外科學(xué)教學(xué)課件創(chuàng)傷

1、創(chuàng) 傷 TRAUMA鄭州大學(xué)一附院骨科鮑 恒外科學(xué) SURGERY創(chuàng) 傷 交通傷、高能量損傷、突發(fā)、高科技事故多 多發(fā)傷多、復(fù)合傷多 傷情復(fù)雜、傷勢重、危重患者多、死亡率高Christopher Reeve 創(chuàng) 傷概念和分類病理診斷和治療原則閉合性損傷的治療開放性損傷的處理原則定 義 創(chuàng)傷是指機(jī)械性致傷因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙分 類正確的診斷 及時(shí)有效的救治提高救治工作的有效性和時(shí)效性資料分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分 類按致傷因素分類按受傷部位分類按傷后皮膚完整性分類按傷情輕重分類按致傷因素分類燒傷冷傷擠壓傷刃器傷火器傷沖擊傷毒劑傷核放射傷多種因素所致的復(fù)合傷按受傷部位分類顱腦

2、傷頜面部傷頸部傷胸(背)部傷腹(腰)部傷骨盆傷脊柱脊髓傷四肢傷多發(fā)傷按皮膚完整性分類閉合傷( closed injury) ：皮膚保持完整挫傷擠壓傷扭傷震蕩傷關(guān)節(jié)脫位和半脫位閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷開放傷(opened injury)：有皮膚破損者擦傷撕裂傷切割傷砍傷刺傷按傷情輕重分類輕傷：局部軟組織傷，暫時(shí)失去作業(yè)能力，無生命危險(xiǎn)，或只需小手術(shù)者中等傷：廣泛軟組織傷、開放骨折、腹腔臟器傷等，喪失作業(yè)能力和生活能力，需手術(shù)，一般無生命危險(xiǎn)重傷：指危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾者病 理局部反應(yīng)和全身反應(yīng)同時(shí)存在，維持機(jī)體自身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定輕微的局部軟組織損傷以局部反應(yīng)為主，全身反應(yīng)較輕或持續(xù)時(shí)間短嚴(yán)重

3、的局部損傷，局部組織損傷較重，全身反應(yīng)也較明顯且持續(xù)時(shí)間也長早期正確處理有利于全身反應(yīng)的減輕，并可促進(jìn)局部反應(yīng)的消退過度的反應(yīng)往往可對(duì)機(jī)體造成損害病 理 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)軸交感神經(jīng)一腎上腺髓質(zhì)軸 兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素 抗利尿激素、生長激素和胰高血糖素腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)病 理代謝變化 總體上處于一種分解代謝的狀態(tài) 基礎(chǔ)代謝率增高 能量消耗增加 糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速 糖異生增加 負(fù)氮平衡 水電解質(zhì)紊亂組織修復(fù)的基本方式傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)再生增殖、充填、連接或替代損傷后的缺損組織完全修復(fù)：原來性質(zhì)的細(xì)胞不完全修復(fù)：其它性質(zhì)的細(xì)胞（成纖維細(xì)胞）組織修復(fù)

4、組織修復(fù)的基本過程局部炎癥反應(yīng)細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成組織塑形局部炎癥反應(yīng)清除損傷或壞死組織，為組織再生和修復(fù)奠定基礎(chǔ)細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞增殖、分化、遷移合成、分泌組織基質(zhì)（膠原）形成新生毛細(xì)血管組 織 塑 形膠原纖維交聯(lián)增加、強(qiáng)度增加多余的膠原纖維被膠原蛋白酶降解過度豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)消退和傷口的粘蛋白及水分減少愈 合 類 型一期愈合二期愈合愈 合 類 型一期愈合組織修復(fù)以原來的細(xì)胞為主，僅含少量纖維組織、局部無感染、血腫或壞死組織，修復(fù)迅速，結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)良好程度輕、范圍小、無感染愈 合 類 型二期愈合以纖維組織修復(fù)為主，影響結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)程度重、范圍大、壞死組織

5、多、常伴有感染影響創(chuàng)傷愈合的因素局部全身局 部 因 素傷口感染損傷范圍大、壞死組織多，異物存留局部血液循環(huán)障礙措施不當(dāng)全 身 因 素營養(yǎng)不良大量使用細(xì)胞增生抑制劑免疫功能低下全身性嚴(yán)重并發(fā)癥并 發(fā) 癥感染休克脂肪栓塞綜合征應(yīng)激性潰瘍 凝血功能障礙器官功能障礙診 斷部位性質(zhì)程度全身變化并發(fā)癥受 傷 史受傷情況傷后表現(xiàn)及其演變過程傷前情況體 格 檢 查體 格 檢 查全身情況 神志、呼吸、脈搏、血壓、體溫?？茩z查傷口檢查輔 助 檢 查實(shí)驗(yàn)室檢查穿刺和導(dǎo)管檢查影像學(xué)檢查功能監(jiān)護(hù)儀器創(chuàng)傷的處理急救進(jìn)一步救治First AidABCAirwayBreathingCirculation急 救復(fù)蘇心跳、呼吸驟

6、停時(shí)，體外心臟按壓及口對(duì)口人工呼吸用呼吸面罩及手法加壓給氧或氣管插管接呼吸機(jī)支持呼吸在心電監(jiān)測下電除顫、開胸心臟按壓、藥物除顫兼顧腦復(fù)蘇急 救通氣呼吸道阻塞的原因氣道阻塞 舌根后墜喉及氣道粘膜水腫肺出血或氣管損傷急 救常用的通氣方法手指掏出抬起下頜環(huán)甲膜穿刺或切開氣管插管氣管切開Jaw thrust Head tilt and chin lift常用的止血方法指壓法加壓包扎法填塞法止血帶法止血帶注意事項(xiàng)不必縛扎過緊，以能止住出血為度應(yīng)每隔1小時(shí)放松1-2分鐘，且使用時(shí)間一般不應(yīng)超過4小時(shí)上止血帶的傷員必須有顯著標(biāo)志，并注明啟用時(shí)間松解止血帶之前，應(yīng)先輸液或輸血，補(bǔ)充血容量 包 扎目的是保護(hù)傷口

7、、減少污染、壓迫止血、固定骨折、關(guān)節(jié)和敷料并止痛最常用的材料是繃帶、三角巾固 定骨關(guān)節(jié)損傷時(shí)必須固定制動(dòng) 減輕疼痛 避免骨折端損傷血管和神經(jīng) 有利于防治休克和搬運(yùn)后送較重的軟組織損傷，也應(yīng)局部固定制動(dòng)固 定牽引傷肢和矯正畸形，在適當(dāng)位置上固定固定范圍一般應(yīng)包括骨折處遠(yuǎn)和近端的兩個(gè)關(guān)節(jié)傷口出血者，應(yīng)先止血并包扎，然后再固定開放性骨折固定時(shí)，外露的骨折端不要還納傷口內(nèi)，以免造成污染擴(kuò)散固定的夾板不可與皮膚直接接觸，須墊以襯物固 定石膏固定搬 運(yùn)平時(shí)多采用擔(dān)架或徒手搬運(yùn)對(duì)骨折傷員，搬運(yùn)時(shí)必須保持傷處穩(wěn)定，切勿彎曲或扭動(dòng)對(duì)昏迷傷員，搬運(yùn)時(shí)必須保持呼吸道通暢，可采用半臥位或側(cè)臥位進(jìn)一步救治 1.判斷傷情

8、第一類:致命性創(chuàng)傷，短時(shí)的緊急復(fù)蘇，就應(yīng)手術(shù)治療第二類:生命體征尚屬平穩(wěn)的傷員，可觀察或復(fù)蘇1-2小時(shí)，同時(shí)作好手術(shù)準(zhǔn)備第三類:潛在性創(chuàng)傷，性質(zhì)尚未明確，有可能需要手術(shù)治療，應(yīng)繼續(xù)密切觀察，并作進(jìn)一步檢查進(jìn)一步救治 2. 呼吸支持維持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開張力性氣胸穿刺排氣或閉式引流開放性氣胸封閉傷口后行閉式引流如有多根肋骨骨折引起反常呼吸時(shí)，先用加墊包扎或肋骨牽引限制部分胸廓浮動(dòng)，再行肋骨固定進(jìn)一步救治 3.循環(huán)支持積極抗休克建立一條以上靜脈輸液通道應(yīng)盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量，維持循環(huán)的穩(wěn)定在擴(kuò)充血容量的基礎(chǔ)上，可酌情使用血管活性藥物進(jìn)一步救治4.鎮(zhèn)靜止痛和心理治療5.防治感染

9、 破傷風(fēng)抗毒素、抗菌藥6.密切觀察：生命體征的監(jiān)測和進(jìn)一步的檢查 7.支持治療 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保護(hù)重要臟器功能，并給予營養(yǎng)支持閉合性創(chuàng)傷的治療淺部軟組織挫傷多因鈍性外力碰撞或打擊導(dǎo)致部分組織細(xì)胞受損，微血管破裂出血，繼而發(fā)生炎癥臨床表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、觸痛，皮膚發(fā)紅，皮下青紫瘀斑治療:常用物理療法，初期局部可用冷敷，12小時(shí)后改用熱敷或紅外線治療，或包扎制動(dòng)閉合性創(chuàng)傷的治療閉合性骨折和脫位:復(fù)位、固定頭部、頸部、胸部、腹部開放性創(chuàng)傷的處理擦傷、表淺的小刺傷和小切割傷，可用非手術(shù)療法其他的開放性創(chuàng)傷均需手術(shù)處理，目的是為了修復(fù)斷裂的組織開放性創(chuàng)傷的處理傷口分類清潔傷口(clean

10、wound)(無菌手術(shù)切口)污染傷口(contaminated wound)(有細(xì)菌污染而尚未構(gòu)成感染)感染傷口(infected wound)開放性創(chuàng)傷的處理清潔傷口可以直接縫合污染傷口可行清創(chuàng)術(shù)，直接縫合或者延期縫合感染傷口先要引流，然后再作其他處理開放性創(chuàng)傷的處理開放性創(chuàng)傷的處理清創(chuàng)術(shù)(debridement)目的是將污染傷口變成清潔傷口，為組織愈合創(chuàng)造良好條件。傷后6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)一般都可達(dá)到一期愈合開放性創(chuàng)傷的處理覆蓋傷口 清洗周圍皮膚取出異物、血塊及脫落的組織碎片 反復(fù)沖洗常規(guī)消毒鋪巾沿原傷口切除創(chuàng)緣皮膚1-2 mm由淺至深，切除失活的組織，清除血腫、凝血塊和異物徹底止血反復(fù)沖洗傷腔傷后時(shí)間短和污染輕的傷口可予縫合開放性創(chuàng)傷的處理如果傷口污染較重或處理時(shí)間已超過傷后8-12小時(shí)，但尚未發(fā)生明顯的感染，皮膚的縫線暫不結(jié)扎，傷口內(nèi)留置鹽水紗條引流24-48小時(shí)后傷口仍無明顯感染者，可將縫線結(jié)扎