中樞頑固性呃逆

1、關(guān)于中樞頑固性呃逆第一張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月定義 呃逆（hiccup）俗稱打嗝（burp）, 是由于膈肌局部、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或3至5頸髓及以上中樞神經(jīng)等受到刺激，引起一側(cè)或雙側(cè)膈肌的陣發(fā)性痙攣，使空氣被間歇性地突然快速吸入呼吸道內(nèi), 同時(shí)伴有吸氣期（膈肌收縮約0.25秒后）聲門(mén)突然關(guān)閉而產(chǎn)生的一種特殊聲音。 呃逆是一種“古老”的反射動(dòng)作。 第二張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 An international respiratory research group composed of members from Ca

2、nada, France and Japan proposed that the hiccup is an evolutionary remnant of earlier amphibian respiration.（Straus C, Vasilakos K, Wilson RJ, Oshima T, Zelter M, Derenne JP, Similowski T, Whitelaw WA (February 2003). A phylogenetic hypothesis for the origin of hiccough. BioEssays 25 (2): 182188. do

3、i:10.1002/bies.10224. PMID 12539245） These proposals may explain why premature infants spend 2.5% of their time hiccuping, possibly gulping like amphibians, as their lungs are not yet fully formed.（ P. Kahrilas and G. Shi (1997). Why do we hiccup?. Gut 41: 712713. PMC 1891574）第四張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

4、 膈肌受膈神經(jīng)支配，另外還接受星狀神經(jīng)節(jié)（第6 ,7 頸神經(jīng)節(jié)構(gòu)成的頸部節(jié)和第1 胸神經(jīng)節(jié)融合而成,有時(shí)還包括了第2 胸神經(jīng)節(jié)和頸中神經(jīng)節(jié)）發(fā)出的交感神經(jīng)纖維, 這些感覺(jué)神經(jīng)分布在膈肌的胸膜面的前面及中央?yún)^(qū)與腹腔面的中央?yún)^(qū)。呃逆刺激或沖動(dòng)來(lái)源多自迷走神經(jīng)或膈神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng),其信號(hào)由第3、4、5 頸髓背根神經(jīng)節(jié)接收，反射中樞位于第3至5節(jié)頸髓，自膈神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（第3、4、5對(duì)頸神經(jīng)的前支組成）傳出。 這一反射動(dòng)作又受到延髓呼吸中樞（疑核、孤束核等）、腦橋、中腦以及皮層的調(diào)節(jié)。第五張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作

5、于2022年6月第八張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 呃逆發(fā)作超過(guò)48 h 未停止者稱作頑固性呃逆(intractable hiccup, IH)。 如呃逆的發(fā)作經(jīng)久不愈,可影響患者正常的工作和休息,尤其是既往有心肺疾患的患者的呼吸功能也會(huì)受到更大的影響,導(dǎo)致氣體交換異常,引起腦缺氧，導(dǎo)致腦水腫,嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。第九張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分類中樞性呃逆反射性呃逆（膈肌及其鄰近器官病變）精神性呃逆（癔癥病人或吸毒成癮者吞咽大量空氣）水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)性呃逆( 也稱代謝性呃逆) ：如低鈣血癥時(shí)肌肉興奮性增高，膈肌或其它肌肉可以局部抽搐或顫動(dòng)。 4種呃逆不能從

6、所誘發(fā)的病因上嚴(yán)格區(qū)分, 而是互相影響。例如中樞性病變不但可以引起呃逆, 同時(shí)在治療過(guò)程中也可合并水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)而加重病情及呃逆( 代謝性呃逆) 的程度。第十張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中樞性呃逆 C3-5脊髓及以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變第十一張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（1）頸椎以及顱腦外傷3至5頸髓以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的外傷:高位頸椎骨折、硬腦膜外、硬腦膜外血腫、腦挫裂傷等引起腦組織受壓、腦組織水腫、顱高壓,甚至腦缺氧等使腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、延髓迷走神經(jīng)核或膈神經(jīng)核等受到激惹,產(chǎn)生呃逆反射的神經(jīng)沖動(dòng),當(dāng)激惹的因素持續(xù)存在時(shí),導(dǎo)致膈肌的陣發(fā)性痙攣,即出現(xiàn)頑固性呃逆。第

7、十二張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（2）腫瘤 高位頸椎腫瘤、后顱窩腫瘤包括小腦、延髓以及腦室(第四腦室)的腫瘤壓迫或顱高壓等對(duì)呃逆反射中樞的刺激導(dǎo)致頑固性呃逆的發(fā)生。第十三張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 延髓海綿狀血管瘤、延髓出血等因腦血管出血壓迫或腦梗死、腦血管硬化等致腦組織缺血缺氧引起顱內(nèi)高壓導(dǎo)致繼發(fā)頑固性呃逆的形成。（3）腦血管病第十四張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（4）感染和其他因素 腦炎、腦膜炎、脊髓炎、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、脫髓鞘病變或因醉酒、全身麻醉(環(huán)丙烷、靜脈注射巴比妥酸鹽等)或過(guò)敏反應(yīng)等因素直接或間接刺激呃逆反射弧的中樞部位,從而誘發(fā)呃逆的發(fā)

8、生。第十五張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷（病因）1、典型癥狀2、體征3、影像學(xué)（NMOSD-線樣征）4、血液學(xué)檢查5、腦脊液檢查6、其它第十六張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療一、一般療法二、藥物治療三、體外膈肌起搏器治療四、針灸療法五、神經(jīng)阻滯療法六、手術(shù)治療第十七張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、一般療法（1） 深吸氣后屏氣法：患者深吸氣后迅速用力屏氣,然后緩緩呼氣,無(wú)效時(shí)可重復(fù)進(jìn)行,該方法主要用于進(jìn)食過(guò)快者或因精神性刺激所致者。其作用機(jī)制是通過(guò)屏氣使血液中的動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高,反射性地興奮延髓呼吸中樞,降低迷走神經(jīng)的興奮性,從而干擾呃逆的反射活

9、動(dòng)。 按壓雙眼球法：患者閉目,術(shù)者將雙手拇指置于患者雙側(cè)眼球上部,按順時(shí)針?lè)较蜻m度揉壓眼球,直到呃逆停止,注意不要過(guò)度用力或壓迫眼球中央,以免引起眼球損傷。其目的也是通過(guò)按壓眼球反射性地調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)的興奮性來(lái)控制呃逆的。該方法主要用于上腹部手術(shù)術(shù)后患者,心臟病患者慎用,青光眼、高度近視患者禁用。第十八張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、一般療法（2） 按壓眶上神經(jīng)法：患者平臥位或坐位,術(shù)者用雙手拇指按壓患者眶上神經(jīng)出眶處,壓力以患者能忍受為度,雙手拇指交替旋轉(zhuǎn)2-4min。 牽舌法：患者取仰臥位或半臥位、張口、伸舌,術(shù)者用消毒紗布裹住舌體前1/3-1/2 部分,輕輕向外牽拉,以患者能

10、忍受為度,每次用力牽拉持續(xù)30s ,然后松手使舌體復(fù)位,如此反復(fù)操作直至呃逆停止。 按壓眶上神經(jīng)與牽舌法用于治療頑固性呃逆的機(jī)制,可能與分別按壓眶上神經(jīng)和牽拉了下頜神經(jīng)分支的舌神經(jīng)反射性地刺激三叉神經(jīng)而降低迷走神經(jīng)的張力有關(guān)。第十九張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、藥物治療（1） 1、糾正電解質(zhì)異常電解質(zhì)的紊亂如低血鈉、低血鈣、低血鎂等,臨床上通過(guò)糾正異常的電介質(zhì),大約67 %的患者的呃逆可以得到完全控制或明顯緩解。低鈣血癥和低鎂血癥使神經(jīng)纖維和骨骼肌的應(yīng)激性增高,從而導(dǎo)致頑固性呃逆的發(fā)生。低鈉血癥引起呃逆的機(jī)制并不清楚 。另外,患者因進(jìn)食少以及長(zhǎng)時(shí)間臥床,胃排空減弱和胃液潴留致使

11、迷走神經(jīng)受到刺激,促使了頑固性呃逆的發(fā)生。 2、肌松藥巴氯芬是一種神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的抑制劑,是氨基丁酸的衍生物,主要作用于脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的氨基丁酸受體,其作用機(jī)制一方面,可能通過(guò)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制,膈肌的痙攣;另一方面,它可能對(duì)中樞產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用和對(duì)呃逆中樞的抑制,從而有效地使頑固性呃逆中止。第二十張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、藥物治療（2） 3、抗精神病藥氯丙嗪、氟哌啶醇以及氟哌利多等均是邊緣系統(tǒng)、下丘腦以及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等中樞的抑制藥,正是通過(guò)對(duì)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的抑制,對(duì)整個(gè)呃逆反射弧神經(jīng)的興奮性降低而達(dá)到抗呃逆的作用。其抗呃逆作用強(qiáng)度,氟哌利多氟哌啶醇 氯丙嗪。其不良反應(yīng),氯丙嗪 氟

12、哌啶醇 氟哌利多,采用氯丙嗪治療老年患者的呃逆時(shí)應(yīng)注意其引起體位性低血壓的副作用（ Ten Holter, J B M/JB; Hiccups J . Ned Tijdschr Geneeskd ,2005 ,149 ( 48) :2659 2 2662） 。4、抗抑郁藥如多慮平或阿米替林口服，其抗呃逆的可能機(jī)制:一方面,通過(guò)周圍和中樞抗膽堿作用;另一方面,通過(guò)中樞鎮(zhèn)靜作用達(dá)到抑制呃逆中樞使呃逆得以停止。第二十一張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、藥物治療（3）5、抗癲癇藥丙戊酸鈉是通過(guò)抑制中樞的氨基丁酸降解,提高了中樞內(nèi)氨基丁酸的含量,加強(qiáng)了中樞的抑制作用,降低了呃逆反射沖動(dòng)的傳導(dǎo)

13、,從而發(fā)揮控制頑固性呃逆的癥狀。托吡酯托吡酯可阻斷狀態(tài)依賴的鈉通道，穩(wěn)定細(xì)胞膜,有利于降低神經(jīng)和肌肉的興奮性；還可提高-氨基丁酸 (GABA)啟動(dòng)GABA受體的頻率，從而加強(qiáng)GABA誘導(dǎo)氯離子內(nèi)流的能力，增強(qiáng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)作用；可拮抗紅藻氨酸(Kainate)啟動(dòng)興奮性氨基酸(谷氨酸)的Kainate/AMPA亞型，第二十二張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、藥物治療（4）6、麻醉藥局麻藥利多卡因100mg 靜脈滴注,1 次P8h ,連用7d。其機(jī)制可能是通過(guò)降低呃逆反射弧的周圍神經(jīng)或中樞神經(jīng)的興奮性控制呃逆的發(fā)生。麻醉性鎮(zhèn)痛藥磷酸可待因30mg ,口服,其機(jī)制可能與對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的

14、抑制和降低膈神經(jīng)的興奮性有關(guān)。異丙酚： 異丙酚具有鎮(zhèn)靜 、 催眠以及麻醉作用 , 采用靜脈注射使患者處于睡眠或麻醉狀態(tài) ,使呃逆停止 。其機(jī)制是通過(guò)激活中樞氨基丁酸受體2 氯離子通道復(fù)合體 ,使中樞神經(jīng)系統(tǒng) (包括呃逆反射中樞) 受到抑制 。 但采用異丙酚治療頑固性呃逆 ,其復(fù)發(fā)率較高。異氟醚：通過(guò)吸入具有刺激性的異氟醚 , 反射性地改變膈肌痙攣性收縮的節(jié)律 。 另外 ,吸入異氟醚可以激活外周和中樞的氨基丁酸受體 ,使呃逆反射弧的活動(dòng)受到抑制以至有效地控制呃逆的發(fā)作。第二十三張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、藥物治療（5）7、中樞興奮藥采用肌肉注射利他林治療頑固性呃逆,呃逆反復(fù)發(fā)作

15、可重復(fù)給藥。其抗呃逆的機(jī)制可能是通過(guò)對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)核或膈神經(jīng)核的抑制。呼吸興奮劑尼可剎米治療頑固性呃逆,其機(jī)制并不完全清楚,可能與通過(guò)興奮呼吸中樞,使呼吸加深加快,以此來(lái)改變膈肌運(yùn)動(dòng)的節(jié)律,緩解膈肌的痙攣而使呃逆中止。8、抗膽堿藥安坦和東莨菪堿膽堿均為抗膽堿藥,用于治療頑固性呃逆主要是通過(guò)它們的中樞性抗膽堿作用使呃逆反射中樞受到抑制,從而達(dá)到緩解或中止呃逆。9、鎮(zhèn)吐藥 恩丹西酮是一種高選擇性52羥色胺受體拮抗劑,常用于防治化療所致的嘔吐,其對(duì)頑固性呃逆也有一定的療效,其可能通過(guò)抑制中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)的5-羥色胺的釋放,能降低膈神經(jīng)的興奮性并對(duì)呃逆中樞產(chǎn)生抑制作用。 胃復(fù)安通過(guò)阻斷延髓嘔吐中樞的多巴

16、胺受體而發(fā)揮作用。第二十四張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、藥物治療（6）10、其他如抗腫瘤藥華蟾素、碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺,地巴唑、麻黃素、維生素B1 、維生素B6 等對(duì)治療中樞頑固性呃逆也有一定的療效。11、中藥治療第二十五張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、體外膈肌起搏器治療 其機(jī)制是通過(guò)起搏器的電脈沖刺激胸鎖乳突肌外緣的膈神經(jīng),干擾膈肌異常興奮來(lái)恢復(fù)其正常的節(jié)律。第二十六張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、針灸療法 取中脘、內(nèi)關(guān)(雙) 、足三里(雙) 、太沖穴等,采用穴位針灸或穴位注射氯丙嗪、東莨菪堿或維生素B6和維生素B12等,通過(guò)針灸穴位刺激或穴位藥物注射使患者鎮(zhèn)靜安神、寬胸理氣、疏肝解郁、健脾和胃等達(dá)到解呃止逆的作用第二十七張，PPT共三十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、神經(jīng)阻滯療法1、膈神經(jīng)阻滯法：如并發(fā)雙側(cè)喉返神經(jīng)同時(shí)被阻滯,可導(dǎo)致呼吸困難而發(fā)生意外2、頸椎橫突旁封閉療法在第3-5 頸椎橫突處注入一定濃度的局麻藥,通過(guò)藥物擴(kuò)散使構(gòu)成膈神經(jīng)的第3-5 頸神經(jīng)前支達(dá)到阻滯,擾亂呃逆反射弧的形成,減弱膈肌運(yùn)動(dòng),并增強(qiáng)該神經(jīng)反射的自身調(diào)節(jié)能力,而達(dá)到治療作用。3、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯法星狀神經(jīng)節(jié)是下頸交感神經(jīng)節(jié)與第一胸交感神經(jīng)節(jié)融合而成,形如星狀稱之為星狀神經(jīng)節(jié)。有報(bào)道,采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療頑固性呃逆有一定的療效,其作用機(jī)制