回收的細胞是這樣）；、節(jié)約血源、減少經(jīng)費開支。6、缺點：自身輸血的大多數(shù)缺點是（溶血、紅細胞比積下降、污染等）均與手術中的血液回收有關，擇期手術前采供血的唯一缺點是對輸血科/血庫血 液管理增加麻煩以及有時對遠道病人帶來后勤供應困難。7、注意事項、保障條件及措施：自體輸血僅適用于一小部分患者：、醫(yī)生應本著對病人負責的精神，掌握適應證及其它指標，要根據(jù)患者的身體情況，手術類型，病人能在短期內獻幾次血，采血次數(shù)一般每周不得超過1次，最好采至術前1周，一般允許采45單位血。如果手術延期，可采取“蛙跳法”即回輸患者保存最久的血然后再采血，還要考慮患者住家與醫(yī)院間的距離。、應讓患者了解自體輸血并非沒有風險，尤其是標記和記錄，輸錯血的可能性雖極小，但確有可能。、醫(yī)生應讓患者知道除需自體血外，緊急意外時還有可能要輸異體血及血制品，主治醫(yī)生在采血期間應召之即來，并承擔采血的責任。、血前均須測定血紅蛋白，首次及隨后的采血前，男性及女性患者的血紅蛋白應分別高于12 0 g/L , 110 g/L ,孕婦血紅蛋白應在100g/L 。8、參考文獻、郝軍,薛