婦科疾病診療指南

1、婦科疾病臨床診療規(guī)范和指南一 . 子宮肌瘤子宮肌瘤是女性生殖器中最常見的一種良性腫瘤，多見于30-50 歲婦女。以宮體部肌瘤多見，少數(shù)為宮頸肌瘤。臨床表現(xiàn)1、多數(shù)患者無(wú)癥狀，僅于婦科檢查或B 超檢查時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。2、陰道流血多數(shù)病例表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或周期縮短，少數(shù)病例表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，主要取決于肌瘤生長(zhǎng)的部位。3、腹部包塊下腹可捫及實(shí)性腫塊、不規(guī)則，特別是在膀胱充盈時(shí)腹部包塊更為明顯。4、白帶增多肌壁間肌瘤可有白帶增多，黏膜下肌瘤更為明顯，當(dāng)其感染壞死時(shí)可產(chǎn)生多量膿血性排液，伴有臭味。5、壓迫癥狀肌瘤增大時(shí)?？蓧浩戎車徑鞴佼a(chǎn)生壓迫癥狀，尤多見于子宮體下段及宮頸部肌瘤。壓迫膀胱則

2、產(chǎn)生尿頻、尿急，甚至尿潴留；壓迫直腸產(chǎn)生排便困難。6、腰酸、下腹墜脹、腹痛一般患者無(wú)腹痛，常訴有下腹墜脹、腰背酸痛。漿膜下肌瘤帝扭轉(zhuǎn)時(shí)可出現(xiàn)急腹痛。肌瘤紅色變性時(shí)，腹痛劇烈且伴發(fā)熱。7、其他癥狀患者可伴不孕、繼發(fā)貧血等8、婦科檢查子宮不規(guī)則增大，質(zhì)硬，表面呈多個(gè)球形或結(jié)節(jié)狀隆起。若為黏膜下肌瘤，有時(shí)可見宮頸口或頸管內(nèi)有球形實(shí)性包塊突出，表面暗紅色，有時(shí)有潰瘍、壞死。診斷要點(diǎn)1、病史及臨床表現(xiàn)2、輔助檢查超聲檢查：B 型超聲顯像顯示子宮增大，失去正常形態(tài)，肌瘤區(qū)出現(xiàn)圓形低回聲區(qū)或近似漩渦狀結(jié)構(gòu)的不規(guī)則較強(qiáng)回聲。B 超能較準(zhǔn)確地顯示肌瘤的數(shù)目、大小及部位。診斷性刮宮：探測(cè)宮腔大小、宮腔形態(tài)及不規(guī)則

3、突起。并將刮取所得的子宮內(nèi)膜送病理檢查，以除外并存的子宮內(nèi)膜病變。宮腔鏡檢查：直接窺視宮腔形態(tài)，可見突出在宮腔內(nèi)的肌瘤，明確診斷并指導(dǎo)治療方案。治療方案及原則子宮肌瘤的處理，根據(jù)患者年齡、癥狀、肌瘤大小、有無(wú)變性、生育要求及全身情況全面考慮。1、隨訪觀察如肌瘤小于妊娠10 周子宮大小、無(wú)明顯癥狀或近絕經(jīng)期患者，可3-6個(gè)月復(fù)查一次。2、手術(shù)治療手術(shù)指征：1）肌瘤大于妊娠10 周子宮；2）月經(jīng)過多，繼發(fā)貧血；3）有壓迫癥狀；4）宮頸肌瘤；5）生長(zhǎng)迅速，可疑惡性；手術(shù)方式：1）肌瘤切除術(shù)：年輕未婚或未生、希望保留生育功能的患者，可經(jīng)腹行肌瘤切除。有條件者可在腹腔鏡下手術(shù)切除肌瘤。黏膜下肌瘤可在宮腔

4、鏡下行肌瘤切除術(shù)，黏膜下肌瘤突出宮頸口或陰道內(nèi)者，可經(jīng)陰道切除肌瘤。2）子宮切除術(shù)：凡肌瘤較大、癥狀明顯、經(jīng)藥物治療無(wú)效、不需保留生育功能，或疑有惡變者，可行子宮次全切除或子宮全切術(shù)。若決定行次全子宮切除術(shù)，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查宮頸除外宮頸癌或癌前病變，術(shù)后仍需按照常規(guī)定期隨訪。雙側(cè)卵巢正常者應(yīng)考慮保留。若患者已絕經(jīng)，在征得患者同意后可同時(shí)行雙側(cè)附件切除，如患者不愿切除，也可保留。3、藥物治療凡肌瘤小于2 個(gè)半月妊娠子宮大小、癥狀較輕、近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者，可選擇下列藥物治療：（1）雄激素：丙酸睪酮25mg,肌注，5-7日一次，共4次，經(jīng)期每日注射一次，連用3日， 每月總量不宜超過300m

5、go或甲基睪酮5-10mg, 口服，每日用藥10-15日。（ 2） 促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a） :按說明給藥，連續(xù)使用3-6個(gè)月。用藥期間肌瘤明顯縮小，癥狀改善，但停藥后肌瘤又可能逐漸增大。GnRH-a長(zhǎng)期持續(xù)使用可致雌激缺乏，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。GnRH-a 更適用于擬行肌瘤的術(shù)前準(zhǔn)備，使手術(shù)時(shí)易于剝離肌瘤，并減少術(shù)中出血。（3）米非司酮：米非司酮12.5-5mg, 口服，每日1次，連服3-6個(gè)月，不宜長(zhǎng)期大量服用米非司酮，以防抗糖皮質(zhì)激素的副作用。（4）孕三烯酮：孕三烯酮2.5mg, 口服，每周2次，連服3-6個(gè)月，用藥期間需隨訪肝功 能。（ 5） 子宮收縮劑主要用于減少月經(jīng)量，

6、常用益母草沖劑口服，縮宮素 10-20U 肌注， 或麥角新堿0.2mg肌注等。4、有條件者也可行子宮肌瘤介入治療，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。5、妊娠合并子宮肌瘤的處理孕期無(wú)癥狀者，定期產(chǎn)前檢查，嚴(yán)密觀察，不需特殊處理。妊娠36 周后，根據(jù)肌瘤生長(zhǎng)部位是否位于子宮下段易發(fā)生產(chǎn)道阻塞、胎頭高浮不能入盆者應(yīng)行選擇性剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)時(shí)除基底部較小的漿膜下肌瘤之外，子宮肌壁間肌瘤及多發(fā)或肌瘤較大者應(yīng)慎行肌瘤切除者。二 . 子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率有上升趨勢(shì)。本病多發(fā)生于絕經(jīng)后或更年期婦女，少數(shù)可發(fā)生在40 歲以下年輕婦女。臨床表現(xiàn)1、病史（ 1）月經(jīng)紊亂史，特別是子宮內(nèi)膜

7、增生過長(zhǎng)史、不孕史、長(zhǎng)期服用雌激素藥物史、卵巢腫瘤史。（ 2）合并肥胖、高血壓、糖尿病及不孕不育史。2、陰道流血絕經(jīng)后陰道流血，圍絕經(jīng)期不規(guī)則陰道流血，40 歲以下婦女經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)紊亂。3、陰道異常排液呈漿液性或?qū)W水樣。4、晚期時(shí)因癌腫侵潤(rùn)周圍組織或壓迫神經(jīng)而引起下腹及腰骶部疼痛。5、婦科檢查早期患者可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，稍晚期則子宮增生，有的可捫及轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或腫塊。診斷要點(diǎn)1、若有上述病史、易患因素和臨床變現(xiàn)應(yīng)注意患子宮內(nèi)膜癌的可能，應(yīng)進(jìn)一步行輔助 檢查。2、輔助檢查細(xì)胞學(xué)檢查：采用宮頸外口及后穹窿涂片，或?qū)m頸內(nèi)、外口涂片及后穹窿涂片做細(xì) 胞學(xué)檢查，可能提高陽(yáng)性率。分段診斷性刮宮：是確診本病的主要依

8、據(jù)。先刮頸管，用探針探測(cè)宮腔，繼之刮宮腔，刮出物分別裝瓶固定送病理檢查。若刮取得組織量多且呈豆渣樣，內(nèi)膜癌的 可能性極大，應(yīng)立即停止搔刮，以防子宮穿孔或癌灶擴(kuò)散。B超或陰道超聲輔以彩色多普勒超聲檢查：了解子宮大小、宮腔內(nèi)有無(wú)占位性病變、 子宮內(nèi)膜厚度、肌層侵潤(rùn)深度，以協(xié)助診斷。宮腔鏡檢查：直視下明確宮腔內(nèi)病變部位、范圍，對(duì)可疑部位做活組織檢查，有助 于發(fā)現(xiàn)較小的和早期病變。子宮內(nèi)膜癌的臨床分期FIGO分期TNM分類原發(fā)月中瘤無(wú)法評(píng)估TX無(wú)原發(fā)月中瘤證據(jù)T00原位癌（侵潤(rùn)前癌）TiSI月中瘤局限于宮體T1 T1aIa月中瘤局限于子宮內(nèi)膜T1aIb月中瘤侵潤(rùn)深度1/2肌層T1bIc月中瘤侵潤(rùn)深度1

9、/2肌層T1cII月中瘤侵犯宮頸但無(wú)宮體外蔓延T2IIa僅宮頸內(nèi)膜腺體受累T2aIIb宮頸間質(zhì)侵潤(rùn)T2bIII局部和/或區(qū)域擴(kuò)散（如IIIa、IIIb及IIIc中詳述）T3和/或N1IIIa月中瘤侵犯漿膜層和/或附件（直接曼延或轉(zhuǎn)移），和/或腹水或腹腔洗液 有癌細(xì)胞T3aIIIb陰道侵潤(rùn)（直接曼延或轉(zhuǎn)移）T3bIIIc盆腔和/或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1Iva腫瘤侵犯膀胱和/或直腸粘膜T4Ivb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不包括陰道、盆腔漿膜和附件的轉(zhuǎn) 移，以及主動(dòng)脈旁和/或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）M1子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期I期IAG1,2,3癌瘤局限于子宮內(nèi)膜IBG1,2,3癌瘤浸潤(rùn)深度1/2肌

10、層ICG1,2,3癌瘤浸潤(rùn)深度1/2肌層II期IIAG1,2,3僅宮頸內(nèi)膜腺體受累IIBG1,2,3宮頸間質(zhì)受累III期IIIAG1,2,3癌瘤累及漿膜和（或）附件和（或）腹腔細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性IIIBG1,2,3陰道轉(zhuǎn)移IIICG1,2,3盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV期IVAG1,2,3癌瘤浸及膀胱和（或）直腸粘膜IVB G1,2,3遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 治療方案及原則子宮內(nèi)膜癌以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療及激素藥物等綜合治療。1、手術(shù)治療凡手術(shù)治療者均應(yīng)進(jìn)行腹腔沖洗液或腹水細(xì)胞學(xué)檢查。進(jìn)入腹腔后，先注入 200ml生理鹽水沖洗盆、腹腔，然后吸入沖洗液，查找

11、惡性細(xì)胞。繼之在探查盆、腹腔腹膜 后淋巴結(jié)。(1)筋膜外子宮切除或子宮次廣泛切除術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)：適合于Ia、Ib期，癌細(xì)胞分化程度為I級(jí)或II級(jí)者。(2)子宮廣泛切除術(shù)及雙附件切除術(shù)和盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)：適合于Ia、Ib期病例、癌細(xì)胞分化程度III級(jí)、病理組織學(xué)類型較惡性者(漿液乳頭狀癌、透明細(xì)胞癌)、Ic期病例以及II期患者。2、放射治療(1)癌細(xì)胞分化差的I、II期患者，宮旁有浸潤(rùn)著，可先行術(shù)前放療。術(shù)前放療常用腔內(nèi) 放療，根據(jù)不同情況可給 A點(diǎn)、F點(diǎn)劑量30-40Gy/3-4周，放療結(jié)束2周后手術(shù)。(2)癌細(xì)胞分化差、深肌層浸潤(rùn)、宮頸已浸潤(rùn)、盆腔有轉(zhuǎn)移灶、血管淋巴管內(nèi)有癌栓

12、、 腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充放射治療。(3)不宜手術(shù)的I、II期病例可單行放射治療。3、藥物治療(1) 激素治療：不宜手術(shù)、放療或治療后復(fù)發(fā)的晚期患者考慮首選激素，另外年輕 Ia 期患者要求保留生育功能者也可考慮慎重應(yīng)用。常用藥物為：1)己酸孕酮：500mg,肌注，每日一次，連續(xù)用 6-8周后，改為250mg,肌注，每日一 次；或500mg次/周，肌注。2)醋酸甲羥孕酮：即安宮黃體酮，每日 100-200mg, 口服6個(gè)月-1年。(2)化學(xué)藥物治療：晚期或復(fù)發(fā)病例，可聯(lián)合化療。使用方案有順柏、多柔比星、環(huán)磷酰 胺，或紫杉醇與順柏聯(lián)合使用。三.異位妊娠受精卵種植在子宮體腔以外部位，稱為異位

13、妊娠。異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、 腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠等，以輸卵管妊娠最為常見，占異位妊娠的95%左右。近年發(fā)病率有明顯上升。由于 B-人絨毛促性腺激素(HCG)檢測(cè)、超聲檢查機(jī)腹腔鏡檢查的普 及和水平提高，使異位妊娠得以早期診治，其死亡率顯著下降。輸卵管妊娠輸卵管妊娠的發(fā)生部位以輸卵管壺腹部最多，約占60%,其次為峽部，約占25%,傘部和間質(zhì)部少見。【臨床表現(xiàn)】輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵的著床部位及病變的發(fā)展階段(有無(wú)流產(chǎn)或破裂以及腹腔內(nèi)出血多少與時(shí)間長(zhǎng)短等)相關(guān)。1、癥狀(1)停經(jīng)：多有6-8周停經(jīng)史，但有20-30%的患者無(wú)明顯停經(jīng)史。輸卵管問質(zhì)部妊娠停 經(jīng)時(shí)間可較長(zhǎng)

14、。(2)腹痛：為患者就診的主要癥狀，早期可為一側(cè)下腹隱痛，發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，患者 常感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，伴惡心、嘔吐。血液聚于子宮直腸陷凹處時(shí)，可有肛門墜脹感。隨內(nèi)出血增多，可有全腹疼痛或出現(xiàn)胃部或肩胛部放射性疼痛。陰道流血：常有少量不規(guī)則流血，色暗紅或深褐，陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排除。暈厥與休克：由腹腔內(nèi)出血增多及劇烈腹痛所引起，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。短期內(nèi)出血量越多，癥狀越重。盆腔及下腹塊：當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，內(nèi)出血量較多、時(shí)間較長(zhǎng)可形成血腫，血腫與周圍組織或器官粘連形成盆腔包塊。若包塊較大或位置較高者，可于下腹部捫及。2、體征（ 1）一般情況：可呈貧血貌

15、。急性大出血時(shí)，可有面色蒼白、脈快、血壓下降等休克表現(xiàn)。體溫多正常。（ 2）腹部檢查：下腹部有壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為重，有輕度肌緊張。內(nèi)出血較多時(shí)有移動(dòng)性濁音。部分患者下腹部可捫及包塊。（ 3）盆腔檢查：輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，子宮較軟、略大，可有宮頸舉痛，可觸及一側(cè)附件軟性包塊，觸痛。輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹窿飽滿，有觸痛，宮頸舉痛或搖擺痛明顯。內(nèi)出血多時(shí)，檢查子宮有漂浮感?；蛟谧訉m一側(cè)或其后方可觸及較大腫塊，邊界多不清，觸痛明顯。病變時(shí)間長(zhǎng)，血腫機(jī)化變硬，邊界可清楚?！驹\斷要點(diǎn)】輸卵管妊娠的癥狀、體征多變，易誤或漏診，特別是在輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，臨床表現(xiàn)不明顯

16、，診斷困難，常需輔助檢查才能確診。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)典型；若診斷尚不確定時(shí)應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化。若腹痛加劇、盆腔包塊增大以及血紅蛋白下降，均有助于診斷。1、臨床表現(xiàn)停經(jīng)、腹痛、陰道流血及內(nèi)出血的表現(xiàn)（詳見上）2、HCG檢測(cè) 尿B -HCG酶聯(lián)免疫試紙法測(cè)定簡(jiǎn)便，但此法為定性試驗(yàn)，敏感性不高。血清B -HCG測(cè)定（放免法或酶聯(lián)法）可定量動(dòng)態(tài)觀察血中B -HCG的變化（48小時(shí)0 -HCG增高50-60%者異位妊娠的可能性大）。3、超聲檢查B 型超省監(jiān)察有助于異位妊娠的診斷。異位妊娠B 超影響的特點(diǎn)：子宮增大，但宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，無(wú)胚芽；附件區(qū)出現(xiàn)低回聲區(qū)，若有妊娠囊

17、、胚芽及原始心管搏動(dòng)，可確診異位妊娠；注意區(qū)別宮內(nèi)妊娠的妊娠囊與異位妊娠時(shí)宮內(nèi)出現(xiàn)的假性妊娠囊；輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，腹腔內(nèi)出現(xiàn)無(wú)回聲暗區(qū)或直腸子宮陷凹處可見液性暗區(qū)影像，對(duì)異位妊娠亦有診斷價(jià)值。診斷早期異位妊娠，單憑B 型超聲顯像有時(shí)可能發(fā)生錯(cuò)誤，若能結(jié)合臨床表現(xiàn)及B -HCG測(cè)定等，對(duì)診斷幫助較大。后穹窿穿刺及腹腔穿刺后穹窿穿刺適用于疑有盆腔內(nèi)出血或盆腔包塊患者。穿刺抽出不凝血液，說明有盆腔內(nèi)出血。急性大量?jī)?nèi)出血，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性者可行腹腔穿刺術(shù)。5、腹腔鏡檢查適應(yīng)于輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的患者，也可用于急腹癥診斷困難的患者。但有腹腔內(nèi)大量出血或伴有休克者，禁做腹腔鏡檢查。6、診斷性刮

18、宮用于陰道流血較多不能排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)的患者，診刮及宮腔內(nèi)容物病理檢查為脫模，無(wú)絨毛時(shí)可排除宮內(nèi)妊娠?！局委煼桨讣霸瓌t】治療原則：以手術(shù)為主，其次為藥物治療。1、緊急搶救異位妊娠破裂，有腹腔內(nèi)大出血、休克患者應(yīng)及時(shí)輸液、輸血，在糾正休克的同時(shí)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。2、手術(shù)治療術(shù)式應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育狀態(tài)、患側(cè)輸卵管的狀況，選用輸卵管切除或保留輸卵管的保守性手術(shù)。（ 1）輸卵管切除術(shù)：多用于年齡較大、不需要保留生育的婦女或輸卵管妊娠破裂口大、急性內(nèi)出血多并發(fā)休克的患者。應(yīng)在積極糾正休克的同時(shí)盡快開腹，提出患側(cè)輸卵管并鉗夾出血部位，快速輸血，糾正休克，行輸卵管切除。對(duì)輸卵管間質(zhì)部妊娠，應(yīng)力爭(zhēng)在其破裂

19、前手術(shù)，手術(shù)應(yīng)做子宮角部楔形切除，若因出血危及患者生命或縫合止血困難，必要時(shí)可切除子宮。輸卵管妊娠腹腔內(nèi)大量出血情況緊急或缺乏血源是，進(jìn)行自體輸血為搶救患者的有力措施。回收腹腔內(nèi)血液應(yīng)符合以下條件：1）妊娠小于12 周，胎膜未破。2）出血時(shí)間在4 小時(shí)以內(nèi)，血液未受污染。3）每100ml血液加入3.8%枸檬酸鈉10ml （或肝素600U）抗凝，經(jīng)6-8層紗布或20小微孔過濾器過濾，回輸。輸血400ml 可補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10ml。（ 2）保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女。根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式。壺腹部妊娠可選用輸卵管切開術(shù)或造口術(shù)，峽部妊娠可做節(jié)段切除和端端吻合術(shù)

20、等。保守性手術(shù)多行腹腔鏡手術(shù)，也可行開腹手術(shù)。3、非手術(shù)治療藥物治療主要適用于早期異位妊娠，要求保存生育能力的患者。應(yīng)符合下列條件：1） 、輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；2） 、輸卵管包塊直徑3cm； 3） 、無(wú)明顯內(nèi)出血或內(nèi)出血少于100ml,血B-HCG70g/L 的患者。為減少撤退性出血量，可配伍丙酸睪酮25mg/d， （青春期患者）或50mg/d,（絕境過渡期患者），總量應(yīng)低于200mg。在撤退出血量多時(shí)，應(yīng)臥床休息，給一般 止血?jiǎng)?，必要時(shí)輸血，此時(shí)不再用性激素。（ 3）大劑量雌激素內(nèi)膜生長(zhǎng)法：只適用于青春期未婚患者及血紅蛋白70g/L 時(shí)。不同患者止血的有效雌激素劑量與其內(nèi)源性雌激素水

21、平的高低呈正相關(guān)。由于口服用藥后胃腸道反應(yīng)大，一般采用肌注苯甲酸雌二醇（E2B） ，可從 3-4mg/d 開始，分2-3 次注射。若出血量無(wú)減少趨勢(shì)，逐漸加至8-12mg/d。也可從大劑量開始，收效較快。同時(shí)積極糾正貧血及加用 一般止血藥。血止2-3天后逐漸將E2B減量，速度以不再引起出血為準(zhǔn)，直至 1mg/d時(shí)即不 必再減，維持至用藥20天左右，或血紅蛋白高于80g/L 時(shí)，再改用黃體酮及丙酸睪酮使內(nèi)膜脫落，結(jié)束這一止血周期。也可用結(jié)合雌激素（倍美力）針劑，為25mg成，以無(wú)菌注射用水5ml溶解后緩慢經(jīng)靜脈推注，多數(shù)患者在6 小時(shí)內(nèi)止血；6-12 小時(shí)后根據(jù)出血情況可重復(fù)1 次，但應(yīng)注意肝腎

22、功能。 次日應(yīng)給予口服倍美力3.75-7.5mg/d， 并逐漸減量，維持 20天， 第 11天起加用MPA6-10mg/d10 天。本法不宜頻繁使用。重在預(yù)防再一次嚴(yán)重出血。（ 4）高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：適用于：1）育齡期或絕經(jīng)過渡期患者，血紅蛋白70g/L,近期刮宮已除外惡性情況者。2）血液病患者：病情需要月經(jīng)停止來潮者。方法為：左烘諾孕酮 2-3mg/d,烘諾酮（婦 康）5-10mg/d,醋酸甲地孕酮（婦寧）8mg/d,醋酸甲羥孕酮10mg/d等，連續(xù)22天。目的是 使增殖或增生的內(nèi)膜蛻膜化，繼而萎縮。血止后亦可逐漸減量維持。同時(shí)積極糾正貧血。停藥后亦有撤退性出血。血液病患者則應(yīng)視血液

23、病的病情需要，決定是否停藥或持續(xù)用藥。（ 5）一般止血藥物治療：在本病的治療中起輔助作用。常用的有：1）維生素K1每次4mg, 3次/日口服，或維生素 K3每次4mg肌注，1-2次/日。2）酚磺乙胺（止血定）0.5g肌注，1-2次/日；或與5%葡萄糖液配成1%溶液靜脈滴注， 5-10g/d。3）抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸（妥塞敏、血速寧）0.5-1.0g,以5%葡萄糖液10ml稀釋后5分鐘內(nèi)靜脈注射，總量1-2g/d,或口服2-3g/d.o4）維生素C 口服或靜脈滴注，300mg-3g/d。5）卡巴克絡(luò)5-10mg 口服，3次/日，或10-20mg肌注，2-3次/日。6）蛇毒血凝酶（立止血）： 1

24、單位，肌注或靜脈注射，1 次 /日，連續(xù)3 天。7）雄激素（丙酸睪酮）：減輕盆腔充血或減少出血量，可配合孕激素應(yīng)用，或作為輔助止血的藥物。2、誘導(dǎo)排卵或控制月經(jīng)周期出血停止后應(yīng)測(cè)基礎(chǔ)體溫，擇時(shí)檢查血清生殖激素濃度。根據(jù)患者不同的要求制訂用藥方案，以免再次發(fā)生不規(guī)則陰道流血。對(duì)有生育要求的患者應(yīng)根據(jù)無(wú)排卵的病因選擇促排卵藥物，最常見的是枸櫞酸氯米芬。若為因高PRL 血癥所致的無(wú)排卵，則應(yīng)選用溴隱亭。要求避孕的患者可服用各種短效避孕藥。對(duì)未婚、青春期或枸櫞酸氯米芬無(wú)效的患者，可周期性用孕激素使內(nèi)膜按期規(guī)則脫落。對(duì)體內(nèi)雌激素水平低落者則應(yīng)用雌、孕激素周期序貫替代治療。倍美力0.625mg， 或補(bǔ)佳樂

25、1-2mg,或已烯雌酚0.25-0.5mg,每日1次，共21-25天，自服藥第21天開始加用黃體酮10mg肌注， 每日一次，共5天，或最后10天加用醋酸甲羥孕酮6mg,每日一次。用藥3-6個(gè)月后可試停藥，觀察機(jī)體有無(wú)自然調(diào)整之可能。青春期未婚患者不宜長(zhǎng)期用枸櫞酸氯米芬。對(duì)絕經(jīng)過渡期患者可每隔1-2個(gè)月用黃體酮或MPA,使內(nèi)膜脫落1次。維持到絕經(jīng)。若有子宮內(nèi)膜單純?cè)錾驈?fù)合增生，仍可在月經(jīng)周期后半期用孕激素控制周期。但有非典型增生時(shí)，應(yīng)根據(jù)病變程度（輕、中、重）、患者年齡、有無(wú)生育要求決定治療方案。病變輕、年輕有生育要求者可在周期第 5天用：醋酸甲羥孕酮每周500mg,左烘諾孕酮2-4mg/d,

26、 烘諾酮5-10mg/d,醋酸甲地孕酮4-8mg/d等。3個(gè)月后復(fù)查內(nèi)膜，根據(jù)對(duì)藥物的反應(yīng)決定停藥、繼續(xù)用藥或改為手術(shù)治療。若病變消失，則應(yīng)改用促排卵藥以爭(zhēng)取妊娠。產(chǎn)后還可能復(fù)發(fā)。病變重、年齡在40歲以上、無(wú)生育要求者，可手術(shù)切除子宮。對(duì)血液病所致的子宮出血，則應(yīng)請(qǐng)血液科會(huì)診以明確其類型，根據(jù)不同預(yù)后選用長(zhǎng)期內(nèi)膜萎縮治療或手術(shù)切除子宮或子宮內(nèi)膜。已生育的患者，如出血嚴(yán)重，經(jīng)藥物治療無(wú)效者或不便隨訪、病人有要求者可行子宮切除術(shù)。（二）有排卵型功血【臨床表現(xiàn)】多見于育齡婦女。有排卵型功血患者的月經(jīng)與無(wú)排卵型不同，常常仍有規(guī)律可循。以出血時(shí)間與BBT 曲線對(duì)照，將本癥分為月經(jīng)量多與經(jīng)間出血兩類。1、

27、月經(jīng)量多 指月經(jīng)周期中經(jīng)量失血量多于 80ml（堿性正鐵血紅蛋白法測(cè)定），但月經(jīng)問隔時(shí)間及出血時(shí)間皆正常。主訴月經(jīng)量多的患者中僅40%客觀測(cè)量符合上述標(biāo)準(zhǔn)。研究證明有排卵婦女月經(jīng)量多的原因：子宮內(nèi)膜生成前列腺素（PG） E2/PGF2a 的比值增高；依前列醇（PGI2）及血栓素（TXA2）的各自代謝產(chǎn)物6酮PG1a/TXB2比值也升高，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血小板聚集受抑制的傾向所致?；蛘哂捎谧訉m內(nèi)膜組織型纖溶酶原激活物（ t-PA） 及 I 型纖溶酶原激活抑制物（PAI-1）活性高于正常，使局部纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)而引起。2、 經(jīng)間出血有排卵型經(jīng)間出血的病因可能由于卵泡發(fā)育不充分、排卵功能或黃體功能不同

28、程度的不健全所致?；颊呖捎胁挥?。按出血時(shí)間進(jìn)一步分為以下三種情況：（ 1）圍排卵期出血：指經(jīng)期不長(zhǎng)于7 天，但陰道流血停止數(shù)天又有出血。一般量很少，持續(xù) 1-3 天，并非每個(gè)周期都有。測(cè)BBT 顯示可為稀發(fā)排卵所引起，在兩次有排卵月經(jīng)之間出現(xiàn)一次無(wú)排卵出血（ 2）經(jīng)前出血（即黃體期出血）：指 BBT 下降前即有少量出血，持續(xù)天數(shù)不等；BBT下降后出血量增多如月經(jīng)，并按時(shí)停止?？赡苡捎邳S體功能不足或過早退化，不能維持內(nèi)膜的完整性所致。（ 3）月經(jīng)期長(zhǎng)（即增生期出血）：指 BBT 下降或行經(jīng)7 天以上仍不停止者?？赡芤蚵雅莅l(fā)育過緩，分泌雌激素不足，使內(nèi)膜修復(fù)不良；或黃體萎縮不全，引起子宮內(nèi)膜脫落不

29、全?！驹\斷要點(diǎn)】有排卵型功血易與器質(zhì)性疾病、醫(yī)源性出血相混淆.有報(bào)道月經(jīng)量多的患者中約半數(shù)有器質(zhì)性疾病 ,以子宮小肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌癥、輕度盆腔炎最常見。罕見的情況有血小板無(wú)力癥、子宮動(dòng)靜脈瘺、亞臨床原發(fā)性甲狀腺功能減低。放置避孕環(huán)后常出現(xiàn)月經(jīng)期長(zhǎng)，原因是異物刺激內(nèi)膜有炎性反應(yīng)，或生成PG過多，纖溶亢進(jìn)。有排卵型功血與無(wú)排卵型功血在病理生理改變、處理方面有很大的不同，鑒別此兩種情況十分必要。詳細(xì)詢問出血的起止時(shí)間及出血量，根據(jù) BBT 擇時(shí)性內(nèi)膜或血孕酮測(cè)定即可鑒別。黃體功能不足可根據(jù)基礎(chǔ)體溫高溫期短于12 天或上升慢、幅度低，或子宮內(nèi)膜組織學(xué)分泌相較實(shí)際時(shí)相延遲2

30、天以上，或黃體中期血孕酮水平低于10ng/ml 診斷。黃體萎縮不全的雙相基礎(chǔ)體溫下降緩慢，已有月經(jīng)來潮，但體溫未降至基線，月經(jīng)周期第5 天子宮內(nèi)膜活檢兼有增殖與分泌期表現(xiàn)?！局委煼桨讣霸瓌t】1、月經(jīng)量多（ 1）對(duì)無(wú)避孕要求或不愿意用激素治療的患者，可用：抗纖溶藥詳見無(wú)排卵功血治療原則與方案止血節(jié)（5） ?？骨傲邢偎睾铣伤帲悍夷撬?.2g， 3 次 /日。（ 2）對(duì)有避孕要求的患者可選用內(nèi)膜萎縮治療：周期第5-26 天口服訣諾酮5mg， 2 次 /日。左烘諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNG-IUS,商品名曼月樂），每24小時(shí)宮腔釋放LNG20ug,有 效期 5 年。藥物直接作用于內(nèi)膜使其萎縮變薄，月經(jīng)

31、減少，20%-30%出現(xiàn)閉經(jīng)；對(duì)全身的副作用少，12-30%可有小的卵泡囊腫。使用的最初6 個(gè)月可能發(fā)生突破出血。（ 3）手術(shù)治療：對(duì)藥物治療無(wú)效、年長(zhǎng)、無(wú)生育要求的患者，可手術(shù)切除子宮。不宜或不愿切除子宮者可行經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)，還可同時(shí)剜除小的黏膜下肌瘤。手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但該手術(shù)不能糾正潛在的內(nèi)分泌紊亂，一般不宜用于無(wú)排卵型功血患者。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可用于子宮動(dòng)靜脈瘺所致的月經(jīng)量多。2、經(jīng)間出血（ 1）圍排卵期出血：少量出血者不需治療或僅用一般止血藥物。由稀發(fā)排卵引起者，如要求生育可用枸櫞酸氯米芬治療。（ 2 ） 經(jīng) 前 出 血 ： 于 預(yù) 計(jì) 出 血 日 前 給 予 黃 體

32、酮 20mg/d ， 肌 注 ， 5 天 左 右 或 肌 注 HCG500-1000IU,每周2次，共2-3次，以支持黃體功能。也可在周期第 5天起口服枸檬酸 氯米芬50mg/d， 5 天，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟及隨后的黃體功能。對(duì)不要生育者可用醋酸甲羥孕酮 6mg/d,共 5-7 天。（3）月經(jīng)期長(zhǎng)：可在預(yù)計(jì)月經(jīng)應(yīng)停止前1-2天開始口服倍美力0.3mg,或補(bǔ)佳樂0.5mg, 或烯雌酚0.25mg,或烘雌醇5-10ug,每日1次，共3-5天，促使內(nèi)膜修復(fù)。也可在上個(gè)周期 的黃體晚期用黃體酮2mg/d,肌注，約5天后停藥，促使內(nèi)膜全部脫落。子宮脫垂子宮從正常位置沿陰道下降，子宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，

33、甚至子宮全部脫出于陰道口外，稱為子宮脫垂。常伴發(fā)陰道前、后壁膨出。患者取膀胱截石位，根據(jù)屏氣時(shí)宮頸、宮體的位置對(duì)子宮脫垂進(jìn)行分度。I 度輕子宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，但未達(dá)到處女膜袁。I 度重子宮頸已達(dá)處女膜緣，但未超過該緣，檢查時(shí)在陰道口見到子宮頸。II 度輕子宮頸已脫出陰道口外，但宮體仍在陰道內(nèi)。II 度重子宮頸及部分宮體已脫出陰道口外。III 度 子宮及子宮體全部脫出陰道口外。【臨床表現(xiàn)】1、腰骶部疼痛或下墜感，走路、負(fù)重、久蹲后癥狀加重，休息后可減輕。2、腫塊自陰道脫出，初起于腹壓增加時(shí)脫出，休息臥床后能自動(dòng)回縮。3、脫出的組織淤血、水腫、肥大。甚至無(wú)法還納，長(zhǎng)期暴露于陰道口外，糜爛、

34、潰瘍、感染，滲出膿性分泌物。4、小便困難，尿潴留，經(jīng)常有殘余尿，并有反復(fù)發(fā)作的尿路感染或張力性尿失禁。5、婦科檢查（！ ）囑患者向下屏氣，增加腹壓即見子宮體或子宮頸位置下降，如子宮頸口達(dá)坐骨棘水平以下或露于陰道口，診斷可確立。（ 2）檢查時(shí)除注意子宮脫垂的分度外，還應(yīng)確定是否伴有膀胱膨出、直腸膨出及腸疝。（ 3）觀察腫塊表面有無(wú)水腫、糜爛及潰瘍等。（ 4）觀察會(huì)陰有無(wú)陳舊性裂傷。（ 5）令患者屏氣或咳嗽，檢查有無(wú)尿液自尿道口流出，如有尿液流出再用示、中兩指壓迫尿道兩側(cè)重復(fù)上述檢查，壓迫后咳嗽無(wú)尿液溢出則表示有張力性尿失禁存在?！驹\斷要點(diǎn)】1、病史 同陰道膨出，外陰部有塊物脫出，可伴有尿頻、尿急

35、等病史。2、臨床表現(xiàn)見上述?！局委煼桨讣霸瓌t】1、保守治療適用于I 度、 II 度輕的子宮脫垂或III 度脫垂因年老體弱及其他疾病不能耐受手術(shù)者，可給予保守治療（ 1）支持療法：增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意適當(dāng)休息，保持大便通暢，避免重體力勞動(dòng)及其他增加腹壓的因素。治療慢性咳嗽、腹瀉、便秘等。（2）子宮托：目前我國(guó)常用的子宮托為塑料制的喇叭花形、環(huán)形、球形等。子宮托的 大小必須適宜，放置或取出方便，放入陰道后不易脫落放置時(shí)間為每日早晨放入，晚上睡前 取出，清洗后備用。2、手術(shù)治療經(jīng)保守治療無(wú)效，或II 度重、 III 度子宮脫垂合并陰道壁膨出、有張力性尿失禁者宜用手術(shù)治療?？筛鶕?jù)全身健康情況、年齡

36、選擇適宜的手術(shù)方式。1） 曼氏手術(shù)：宮頸部分切除術(shù)加主韌帶縮短、陰道前、 后壁修補(bǔ)術(shù)，適用于年齡較輕、宮頸較長(zhǎng)希望保留生育功能者。（ 2）陰式全子宮切除術(shù)及陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)：適用于子宮脫垂II、 III 度合并陰道前后壁膨出，年齡較大無(wú)生育要求且無(wú)手術(shù)禁忌者。（ 3）陰道閉合術(shù)：適用于III 度子宮脫垂年老體弱的患者或因其他疾病不能耐受較復(fù)雜手術(shù)，并已排除生殖道惡性病變者，可將陰道部分封閉，于陰道兩側(cè)各留一小通道以便陰道分泌物排出，術(shù)后失去性生活功能。（ 4）腹部子宮懸吊術(shù)：為懸吊圓韌帶及宮骶韌帶縮短術(shù)，適用于輕度子宮脫垂、年輕而需保留生育功能的婦女，或因其他疾病需開腹治療時(shí)，順便同做。人工

37、流產(chǎn)術(shù)（負(fù)壓吸宮術(shù)、鉗刮術(shù)）并發(fā)癥第一節(jié) 手術(shù)并發(fā)癥一、人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)出血人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)及鉗刮術(shù)時(shí)出血量與孕周大小有關(guān)，妊娠10 周內(nèi)的出血量一般不超過100ml,妊娠10-14周的出血量一般不超過200ml。人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)出血發(fā)生原因：施術(shù)者 未能迅速而完整地將胚囊組織吸出、子宮收縮不良、子宮體部損傷或?qū)m頸裂傷、罕見的宮頸妊娠及子宮峽部妊娠、胚囊種植在子宮下段剖宮產(chǎn)切口處、凝血機(jī)制障礙燈，發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)出血應(yīng)根據(jù)發(fā)病原因及時(shí)、準(zhǔn)確處理，防止失血性休克發(fā)生?！驹\斷要點(diǎn)】1、術(shù)中自負(fù)壓吸引管吸出多量血液。2、術(shù)中宮頸口有持續(xù)性出血、多量出血、甚至為噴射狀出血。受術(shù)者感頭暈、心悸、面色蒼白、出冷

38、汗等癥，甚至出現(xiàn)血壓下降、脈率增快等失血性休克體征。3、無(wú)凝血機(jī)制障礙疾病，人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)時(shí)出血量呈200ml,鉗刮術(shù)時(shí)出血量呈300ml,可診斷為人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)出血。4、人工流產(chǎn)術(shù)并發(fā)子宮損傷，檢查有腹腔內(nèi)出血或闊韌帶血腫?！局委煼桨讣霸瓌t】1、首先迅速清除宮腔內(nèi)容物，出血?？杉纯掏Ｖ埂?、宮頸局部、肌肉、靜脈注射宮縮劑（縮宮素、麥角新堿）。必要時(shí)可在陰道后穹窿置卡前列甲酯栓（卡孕栓）0.5-1.0mg,?？扇〉幂^好效果。3、子宮損傷、穿孔伴內(nèi)出血、闊韌帶血腫等則按子宮穿孔治療原則處理。宮頸裂傷應(yīng)行宮頸裂傷縫合術(shù)。4、宮頸妊娠、子宮峽部妊娠、胚囊種植在子宮下段剖宮產(chǎn)切口處在人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)發(fā)生

39、大出血?jiǎng)t應(yīng)迅速填塞宮紗，壓迫止血。填塞宮紗有效，24 小時(shí)去宮紗時(shí)可考慮注射或靜脈給氨甲喋呤（MTX ） 。亦可采用子宮動(dòng)脈造影后作選擇性子宮動(dòng)脈栓塞。以上保守治療無(wú)效則行子宮切除術(shù)。凝血機(jī)制障礙合并妊娠在人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)及鉗刮術(shù)發(fā)生出血不屬于并發(fā)癥。必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師配合診治，術(shù)前、術(shù)中作好預(yù)防出血的處理。6、大出血時(shí)應(yīng)及時(shí)采取擴(kuò)容措施，必要時(shí)輸血。7、應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。二、人工流產(chǎn)綜合征（人工流產(chǎn)心腦綜合征）人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)、鉗刮術(shù)時(shí)，由于局部刺激，反射性引起一系列迷走神經(jīng)興奮癥狀，稱之為人工流產(chǎn)綜合征，發(fā)生率為0.6%-12.5%，差異較大，可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)不一有關(guān)。曾有因發(fā)病急、病情

40、重、診斷治療不及時(shí)而發(fā)生心臟驟降的報(bào)道?！驹\斷要點(diǎn)】1、受術(shù)者有頭暈、胸悶、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等癥。2、嚴(yán)重者可出現(xiàn)一過性意識(shí)喪失、暈厥、抽搐。3、心率減緩、心律不齊、甚至發(fā)生心臟驟停。4.、血壓下降到12/8kPa （90/60mmHg）以上或收縮壓比術(shù)前下降 4kPa （30mHg），舒張 壓比術(shù)前下降2kPa（ 15mmHg） .5、心率下降到60 次 /分以下，或比術(shù)前下降20 次 /分，并伴有以上臨床癥狀者。6、心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過緩、竇性心律不齊、房室交界性逸搏、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性早搏等。【治療方案及原則】1、吸氧。2、取平臥位。3、嚴(yán)密觀察血壓、脈搏變化，必要時(shí)心電圖

41、監(jiān)護(hù)。4、靜脈注射或皮下注射阿托品0.5-1.0mg。5、必要時(shí)靜脈推注50%葡萄糖60-100ml,亦可開放靜脈給予補(bǔ)液。6、病情重或經(jīng)上述處理無(wú)效時(shí)應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診協(xié)同處理。7 加強(qiáng)術(shù)前宣教、消除受術(shù)者對(duì)手術(shù)的恐懼心理，必要時(shí)術(shù)前口服巴比妥類制劑、止痛劑有效預(yù)防作用。8、孕周大或估計(jì)術(shù)中擴(kuò)張宮頸有困難者，術(shù)前給予擴(kuò)張宮頸藥物。術(shù)中局部給予表面麻醉或?qū)m頸阻滯麻醉有效預(yù)防作用。.三、人工流產(chǎn)不全人工流產(chǎn)不全是負(fù)壓吸宮術(shù)及鉗刮術(shù)較常見的并發(fā)癥，可引起術(shù)后持續(xù)性陰道出血或多量陰道出血，陰道派出胚胎或附屬物，常需再次清宮術(shù)達(dá)到完全流產(chǎn)。常見于子宮過度傾屈、手術(shù)器械未到底、操作者技術(shù)不夠熟練或絨毛蛻膜

42、有粘連?！驹\斷要點(diǎn)】1、術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，量或多或少，有時(shí)陰道排出組織物。2、可伴有下腹墜痛、腰酸低熱，用抗生素及宮縮劑無(wú)效。3、婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮體增大、柔軟、宮頸口松弛或堵有組織物。4、人工流產(chǎn)術(shù)后兩周后，尿妊娠試驗(yàn)仍呈陽(yáng)性。B 超檢查宮腔內(nèi)有異常強(qiáng)回聲，提示組織殘留。6、再次清宮術(shù)，刮出物病理檢查有絨毛組織。【治療方案及原則】1、陰道出血不多時(shí)，先給予抗生素2-3 日后再刮宮。2、陰道出血量多時(shí)，應(yīng)即刻行刮宮術(shù)，根據(jù)受術(shù)者一般情況決定是否給予輸液或輸血。術(shù)后常規(guī)給予抗生素及宮縮劑。3、人工流產(chǎn)不全合并感染時(shí)，應(yīng)給予大量抗生素控制感染后再行刮宮術(shù)。陰道出血量多伴有感染時(shí)，在給予大量抗生

43、素控制感染同時(shí)將大塊殘留組織輕輕夾出。對(duì)個(gè)別出血多而感染嚴(yán)重者宜考慮行子宮切除術(shù)。四、宮腔積血病因尚不明確，多見于鉗刮術(shù)后可能由于子宮過度屈曲子宮收縮乏力、凝血機(jī)制障礙、宮頸內(nèi)口粘連致血液淤積宮腔內(nèi)。需再次行吸宮術(shù)將宮腔內(nèi)血塊及殘留組織清理干凈，以利子宮復(fù)舊?！驹\斷要點(diǎn)】1、人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮或鉗夾術(shù)后無(wú)或僅有少量淡紅色陰道滲液。2、術(shù)后數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)較嚴(yán)重的下腹痛伴腹脹。3、子宮增大甚至超過術(shù)前。子宮體有明顯壓痛。4、 B 超檢查提示宮腔有積液?！局委煼桨讣霸瓌t】1、再次行吸宮術(shù)，將宮腔內(nèi)血塊及殘留組織清理干凈。2、持續(xù)給予宮縮劑，促進(jìn)子宮收縮。3、給予抗生素，預(yù)防感染。4、警惕繼發(fā)宮頸、

44、宮腔粘連。五、宮頸、宮腔粘連負(fù)壓吸宮術(shù)術(shù)后宮頸、宮腔粘連已被認(rèn)識(shí)及重視。臨床表現(xiàn)為術(shù)后閉經(jīng)或月經(jīng)量顯著減少， 可伴有周期性下腹痛和子宮增大宮腔積血，經(jīng)擴(kuò)宮后流出陳舊性血液或經(jīng)子宮碘油造影、宮腔鏡證實(shí)。本癥預(yù)后與診斷、處理是否及時(shí)有關(guān)?！驹\斷要點(diǎn)】1、人工流產(chǎn)術(shù)后陰道流血出血量少，甚至無(wú)出血。2、人工流產(chǎn)后繼發(fā)閉經(jīng)，無(wú)妊娠反應(yīng)、妊娠試驗(yàn)陰性。臨床及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)提示卵巢功能正常。3、周期性腹痛發(fā)作常于預(yù)計(jì)行經(jīng)日期或黃體酮停藥后出現(xiàn)下腹疼痛，伴肛門下墜痛，里急后重，甚至排氣排便困難。癥狀持續(xù)數(shù)日后自行緩解。疼痛持續(xù)天數(shù)常與平時(shí)行經(jīng)天數(shù)相同。4、重者可有下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張。5、婦科檢查宮頸舉痛、

45、后穹窿部觸痛明顯、子宮正?；蛏源?、子宮體及附件有壓痛。6、繼發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)子宮峽部或附件可觸及結(jié)節(jié)和包塊。7、腹痛發(fā)作時(shí)B 超檢查宮腔有積液，提示“宮腔積血”。8、腹痛發(fā)作時(shí)探針探查宮腔常有阻力，而按宮腔方向稍稍用力后如捅破窗紙感，并隨即有暗紅色陳舊性血液流出，即可明確診斷。9、子宮碘油造影顯示宮腔狹窄、充盈缺損或不顯影。10、宮腔鏡檢查可直接觀察到粘連部位、形態(tài)及萎縮的子宮內(nèi)膜。宮頸宮腔粘連致經(jīng)血逆入腹腔可出現(xiàn)急腹癥、后穹窿穿刺陽(yáng)性時(shí)要與異位妊娠鑒別。【處理方案及原則】1、臨床表現(xiàn)典型或高度可疑本癥應(yīng)行探宮腔術(shù)，即可明確診斷。3 月內(nèi)明確診斷預(yù)后較好，6 月后再行探宮腔術(shù)，易于失敗。3、

46、為防止再次粘連，應(yīng)充分?jǐn)U張宮頸，并用探針或4 號(hào)宮頸擴(kuò)張器橫掃宮腔，利于宮腔積血流出。探宮腔術(shù)時(shí)如感到阻力大，可用小號(hào)擴(kuò)張器操作，亦可在B 超監(jiān)導(dǎo)下或硬模外麻醉下手術(shù)。嚴(yán)重宮腔粘連可用宮腔鏡分解粘連。術(shù)后宜用雌-孕激素周期治療3 個(gè)月左右或在術(shù)后宮腔內(nèi)置宮內(nèi)節(jié)育器。4、術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、給予活血化瘀藥利于淤血排出。5、粘連部位機(jī)化、導(dǎo)致探宮腔術(shù)失敗，可繼發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥。六、空氣栓塞空氣栓塞為負(fù)壓吸宮術(shù)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。搶救不及時(shí)可導(dǎo)致死亡。為防止本癥發(fā)生，必須使用負(fù)壓瓶、間接負(fù)壓儲(chǔ)備裝備或安裝有安全閥門的負(fù)壓電動(dòng)吸引機(jī)，以免產(chǎn)生正壓?！九R床表現(xiàn)】依栓塞部位不同而表現(xiàn)不同。1、負(fù)壓吸宮術(shù)

47、中受吸者突感憋氣、胸悶、呼吸困難等應(yīng)考慮肺栓塞。2、心前區(qū)疼痛，伴出汗、心悸、紫紺等應(yīng)考慮心血管栓塞。3、突發(fā)腦中風(fēng)表現(xiàn)應(yīng)考慮腦出血栓塞?！咎幚碓瓌t】依栓塞部位進(jìn)行急救處理。必須請(qǐng)?？漆t(yī)師或ICU 醫(yī)師會(huì)診處理。七、人工流產(chǎn)漏吸（人工流產(chǎn)失敗）宮腔內(nèi)妊娠，在人工流產(chǎn)手術(shù)中未吸到胎囊或主要的胎盤組織，只吸到部分蛻膜組織或極少量絨毛組織，胚胎受到干擾而致胚胎停止發(fā)育或胚胎未受到干擾仍繼續(xù)發(fā)育。需再次手術(shù)終止妊娠?！驹\斷要點(diǎn)】1、人工流產(chǎn)術(shù)后受術(shù)者仍有妊娠反應(yīng)。2、人工流產(chǎn)術(shù)后無(wú)陰道流血或僅有少量陰道流血。3、術(shù)后婦科檢查子宮較術(shù)前增大，子宮大小與術(shù)前末次月經(jīng)后停經(jīng)天數(shù)相符或維持在術(shù)前孕周大小。4、

48、妊娠試驗(yàn)仍陽(yáng)性。B 超檢查提示宮內(nèi)妊娠，胎囊及胚胎大小與末次月經(jīng)后停經(jīng)天數(shù)相符或顯示胚胎停止發(fā)育?！局委煼桨讣霸瓌t】1、發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)漏吸時(shí)，停經(jīng)天數(shù)在70 天內(nèi)，可由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師行負(fù)壓吸宮術(shù)或鉗刮術(shù)。2、發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)漏吸時(shí)，停經(jīng)天數(shù)在70 天以上，則應(yīng)收住院行鉗夾術(shù)或行中期妊娠引產(chǎn)術(shù)。因子宮畸形或子宮過度傾屈或?qū)m角部妊娠致人工流產(chǎn)漏吸時(shí)，可由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師手術(shù)或在 B 超監(jiān)導(dǎo)下手術(shù)。4、殘角子宮妊娠應(yīng)行開腹手術(shù)，防子宮破裂、內(nèi)出血等不良后果。5、再次人工流產(chǎn)手術(shù)前后給予抗生素預(yù)防感染。八、感染人工流產(chǎn)術(shù)后感染多表現(xiàn)為急性子宮內(nèi)膜炎，其次為輸卵管炎，急性盆腔炎，個(gè)別甚至發(fā)生盆腔膿腫。嚴(yán)重者可繼發(fā)敗

49、血癥、感染中毒性休克、彌散性血管內(nèi)凝血等?！驹\斷要點(diǎn)】1、人工流產(chǎn)術(shù)后發(fā)熱。2、人工流產(chǎn)術(shù)后有下腹疼痛。3、陰道出血或有膿性分泌物排出，有臭味。4、腹部檢查下腹部有壓痛、反跳痛、甚至有肌緊張。5、婦科檢查宮頸有舉痛、宮體有壓痛或?qū)m旁組織有壓痛。有的可捫及附件包塊或增厚。6、血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)增高伴中性粒細(xì)胞增高。7、宮頸分泌物培養(yǎng)有致病菌。8、血液培養(yǎng)有致病菌應(yīng)診斷敗血癥。9、病情嚴(yán)重者面色灰暗、四肢厥冷、血壓下降應(yīng)診斷感染中毒性休克。【治療方案及原則】1、一般治療取半臥位以利于惡露排出，并使炎癥局限于盆腔最下部。加強(qiáng)營(yíng)、糾正貧血。2、抗感染治療在宮頸分泌物培養(yǎng)、血液培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)報(bào)告尚

50、未出來之前（包括無(wú)條件做以上試驗(yàn)），可應(yīng)用對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌有效的抗生素聯(lián)合用藥。宮頸分泌物培養(yǎng)、血液培養(yǎng)及敏感試驗(yàn)報(bào)告出來后，應(yīng)選擇有效的敏感抗生素治療。感染嚴(yán)重者需靜脈給藥。3、感染控制后，可考慮給予子宮收縮藥，利于宮腔分泌物排出。4、合并流產(chǎn)不全，在控制感染同時(shí)行刮宮術(shù)，清除宮腔內(nèi)殘留的感染組織。5、有盆腔、腹腔膿腫，可在B 超指導(dǎo)下穿刺引流。后穹窿積膿者可行后穹窿切開引流。6、配合中藥治療。7、合并感染中毒性休克，在控制感染同時(shí)抗休克治療。（1）補(bǔ)充有效循環(huán)量提高血漿滲透壓、改善微循環(huán)、防微循環(huán)血栓形成。（2）糾正代謝性酸中毒。（3）血管舒縮藥物的應(yīng)用。8、繼發(fā)彌

51、散性血管內(nèi)凝血者除相應(yīng)治療外，有時(shí)需將感染病灶（子宮）切除。九、子宮穿孔及臟器損傷子宮穿孔是人工流產(chǎn)手術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如合并內(nèi)出血、感染、臟器損傷而診斷不及時(shí)或處理不當(dāng)時(shí)可危及生命。子宮穿孔分單純性及復(fù)雜性子宮穿孔。后者指子宮損傷面積較大或多處損傷、肌壁間血腫、并發(fā)腹腔內(nèi)出血、闊韌帶血腫及臟器損傷等?！驹\斷要點(diǎn)】1、單純性子宮穿孔?？蔁o(wú)任何臨床癥狀或僅有輕度下腹痛。施術(shù)者在手術(shù)操作中有“落空感”或“無(wú)底感”；手術(shù)器械進(jìn)入宮腔深度超過原探測(cè)深度、手術(shù)器械探入深度與妊娠周數(shù)或婦科檢查子宮大小不符，應(yīng)警惕子宮穿孔。2、復(fù)雜性子宮穿孔可有以下臨床表現(xiàn)（1）下腹部劇烈疼痛，疼痛部位較為明確。（2）伴

52、有腹腔內(nèi)出血，檢查腹部有壓痛、反跳痛、肌緊張。（3）內(nèi)出血多時(shí)，腹部可叩出移動(dòng)性濁音。（4）有闊韌帶血腫時(shí)，婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮偏向一側(cè)，另一側(cè)可觸及包塊，局部壓痛明顯。（5）有腸管損傷時(shí)，除腹痛外還有進(jìn)行性腹脹，腹部扣診可發(fā)現(xiàn)肝濁音界消失。（6）吸出或夾出異常組織，如脂肪組織、網(wǎng)膜組織、腸管組織、輸卵管組織、卵巢組織等。（7）術(shù)者用吸管進(jìn)行負(fù)壓吸引時(shí)，感到空蕩光滑，但吸不出組織時(shí)，應(yīng)警惕子宮穿孔。如不停止手術(shù)操作易損傷其他臟器。3、 B 超檢查提示子宮漿膜層缺損，盆、腹腔積液。4、開腹或腹腔鏡檢查可直視子宮穿孔部位、損傷程度及內(nèi)出血等情況。【治療方案及原則】1、 單純性子宮穿孔可采用保守治療，給

53、予縮宮劑及抗生素。如宮腔內(nèi)妊娠組織尚未吸出，在診斷當(dāng)時(shí)或術(shù)后保守治療觀察一周后由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師避開穿孔處再次操作或在B 超監(jiān)導(dǎo)下手術(shù)，也可采用藥物流產(chǎn)。2、復(fù)雜性子宮損傷應(yīng)盡早進(jìn)行腹腔鏡或開腹探查術(shù)，術(shù)中根據(jù)子宮損傷部位、程度、有無(wú)感染和宮腔內(nèi)容物是否清除干凈而采取不同術(shù)式。一般進(jìn)行子宮修補(bǔ)術(shù)。如胚胎及妊娠組織尚未清除干凈，避免在破口處進(jìn)行吸引及刮宮，可在腹部術(shù)者指導(dǎo)下或在腹腔鏡監(jiān)導(dǎo)下經(jīng)陰道手術(shù)清除宮腔殘留組織。3、子宮損傷嚴(yán)重、多處損傷、子宮側(cè)壁損傷伴闊韌帶血腫或合并有嚴(yán)重感染，應(yīng)行子宮切除術(shù)。4、開腹探查術(shù)中必須探查腸管、膀胱、附件、輸尿管等有無(wú)損傷，以免漏診而造成嚴(yán)重后果。5、發(fā)現(xiàn)臟器損傷及

54、時(shí)修補(bǔ)。6、根據(jù)受術(shù)者要求及子宮損傷程度決定是否同時(shí)行絕育術(shù)。十、人工流產(chǎn)吸空本癥不屬于手術(shù)并發(fā)癥，是將非妊娠疾病或非宮內(nèi)妊娠誤診為宮內(nèi)妊娠而行人工流產(chǎn)稱為人工流產(chǎn)吸空。除外非妊娠疾病應(yīng)警惕異位妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等。【診斷要點(diǎn)】1、手術(shù)吸出物中肉眼未見胎囊、絨毛、底蛻膜。2、手術(shù)吸出物經(jīng)病理檢查未見胎囊、絨毛、胚胎、底蛻膜。3、術(shù)后檢查妊娠試驗(yàn)為陰性，多系將子宮肌瘤、子宮內(nèi)肥大癥、子宮腺肌癥、哺乳閉經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、停避孕藥閉經(jīng)、卵巢腫瘤、附件包塊等非妊娠疾病誤診為宮內(nèi)妊娠。4、術(shù)后檢查妊娠試驗(yàn)為陽(yáng)性，應(yīng)警惕異位妊娠，。如尚不能確診者應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察血HCG 及B 超檢查，必要時(shí)可借助腹腔鏡檢查。術(shù)后發(fā)

55、生急性腹痛、檢查腹部有內(nèi)出血體征、婦科檢查附件有包塊、B 超檢查附件有包塊、盆腔、腹腔有游離液，可確診異位妊娠。5、術(shù)后血HCG 持續(xù)快速升高、B 超提示子宮肌層有異常回聲應(yīng)警惕滋養(yǎng)細(xì)胞疾病?！局委煼桨讣霸瓌t】1、確診為非妊娠疾病，對(duì)癥處理或觀察。2、確診為異位妊娠，按異位妊娠處理。3、可疑滋養(yǎng)細(xì)胞疾病應(yīng)嚴(yán)密隨訪，及早確診及處理。第二節(jié) 手術(shù)并發(fā)癥常見癥狀鑒別診斷對(duì)計(jì)劃生育手術(shù)后出現(xiàn)的常見癥狀進(jìn)行鑒別，將有利于手術(shù)并發(fā)癥的早期診斷和處理。人工流產(chǎn)中、術(shù)后腹痛、出血、停經(jīng)系人工流產(chǎn)術(shù)后常見的癥狀，現(xiàn)以此為例進(jìn)行鑒別診斷。一、人工流產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后腹痛人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)及鉗夾術(shù)中、術(shù)后腹痛為常見癥狀之

56、一。臨床醫(yī)師應(yīng)了解腹痛發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、疼痛部位、疼痛性質(zhì)、伴隨癥狀疼痛能否自然緩解等。必要時(shí)需了解手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中特殊情況及既往病史。腹部觸診檢查注意疼痛部位壓痛、反跳痛、肌緊張，檢查腹部有無(wú)包塊。腹部叩診檢查注意移動(dòng)性濁音出現(xiàn)及肝濁音界消失。婦科檢查宮頸舉痛、子宮壓痛、附件包塊及壓痛。1、 受術(shù)者精神緊張?zhí)弁茨褪苄圆钍苄g(shù)者精神緊張及疼痛耐受性差可在手術(shù)中感到下腹部劇烈疼痛，停止手術(shù)操作，疼痛緩解。無(wú)其他陽(yáng)性體征。2、 人工流產(chǎn)綜合征可在手術(shù)中、術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)劇烈疼痛，伴面色蒼白、頭暈、 出汗、惡心、嘔吐等癥，甚至?xí)炟?、抽搐、一過性意識(shí)喪失等。停止手術(shù)操作，疼痛漸緩解。體檢可發(fā)現(xiàn)血壓下降、心

57、率減緩、心律不齊等。無(wú)其他陽(yáng)性t 體征。3、子宮損傷、臟器損傷疼痛發(fā)生在術(shù)中并持續(xù)到術(shù)后，疼痛部位在下腹部，疼痛程度依損傷程度及內(nèi)出血量而異。腹部檢查有局限性壓痛、反跳痛及肌緊張。內(nèi)出血量多時(shí)可出現(xiàn)血壓下降、脈率增速、繼發(fā)貧血等，腹部叩診檢查有移動(dòng)性濁音。B 超檢查可見子宮漿膜層部分缺損，盆腔腹腔有游離液。合并腸管損傷時(shí)，腹部叩診檢查肝濁音界消失，腹部X 線透視膈下可見游離氣體。4、宮腔積血腹痛發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)，為下腹正中部位疼痛，呈持續(xù)性陣發(fā)性加重。術(shù)后陰道流血量少或無(wú)出血。腹部檢查下腹宮體部位有壓痛外，無(wú)其他陽(yáng)性體征。婦科檢查宮頸舉痛、宮體壓痛，子宮體漸進(jìn)性增大甚至超過術(shù)前檢查子宮

58、大小。B 超檢查宮腔分離、宮腔積液。5、 感染 術(shù)后 2-3 天起下腹持續(xù)性鈍痛。陰道分泌物可呈血性、混濁或呈膿性，有異味。伴畏寒、發(fā)熱。合并盆腔腹膜炎時(shí)，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張。婦科檢查宮頸舉痛、宮體壓痛、附件壓痛明顯，甚至可摸到包塊。血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)增高伴粒細(xì)胞增多。常有生殖道感染病史及術(shù)后有性生活是。6、不全流產(chǎn)術(shù)后有持續(xù)性陰道流血，陰道有組織物排出時(shí)可出現(xiàn)陣發(fā)性下腹疼痛，組織物排出后腹痛緩解。婦科檢查宮頸外口松弛或堵有組織物，子宮體增大。B 超檢查宮腔內(nèi)有不均質(zhì)強(qiáng)回聲。尿妊娠試驗(yàn)呈陽(yáng)性。7、異位妊娠誤診異位妊娠誤診為宮內(nèi)妊娠在人工流產(chǎn)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后任何時(shí)間可發(fā)生腹痛。為反復(fù)

59、性下腹部隱痛后突然出現(xiàn)下腹一側(cè)撕裂樣劇痛、拒按。常伴有頭暈、心悸、出汗、暈厥、肛門墜痛等腹部檢查有壓痛、反跳痛、肌緊張，叩診檢查可有移動(dòng)性濁音。婦科檢查宮頸舉痛、附件可及包塊及壓痛。尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。B 超檢查附件有包塊，盆、腹腔有游離液。8、合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)既往或術(shù)前檢查有附件包塊。人工流產(chǎn)術(shù)后一側(cè)下腹痛、持續(xù)性陣發(fā)性加重。婦科檢查附件可及包塊、壓痛明顯。B 超檢查附件有包塊。9、合并子宮肌瘤紅色變既往或術(shù)前檢查有子宮肌瘤。人工流產(chǎn)術(shù)后3-4 天起下腹正中持續(xù)性疼痛，可伴有低熱。婦科檢查子宮增大、質(zhì)硬、不平、局部壓痛明顯。B 超檢查子宮增大、肌壁有漩渦狀結(jié)節(jié)。10、宮頸、宮腔粘連人工流產(chǎn)術(shù)后有閉經(jīng)伴周期性下腹痛。疼痛發(fā)作周期與月經(jīng)周期相符、持續(xù)數(shù)天后自然緩解。婦科檢查宮頸舉痛、子宮體壓痛。B