產(chǎn)后出血2教學課件

1、產(chǎn)后出血8/21/20221搶救產(chǎn)婦死亡切除子宮產(chǎn)后出血醫(yī)療糾紛輸血&并發(fā)癥8/21/20222產(chǎn)前年齡（35歲）、種族、體質(zhì)指數(shù)、產(chǎn)次、過期妊娠、巨大兒、多胎妊娠、子宮肌瘤、產(chǎn)前出血、產(chǎn)后出血既往史、既往剖宮產(chǎn)史、合并其他疾?。?型糖尿病、結(jié)締組織病、血液病等）分娩期引產(chǎn)、產(chǎn)程延長、麻醉、分娩方式（剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)）、會陰切開術(shù)、絨毛膜羊膜炎產(chǎn)后出血高危因素8/21/20223（一）標準一般產(chǎn)后出血：陰道產(chǎn)后24h出血量500ml，剖宮產(chǎn)后出血量1000ml嚴重產(chǎn)后出血：失血速度150 mlmin；突然失血超過15002000ml；3 h內(nèi)出血量超過血容量的50；24 h內(nèi)出血量超過全身血容

2、量。 一、定義和診斷8/21/20224（二）測量方法目測法容積法稱重法面積法測量HCT-Hb法比色法臨床法休克指數(shù)法8/21/20225容積法：聚血盆、V形袋稱重法：總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重)面積法: 雙層單: 16cmx17cm /10ml 單層單: 17cmx18cm /10ml 四層紗布墊: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm /10ml 15cmx15cm /15ml 8/21/202268/21/20227但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，常不能準確反映實際出血量。 測量HCT-Hb法： HCT每下降3%，產(chǎn)后失血量約增加500ml Hb每下降l0

3、g/L，失血400500 ml8/21/20228 休克指數(shù)法：休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常0.5）休克指數(shù) 估計失血量（ml） 占血容量 0.60.9 500750 100ml，或第三產(chǎn)程1020分鐘，可行人工剝離胎盤術(shù)。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。胎盤胎膜殘留：胎盤娩出后應(yīng)及時檢查胎盤、胎膜是否完整，如不全，應(yīng)用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。8/21/202222植入性胎盤：手術(shù)治療：全部或大部分植入采用子宮切除術(shù)；小部分植入可采用子宮局部切開取胎盤或局部楔形切除。保守治療： 適應(yīng)癥：僅適用于出血少或不出血者。 方法：

4、監(jiān)測指標：-HCG、B超胎盤大小及胎盤后血流、血常規(guī)、感染體征、出血量監(jiān)測，如出血多需隨時手術(shù)。8/21/202223凝血功能障礙血液性疾病 遺傳性凝血功能疾病如血友病A、溫韋伯氏疾病 肝臟疾病 重癥肝炎 產(chǎn)科DIC 羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期、絨毛膜羊膜炎及休克晚期8/21/202224 病因治療（4）凝血功能異常凝血因子達正常的30，即可滿足臨床治療的需要。 血小板計數(shù) 50 109L ， 又需手術(shù)或侵入性檢查者， 需預(yù)防性輸注血小 板 。保持纖維蛋白原大于100mg/dL，可用低溫沉淀法制備凝血因子。維持HCT在30左右。要記住測出來的HCT通常是滯后于患者的實

5、際情況的。8/21/202225新鮮冰凍血漿（FFP）：2U FFP(10-15ml/kg)即可達到3 0 凝血因子活性；1U FFP可提高纖維蛋白原10mg/dl；當INR1.6，應(yīng)給予新鮮冰凍血漿；降低PT或PTT。冷沉淀：直接補充因子、纖維蛋白、 V因子等。血小板：每單位血小板制劑可使血小板增加至少5000。濃縮紅細胞：每單位的濃縮紅細胞可將HCT提高3。輸入每五個單位的濃縮紅細胞或是全血要給一個單位的FFP。8/21/202226充等量血容量所需的輸液量不同。如擴容 100ml，需葡萄糖溶液12001500ml ， 晶體液400 500ml ， 膠體液100ml。1g白蛋白可增容 15

6、20ml ， 25g白蛋白( 5白蛋白溶液500m1 )能使血漿容量增加375-500ml 。一般來說，以膠體液復(fù)蘇，擴容能力相當于晶體液的4 倍，其擴容有效時間是晶體液的2倍。血漿可能是當前最理想的復(fù)蘇液體。8/21/202227原則為補液應(yīng)先晶體后膠體，先鹽后糖，糾正酸中毒，必要時輸血。輸血時機：出血量1500ml，HR 110bpm，Bp90/60（85/45）mmHg，Sat 100 mmHg，心率30 mlh，HCT30%。8/21/202228一般產(chǎn)后出血患者血制品的輸注比例為紅細胞：新鮮冰凍血漿：血小板為6:4:1，但兇險型前置胎盤患者則主張為1：1：1。如已發(fā)生DIC，則在對癥

7、處理休克、低體溫、酸中毒的同時需采取ICU高級生命支持予保護各臟器功能相應(yīng)的措施。8/21/202229記住，團隊協(xié)作非常重要！ 迅速啟動應(yīng)急機制 三、處理流程8/21/2022308/21/202231積極處理第三產(chǎn)程胎兒前肩娩出后預(yù)防性應(yīng)用縮宮素，用法為縮宮素10U im或1020U加入1000mL液體中，以100200mL/h靜滴；早期及時鉗夾并切斷臍帶，受控制的臍帶牽拉助娩胎盤；胎盤娩出后按摩子宮；產(chǎn)后2小時是發(fā)生PPH的高危時段，應(yīng)及時排空膀胱；觀察子宮收縮和出血量。8/21/2022328/21/2022338/21/202234產(chǎn)后出血的團隊演練8/21/202235搶救團隊一線

8、醫(yī)生產(chǎn)婦助產(chǎn)士二線醫(yī)生助產(chǎn)士助產(chǎn)士助產(chǎn)士：呼叫及匯報病情；止血，按摩子宮，檢查軟產(chǎn)道，檢查胎盤胎膜完整性，檢查血液是否凝固；告知患者本人8/21/202236搶救團隊一線醫(yī)生產(chǎn)婦助產(chǎn)士二線醫(yī)生助產(chǎn)士助產(chǎn)士助產(chǎn)士： 呼叫團隊人員； 一般處理：面罩給氧，心電監(jiān)護，開放2條靜脈通道，抽血化驗（血常規(guī)，凝血四項，DIC組合，配血） 促宮縮：縮宮素10U肌注，縮宮素10U+平衡液500ml靜脈維持，卡前列素氨丁三醇注射液250ug肌注；米索前列醇0.6mg肛塞；容量復(fù)蘇：快速補充晶體液8/21/202237搶救團隊一線醫(yī)生產(chǎn)婦助產(chǎn)士二線醫(yī)生助產(chǎn)士助產(chǎn)士助產(chǎn)士：記錄通知團隊人員及其到達時間，以及患者出血時

9、間、各項處理開始時間、出血量、止血方式、補液量和生命體征等8/21/202238搶救團隊一線醫(yī)生產(chǎn)婦助產(chǎn)士二線醫(yī)生助產(chǎn)士助產(chǎn)士一線醫(yī)師：止血，促宮縮（按摩子宮），檢查軟產(chǎn)道（必要時縫合）、檢查胎盤胎膜完整性（必要時手剝胎盤及清宮），檢查血液是否凝固（必要時輸血）；協(xié)助二線醫(yī)師8/21/202239團隊分工1、助產(chǎn)士：呼叫及匯報病情；止血，按摩子宮，檢查軟產(chǎn)道，檢查胎盤胎膜完整性，檢查血液是否凝固；告知患者本人2、助產(chǎn)士： 呼叫團隊人員； 一般處理：面罩給氧，心電監(jiān)護，開放2條靜脈通道，抽血化驗（血常規(guī)，凝血四項，DIC組合，配血） 促宮縮：縮宮素10U肌注，縮宮素10U+平衡液500ml靜脈維

10、持，卡前列素氨丁三醇注射液250ug肌注；米索前列醇0.6mg肛塞；容量復(fù)蘇：快速補充晶體液3、助產(chǎn)士：記錄通知團隊人員及其到達時間，以及患者出血時間、各項處理開始時間、出血量、止血方式、補液量和生命體征等8/21/2022404、一線醫(yī)師：止血，促宮縮（按摩子宮），檢查軟產(chǎn)道（必要時縫合）、檢查胎盤胎膜完整性（必要時手剝胎盤及清宮），檢查血液是否凝固（必要時輸血）；協(xié)助二線醫(yī)師5、二線醫(yī)師： 指揮搶救； 觀察病情；止血：促宮縮（宮縮素10U肌注，縮宮素10U+平衡液500ml靜脈維持，卡前列素氨丁三醇注射液250ug肌注, ）宮量復(fù)蘇：總補液量失血量3，晶體液：膠體液3：1；醫(yī)患溝通；患者本人及家屬6、三線醫(yī)師：指揮搶救，決定下一步的止血治療8/21/202241總結(jié)一般處理：應(yīng)在尋找原因的同時進行一般處理