兒童口腔健康調(diào)查問卷_第1頁(yè)
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1、兒童口腔調(diào)查問卷(6歲組兒童家長(zhǎng))親愛的家長(zhǎng)，這份答卷將有助于我們本次社會(huì)實(shí)踐調(diào)查，因此希望您能認(rèn)真閱讀并填寫好每一項(xiàng)內(nèi)容，非常感謝您的配合！被調(diào)查者編號(hào)：口兒童姓名： 性別： 口 1.男性；2女性 出生年月日:1.您是孩子的什么人？媽媽親戚1)爸爸3)祖父/外祖父、祖母/外祖母2)4)2.您孩子的日常生活主要由誰來照顧？(只選一個(gè)答案)3.4.1)爸爸2)媽媽3)祖父/外祖父、祖母/外祖母4)親戚5)保姆6)其他人員：您孩子的平時(shí)吃粗糧還是吃細(xì)糧多？1)粗糧2)細(xì)糧您的孩子平時(shí)進(jìn)食以下食品或飲料的頻率如何？(每小題選一個(gè)答案)每天N2次每天1次每周26次每周1次每月13次很少/從不新鮮水果、

2、蔬菜Q豬肉、雞肉等肉類餅干、蛋糕、面包等甜點(diǎn)心糖果、巧克力橙汁、蘋果汁等果汁可樂、雪碧等碳酸飲料含糖牛奶/酸奶/奶粉Q肯德基、麥當(dāng)勞等快餐5.您孩子有換過牙齒么？1)有2)無 3)記不清了6.您孩子從幾歲開始換的牙齒?歲7.您孩子最先長(zhǎng)出來的恒牙是哪一顆？(在對(duì)應(yīng)的部位下畫)76543211234567765432112345678.您對(duì)您孩子的口腔健康及全身健康評(píng)價(jià)如何？（每小題均選一個(gè)答案）12345很好較好一般較差很差1）口腔健康口2）全身健康口兒童口腔健康調(diào)查問卷（12歲組學(xué)生）親愛的同學(xué)，這份答卷將有助于我們今后制定口腔保健計(jì)劃，因此希望你能 認(rèn)真閱讀并填寫好每一項(xiàng)內(nèi)容，非常感謝你的

3、配合！被調(diào)查者編號(hào)：兒童姓名： 性別： 口 1.男性；2.女性出生年月日:1.您平時(shí)吃粗糧還是吃細(xì)糧多？2） 粗糧2）細(xì)糧2.您平時(shí)進(jìn)食以下食品或飲料的頻率如何？（每小題選一個(gè)答案）每天N2次每天1次每周26次每周1次每月13次很少/從不新鮮水果、蔬菜Q豬肉、雞肉等肉類餅干、蛋糕、面包等甜點(diǎn)心糖果、巧克力橙汁、蘋果汁等果汁可樂、雪碧等碳酸飲料含糖牛奶/酸奶/奶粉Q肯德基、麥當(dāng)勞等快餐3.您有換過牙齒么？（只選一個(gè)答案）1）有2）無 3）記不清了4.您從幾歲開始換的牙齒？歲5.您最先長(zhǎng)出來的恒牙是哪一顆？（在對(duì)應(yīng)的部位下畫）76543211234567765432112345676.您對(duì)自己的口腔健康及全

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