44項常用護理診斷

1、.PAGE ：.；PAGE 4444項常用護理診斷一 營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需求量【定義】個體處于營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量超越代謝需求量，有超重的危險的形狀?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)：* 形體改動(超重或肥胖)* 按身高與體重之比值計算，超越正常平均值的10%20%* 不正常的飲食型態(tài)，進食需求的食物量大，不良的飲食習慣次要根據(jù)：*把進食當作應對機制，如在社交場所下、焦慮存在時等* 代謝紊亂活動量少【預期目的】1、病人能表達減輕體重的主要措施。2、病人能描畫如何選擇適當?shù)娘嬍?，以到達減輕體重的目的。3、病人能認識到體重過重的危險。4、病人開場執(zhí)行鍛煉方案。5、病人體重有下降趨勢?！咀o理措施】1、與病人/家屬共

2、同討論病人能夠會導致肥胖的緣由。2、講解根本飲食知識，使病人認識到長期攝入量高于耗費量會導致體重添加，對安康有很大危害。3、與醫(yī)師、營養(yǎng)師共同制定病人在住院期間的飲食方案及減肥措施，指點病人記錄在一周內(nèi)每天的食譜。4、指點病人選擇食物，鼓勵病人改善進食行為的技巧，如：限定地點，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃他人餐具中的食品，充分咀嚼，漸漸吞咽等。5、鼓勵病人實施減輕體重的行為。二營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需求量【定義】非禁食的個體處于攝入的營養(yǎng)物質(zhì)攝入缺乏，不能滿足機體代謝需求的形狀?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)：*形體改動*按身高與體重之比值計算，較正常平均值下降10%20%或更多次要根據(jù)：*不能獲得足夠

3、的食物*有吞咽和咀嚼的肌肉脆弱無力、口腔疾患不能進食*各種引起厭惡進食的患者*不能消化食物和腸道吸收/代謝妨礙*缺乏飲食知識【預期目的】1、 病人能描畫知的病因2、 病人能表達堅持/添加體重的主要措施3、 病人能表達堅持/添加體重的有利性4、 病人接受所規(guī)定的飲食5、 病人體重添加_kg【護理措施】1、 監(jiān)測并記錄病人的進食量2、 按醫(yī)囑運用可以添加病人食欲的藥物3、 和營養(yǎng)師一同商量確定病人的熱量需求，制定病人飲食方案4、 根據(jù)病人的病因制定相應的護理措施5、 鼓勵適當活動以添加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而添加食欲6、 防止餐前發(fā)生不愉快或苦楚的事件；提供良好的就餐環(huán)境三 有感染的危險【定義】

4、個體處于易受內(nèi)源或外源性病原體進犯的危險形狀?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)：* 有利于感染的情況存在，并有明確的緣由* 有促成要素和危險要素存在危險要素* 第一道防線不完善：如皮膚破損、組織損傷、體液失衡、纖毛的作用降低、分泌物pH值變化、腸蠕動變化。* 第二道防線不完善：如粒細胞減少、血紅蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或獲得性免疫異常等。次要根據(jù)：* 有急慢性疾病* 營養(yǎng)不良* 藥物要素* 防止與病原體接觸的知識缺乏* 新生兒及短少母體抗體；老年人與感染性添加有關(guān)【預期目的】1、 病人住院期間無感染的病癥和體征，表現(xiàn)為生命體征正常，傷口、切口和引流周圍無感染表現(xiàn)。2、 病人能描畫能夠會添加感染的危險要

5、素。3、 病人表示情愿改動生活方式以減少感染的時機。4、 病人能堅持良好的生活衛(wèi)生習慣?！咀o理措施】1、 確定潛在感染的部位。2、 監(jiān)測病人受感染的病癥、體征。3、 監(jiān)測病人化驗結(jié)果。4、指點病人/家屬認識感染的病癥、體征。5、協(xié)助 病人/家屬找出會添加感染危險的要素。6、協(xié)助 病人/家屬確定需求改動的生活方式和方案。7、 指點并監(jiān)視搞好個人衛(wèi)生；對病人進展維護性隔離的各項措施；加強各種管道護理，仔細察看各種引流管及敷料的消毒日期，堅持管道通暢，察看引流液的性質(zhì)。8、 各種操作嚴厲執(zhí)行無菌技術(shù)，防止交叉感染。9、 給病人供應足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。10、 根據(jù)病情指點病人做適當?shù)幕顒?，堅持?/p>

6、確體位。11、 察看病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等12、 對新生兒監(jiān)測感染征象，給予臍帶護理并察看。13、 對孕產(chǎn)婦解釋孕期易于感染和預防產(chǎn)后感染的病癥，識別產(chǎn)后危險要素如貧血、營養(yǎng)不良等。四 有體溫改動的危險【定義】個體處于不能將體溫維持在正常范圍的危險形狀。個體處于能夠無法維持體溫在正常范圍內(nèi)的危險形狀?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)：*有危險要素存在危險要素* 年齡過大或過小* 體重過重或過輕* 暴露在冷或涼或暖和熱的環(huán)境中* 各種緣由引起脫水* 活動過多或過少* 藥物引起血管收縮或血管擴張* 新陳代謝率的變化* 腦部疾患* 有感染存在次要根據(jù)：* 疾病與創(chuàng)傷* 慣

7、于久坐的生活方式【預期目的】1、 使病人的體溫維持在正常范圍內(nèi)。2、 病人/家屬能采用適當?shù)姆椒ㄊ贵w溫動搖維持在正常范圍內(nèi)。3、 病人/家屬能說出體溫過高/體溫過低的早期表現(xiàn)?！咀o理措施】1、 監(jiān)測體溫變化。2、 堅持環(huán)境溫度穩(wěn)定。3、 評價病人體溫過高/體溫過低的早期病癥和體征。4、 指點病人/家屬識別并及時報告體溫異常的早期病癥和體征。體溫過低 體溫過高 體溫低于36 虛弱思想才干妨礙 頭痛脈搏和呼吸減慢 脈搏加快血壓降低 皮膚枯燥定向力妨礙/認識模糊 易怒嗜睡 體溫超越37情感冷淡皮膚摸著硬而冷腹部涼而硬低血糖5、 評價能夠改動體溫的家庭環(huán)境要素。6、 指點病人/家屬把 體溫動搖范圍降到

8、最低的方法。體溫過低 體溫過高穿上適宜的衣服 調(diào)整衣服堅持適當?shù)臓I養(yǎng) 肥胖者減肥堅持環(huán)境溫度穩(wěn)定 堅持環(huán)境溫度穩(wěn)定 添加活動量 熱天限制活動量在暖和的環(huán)境洗澡 采用物理降溫炎熱夏季調(diào)理室內(nèi)溫度7、 對出院病人/家屬提供出院指點。五體溫調(diào)理無效【定義】個體在面臨有害要素或變化的外界要素時 ，處于或有能夠處于不能有效的維持正常體溫的形狀。【診斷根據(jù)】體溫動搖與有限的代謝代償性調(diào)理有關(guān)，這種調(diào)理是對環(huán)境要素做出的反響。* 與年齡引起的有限的代謝代償性調(diào)理有關(guān)如不滿一個月的新生兒、老年人* 與周圍環(huán)境動搖有關(guān)，如居住條件差，體表潮濕，穿著不適于氣候的變化【預期目的】1、 體溫能維持在正常范圍內(nèi)。2、

9、病人/家屬能解釋防止熱量喪失的方法?！咀o理措施】1、 減少或排除嬰兒熱量喪失的根源蒸發(fā)、空氣對流、傳導、輻射。2、 監(jiān)控嬰兒的體溫，體溫低于正常時采取保暖措施；體溫高于正常時采取降溫措施。3、 教給照顧者明白為什么嬰兒易受溫度動搖的影響冷或熱。4、 解釋因年齡過大而出現(xiàn)體溫調(diào)理的變化，如冰冷、發(fā)熱。5、 監(jiān)測體溫并查清緣由。6、 指點怎樣預防體溫過高或過低。六便秘【定義】個體處于一種正常排便習慣有改動的形狀，其特征為排便次數(shù)減少和/或排出干、硬便?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)：* 干、硬的糞便* 排便次數(shù)少于每周三次次要根據(jù)：* 腸蠕動減弱音* 自述在直腸部有豐滿感和下墜感* 腹部可觸及硬塊* 活動量

10、減少能夠出現(xiàn)景象：* 腹痛* 食欲減退* 背痛或頭痛* 日常生活受干擾* 運用緩瀉劑【預期目的】個人將可以：1、 病人表現(xiàn)排便型態(tài)正常。2、 病人/家屬能描畫預防便秘的措施和治療便秘方法?！咀o理措施】1、與營養(yǎng)師商量添加飲食中的纖維素含量，并引見含纖維素多的食物種類；講解飲食平衡的重要性。2、鼓勵每天至少喝15002000ml的液體水、湯、飲料。3、 鼓勵病人適當?shù)幕顒右源碳つc蠕動促進排便。4、 建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便。5、 要強調(diào)防止排便時用力，以預防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6、 病人排便期間，提供平安而隱蔽的環(huán)境，并防止干擾。7、 交待能夠會引起便秘的藥物。8、 指點

11、病人進展腹部按摩輔助腸蠕動將促進最正確的排便型態(tài)。9、 向病人解釋長期運用緩瀉劑的后果。10、記錄大便的次數(shù)和顏色、外形。對兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的緣由制定相應的措施。七腹瀉【定義】個體處于正常的排便習慣有改動的形狀，其特征為頻繁排出松散的水樣、不成型便。個體的正常排便習慣的改動，其特征為排便次數(shù)增多，大便呈松散的、不成形的或水樣便?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)：* 排便次數(shù)、量添加，外形呈水樣或松散便，每日在三次以上* 腹部疼痛次要根據(jù)：* 食欲下降* 惡心、腹部不適* 體重下降【預期目的】1、 描畫所知道的致病要素。2、 病人主訴排便次數(shù)減少。3、 病人可以描畫為堅持正常大便外形所需飲食以及

12、有關(guān)抑制藥物副作用的知識。4、 食欲逐漸恢復正常。【護理措施】1、 評價記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病要素。2、 根據(jù)致病要素采取相應措施，減少腹瀉。3、 察看并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。4、 評價病人脫水體征。5、 留意消毒隔離，防止交叉感染。6、 提供飲食指點，逐漸添加進食量，以維持正常尿比重，留意攝入鉀、鈉的飲食。7、 按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。8、 按醫(yī)囑給病人補足液體和熱量。9、 通知病人有能夠?qū)е赂篂a的藥物。10、 指點病人良好衛(wèi)生生活習慣。11、 對患兒采取相應措施，如指點正確的母乳喂養(yǎng)知識。八排尿型態(tài)異?！径x】是指個體處于或有危險處于排尿功能妨礙的一種形狀?！驹\斷根據(jù)

13、】* 排尿困難* 尿急* 尿頻* 尿滴瀝* 遺尿* 尿潴留* 夜尿* 大量尿液殘留【預期目的】個人將可以：1、 排尿節(jié)制在白天、黑夜、24h中詳細化。2、 確認尿失禁的緣由及治療根據(jù)?！咀o理措施】1、 確認能否有急性成因：1 感染如：尿道炎、性病、淋病2 腎病3 腎結(jié)石4 藥物治療5 麻醉作用2、 假設(shè)急性成因確定，那么討教泌尿?qū)＜摇?、 假設(shè)出現(xiàn)尿失禁，確定其類型。評價：1 排尿節(jié)制的既往史。2 尿失禁出現(xiàn)的開場和繼續(xù)時間白天、黑夜、只在某時間。3 使尿失禁出現(xiàn)添加的要素：* 咳嗽* 笑* 站立* 床上翻身* 上衛(wèi)生間緩慢* 當激動的時候* 分開衛(wèi)生間* 跑步4 排尿需求的知覺：出現(xiàn)、缺乏、

14、減少。5 覺得有急迫尿意后，延遲排尿的才干。6 排尿之后的解脫感：* 完全解脫* 膀胱排空之后仍有排尿的愿望九功能性尿失禁【定義】是指個體處于由于無才干或難以及時到達衛(wèi)生間而尿失禁的一種形狀?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)：一定存在* 在到達廁所之前或途中尿失禁【預期目的】1、 病人尿失禁次數(shù)減少。2、 描畫尿失禁的成因。3、 運用適當?shù)脑O(shè)備來協(xié)助 排尿、挪動和穿衣。4、 消除或盡量減少家中的環(huán)境妨礙。【護理目的】1、 確定能否還有其他緣由引起的尿失禁如：壓力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染。2、 評價感官/認知妨礙。3、 評價運動/挪動妨礙。4、 減少環(huán)境妨礙：1 妨礙物，照明燈光和間隔 。2

15、 適當?shù)鸟R桶高度和方便抓握的欄桿。5、 假設(shè)需求，在廁所和床之間提供一個便器。6、 對于有認知妨礙的病人，分別在每2h，在飯后和睡前提示上廁所。7、 對于上肢功能有妨礙的病人：1 評價病人脫、換衣服的才干。2 寬松的衣服便于病人把握控制。3 假設(shè)必要提供穿衣協(xié)助 。8、 向病人引薦訪視護士職業(yè)治療部門以評價家中衛(wèi)生間設(shè)備。9、 對老年人的護理措施：1 強調(diào)尿失禁并非在年老時是不可防止的事。2 解釋不要由于害怕尿失禁而限制液體的攝入。3 解釋不要到口渴時才飲水。4 教他們晚上上廁所，必要時采用比較方便的方式，思索運用便器、椅或尿壺。十反射性尿失禁【定義】是指個體處于在沒有急迫要排泄或膀胱滿漲覺得

16、下可以預見的不自覺的排尿的一種形狀?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)：一定存在? 不能認識到膀胱充盈? 無急于排尿感或無膀胱豐滿感，伴隨自發(fā)的排尿的無認識反射次要根據(jù)：? 神經(jīng)的損傷如：反射弧以上的脊髓病變使大腦的訊息傳導遭到干擾所致【預期目的】個體將可以：1、 報告?zhèn)€人稱心的枯燥清潔形狀。2、 尿的剩余量不超越50ml。3、 用誘導機制刺激反射性排泄?！咀o理措施】1、 向病人解釋治療根據(jù)。2、 教病人皮膚的誘導機制：1 在恥骨弓上反復重重的、急劇的敲打最有效。2 指點病人：* 取半坐位置* 直接瞄準膀胱壁敲打* 頻率為5秒鐘78次共50次* 只用一只手* 圍著膀胱挪動敲打以尋求最有效的刺激點* 繼續(xù)刺激

17、直至一次正常的排尿開場* 大約等一分鐘，繼續(xù)敲打直至膀胱排空* 一到兩組刺激敲打后沒有反響，闡明再沒有尿要排出3、 假設(shè)以上方法無效，再照以下步驟做，每個步驟23分鐘。4、 每個步驟之間隔一分鐘。* 敲打陰莖頭* 捶打腹股溝韌帶部位以上的腹部悄然地* 敲打大腿內(nèi)側(cè)5、 鼓勵病人至少每3h就排泄或誘導一次。6、 可控制腹肌的病人在誘導排尿時運用Valsalva手法。7、 通知病人假設(shè)入液量添加，哪么他/她有必要更頻繁的誘導排泄，以免膀胱過分的膨脹。8、 假設(shè)必要，安排間歇性導尿。9、 指點病人了解反射失調(diào)出現(xiàn)的病癥和體征：1 血壓升高，脈搏下降。2 脊椎損傷處程度以上的潮紅和出汗。3 脊椎損傷處

18、程度以下的濕冷。4 頭遭重擊般疼痛。5 鼻塞。6 焦慮“死亡即將降臨的覺得。7 雞皮疙瘩。8 視野模糊。10、指點病人采取措施消除或減少這些病癥：1 頭部抬高。2 量血壓。3 排除膀胱膨脹；用導管排空膀胱不用誘導刺激方式；用利多卡因光滑劑光滑導管。11 在排空膀胱后假設(shè)問題仍存在，檢查腸道能否膨脹。假設(shè)直腸有糞便，先用開塞露從肛門擠入，等幾分鐘后，再去除糞便。12、 假設(shè)問題仍存在或者無法確認緣由，立刻通知醫(yī)生，或?qū)で蠹痹\協(xié)助 。13、 指點病人攜帶識別卡，卡上闡明病癥、體征和處置方式，以防在事故中病人無法對他人解釋。十一壓迫性尿失禁【定義】是指個體在腹內(nèi)壓力添加時立刻無認識地排尿的一種形狀。

19、【診斷根據(jù)】主要根據(jù)：? 主訴或察看到當站立、打噴嚏、咳嗽、跑步或提重物而導致尿滴出的景象通常少于50ml次要根據(jù)：* 尿頻、尿急【預期目的】個體將可以：1、 報告壓力性尿失禁減少或消除。2、 解釋尿失禁的成因和治療根據(jù)?！咀o理措施】1、 評價排泄/尿失禁以及液體攝入型態(tài)。2、 向病人解釋無力的盆底肌對控制排尿的影響。3、 教育病人正確的認識骨盆底肌肉，并經(jīng)過鍛煉加強它們的力量Kegel鍛煉。1 對于后骨盆底肌，想象他正在想中止排大便，收緊他的肛門肌，而不要收緊他的腿肌和腹肌。2 對于前骨盆底肌，想象他正在想中止排尿，收縮肌肉前后4秒鐘，然后放松；這樣反復10次，每天610組。必要時，可以添加

20、到每小時4組。3 指點病人在排尿過程中停頓、開場、停頓、再開場，往返數(shù)次。4、 解釋肥胖和壓力性尿失禁的聯(lián)絡，并教：1 Kegel鍛煉。2 病人假設(shè)想減肥，可尋求社區(qū)活動協(xié)助 。3 每2h排泄一次。4 防止長時間站立。5、 解釋壓力性尿失禁和雌性激素分泌的聯(lián)絡，建議運用雌性激素陰道乳膏。6、 對于不見好轉(zhuǎn)的病人，請泌尿?qū)＜以u價逼尿肌不穩(wěn)定、張力缺乏、機械性梗阻或神經(jīng)損傷的能夠性。7、 對母親的護理措施，指點減少懷孕帶來的腹壓：1 防止長時間的站立。2 告知至少每2h排尿一次的益處。3 教授Kegel鍛煉。十二急迫性尿失禁【定義】是指個體處在突發(fā)的劇烈排尿愿望下無認識排尿的一種形狀?！驹\斷根據(jù)】

21、主要根據(jù)：? 尿急、尿頻多于每2h排尿一次，膀胱收縮或痙攣次要根據(jù)：? 夜尿每夜多于2次? 排尿量減少少于100ml或量大多于550ml* 不能及時趕到廁所就排尿【預期目的】病人能控制尿液排出。【護理措施】1、 遵醫(yī)囑給抗膽堿能藥以減少或阻滯逼尿肌收縮。2、 向病人引見環(huán)境，廁所位置。3、 教病人制定定時去廁所的時間表。4、 及時提供便器，必要時協(xié)助老年人穿脫褲子。十三尿潴留【定義】是指個體在閱歷長期不能排尿之后發(fā)生無認識排尿的一種形狀溢出性尿失禁?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)：? 膀胱膨脹，頻繁的少量排尿或無意排尿次要根據(jù)：* 膀胱充溢感* 尿滴瀝* 有剩余尿100ml以上，排尿困難* 溢出性尿失禁

22、【預期目的】病人能排空膀胱內(nèi)的尿?！咀o理措施】1、 制定膀胱功能再訓練或者重建條件反射見完全性尿失禁的普通護理。2、 假設(shè)必要，教病人繃緊腹部或Valsalva動作。1 上身往大腿上前傾。2 假設(shè)能夠收縮腹肌，并且繃緊或像“分娩那樣用力；繃緊期間屏住呼吸Valsalva動作。3 繼續(xù)繃緊或屏住呼吸直至排尿停頓；停頓1分鐘，然后盡能夠長的再繃緊。4 繼續(xù)直至再沒有尿排出。3、 假設(shè)必要，教病人Crede動作：1 雙手攤放或首先放在臍下。2 一只手背放在另一只手心上。3 朝著盆骨弓的方向用力向下，向里擠壓。4 反復67次直至再沒有尿排出。5 等幾分鐘再反復，確保尿完全排盡。4、 假設(shè)必要，教病人伸

23、張肛門的動作：1 坐在便器或馬桶上。2 軀體往大腿上前傾。3 一只手戴著手套放在屁股后。4 把一或兩根光滑過的手指插入肛門至肛門括約肌。5 分開手指或朝后拉。6 悄然地伸張肛門括約肌堅持其膨大。7 像分娩那樣用力并且排尿。8 伸張的過程中深吸一口氣并且屏住呼吸Valsalva動作。9 放松然后再反復這一過程直至膀胱排空。5、 指點病人嘗試三種技巧，或三種合用以確定哪種技巧能有效地排空膀胱。6、 在出入液量記錄單上提示運用哪種技巧誘導排尿7、 在嘗試排空膀胱后，接獲排泄后的剩余尿；假設(shè)剩余尿超越100ml，安排間歇性導尿管插入。十五完全性尿失禁【定義】是指個體處于在膀胱沒有滿漲或沒有認識到膀胱滿

24、漲的情況下繼續(xù)的、不可預知的排尿的一種形狀?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)：? 膀胱沒有滿漲的情況下繼續(xù)排尿? 睡眠時兩次以上的夜尿? 對其他治療無反響的尿失禁次要根據(jù)：? 對膀胱發(fā)出的要排尿的信息無認識* 對尿失禁無認識【預期目的】個體將可以：1、 有認識的排尿在白天、黑夜、24小時詳細化。2、 能確認尿失禁的成因和治療根據(jù)?！咀o理措施】1、 維持最正確體內(nèi)水量：1 除非有忌諱，增參與液量，每天20003000ml。2 每隔2小時攝入一次。3 晚上7點以后，減少飲水，夜間只飲最少量的水。4 少飲用咖啡、茶、可樂、酒和葡萄柚果汁，由于它們都有利尿作用。5 防止大量飲食橙子汁和西紅柿，由于它們都會使尿堿性

25、添加。2、 維持適當營養(yǎng)以保證至少每3天排大便一次。3、 促進排尿：1 確保排便時溫馨而不受干擾。2 假設(shè)能夠，用馬桶取代便盆。3 假設(shè)能夠，使男性有站立排尿的時機。4 協(xié)助 在便盆上的病人，彎曲膝蓋和支撐其后背。5 教病人排便姿態(tài)坐在馬桶上身體前傾、彎曲。4、 促進病人的自我完好感，提供積極性，以加強對排尿的控制。5、 向病人傳送這樣的信息尿失禁可以治愈或至少可以控制以維持面子。6、 等待病人能控制排尿，而非尿失禁例如：鼓勵穿面子的衣服，不鼓勵用便盆，維護性的墊子。7、 促進皮膚完好性：1 確認病人能否有危險開展成褥瘡。2 在尿失禁后，用清水沖洗，擦干部分。3 假設(shè)必要，運用維護性軟膏對于灼

26、傷部位，運用氫化可的松軟膏；對于真菌引起的發(fā)炎，運用抗真菌軟膏。8、 評價病人參與膀胱功能再訓練方案的潛力認識、參與的志愿、改動行為的志愿。9、 提供治療方案的根據(jù)，獲得對治療的正式答應。10、 經(jīng)過提供為什么勝利或失敗的正確信息來鼓勵病人繼續(xù)治療。11、 評價排尿型態(tài)：1 攝入液體的時間和數(shù)量。2 液體的種類。3 尿失禁的量。4 排尿的量，不論他是有認識還是無認識的。5 有無要排尿的覺得。6 尿潴留的量。7 剩余尿的量。8 刺激誘導排尿的量。9 確認排尿前的各種活動例如：沒有休憩、叫喊、運動。12、 假設(shè)能夠，安排間歇性導尿。13、 教病人和家屬怎樣間歇性導尿以長久管理膀胱：1 解釋導尿的理

27、由。2 解釋液體攝入與導尿頻率的關(guān)系。3 解釋不論在任何情況下，按指定的時間排空膀胱的重要性，由于膀胱過分滿漲會有危害例如：循環(huán)導致感染，尿液潴留導致細菌繁殖。14、 教病人防止尿道感染。1 鼓勵定期、徹底排空膀胱。2 確保液體攝入適量。3 堅持尿液酸性：防止飲用柑、橘類果汁、可樂和咖啡。4 監(jiān)測尿液的pH值。15、 教病人監(jiān)測尿路感染的病癥和體征：1 尿中粘液和沉淀物添加。2 尿中帶血血尿。3 顏色異常正常為干草樣顏色或氣味難聞。4 體溫升高，冷顫。5 尿性質(zhì)異常。6 恥骨弓上疼痛。7 排尿疼痛。8 尿急。9 頻繁少量排尿或頻繁少量尿失禁。10 脊髓損傷的病人痙攣添加。11 惡心/嘔吐。12

28、 腰部或肋腹疼痛。16、 假設(shè)必要，在膀胱功能的再調(diào)整過程中，尋求社區(qū)護士的協(xié)助 。十五體液過多【定義】個體經(jīng)受的液體滯留添加和水腫形狀。個體處于細胞間液或組織間液過多的形狀 。【診斷根據(jù)】主要根據(jù)：一定存在，一條或多條? 水腫周圍及骶尾部? 皮膚繃緊且亮次要根據(jù)：* 液體攝入量大于排出量* 呼吸困難* 體重添加【預期目的】1、 陳說水腫的緣由及預防方法。2、 表現(xiàn)出周圍和骶尾部的水腫減輕?！咀o理措施】1、 針對水腫：1 監(jiān)測皮膚褥瘡跡象2 輕柔地洗皮膚皺褶處，小心地擦干3 假設(shè)能夠，防止用膠帶4 最少每2h改換體位一次2、 評價靜脈淤滯的跡象3、 在能夠情況下沒有心衰的忌諱癥，將水腫的肢體置

29、高于心臟的程度。4、 評價飲食攝入量和能夠引起液體潴留的飲食習慣如鹽的攝入。5、 教病人：1 讀食品商標上鹽的含量。2 防止方便食品、罐裝食品、冷凍食品。3 烹調(diào)不用鹽，用調(diào)料添加味道檸檬、龍蒿葉、薄荷。4 用醋替代食鹽。6、 指點病人不穿聯(lián)褲襪或緊身衣、到膝蓋的長襪，防止兩膝蓋交叉，盡量使兩腿抬高。7、 針對上肢淋巴回流受阻：1 將上肢放于枕頭上抬高。2 在健側(cè)量血壓。3 不在患側(cè)注射或靜脈點滴。4 維護患肢以免受傷。5 教病人防止用強性能洗滌液，持重物，夾煙卷，指甲根部表皮損傷或指甲周圍的倒刺，接近熱烤箱，帶首飾或表和繃帶。6 提示病人如出現(xiàn)患肢紅、腫、異常硬的情況及時看病。8、維護浮腫的

30、皮膚防止損傷。十六體液缺乏【定義】個體所經(jīng)受的血管的、細胞間的或細胞內(nèi)的脫水形狀。沒有禁食的個體處于血管內(nèi)、細胞間質(zhì)或細胞內(nèi)的脫水形狀。【診斷根據(jù)】主要根據(jù)：一定存在，一個或以上? 經(jīng)口攝入液體量缺乏* 攝入與排出呈負平衡* 體重減輕* 皮膚/粘膜枯燥次要根據(jù)：能夠存在* 血清鈉升高* 尿量添加或減少* 尿濃縮或尿頻* 皮膚充盈度下降* 口渴、惡心、食欲不振【預期目的】個體將可以：1、 添加液體攝入量至少2000ml除非有忌諱癥。2、 表達在應急或高溫的情況下攝入量添加的需求。3、 維持尿比重在正常范圍內(nèi)。4、 無脫水的病癥和體征。【護理措施】1、 評價病人喜歡什么，不喜歡什么，在膳食允許的范

31、圍內(nèi)給予病人喜歡的飲品。2、做8h攝入方案如，白天1000ml，傍晚800ml，夜里300ml。3、評價病人能否懂得維持適當液體量的緣由和到達液體攝入量的方法。4、如有必要讓病人記錄液體攝入量和尿量。5、 監(jiān)測攝入量：保證病人每24h最少經(jīng)口攝入1500ml液體量。6、 監(jiān)測出水量：保證病人每24h出入量不少于10001500ml。監(jiān)測尿比重降低的跡象。7、 每天在同一時間，穿同樣衣服測體重，體重降低2%4%提示輕度脫水，體重降低5%9%提示中度脫水。8、 監(jiān)測血漿電解質(zhì)程度、血尿素氮、尿和血漿浸透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。9、 通知病人：咖啡、茶、葡萄柚汁具有利尿作用，能夠與體重喪失有

32、關(guān)。10、 思索能否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。11、 傷口引流的處置：1 仔細記錄引流量和性質(zhì)。2 必要時，稱量換下的敷料以估計液體喪失量。3 覆蓋傷口，減少液體喪失。十七清理呼吸道無效【定義】個體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的形狀?！驹\斷根據(jù)】? 呼吸音異常羅音(捻發(fā)音)、鼾音(笛音)呼吸頻率或深度的變化* 呼吸增塊* 有效或無效的咳嗽和有痰或無痰的咳嗽，紫紺、呼吸困難【預期目的】病人呼吸道堅持通暢，表現(xiàn)為：1、 呼吸音清，呼吸正常。2、 皮膚顏色正常，3、 經(jīng)治療和深呼吸后能有效地咳出痰液?！咀o理措施】1、 堅持室內(nèi)空氣新穎，每日通風2次，每次1

33、520分鐘，并留意保暖。2、 堅持室溫在1822，濕度在50%60%。3、 經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好溫馨的體位，如半臥位，應留意防止病人翻身滑向床尾。4、 假設(shè)有痰鳴音，協(xié)助 病人咳嗽。1 在操作前，必要時遵醫(yī)囑給止痛藥。2 用繃帶固定切口，傷口部位。3 指點病人如何有效的咳嗽。4 利用恰當?shù)目人约记?，如拍背，有效的咳嗽? 在病人咳嗽的全過程中進展指點。5、 排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。6、 向病人講解排痰的意義，指點他有效的排痰技巧：1 盡量坐直，緩慢地深呼吸。2 做橫膈膜式呼吸。3 屏住呼吸23秒，然后漸漸地盡量由口將氣體呼出。當吸氣時，肋骨下緣會降低，并且腹部

34、會凹下去。4 做第二次深呼吸，屏住氣，用力地自肺的深部咳出來，做兩次短而有力的咳嗽。5 做完咳嗽運動后休憩。7、 假設(shè)咳嗽無效，必要時吸痰：1 向病人解釋操作步驟。2 運用軟的吸痰管預防損傷呼吸道粘膜。3 嚴厲無菌操作。4 指點病人在每一次鼻導管吸痰前后進展幾次深呼吸，預防吸痰引起的低氧血癥。5 假設(shè)病人出現(xiàn)心率緩慢、室性早搏，停頓吸痰并給予吸氧。8、 遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預防痰液枯燥。9、 遵醫(yī)囑給藥，留意察看藥物療效和藥物副作用。10、在心臟功能耐受的范圍內(nèi)鼓勵病人多飲水。11、指點病人經(jīng)常交換體位，如下床活動，至少2小時翻身一次。12、做口腔護理，Q4h或必要時。13、堅持

35、呼吸道通暢，假設(shè)分泌物不能被去除，預測病人能否需求氣管插管。14、 假設(shè)病情允許，必要時進展體位引流，留意體位引流的時間應在飯前或進食后至少間隔1h，以預防誤吸。十八低效性呼吸型態(tài)【定義】 個體的吸氣和/或呼氣的型態(tài)不能使肺充分地擴張或排空。個體處于因呼吸型態(tài)發(fā)生改動而引起實踐的或潛在的喪失充足換氣的形狀?！驹\斷根據(jù)】 主要根據(jù)：一定存在，一個或多個? 呼吸速率和型態(tài)發(fā)生改動? 脈搏速率、節(jié)律、質(zhì)量發(fā)生改動次要根據(jù)：* 端坐呼吸* 呼吸急促、呼吸過塊、過度換氣* 呼吸不均勻* 不敢有呼吸動作【預期目的】個體將可以： 1、 表現(xiàn)出有效的呼吸速率，并感到肺部氣體交換有了改善。2、 假設(shè)知道，說出致

36、病要素并說出適當?shù)膽獙Ψ绞健！咀o理措施】1、 使病人置信，正在采取措施以保證生命平安。2、 使病人與他堅持目光接觸，以分散病人的焦慮情況?？梢哉f“如今看著我，象這樣緩慢的呼吸。3、 思索運用紙袋，進展再呼吸呼出的氣體。4、 留在病人身邊，訓練更緩慢的、更有效的呼吸。5、 解釋一個人即使在緣由尚不明確的時候，也可以經(jīng)過有認識地控制呼吸來學會抑制過度換氣。6、 討論能夠的身體上的和心情上的緣由，以及有效的應對方法見焦慮。十九有廢用綜合征的危險【定義】由于醫(yī)生吩咐規(guī)定的或因無法防止的肌肉骨骼不能活動，個體處于或有能夠處于軀體系統(tǒng)退化或功能發(fā)生改動的形狀?！驹\斷根據(jù)】出現(xiàn)一組現(xiàn)存的/潛在的護理診斷與不

37、活動有關(guān)：? 有皮膚完好性受損的危險* 有便秘的危險* 有呼吸功能異常的危險* 有周圍組織灌注量改動的危險* 有活動無耐力的危險* 有軀體挪動妨礙的危險* 有受傷的危險* 有感知改動的危險* 無能為力感* 自我籠統(tǒng)紊亂【預期目的】個體將表現(xiàn)出延續(xù)不斷的：1、 皮膚/組織完好無損。2、 最良好的肺功能。3、 最良好的末梢血液循環(huán)。4、 全部活動范圍。5、 腸、膀胱和腎功能正常。6、 在能夠的時候進展社會接觸及活動。個體將可以：1、 解釋治療的根本原理。2、 假設(shè)能夠的話，對護理照顧者做出決議。3、 說出對身體不能活動形狀的感受?！咀o理措施】1、 協(xié)助 交換身體姿態(tài)，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)假設(shè)能夠的

38、話，每小時交換一次。2、 鼓勵每小時做5次深呼吸和控制咳嗽的練習。3、 每小時對肺區(qū)進展一次聽診。4、 維持常規(guī)的排便型態(tài)。詳細護理措施參閱便秘5、 預防壓力性潰瘍?nèi)殳彛? 運用翻身時間表，通常能緩解容易壓傷的部位。2 協(xié)助 病人翻身，或指點病人每30分鐘至2小時翻一次身或改動一下身體的重心。3 盡量堅持病床平坦以減輕下滑摩擦；臥位每次限制在30分鐘。4 運用泡沫或枕頭提供支持作用。5 扶病人起床或從椅子上扶起時，要運用足夠的人手。6、 每次改動體位時，要察看皮膚能否有紅斑或發(fā)白，要對部分進展觸診，看有無組織發(fā)紅或發(fā)脹的情況。7、 不要按摩發(fā)紅的部。8、 其他措施參閱皮膚完好性受損。9、 使四

39、肢高于心臟程度假設(shè)有嚴重的心臟病或呼吸系統(tǒng)疾病，可以制止這樣做。10、 進展關(guān)節(jié)活動鍛煉次數(shù)依個體情況而定。11、 堅持正常的體位，防止并發(fā)癥。12、 每天攝入2000ml液體或更多除忌諱外，詳細措施參閱液體量缺乏。13、 假設(shè)能夠的話，提供承重的支持如：用斜床或桌。二十有皮膚完好性受損的危險【定義】個體的皮膚處于能夠受損的危險形狀。【診斷根據(jù)】外部的(環(huán)境的)：? 溫度過高或過低* 化學物質(zhì)* 機械要素(壓力/約束力)* 放射要素* 軀體不能活動* 排泄物或分泌物* 潮濕內(nèi)部(軀體的)：* 服藥* 營養(yǎng)情況(肥胖、消瘦)* 代謝率改動* 循環(huán)改動* 色素冷靜改動* 皮膚充盈度改動* 免疫要素

40、* 心思要素【預期目的】1、 病人能表達褥瘡的緣由及預防方法。2、 表示情愿參與對壓力性潰瘍的預防。3、 病人皮膚堅持完好，不發(fā)生褥瘡?！咀o理措施】1、 評價一次病人皮膚情況。2、 維持足夠的體液攝入以堅持體內(nèi)充分的水分。3、 制定翻身表，一種姿態(tài)不超越2小時。4、 受壓發(fā)紅的部位在翻身后1小時仍未消逝時，必需添加翻身次數(shù)。5、 病情允許，鼓勵下床活動。6、 防止部分長期受壓。7、 翻身防止托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。8、 骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊。9、 指點病人每30分鐘至2小時變化一下身體重心。10、 防止部分刺激，堅持床鋪平整、清潔，枯燥、無皺褶、無渣屑。11、 促進部分血液循環(huán)，

41、溫水擦浴一次，受壓部位用熱毛巾按摩_次，或用50%酒精或紅花酒按摩受壓部位。12、 放取便盆時防止推、拉動作，以免損傷皮膚。13、 每次改換體位時應察看容易發(fā)生褥瘡的部位。14、 運用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。15、 堅持功能體位。16、 每次坐椅時間不超越2小時。17、 鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分。二十一言語溝通妨礙【定義】個體在與人的交往中所需閱歷的運用或了解言語的才干低于或缺如的形狀?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)：? 不會說通用的言語* 說話發(fā)音有困難* 不說話或不能說話次要根據(jù)：? 發(fā)音模糊不清、口吃* 組成詞匯或句子有困難* 難以用言語表達思想* 呼吸困難或定向力差

42、【預期目的】1、病人能有效地和任務人員溝通。2、病人能以改動后的溝通方式表達本人的需求。3、病人能用非言語交流方式表達本人的需求。4、表示出自我表達的才干曾經(jīng)得到改善。4、 說出對溝通的絕望感曾經(jīng)減輕?！咀o理措施】1、 和病人建立非言語的溝通訊息。1利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點頭、鈴聲。2運用帶圖或文字的小卡片表達常用的短語。3鼓勵病人利用姿態(tài)和手勢指出想要的東西。2、 把信號燈放在病人手邊。3、 鼓勵病人說話，病人進展嘗試和獲得勝利時給予表揚。4、 當病人有興趣試溝通要耐心聽。5、 每日用_小時進展非言語溝通訓練。6、 與病人交流時，運用簡約語句，語速放慢，反復關(guān)鍵詞。7、 訓練言語表達

43、才干，從簡單的字開場，循序漸進。8、 提供病人認字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。9、 鼓勵熟習病人情況的家屬陪伴，可以與醫(yī)護人員有效的溝通。10、 用言語表達病人對不能溝通的絕望感，并解釋護士和病人雙方都需求有耐心。11、 把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。12、 利用能促進聽力和了解的要素，如面對面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協(xié)助交流。13、 利用一些技巧來添加了解：1 運用不復雜的一步性要求和指點。2 運用言語和行為相配。3 以勝利的方式終了說話。4 指點做同樣的事情時，運用同樣的詞匯。二十二個人應對無效才干失調(diào)【定義】在一個人面臨生活的需求和各種角色責任時，其順應行為和處理問題的

44、才干受損。個體處在感到或能夠感到由于身體的、精神的、行為的或認識的才干缺乏而不能充分處置內(nèi)在或外來的壓力的形狀。【診斷根據(jù)】主要根據(jù)：一定存在，一個或多個* 用言語表達出不能應對或?qū)で髤f(xié)助 * 不當?shù)剡\用防御機制* 不能滿足角色等待的作用次要根據(jù)：* 長期擔憂、焦慮* 自述對生活壓力感到應對困難* 社會活動改動* 對本人或他人有破壞行為* 多發(fā)生不測事故* 經(jīng)常生病* 常規(guī)的溝通型態(tài)發(fā)生改動【預期目的】1、 個體用言語表達出與心情形狀有關(guān)的感受。2、 確定個人應對方式及其行為產(chǎn)生的結(jié)果。3、 確定個人優(yōu)點并能經(jīng)過護理關(guān)系接受協(xié)助 。4、 病人能確認可利用的資源/支持系統(tǒng)。5、 病人能描畫可以選

45、擇的應對戰(zhàn)略。6、 病人能描畫新的應對行為帶來的積極效果?！咀o理措施】1、 評價目前的應對形狀1 確定情感和病癥的發(fā)生及其與事件和生活變化之間的聯(lián)絡。2 確定病人面臨自我損傷的危險并進展適當干涉。2、根據(jù)病人的接受才干，向病人解釋疾病的過程及治療信息。3、允許病人選擇并參與決議本人的護理和治療方案。4、協(xié)助 病人接受現(xiàn)實的安康情況：虛弱、身體籠統(tǒng)的改動。5、指點病人運用放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸，全身肌肉松弛、練氣功、聽音樂。6、協(xié)助 病人用建立性的態(tài)度處理問題：1問題是什么？2誰或什么應該對問題擔任。7、協(xié)助 病人確定不可以直接處理的問題，并協(xié)助 進展減壓自控訓練。8、找出促進個人成就感和自尊

46、的方法。9、提供時機來學習和運用控制緊張心情的技巧。10、鼓勵病人與他人交談，如有能夠安排家屬探視。11、與病人共同制定真實可行的目的。12、減少周圍環(huán)境中病人以為對本人有要挾的刺激。二十三軀體挪動妨礙【定義】個人處于獨立挪動軀體的才干受限的形狀。個體處于或有能夠處于軀體活動受限的形狀，但并非不能活動?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)：? 在特定環(huán)境中，有目的的活動才干遭到損害? 活動范圍受限次要根據(jù)：* 活動被約束* 不情愿活動【預期目的】1、 病人在協(xié)助 下可以進展活動。2、 病人無不活動的合并癥，表現(xiàn)為皮膚完好，無血栓性靜脈炎，排便正常。3、 病人臥床期間生活需求得到滿足。4、 病人表現(xiàn)出運用適宜的

47、器具來添加活動性。5、 病人將能運用平安措施將潛在受傷的危險減少到最小。6、 病人能闡明活動的措施。7、 病人報告活動有添加。8、 病人做到_最正確自理程度程度?！咀o理措施】1、 指點病人對沒受影響的肢體實施自動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉，每天至少四次。1對患肢實施被動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉。2從自動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉到功能性的活動要求逐漸進展。2、 講解活動的重要性。3、 鼓勵病人運用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動，并協(xié)助患側(cè)被動活動。4、 臥床期間協(xié)助病人生活護理。5、 提供循序漸進的活動：1協(xié)助 病人漸漸的呈坐位。2讓病人站起之前在床的側(cè)面自在擺動雙腿幾分鐘。3最初下床限制15分鐘，每天三次。4病人可耐

48、受，下床時間添加至30分鐘。5在沒有協(xié)助的情況下逐漸行走。6扶持病人下床坐輪椅或椅子每天四次。6、 鼓勵適當運用輔助器材運轉(zhuǎn)。7、 對病人的每一點提高給于鼓勵。8、 翻身Q_h一次,堅持皮膚完好。9、 在臥床期間不能發(fā)生感染。10、 鼓勵深呼吸、咳嗽、必要時吸痰。11、 采取預防便秘措施，記錄腸鳴音。12、 鼓勵病人表達本人的感受。二十四行走妨礙【定義】個人處于獨立行走才干受限的形狀?！驹\斷根據(jù)】? 爬階梯才干受損* 需求長時間行走的才干受損* 上斜坡行走的才干受損* 在不平坦的路面上行走的才干受損* 經(jīng)過路邊彎的部分行走的才干受損【預期目的】個人將可以：1、 表現(xiàn)平安的行走。2、 添加行走的

49、間隔 特定的。【護理措施】1、 解釋平安行走是完好的活動，它涉及到肌肉、骨骼、神經(jīng)、心血管系統(tǒng)以及諸如心思活動和定向力這樣的認知要素。2、 假設(shè)個體的身體情況不好，那么需求一個循序漸進的鍛煉方案；與理療師商量制定一個評價方案和方案。3、 確定適當且平安的、適宜下床走動的輔助器具如，手杖、扶行器、拐杖：1 穿合腳的、結(jié)實的鞋子2 能在斜坡、不平坦的路面上行走，以及上下階梯3 認識到能夠呵斥危險的情況例如：濕地板、亂扔的地毯4、 假設(shè)必要的話，提供循序漸進的活動：1 協(xié)助 病人漸漸坐起。2 允許病人在站起之前，在床的側(cè)面晃搖雙腿幾分鐘。3 最初幾次下床限時15分鐘，一天三次。4 無論有無輔助設(shè)備，

50、都要讓病人起來走動。5 假設(shè)不能行走，協(xié)助 病人下床坐輪椅或椅子。6 鼓勵經(jīng)常短程行走，至少每日三次，假設(shè)行動不穩(wěn)，要給與協(xié)助 。7 每天循序漸進的添加行走的長度。5、評價對于挪動的反響。二十五借助輪椅活動妨礙【定義】個體處于或有能夠處于難以獨立地、平安地挪動輪椅的形狀?！驹\斷根據(jù)】* 在平坦或不平坦的地面上，手動或電動支配輪椅的才干受損* 在斜坡上手動或電動支配輪椅的才干受損* 在路上支配輪椅的才干受損【預期目的】個體將可以：1、 演示平安運用輪椅。2、 演示平安轉(zhuǎn)移到輪椅?！咀o理措施】1、 確定與正確運用輪椅有關(guān)的要素：1知識。2力量。3心思活動。2、 與理療專家討論能否需求加強鍛煉。3、

51、 教給病人本身挪動的技巧：1承重技巧。2非承重技巧。4、 讓病人演示技巧，評價效果以及平安性。二十六床上活動妨礙【定義】個體處于或有能夠處于在床上的活動受限的形狀。【診斷根據(jù)】? 從一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)的才干受損* 從仰臥到坐起或從坐起到仰臥的活動才干受限* 下床或在床上自我復位的活動才干受損* 從仰臥到長時間坐立或長久坐立到仰臥的活動才干受損【預期目的】參閱軀體挪動妨礙二十七活動無耐力【定義】個體處于在生理才干降低，不能耐受日常所希望或必要的活動的形狀?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)：一定存在，一個或多個? 活動中：虛弱、頭暈、呼吸困難? 活動三分鐘時：頭暈、呼吸困難；精疲力竭；呼吸24次/分；脈搏95次/

52、分次要根據(jù)：能夠存在? 面色慘白或發(fā)紺? 認識模糊* 眩暈【預期目的】1、 確定降低活動耐力的要素。2、 病人能描畫活動節(jié)省膂力的方法。3、 逐漸添加活動確定能夠的最大活動程度。【護理措施】1、 評價個體對活動的反響：1丈量靜息時的脈搏、血壓和呼吸。2如生命體征異常，需添加活動時，應與醫(yī)生協(xié)商。3活動后馬上檢查生命體征。4休憩3分鐘，然后丈量生命體征。5假設(shè)有生命體征異常及不適病癥，應中斷活動/降低活動的程度、頻率及時間。2、 逐漸添加活動：1 制定活動安排和目的。2 對于長期臥床病人，在床上進展自動或被動的肢體活動，一日三次，以保證肌肉張力和關(guān)節(jié)活動范圍。3 合理安排休憩活動時間。4 從床上

53、活動逐漸過渡到做/站/在房間內(nèi)行走，根據(jù)病人耐力決議。5 活動時穿溫馨的鞋以給足部以支持。6 預備好日?；顒拥沫h(huán)境/設(shè)備，協(xié)助 添加活動量，鼓勵其進展情況。3、 認識活動時保管能量的方法：1 活動中間要休憩，一天休憩數(shù)次，飯后休憩一小時。2 將用品放在易拿到的地方。3 協(xié)助生活或活動。4 出現(xiàn)疲倦/心肌缺血病癥立刻停頓活動脈搏加快、呼吸困難、胸痛。4、 有慢性肺功能不全的人，鼓勵病人在活動添加、心情及身體有壓力時，運用控制呼吸的技巧包括噘嘴呼吸法和腹式呼吸法，鼓勵每日添加活動以防“肺功能下降以及運用順應性呼吸技巧以減少呼吸所需的力氣。二十八疲憊【定義】是本人認識到的一種形狀，在此形狀下感到過度

54、的、繼續(xù)的疲勞，以及膂力及腦力活動才干下降，而且休憩后不能緩解?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)：? 主訴有不斷的疲勞感? 無才干維持常規(guī)活動次要根據(jù)：* 覺得到需求更多能量才干完成常規(guī)義務* 軀體不適感添加* 心情不穩(wěn)定或處于易激惹形狀* 留意力不集中* 做事減少* 嗜睡或不安* 對外界事物不感興趣/留意力內(nèi)傾* 性欲減低* 發(fā)生不測的能夠性添加【預期目的】1、 解釋疲憊的緣由。2、 采取減輕疲憊的措施。3、 能維持日常生活和社交活動?！咀o理措施】1、 協(xié)助 個體表達疲憊的緣由及影響生活的感受。2、 一同分析24h疲憊程度：1 能量頂峰時間。2 完全疲憊無力時間。3 添加疲憊程度的活動。3、 在能量頂峰

55、期做更多的事。4、 協(xié)助 個體識別先后順序，排出不用要的活動。5、 協(xié)助 個體鑒別那些事情可以授權(quán)，他人協(xié)助 。6、 教導個體保管能量的技術(shù)：1 把需求的東西放在易拿到的地方。2 活動期間提供休憩時間，休憩時防止不用要的打攪。3 有條件時可保健按摩，到達放松目的。4 協(xié)助活動。5 在活動時出現(xiàn)不適病癥，停頓活動進展休憩，并以此作為限制最大活動量的措施。6 少量多餐。7、 配備輔助工具，協(xié)助活動。8、 減少干擾要素噪音、次序，提供喜歡的文娛方式。二十九睡眠型態(tài)紊亂【定義】是指個體處于或有危險處于其休憩方式的量和質(zhì)改動，且導致不溫馨和影響正常生活的一種形狀。【診斷根據(jù)】主要根據(jù)：? 入睡和堅持睡眠

56、形狀困難次要根據(jù)：* 白天或醒著時疲勞，焦躁* 白天打盹，心情異?！绢A期目的】個體將可以：1、 表達妨礙睡眠的要素。2、 確認協(xié)助 睡眠的技巧。3、 自述獲得休憩和活動的最正確平衡?！咀o理措施】1、 安排有助于睡眠/休憩的環(huán)境，如：1 堅持周圍環(huán)境安靜，防止大聲喧嘩。2 封鎖門窗，拉上窗簾。3 病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。4 關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以運用壁燈。2、 建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休憩時間表：1 在病情允許的情況下，適當添加白天的身體活動量。2 盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。3、 減少對病人睡眠的干擾：1 在病人休憩時間減少不用要的護理活動。2 假設(shè)小便干擾，讓病

57、人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。4、 和病人制定白天活動時間表。5、 提供促進睡眠的措施，如：1 減少睡前的活動量。2 睡前喝一杯熱牛奶，防止喝咖啡、濃茶和酒。3 熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。4 緩解疼痛，給予溫馨的體位。5 聽輕音樂，給予文娛性的讀物。6 指點病人運用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。7 起居有規(guī)律。6、 思索病人晚間的必要活動，如：把便器放在病人床頭。7、 遵醫(yī)囑給安定并評價效果。8、 對焦慮的病人：1 添加病人與任務人員的互置信任。2 陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。3 防止與也處于焦慮情況的病人接觸。4 確定病人能否需求鎮(zhèn)定催眠藥

58、。三十睡眠剝奪【定義】是指個體處于長期缺乏繼續(xù)的、自然的、周期性睡眠的形狀?！驹\斷根據(jù)】參閱睡眠型態(tài)紊亂【預期目的】參閱睡眠型態(tài)紊亂【護理措施】 參閱睡眠型態(tài)紊亂三十一安康維持才干改動【定義】由于不安康的生活方式或缺乏處置某一問題的知識，使個體或群體處于不能維持安康的形狀?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)：? 陳說或表現(xiàn)出不安康的生活方式次要根據(jù)：陳說或表現(xiàn)出：* 皮膚和指甲的異常表現(xiàn)* 呼吸系統(tǒng)：經(jīng)常感染、慢性咳嗽、勞累時呼吸困難* 口腔：舌、粘膜、牙齒異常及藥物有關(guān)的損害* 胃腸系統(tǒng)及營養(yǎng)：肥胖、食欲不振、惡液質(zhì)、慢性貧血、慢性胃腸功能紊亂、慢性消化不良* 骨骼?。航?jīng)常肌肉損傷、背和頸部疼痛、伸張性和

59、肌力下降* 泌尿系統(tǒng)：經(jīng)常性器官損害和感染，經(jīng)常用不利于安康的非處方藥* 體質(zhì)方面：慢性疲憊、不溫馨、情感冷淡* 覺得神經(jīng)：面部非驚厥性抽搐、頭痛* 心思心情：情感脆弱、行為異常【預期目的】個體將可以：1、 描畫維持安康的行為方式。2、 描畫和表現(xiàn)出管理問題的安康行為。3、 描畫需求報告的病癥和體征。【護理措施】1、 提供正確的安康保健行為知識：1 平安、預防事故。2 安康飲食。3 體重控制。4 防止藥物濫用。5 防止性傳染病。6 牙/口腔衛(wèi)生。7 方案免疫。8 規(guī)律的鍛煉習慣。9 壓力管理。10 生活方式咨詢。11 定期全面體檢及篩查與處置。2、 決議管理問題所需知識：1 緣由 2 治療3

60、藥物4 飲食5 活動6 危險要素7 并發(fā)癥的病癥和體征8 忌諱癥9 跟蹤護理3、 評價能否在需求時家里有可用資源：1 照顧者2 經(jīng)費3 儀器4、 根據(jù)所需，共同制定改善行為、促進安康的方案。5、 了解能否需求引薦其他社區(qū)效力。三十二術(shù)后恢復延遲【定義】個人處于或有危險處于手術(shù)后至開場能進展自理活動之間的時間延伸的一種形狀。【診斷根據(jù)】* 活動恢復推遲* 需求更多時間恢復的看法* 需求協(xié)助 來完成自理活動* 有證據(jù)顯示傷口的恢復有妨礙* 無食欲伴隨或不伴隨惡心* 挪動困難* 自述疼痛或不溫馨【護理措施】參照相關(guān)護理診斷的措施。三十三自理才干缺陷綜合癥【定義】個體處于運動功能或認知功能受損，引起進