中醫(yī)內(nèi)科學(xué)消渴

1、關(guān)于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)消渴第一張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 述（一）定義： 消渴是由于多種原因?qū)е玛幘潛p，燥熱偏盛，臨床以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味為特征的一種疾病?！跋D”、“肺消”、“膈消”、“消中”等，均為本病的別名。 第二張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 述（二）源流1、病名：最早見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)。 素問(wèn)奇病論曰：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！?2、病因： 靈樞五變：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。 劉河間三消論：“三消者，燥熱一也”。 第三張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 述 3、證候特點(diǎn)：

2、 外臺(tái)秘要消渴消中門(mén)引古今錄驗(yàn)方曰：渴而飲水多，小便數(shù)，無(wú)脂似麩片甜者，皆是消渴病也”。 證治準(zhǔn)繩消癉：“渴而多飲為上消；消谷善饑為中消；渴而便數(shù)有膏為下消” 。 第四張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 述 4、并發(fā)癥： 諸病源候論消渴候：“其病變多發(fā)癰疽”。 宣明論方消渴總論：“故可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”。 儒門(mén)事親三消論：“夫消渴者，多變聾盲，瘡癬，痤疿之類”；“或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”。第五張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 述 5、治療： 金匱要略有專篇對(duì)消渴的證治進(jìn)行闡述，立有白虎加人參湯、腎氣丸等有效方劑。 諸病源候論消渴候主張“先行一百二百步，多者千步，然后食

3、之”，初步認(rèn)識(shí)到體育療法對(duì)治療消渴的意義。 第六張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 述 三消論：“補(bǔ)腎水陰寒之虛，而瀉心 火陽(yáng)熱之實(shí)，除腸胃燥熱之甚，濟(jì)一身津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣?！?丹溪心法消渴更提出消渴治以“養(yǎng) 肺、降火、生血為主”。 第七張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 述（三）范圍 消渴病主要與西醫(yī)學(xué)的糖尿病相關(guān)，此外，尿崩癥與下消的臨床表現(xiàn)相近。精神性多飲多尿癥與本病也有相似之處，均可參照進(jìn)行辨證論治。第八張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因病機(jī)飲食失節(jié)過(guò)食肥甘醇酒厚味辛辣香燥積熱于胃熏灼于肺化燥傷

4、津消谷耗液消渴情志失調(diào)郁怒傷肝，肝氣郁結(jié) 勞心竭慮，營(yíng)謀強(qiáng)思 郁久化火消灼肺胃陰津消渴消渴過(guò)度勞倦脾胃受損水谷精微不能上承 肺津干涸不能輸津滋潤(rùn)于胃 胃陽(yáng)獨(dú)旺陰精化源不足 不能充養(yǎng)形體脾氣不升 津液趨下消渴勞欲過(guò)度房事不節(jié)勞欲過(guò)度腎精虧損，虛火內(nèi)生 腎虛肺燥胃熱稟賦不足腎陽(yáng)虛衰無(wú)以化氣上蒸下焦不攝消渴日久第九張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因病機(jī)肺受燥熱所傷脾胃不得濡養(yǎng)腎精不得滋助脾胃上可灼傷肺津腎受燥熱所傷腎陰不足下可耗損腎陰上灼肺胃 津液失于輸布陰虛火旺肺燥胃熱脾虛腎虧第十張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月變 證（1）癰疽：燥熱內(nèi)結(jié)，營(yíng)陰被灼，絡(luò)脈瘀阻，蘊(yùn)毒成膿

5、，發(fā)為癰疽。由于本病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，燥熱即使去除，然營(yíng)陰難復(fù)，故消渴并發(fā)癰疽者，常久潰不收口。由此，在外科癰疽證中，久治難愈者，應(yīng)考慮是否有本病的可能。第十一張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月變 證（2）白內(nèi)障、雀目、耳聾：消渴日久，傷精耗血，以致肝腎兩虧。肝開(kāi)竅于目，腎開(kāi)竅于耳，精血不能上承，以致耳目失養(yǎng)而成白內(nèi)障、雀目、耳聾。變 證第十二張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月變 證（3）肺癆：本病患者燥熱素盛，熏灼于肺，耗傷氣陰，正氣衰弱，易感癆蟲(chóng)，而成肺癆。（4）水腫：消渴后期，脾腎虛衰，水失輸布及蒸化失常，以致水飲內(nèi)停，泛溢肌膚，而成水腫，并可見(jiàn)小便混濁如脂膏

6、、尿甘。第十三張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月變 證（5）血瘀證：消渴久病入絡(luò)，瘀血阻滯；或陰虛燥熱，耗津灼液，血運(yùn)不暢而成血瘀；或燥熱日久，耗傷氣陰，氣虛則血行無(wú)力，瘀血隨之而生；或陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛寒凝，血液為之凝滯而成瘀。由于瘀血產(chǎn)生、停留的部位各異，臨床所表現(xiàn)的血瘀證候也千變?nèi)f化，常見(jiàn)的有胸痹、心悸、眩暈、中風(fēng)、肢體麻木等。第十四張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月變 證（6）厥脫：若陰津極度耗損，虛陽(yáng)浮越，而見(jiàn)面紅，頭痛，煩躁，惡心嘔吐，目眶內(nèi)陷，唇舌干紅，息深而長(zhǎng)等癥，最終因陰竭陽(yáng)亡而見(jiàn)昏迷，四肢厥冷，脈微細(xì)數(shù)欲絕等厥脫危象。 第十五張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)

7、作于2022年6月30年回首，糖尿病發(fā)病率迅速攀升1980年 30萬(wàn)全人群蘭州標(biāo)準(zhǔn)0.67%1994年 21萬(wàn) 2564歲WHO19852.28%2002年 10萬(wàn) 18歲WHO1999城市4.5% 農(nóng)村1.8 %糖尿病患病率2010中國(guó)2型糖尿病防治指南2007-08年 4.6萬(wàn)18歲WHO1999接近10%第十六張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中國(guó)糖尿病流行趨勢(shì)嚴(yán)峻Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人數(shù)0.92億患病率15.5%

8、人數(shù)1.48億患病率（%）第十七張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病患病率急劇增加的原因遺傳因素中國(guó)人是糖尿病的易感人群環(huán)境因素膳食結(jié)構(gòu)改變：總熱量過(guò)剩生活方式改變：體力活動(dòng)減少老齡化在調(diào)整其他因素后，年齡每增加10 歲糖尿病的患病率增加68%篩選方法使用一步法OGTT 的篩查方法，結(jié)果顯示在新診斷的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖=11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT第十八張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月新指南總結(jié)中國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)第十九張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月表型特點(diǎn)肥胖程度低于西方：我國(guó)T2DM患者BMI平均

9、25kg/m2， 白種人超過(guò)30kg/m2中國(guó)人腰圍男性85cm，女性80cm者常伴有多種心血管危險(xiǎn)因素 與此相對(duì)應(yīng)的是，中國(guó)2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)B細(xì)胞功能衰竭第二十張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中國(guó)2 型糖尿病防治指南2010 討論稿中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版臨床分型特點(diǎn)1型糖尿病 (5-10%)細(xì)胞被破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏2型糖尿病 (90-95%)妊娠糖尿病胰島素抵抗及（或）胰島素分泌缺陷在妊娠期間出現(xiàn)或第一次被診斷其他特殊類型糖尿病細(xì)胞功能基因缺陷胰島素作用的基因缺陷胰腺外分泌病內(nèi)分泌病藥物或化學(xué)

10、制劑感染等糖尿病分型第二十一張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1型糖尿病的特點(diǎn) 發(fā)病年齡通常小于30歲. .起病迅速 .中度至重度的臨床癥狀 . 明顯體重減輕 .體型消瘦 . 酮尿或酮癥酸中毒 .空腹或餐后的血清C肽濃度低 出現(xiàn)免疫標(biāo)記： 谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體 胰島細(xì)胞抗體（ICA）， 胰島抗原（IA-2）抗體 第二十二張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn) 1 型糖尿病 2型糖尿病 起病 急性起病-癥狀明顯 緩慢起病-癥狀不明顯 臨床特點(diǎn) 體重下降 肥胖 多尿 較強(qiáng)的2型糖尿病家族史 煩渴，多飲 種族性-高發(fā)病率族群 黑棘皮病 多囊卵

11、巢綜合征 酮癥 常見(jiàn) 通常沒(méi)有 C肽 低/缺乏 正常/升高 抗體 ICA陽(yáng)性 ICA陰性 GAD抗體陽(yáng)性 GAD抗體陰性治療 胰島素 生活方式、口服降糖藥或胰島素 第二十三張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的典型癥狀糖尿病的不典型癥狀臨床有些2型糖尿病患者可能沒(méi)有任何癥狀中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版第二十四張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病的診斷中國(guó)2 型糖尿病防治指南2010 討論稿糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平 mmol/L(mg/dl)糖尿病糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的

12、體重下降）加或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖2.無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）11.1（200） 空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量）7.0（126）或11.1（200）注意：隨機(jī)血糖不能用來(lái)診斷IFG或IGT第二十五張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十六張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?第二十七張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月漏診第二十八張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十九張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

13、及時(shí)做OGTT，早診斷，早干預(yù)！ 第三十一張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十二張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病并發(fā)癥是致死致殘的主要原因1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diab

14、etes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病視網(wǎng)膜病變 工作年齡成人致盲的第一位原因1糖尿病腎病 終末期腎病的第一位原因2中風(fēng) 心血管死亡和中風(fēng)增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變 非創(chuàng)傷性截肢的第一位原因 5心血管疾病 80%的糖尿病患者死于心血管事件4第三十三張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 糖尿病視網(wǎng)膜病變 視力進(jìn)行性下降直至失明！ 失 明眼底出血及滲出眼底有新生血管 第三十四張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病 腎臟損害逐漸加重直至腎衰竭腎臟早期損害微量

15、的蛋白尿腎臟損害加重大量的蛋白尿腎 衰 竭第三十五張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病性心血管病 糖尿病的第一“殺手” 警惕：很多患者無(wú)胸痛癥狀！心肌梗死心力衰竭胸悶、胸痛 第三十六張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病性腦血管病 頭暈、肢體麻木嚴(yán)重者癱瘓、死亡第三十七張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月陽(yáng)痿腹瀉 便秘糖尿病神經(jīng)病變的癥狀痛覺(jué)過(guò)敏或喪失肢端麻木活動(dòng)受限、肌無(wú)力、肌萎縮第三十八張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月潰瘍和感染糖尿病足第三十九張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月壞死和截肢第四十張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于

16、2022年6月下肢缺血引起的潰瘍、壞死第四十一張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病還會(huì)傷害你腿部和腳的神經(jīng)。神經(jīng)病變可以使你的腳出現(xiàn)一些異常的感覺(jué)，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等。第四十二張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月竟不知疼痛！第四十三張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一個(gè)星期的圖釘！第四十四張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)病變引起的潰瘍第四十五張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十六張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病急性并發(fā)癥與糖尿病相關(guān)的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性

17、綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥第四十七張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病酮癥酸中毒 高血糖可以再數(shù)小時(shí)內(nèi)引起糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生。特征性的癥狀是嚴(yán)重的高血糖癥，通常有煩渴和多尿，緊接著是腹部疼痛、惡心、嘔吐、過(guò)度呼吸、皮膚干熱、呼出的氣體有爛蘋(píng)果味，心跳過(guò)速和脫水。如果不進(jìn)行治療，病情將進(jìn)一步變壞，患者將出現(xiàn)嗜睡、低血壓，并且甚至有可能出現(xiàn)昏迷，脫水是酮癥酸中毒糖尿病患者最明顯的臨床特點(diǎn)。第四十八張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病高滲綜合征年齡通常發(fā)生在40歲以上患者中加速因素 利尿劑和類固醇類藥物有時(shí)會(huì)加速非酮癥性高滲性昏迷大約有50%的患者事先未被確診

18、有糖尿病血糖經(jīng)常超過(guò)40mmol/L血漿滲透壓增高經(jīng)常出現(xiàn)的高血糖癥臨床表現(xiàn)及癥狀有煩渴、多尿、身體不適、乏力、厭食、口干、體位性或臥位低血壓可以導(dǎo)致一系列繼發(fā)性病變出現(xiàn)，如心肌梗塞、腦出血第四十九張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低血糖的相關(guān)定義低血糖：生化指標(biāo)非糖尿病患者：血糖2.8mmol/L糖尿病患者：血糖3.9mmol/L低血糖癥：生化指標(biāo)+臨床表現(xiàn)多數(shù)患者屬于此類 血糖2.8mmol/L,同時(shí)有臨床癥狀和體征低血糖反應(yīng)：臨床名詞 易發(fā)生于血糖迅速下降時(shí) 指患者有與低血糖相應(yīng)的臨床癥狀及體征,血糖多 2.8 mmol/L,亦可不低第五十張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于20

19、22年6月口服降糖藥物類別直接刺激胰島素分泌噻唑烷二酮類-糖苷酶抑制劑二甲雙胍減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗改善胰島素抵抗作用機(jī)理磺脲類促胰島素分泌劑直接刺激胰島素分泌格列奈類減少體內(nèi)GLP-1的失活，增加GLP-1水平，而增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖分泌DPP-抑制劑非促胰島素分泌劑延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的吸收中國(guó)2型糖尿病防治指南2010 討論稿第五十一張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月各類口服降糖藥的作用部位格列奈類（Repaglinide)磺脲類DPP-IV 抑制劑胰腺胰島素分泌受損葡萄糖葡萄糖苷 酶抑制劑 腸道高血糖HGP肝臟葡萄糖攝取肌肉二甲雙胍胰島素增敏劑二

20、甲雙胍胰島素增敏劑第五十二張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月磺脲類藥物主要藥物格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用機(jī)制：刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%2022/8/1953第五十三張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月磺脲類藥物 不良反應(yīng)使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全者體重增加注意事項(xiàng)腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從性不好者可選擇每日一次服用的藥物2022/8/1954第五十四張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月格列奈類藥物主要藥物瑞格列奈、那格列奈、米格列奈作用機(jī)制及特點(diǎn)刺激胰島素的早期分泌而

21、降低餐后血糖吸收快、起效快和作用時(shí)間短降糖效力：HbA1c 下降 0.3%1.5%不良反應(yīng):可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕2022/8/1955第五十五張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二肽基肽酶-IV 抑制劑（DPP-IV 抑制劑）主要藥物西格列汀作用機(jī)制：抑制劑通過(guò)抑制二肽基肽酶-IV 而減少GLP-1 （胰高糖素樣肽-1）在體內(nèi)的失活，增加GLP-1 在體內(nèi)的水平。GLP-1 以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。降糖效力：HbA1c 下降 0.5%-1.0%第五十六張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不良反應(yīng)腎功能不全的患者中

22、使用時(shí)應(yīng)注意減少藥物的劑量二肽基肽酶-IV 抑制劑（DPP-IV 抑制劑）第五十七張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雙胍類藥物主要藥物：鹽酸二甲雙胍作用機(jī)制：通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%2022/8/1958第五十八張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雙胍類藥物其他作用：減少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延緩IGT向糖尿病的進(jìn)展降低體重不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)乳酸酸中毒（罕見(jiàn)）2022/8/1959第五十九張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雙胍類藥物注意事項(xiàng) 與胰島素或促分泌劑聯(lián)合使用

23、可能增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用 腎功能不全：血肌酐水平男性133umol/L，女性124umol/L 或腎小球?yàn)V過(guò)率7.0%），則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑生活方式干預(yù)或或中國(guó)2型糖尿病防治指南2010 討論稿以HbA1C達(dá)標(biāo)為驅(qū)動(dòng)階梯式治療盡早控制血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)第七十張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肥胖癥的手術(shù)治療 臨床證據(jù)顯示，手術(shù)治療可明顯改善肥胖癥伴2型糖尿病的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“治愈”。 此外，非糖尿病肥胖癥患者在接受手術(shù)治療后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也顯著下

24、降。 2009年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）在2型糖尿病治療指南中正式將減肥手術(shù)列為治療肥胖癥伴2型糖尿病的措施之一。 2011年3月2830日于美國(guó)紐約召開(kāi)的國(guó)際第二屆2型糖尿病介入治療會(huì)上，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)表聲明，承認(rèn)減肥手術(shù)是2型糖尿病的治療措施之一，并建議符合減肥手術(shù)條件的患者，應(yīng)及早考慮使用手術(shù)方法治療預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥。 第七十一張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)方式與療效通過(guò)腹腔鏡操作的減肥手術(shù)最常用、并發(fā)癥最少。手術(shù)方式主要有 2種：1、可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（adjustable gastric banding，AGB）：屬限制性手術(shù)，將環(huán)形束帶固定于胃體上部

25、形成近端胃小囊，并將出口直徑限制在 12mm，在束帶近胃壁側(cè)裝有環(huán)形水囊，并與置于腹部皮下的注水裝置相連。術(shù)后通過(guò)注水或放水調(diào)節(jié)出口內(nèi)徑。早期飲食教育至關(guān)重要，防止胃小囊擴(kuò)張。術(shù)后2年2型糖尿病緩解率60%。2、胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGBP）：這一手術(shù)曠置了遠(yuǎn)端胃大部、十二指腸和部分空腸，既限制胃容量又減少營(yíng)養(yǎng)吸收，使腸-胰島軸功能恢復(fù)正常。隨訪 5年，2型糖尿病緩解率83%。第七十二張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)緩解標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后僅用生活方式治療可使A1c6.5%，空腹血糖7.0mmol/L，2h血糖10mmol/L，不用任何藥物治療，

26、可視為 2型糖尿病已緩解。 第七十三張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)適應(yīng)癥（1）雖然有小樣本研究提示在BMI21-29kg/m 2 間的糖尿病采用減重手術(shù)治療后亦有較好的療效，但尚缺乏大規(guī)模隨機(jī)前瞻對(duì)照研究的證據(jù)。因此，手術(shù)適應(yīng)癥主要是肥胖癥伴2型糖尿病并符合下述條件者：第七十四張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)適應(yīng)癥（2） 1、BMI35kg/m2，伴2型糖尿病； 2、BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，經(jīng)過(guò)口服藥物 聯(lián)合胰島素治療6個(gè)月以上、A1c7%； 3、年齡在18-60歲之間； 4、2型糖尿病病程5年； 5、胰島自身免疫抗體測(cè)定陰性，C肽水

27、平不低于 0.3mg/L； 6、無(wú)其他腹部手術(shù)的禁忌癥。第七十五張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2010ADA肥胖癥手術(shù)治療的建議 1、對(duì)于BMI35 kg/m2的2型糖尿病患者，特別是通過(guò)生活方式干預(yù)以及糖尿病藥物治療后體重仍難以控制者應(yīng)考慮行手術(shù)治療以控制體重。（B） 2、即將實(shí)施減肥手術(shù)的2型糖尿病患者應(yīng)接受長(zhǎng)期生活方式管理咨詢以及完善相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查。（E） 3、 盡管目前部分小型研究表明BMI在30-35kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)治療在血糖控制上是有益的，但本指南認(rèn)為這一觀點(diǎn)目前仍沒(méi)有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明。因此，除研究之外，尚不推薦BMI35 kg/m2

28、的2型糖尿病患者進(jìn)行減肥手術(shù)。（E） 4、2型糖尿病患者實(shí)施減肥手術(shù)的長(zhǎng)期獲益、效益比以及風(fēng)險(xiǎn)的研究設(shè)計(jì)，應(yīng)該與糖尿病藥物治療以及生活方式治療進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究。（E） 第七十六張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)第七十七張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月運(yùn)動(dòng)是手段教育是核心飲食是基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)是保障達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵藥物是武器糖尿病的綜合治療第七十八張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）分證論治 1肺胃燥熱 主癥：煩渴引飲，消谷善饑，尿頻量多。 兼次癥：尿混而黃，形體消瘦，大便秘結(jié)。 舌象：舌質(zhì)紅而干，苔黃。 脈象：滑數(shù)。 病機(jī)概要：肺胃燥熱，陰液

29、耗傷。辨證論治第七十九張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治法：清熱生津止渴。方藥：消渴方、白虎加人參湯 白虎加人參湯： 石膏 清肺胃之煩熱 知母 清泄肺胃燥熱 人參、甘草、粳米 益津護(hù)胃 辨證論治第八十張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2氣陰兩虛 主癥：多飲，多食，神疲氣短，多汗，多尿。 兼次癥：形體消瘦，大便不實(shí)。 舌象：舌紅少津，苔薄黃。 脈象：脈細(xì)數(shù)無(wú)力。 病機(jī)概要：陰傷及氣，氣陰兩傷。辨證論治第八十一張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治法：益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)燥生津。方藥：玉液湯合生脈散 生脈散： 人參 大補(bǔ)元?dú)猓蛑箍?麥冬 甘寒柔潤(rùn)，益津滋陰 五味子

30、味酸，收斂耗散之氣 五、辨證論治斂液生津第八十二張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 玉液湯： 黃芪 葛根 知母、山藥、天花粉 養(yǎng)陰生津 五味子 封固腎關(guān) 雞內(nèi)金 養(yǎng)護(hù)胃氣 辨證論治升元?dú)獾诎耸龔垼琍PT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3腎陰虧虛 主癥：尿頻量多，濁如脂膏，腰酸無(wú)力。 兼次癥：口干唇燥，口渴引飲，形體虛弱。五心煩熱，骨蒸潮熱，頭暈耳鳴，遺精失眠盜汗，皮膚干燥，瘙癢。 舌象：舌質(zhì)紅，舌體瘦而干，少苔。 脈象：沉細(xì)或細(xì)數(shù)。 病機(jī)概要：腎陰虧虛，腎失固攝。 辨證論治第八十四張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治法：滋陰固腎。 方藥：六味地黃丸 熟地黃 滋養(yǎng)腎

31、陰，填精補(bǔ)髓 山茱萸 益精固腎，收斂虛火 山藥 補(bǔ)脾陰而攝精微 茯苓 滲利脾濕 澤瀉 通利水道 牡丹皮 清瀉虛火 辨證論治三補(bǔ)三瀉第八十五張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4陰陽(yáng)兩虧 主癥：尿頻量多，甚則混如脂膏，甚則飲一溲一，面色黧黑，腰膝酸軟，形寒肢冷。 兼次癥：尿色清白，口渴少飲，耳輪焦干，或五更泄瀉，或水腫尿少，或陽(yáng)痿早泄。 舌象：舌質(zhì)淡，苔白。 脈象：沉細(xì)無(wú)力。 病機(jī)概要：陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)衰微。辨證論治第八十六張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治法：溫陽(yáng)益腎固攝。方藥：金匱腎氣丸。 六味地黃丸 滋陰補(bǔ)腎 附子、肉桂 溫補(bǔ)腎陽(yáng) 辨證論治第八十七張，PPT共一百二十

32、六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 5瘀血阻滯 主癥：口干尿多，形體消瘦，面色晦暗。 兼次癥：肢體麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌膚甲錯(cuò)，唇紫不華。 舌象：舌質(zhì)暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒張，苔薄白或少苔。 脈象：弦或沉澀或結(jié)代。 辨證論治第八十八張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月辨證論治治法：活血化瘀。方藥：血府逐瘀湯。 桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝 活血化瘀，以治血分之瘀滯。 枳殼、柴胡、桔梗、甘草 調(diào)氣疏肝，使瘀去郁舒而血脈通。 當(dāng)歸、地黃 養(yǎng)血調(diào)肝，則活血無(wú)耗血之憂，理氣無(wú)傷陰之弊。 第八十九張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月郁、熱、虛、損糖尿病的四大發(fā)展階段郁的階段，代表疾

33、病的早期：實(shí)胖型患者的病機(jī)多是以食郁為先導(dǎo)的六郁；虛胖型患者其病機(jī)以脾虛胃郁為根本；而瘦型患者其病機(jī)多是以肝郁為主。熱的階段，代表疾病的發(fā)生：表現(xiàn)為易怒口苦（肝熱）、消谷善饑（胃熱）、便秘（腸熱）、大渴引飲（肺熱）。近年來(lái)消渴病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展第九十張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月虛的階段，代表疾病的發(fā)展：主要表現(xiàn)為陰陽(yáng)氣血的虧虛，臨床常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，治療上當(dāng)虛實(shí)兩顧。損的階段，代表疾病的終末：糖尿病后期，諸虛漸重，脈損絡(luò)瘀益顯，大、小微血管都可能出現(xiàn)病變。這四大發(fā)展階段很難截然分開(kāi)，如六郁化熱形成郁熱并存，郁熱傷陰耗氣，呈現(xiàn)郁、熱、虛并存之態(tài)，同時(shí)形成痰濕、血瘀等新郁。近年來(lái)

34、消渴病的中醫(yī)藥研究進(jìn)展第九十一張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月消渴病臨床路徑肝胃郁熱證開(kāi)郁清熱：大柴胡湯胃腸濕熱證通腑泄熱：大黃黃連瀉心湯脾虛胃熱證辛開(kāi)苦降：半夏瀉心湯上熱下寒證清上溫下：烏梅丸陰虛熱盛證滋陰清熱降火：知柏地黃丸、白虎湯氣陰兩虛證益氣養(yǎng)陰：參芪麥味地黃湯陰陽(yáng)兩虛證陰陽(yáng)雙補(bǔ)：金匱腎氣丸 兼證：瘀證、痰證、濕證、濁證第九十二張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月以傳統(tǒng)的消渴治療肥胖2型糖尿病是 治療的錯(cuò)位！第九十三張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月素問(wèn).奇病論：“有病口甘者，病名為何？何以得之？歧伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。此肥美之所以發(fā)也，此人

35、必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱；甘者令人中滿，故其氣上溢轉(zhuǎn)為“消渴”。素問(wèn).通評(píng)虛實(shí)論：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人則膏梁之疾也”第九十四張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肥胖2型糖尿病病機(jī)為中滿內(nèi)熱第九十五張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肥胖2型糖尿病核心病機(jī) 肥甘生內(nèi)邪 內(nèi)邪生中滿 中滿生內(nèi)熱 內(nèi)熱是血糖升高的直接原因， 是肥胖2型糖尿病產(chǎn)生的關(guān)鍵第九十六張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病變進(jìn)程 脾癉階段 消渴階段 病機(jī) 中滿內(nèi)熱 陰虛燥熱主要證候 ？ 三消基本治法 ？ 養(yǎng)陰潤(rùn)燥第九十七張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

36、6月2型糖尿病病機(jī)、證候、治法 脾癉階段 消渴階段 中滿內(nèi)熱 陰虛燥熱 開(kāi)郁清熱 養(yǎng)陰潤(rùn)燥肝胃郁熱 胃腸實(shí)熱 氣滯痰阻 上消 中消 下消開(kāi)郁清胃 通腹瀉熱 理氣化痰 養(yǎng)陰清肺 養(yǎng)陰清胃 養(yǎng)陰潤(rùn)燥第九十八張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治糖酸苦制甜開(kāi)郁清胃辛開(kāi)苦降第九十九張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月苦酸制甜甘（糖） 陽(yáng) 熱苦酸 陰 泄熱； 苦 對(duì)立，酸 中和“氣味辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰”。“味厚者為陰，薄為陰之陽(yáng)，氣厚者為陽(yáng)，薄為陽(yáng)之陰，味厚則泄，薄則通，氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱” 氣四氣；味五味；氣厚大寒、大熱，氣薄溫、涼；味厚大辛、大苦、大酸、大咸，反之為味薄

37、。如黃連大寒，苦寒傷胃，胃滯而熱；烏梅大酸，收斂郁而生熱。第一百?gòu)?，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月酸可軟化酸可解脂酸可收斂苦可調(diào)胃苦可堅(jiān)陰苦可燥濕苦可泄熱第一百零一張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)泌汗異常夜尿多神經(jīng)源性膀胱失眠便秘月經(jīng)不調(diào)第一百零二張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病疑難病案解析1郭某 男 52歲現(xiàn)病史：糖尿病12年癥見(jiàn)：雙足發(fā)燙，胃脘脹滿，二便調(diào)；心煩易怒，眠差，心慌，晨起時(shí)盜汗。既往史：乙肝小三陽(yáng)30年，肝功正常。輕度脂肪肝20年。否認(rèn)糖尿病及肝炎家族史。身高172cm 體重91kg BMI=31舌質(zhì)紅，舌苔少津，脈沉

38、弦第一百零三張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因病機(jī) 過(guò)食 肥胖 食郁 食郁 陽(yáng)氣郁閉 氣郁 郁于體表 郁于中焦 胃脹 發(fā)熱 四肢厥冷第一百零四張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月處方 升陽(yáng)散火湯加減葛根15 升麻6 羌活15 獨(dú)活15防風(fēng)9 柴胡9 白芍30 枳殼9炙甘草9 黃連10 黃芩15 干姜6雞血藤30 首烏藤30 炒棗仁30 五味子9第一百零五張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療要點(diǎn)散火：“四肢屬脾，熱伏地中”、“火郁發(fā)之”羌活、防風(fēng) 發(fā)太陽(yáng)之火；葛根、升麻 發(fā)陽(yáng)明之火；柴胡 發(fā)少陽(yáng)之火； 獨(dú)活 發(fā)少陰之火人參（黨參）、甘草 益脾土而瀉熱白芍

39、瀉脾火而斂陰消食：枳殼、枳實(shí)、萊菔子等養(yǎng)血安神：首烏藤、炒棗仁、五味子、浮小麥等第一百零六張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月升陽(yáng)散火湯“治男子?jì)D人四肢發(fā)熱，肌熱，筋痹熱，骨髓中，發(fā)困，熱如燎，扣之烙手。夫四肢屬脾，脾者土也，熱伏地中，此病多因血虛而得之，又有胃虛過(guò)食冷物，抑遏陽(yáng)氣于脾土之中，并宜服之。” 曰：“然則奈何？惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈矣?！?經(jīng)曰：“火郁發(fā)之”。 脾胃論第一百零七張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月方中選用升麻、葛根、柴胡、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)，此六味俱屬“味之薄者，陰中之陽(yáng)”之“風(fēng)升生”類藥物，以助陽(yáng)氣之升浮，以解陽(yáng)氣之郁滯

40、。正如醫(yī)方集解中所寫(xiě)：“此皆味薄氣輕，上行之藥，所以升舉其陽(yáng)，使三焦暢遂，而火邪皆散矣?！蓖瑫r(shí)佐用人參、炙甘草，甘溫補(bǔ)脾胃元?dú)?，針?duì)氣虛無(wú)力升浮而設(shè)。佐用生甘草瀉已成之陰火。至于白芍藥，湯液本草中說(shuō)：“氣微寒，味酸而苦。氣薄味厚，陰也，降也?！薄澳芡ＶT濕而益津液”，“補(bǔ)中焦之藥”，對(duì)諸風(fēng)藥之升浮有佐治之功，對(duì)人參補(bǔ)血虛有佐助之用。第一百零八張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病汗出異常，屬中醫(yī)“汗證”。若患者為肥胖之人，飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之，而生大熱；脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，濕熱相合，則陽(yáng)氣日以虛，陽(yáng)氣不治，陰火乃炎上，以致燎于周身。臨床表現(xiàn)：周身發(fā)燙、捫之灼手，上午

41、熱起，午后漸顯，夜晚尤甚但體溫正常，晨起陡然汗出，大汗后熱感消失。食量大，食后乏力，便干難解。舌淡苔白脈沉細(xì)。經(jīng)曰：“火郁則發(fā)之”故方用升陽(yáng)散火湯。第一百零九張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月楊某 男 26歲現(xiàn)病史：糖尿病史5年，近1個(gè)月腹瀉、胃脘痞滿刻下癥：患者平素怕冷，惡食生冷，且焦慮抑郁。近1個(gè)月勞累，工作壓力大，出現(xiàn)腹瀉，加重半個(gè)月，每日腹瀉34次，服生冷刺激性食物時(shí)癥狀加重，胃脘痞滿，腹中腸鳴，心煩失眠，面色晄白。舌暗紅，苔白，脈沉弦尺弱。糖尿病疑難病案解析2第一百一十張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月處方生姜30 清夏15 黃連15 黃芩30 柯子15 炙甘

42、草15 云茯苓60第一百一十一張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月用藥特點(diǎn)生姜 辛溫，溫胃和中散寒，宣散水氣。能解半夏毒半夏 辛溫，入脾胃經(jīng)，可燥濕散結(jié)除痞黃芩 其性寒味苦，清熱黃連 入心肝胃大腸經(jīng)，可瀉火燥濕茯苓 健脾和胃，寧心安神，滲濕利水，利小便以實(shí)大便柯子 酸澀止瀉甘草 緩急和中第一百一十二張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月余某 女 65歲現(xiàn)病史：發(fā)現(xiàn)糖尿病5年，未用任何降糖藥物治療，血糖維持尚可，患者腹瀉2年?？滔掳Y：就診時(shí)腹瀉，每日13次，同時(shí)伴隨怕熱多汗，自覺(jué)手足心熱，口干乏力，頭暈頭痛，皮膚瘙癢。舌暗紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)弦數(shù)。糖尿病疑難病案解析3第一百一十三張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月處方葛根30 黃連30 黃芩30 干姜6懷牛膝30 天麻15 地龍15 柴胡9處方第一百一十四張，PPT共一百二十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月用藥特點(diǎn)葛根 能清腸熱，還可升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣而止瀉柴胡 升陽(yáng)，與葛根相配升陽(yáng)而止瀉黃連 味大苦，性寒而燥黃芩 清胃腸之熱，堅(jiān)陰以止瀉牛膝 善引氣血下注，能使浮越之熱下行天麻 可治陽(yáng)熱上擾之頭暈頭痛地龍