骨盆骨折術(shù)前討論

1、術(shù)前討論討論地點:討論日期: 主持人： 參加人員：*副主任醫(yī)師、*科主治醫(yī)師、*副主任醫(yī)師，*主治醫(yī)師、* 主治醫(yī)師、*主治醫(yī)師、*醫(yī)師。討論意見：*醫(yī)師匯報病史：患者*，44歲，男，因“外傷致意識改變及頭 部流血1小時”入院，入院體檢：T36C，BP75/53mmHg患者意識模糊，刺痛睜 眼，回答錯誤，刺痛定位，GCS評分10分。左側(cè)瞳孔直徑2.0mm，對光反射遲 鈍。右側(cè)瞳孔直徑3.5mm，對光反射遲鈍。頭部紗布外包扎，見多處線形挫裂 傷傷口，少量滲血。右側(cè)眼眶腫脹淤黑?？诒乔灰娚倭垦E。雙肺呼吸稍促，右 側(cè)胸壁觸及捻發(fā)感，按壓時疼痛。雙肺叩診呈清音，肺界正常，聽診呼吸音粗， 無胸膜摩擦音

2、，聞及濕性啰音。骨盆擠壓試驗陽性。四肢見多處挫擦傷，四肢肌 力肌張力正常，腹壁反射、雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，膝跟腱反射正常，雙 側(cè)Babinski征及Kernig征均未引出。腦膜剌激征陰性。急診頭顱及胸腹部CT： 右側(cè)額顳葉腦挫裂傷，顱內(nèi)積氣；右硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血，總出血量約 65ml ;中線結(jié)構(gòu)稍向左移位；右側(cè)額骨、顳骨、眼眶內(nèi)外壁、鼻骨骨折，雙側(cè)額 竇、篩竇、上頜竇、蝶竇積液（積血）。右眼周圍軟組織挫傷積氣。雙肺挫傷； 雙側(cè)胸腔積氣、縱膈積氣；雙側(cè)少量胸腔積液（積血）；頸部、胸部廣泛皮下積 氣。右側(cè)多發(fā)肋骨骨折。肝緣少許積氣，建議隨訪復(fù)查；腰椎左側(cè)多發(fā)橫突骨折。 右側(cè)骼骨骨折，

3、右髖臼前柱骨折；右恥骨下支骨折。入院后告病危，建立中心靜 脈通道，予止血，預(yù)防感染，護(hù)腦，抗休克等治療。做好術(shù)前準(zhǔn)備，急診行右側(cè) 額顳頂開顱硬膜外血腫清除術(shù)+硬腦膜修補術(shù)+顱骨成形術(shù)+顳頂部頭皮挫裂傷清 創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后予止血，抗炎，抗血管痙攣，護(hù)腦，營養(yǎng)支持治療。復(fù)食T： 1、 “右側(cè)硬膜外血腫術(shù)后復(fù)查”：原右側(cè)額顳頂部硬膜外血腫大部分已清除，現(xiàn)殘 留少許血腫影。大腦鐮左側(cè)旁少量硬膜下血腫或少量蛛網(wǎng)膜下腔出血。顱骨多發(fā) 骨折情況大致同前，局部見內(nèi)固定呈術(shù)后改變，術(shù)區(qū)顱骨內(nèi)外散在積氣。2、雙 肺挫傷病灶較前增多；雙側(cè)胸腔積氣、縱膈積氣，較前稍增多；雙側(cè)胸腔少量積 液/積血，較前稍增多；頸部、胸部

4、廣泛皮下積氣，較前增多。3、右側(cè)第1-3后 肋骨折，斷端未見錯位。4、右側(cè)腹腔少許積血、積液。右側(cè)腹壁軟組織挫傷、 積氣。5、肝緣少許積氣，較前增多。6、L1-3腰椎左側(cè)橫突骨折。7、右側(cè)骼骨 粉碎性骨折；右髖臼前柱、右恥骨下支、左恥骨聯(lián)合后緣骨折。經(jīng)治療后，患者 患者神志清，可成功停呼吸機(jī)并拔除氣管插管，生命體征正常，請我科會診后于 06/）8轉(zhuǎn)我科擬手術(shù)治療。轉(zhuǎn)入后病情平穩(wěn)。目前診斷：一、右側(cè)骼骨骨折，右 髖臼前柱骨折；右恥骨下支骨折；二、重型顱腦外傷：1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷； 2、右硬膜下血腫；3、蛛網(wǎng)膜下腔出血；4、顱內(nèi)積氣；5、右側(cè)額骨、顳骨、眼 眶內(nèi)外壁、鼻骨骨折；6、頭皮挫裂傷；

5、三、低血容量性休克；四、胸部閉合性 損傷：1、雙肺挫傷；2、雙側(cè)胸腔積氣、縱膈積氣；3、雙側(cè)少量胸腔積液；4、 右側(cè)多發(fā)肋骨骨折；5、頸部、胸部廣泛皮下積氣；五、腰椎左側(cè)多發(fā)橫突骨折; 六、全身多處皮膚軟組織挫傷。術(shù)前相關(guān)檢查無絕對手術(shù)禁忌，請上級醫(yī)生討論 治療方案及圍手術(shù)期注意事項。2）*主治醫(yī)師：骨盆骨折多為強大的外力所致。由于骨結(jié)構(gòu)堅固以及盆內(nèi) 含有臟器、血管與神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，因此骨盆骨折的發(fā)生率較低而病死率較高。 1.局部表現(xiàn)受傷部位疼痛，翻身及下肢活動困難。骼前上棘因骨折移位而左右 不對稱，髖關(guān)節(jié)活動受限，骨盆擠壓、分離試驗陽性，有腹膜后出血者，腹痛、 腹脹，腸鳴音減弱或消失。膀胱或

6、尿道損傷可出現(xiàn)尿痛、血尿或排尿困難。直腸 損傷時，肛門出血，肛門指診有血跡。神經(jīng)損傷時，下肢相應(yīng)部位神經(jīng)麻痹。2. 全身情況出血多時即表現(xiàn)神志淡漠、皮膚蒼白、四肢厥冷、尿少、脈快、血壓 下降等失血性休克征象，多為伴有血管損傷內(nèi)出血所致。骨折的類型和嚴(yán)重程度 不一，治療方法的選擇主要取決于骨盆環(huán)是否穩(wěn)定和有無內(nèi)臟合并傷。治療原則 首先是防治威脅生命的大量出血與內(nèi)臟器官損傷，但也要對不穩(wěn)定的骨盆骨折進(jìn) 行早期復(fù)位和持續(xù)固定，以利控制骨折的大出血，減輕疼痛和減少脂肪栓塞綜合 征（FES）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等嚴(yán)重并發(fā)癥。這 名患者為無腹腔臟器損傷表現(xiàn)，目前患者病

7、情穩(wěn)定，可以考慮行手術(shù)治療。3）*主治醫(yī)師：骨盆骨折的分類：（1）依據(jù)骨盆骨折后形態(tài)分類：可分為 壓縮型、分離型和中間型。依據(jù)骨盆環(huán)穩(wěn)定性分類：前環(huán)骨折如恥骨支骨折，骼前上棘撕脫骨折等均不 破壞骨盆的穩(wěn)定性，后環(huán)骶骼關(guān)節(jié)及其兩側(cè)的骨折脫位和恥骨聯(lián)合分離，都破壞 了骨盆的穩(wěn)定性，為不穩(wěn)定骨折。（3）依據(jù)骨折部位分類：除前述穩(wěn)定骨折的部 位外，不穩(wěn)定骨折的骨折部位和變形如下。骶骼關(guān)節(jié)脫位骶骼關(guān)節(jié)韌帶損傷 骼骨翼后部直線骨折骶孔直線骨折。骶骨骨折：多為直接打擊所致骶骨發(fā) 生裂隙骨折，未發(fā)生變位者不影響骨盆的穩(wěn)定性。由擠壓砸擊所致的骶骨骨折， 嚴(yán)重者亦發(fā)生變位及前環(huán)骨折，就成為不穩(wěn)定性骨盆骨折。由于骶

8、骨管中有馬尾 神經(jīng)存在，移位骨折可致馬尾損傷。Denis等將骶骨骨折分為3區(qū)：1區(qū)為骶骨 翼骨折，腰5神經(jīng)根從其前方經(jīng)過，可受到骨折的損傷；II區(qū)為骶管孔區(qū)，骶1 3孔區(qū)骨折，可損傷坐骨神經(jīng)，但一般無膀胱功能障礙；III區(qū)為骶管區(qū)，骶管骨 折移位可損傷馬尾，其表現(xiàn)為骶區(qū)肛門會陰區(qū)麻木及括約肌功能障礙。此患者系： 不穩(wěn)定型骨盆骨折，治療上應(yīng)選擇手術(shù)治療，手術(shù)入路及固定。4）*主治醫(yī)師：骨盆骨折的類型和嚴(yán)重程度不一，治療方法的選擇主要取 決于骨盆環(huán)是否穩(wěn)定和有無內(nèi)臟合并傷。治療原則首先是防治威脅生命的大量出 血與內(nèi)臟器官損傷，但也要對不穩(wěn)定的骨盆骨折進(jìn)行早期復(fù)位和持續(xù)固定，以利 控制骨折的大出血，

9、減輕疼痛和減少脂肪栓塞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血、急性 呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。骨盆承重結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，亦有助于獲得盡可能好的 功能效果。由于嚴(yán)重的骨盆不穩(wěn)定性骨折常是多發(fā)性損傷，因此為保證優(yōu)先處 理危及生命的合并傷及并發(fā)癥，McMurtry提出了一個AF的處理順序方案，其 內(nèi)容如下：A（airway，氣道）：通暢呼吸道，給氧，氣管插管，閉式引流等， 并注意胸部傷。B（bleeding，出血）：控制外出血，輸血、輸液，包括輸血小板和 監(jiān)測凝血指標(biāo)。C（CNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng)）：顱腦損傷的處理。D（digestive system， 消化系統(tǒng)）：腹內(nèi)臟器損傷的處理。E（excretory，排泄）:尿

10、道、膀胱的處理。 F（fracture，骨折）：其他部位骨折的處理。此方案的特點是從患者的整體治療出 發(fā)，首先搶救威脅患者生命的損傷，保持呼吸道通暢和防治大量出血，恢復(fù)血流 動力學(xué)穩(wěn)定。骨折早期固定可減少FES、DIC、ARDS等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此 應(yīng)在上述的“B”中增加骨盆不穩(wěn)定骨折復(fù)位和固定，包括用外固定器固定骨盆 前環(huán)，或用Ganz抗休克“C”形骨盆鉗固定。大量出血與休克是骨盆不穩(wěn)定性骨 折最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是造成骨盆骨折患者死亡的重要原因。高能量骨 折合并出血時的血液來源包括骨折斷端、盆腔靜脈叢、盆內(nèi)血管及內(nèi)臟器官。緊 貼盆腔內(nèi)壁的靜脈叢極易因骨折時被撕破而出血。盆壁的血管

11、與骨盆環(huán)的關(guān)系密 切，不同部位的骨折可累及特定的血管而引起出血，如位于骨盆后壁的血管襻， 易因骶骼關(guān)節(jié)骨折脫位引起大出血。骨盆骨折的大量出血除形成盆腔血腫外，還 可在腹膜后間隙向上擴(kuò)散形成巨大的腹膜后血腫。防治骨盆骨折大量出血與休克 的措施包括兩個方面，一是補充血容量，二是控制出血。5）*副主任醫(yī)師：提出骨盆骨折手術(shù)入路選擇：（1）骼腹股溝入路：即 Ietournel切口。顯露骨盆前環(huán)及髖臼，能提供自恥骨聯(lián)合至一側(cè)骶骼關(guān)節(jié)前方 的顯露，包括恥骨支的上下表面。（2）雙側(cè)骼腹股溝人路：可顯露骨盆環(huán)的前半 部分，包括恥骨聯(lián)合、雙側(cè)骼窩、雙側(cè)骶骼關(guān)節(jié)前方。（3）骼股人路：可顯露骼 窩、骼骨內(nèi)板、髖臼前

12、柱。（4）骼骨入路：可顯露骼骨的大部分。（5）恥骨聯(lián)合上 橫切口：適用于恥骨聯(lián)合分離、恥骨支骨折。（6）骶骼關(guān)節(jié)后方入路：主要用于 顯露骶骼關(guān)節(jié)的后緣。（7）骶骼關(guān)節(jié)前方入路：適用于骶骼關(guān)節(jié)的切開復(fù)位內(nèi)固 定。（8）骶骼關(guān)節(jié)橫切口：適用于雙側(cè)骶骼關(guān)節(jié)脫位或骶骨的縱形粉碎性骨折。6）*主治醫(yī)師：骨盆骨折的手術(shù)并發(fā)癥包括早期并發(fā)癥及晚期并發(fā)癥，早 期并發(fā)癥主要有感染，神經(jīng)損傷，血管損傷，深靜脈血栓形成等。晚期并發(fā)癥主 要包括內(nèi)固定失敗，骶骼關(guān)節(jié)疼痛，畸形愈合，骨不連，雙下肢不等長，永久性 神經(jīng)損傷，性功能障礙等。因骨盆骨折手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，這就要求 我們完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，減

13、少剝離范圍，微創(chuàng)操作，手術(shù)操作輕 柔、細(xì)致，徹底止血，嚴(yán)禁暴力操作。同時，要求手術(shù)入路解剖熟悉，保護(hù)好神 經(jīng)、血管等重要組織。術(shù)中堅強固定。同時做好術(shù)后護(hù)理，給予抗炎、抗凝藥物 治療，早期功能鍛煉。主持人小結(jié)：同意以上各位醫(yī)師的討論，本患者為44歲男性，診斷一、右側(cè)骼 骨骨折，右髖臼前柱骨折；右恥骨下支骨折；二、重型顱腦外傷：1、右側(cè)額顳 葉腦挫裂傷；2、右硬膜下血腫；3、蛛網(wǎng)膜下腔出血；4、顱內(nèi)積氣；5、右側(cè)額 骨、顳骨、眼眶內(nèi)外壁、鼻骨骨折；6、頭皮挫裂傷；三、低血容量性休克；四、 胸部閉合性損傷：1、雙肺挫傷；2、雙側(cè)胸腔積氣、縱膈積氣；3、雙側(cè)少量胸 腔積液；4、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折；5、頸部、胸部廣泛皮下積氣；五、腰椎左側(cè)多 發(fā)橫突骨折；六、全身多處皮膚軟組織挫傷。骨折端移位明顯，有明確手術(shù)治療 指征，可以手術(shù)，但要和患者及家