室性心律失常的治療教學課件

1、 室性心律失常的治療以嶺醫(yī)院內(nèi)科主任-馮書文主要內(nèi)容心律失常處理原則心臟性猝死與心律失常室性心律失常分類抗室性心律失常藥物及可能應用的特殊情況室性心律失常的危險分層及處理 幾種器質(zhì)性心臟病合并室性心律失常的治療心律失常處理的原則要考慮的問題： 是哪一種心律失常？ 是否伴有器質(zhì)性心臟??？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在誘發(fā)因素？處理的原則： 基礎疾病，基礎狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 循征醫(yī)學的證據(jù) 相應指南的建議 與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，終止心律失常成了首要和立即的

2、任務。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標就是使其終止。改善血流動力學狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。處理與心律失常有關的問題長期處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療重點從長期預后的角度處理：根據(jù)循證醫(yī)學的證據(jù)預防各種事件的發(fā)生，包括惡性心律失常事件有所為有所不為心臟性猝死: 突然發(fā)生的因心臟原因的死亡 快: 癥狀發(fā)生后1小時內(nèi) 自然的 出乎意料心臟性猝死與心律失常猝死離我們有多遠？心臟性猝死是最常見、最兇險的死因心臟性猝死(SCD)的發(fā)病率全球：9,000,000 / 年；平均生還率小于1

3、；西歐：300,000 / 年；平均生還率2-3% ；美國：400,000-450,000 / 年；中國：約500,000 / 年心臟性猝死的分類1.心律失常性猝死（最常見） 意識和脈搏喪失之前無循環(huán)功能障礙 之前有輕度心力衰竭 之前有重度心力衰竭2.循環(huán)衰竭性猝死 主要由外周循環(huán)衰竭所致 主要由心肌衰竭所致 2019ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南是迄今為止關于室性心律失常的猝死最全面的指南包括的主要內(nèi)容 流行病學 發(fā)生機制和基礎疾病 臨床表現(xiàn) 一般評價：包括病史，體檢，無創(chuàng)和有創(chuàng)檢查，特別是電生理檢查的適應癥 室性心律失常的治療：藥物，非藥物（埋藏設備，消融

4、，外科治療 急性心律失常的處理 指南的內(nèi)容包括的主要內(nèi)容（續(xù)） 與某些特殊病理狀態(tài)有關的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜病，先心病，代謝和炎癥等 室性心律失常與心肌病 心衰 遺傳心律失常綜合癥：長QT，短QT，Brugada 心臟結(jié)構(gòu)正常的心律失常：特發(fā)性室速，電解質(zhì)紊亂 特殊人群的猝死：運動員，性別，妊娠，老年人，小兒，已有ICD，藥物所致室性心律失常的分類以心臟基礎分類 不合并器質(zhì)性心臟病 合并器質(zhì)性心臟病以預后分類 良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室 性心律失常，. 一般為室性早搏或短陣室性心動過速. 潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速。 惡性：有器質(zhì)

5、性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動過速或心室顫動。 室速分類根據(jù)臨床癥狀來分類 血液動力學穩(wěn)定 血液動力學不穩(wěn)定根據(jù)心電圖來分類 非持續(xù)性室速（單形性、多形性）持續(xù)性室速（單形性、多形性）束支折返性心動過速雙向性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速(Tdp)室撲室顫根據(jù)心臟疾病來分類 室性心律失常的治療 藥物治療（抗心律失常藥物和非抗心律失常藥物）植入性和體外心臟復律裝置(ICD)消融 外科和血管重建治療一般處理原則： 心律失常病因和機制的理解 可能導致心律失常惡化的相關醫(yī)療狀況的評價 心律失常帶來的風險和治療的風險得益比的評估 I類藥物：以奎尼丁為代表，抑制快通道鈉離子內(nèi)流 Ia類：延長動作電位時程,以奎尼丁

6、為代表 Ib類：縮短動作電位時程,以利多卡因和慢心律為代表 Ic類：對動作電位影響極小或無影響,以心律平為代表II類藥物：以心得安為代表，腎上腺受體阻滯劑III類藥物：以胺碘酮為代表，延長動作電位時程和 有效不應期IV類藥物：以異搏定為代表，阻滯鈣離子通道抗心律失常藥物抗心律失常藥物I類藥物：Ia類：動作電位延長,心肌反應性降低; 廣譜抗心律失常藥,但主要用于房撲,房顫Ib類：動作電位縮短,心肌反應性恢復; 主要用于室性心律失常Ic類：強力Na-通道的阻滯作用; 適用于室性心律失常和室上性心律失常II類藥物: 抗交感神經(jīng)作用; 主要用于室性心律失常和交感N興奮導致心動過速III類藥物：延長整個

7、動作電位時程; 主要用于室性,室上性,交界性,和預激綜合癥的心律失常.廣譜, 安全,高效的抗心律失常藥IV類藥物：拮抗Ca2-緩慢內(nèi)流; 主要用于室上性心律失常 藥物治療抗心律失常藥 除了阻滯劑外，現(xiàn)在所有的抗心律失常藥對危及生命的室性心律失常和猝死的療效都沒有經(jīng)隨機臨床試驗證實 除 阻滯劑外，抗心律失常藥物不應作為治療室性心律失常和預防SCD 的主要治療方法 抗心律失常藥只在某些特殊情況下作為輔助治療 由于抗心律失常藥潛在的副作用，應慎重使用藥物治療其他藥物 許多已經(jīng)上市的藥物有延長心室復極的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常 某些患者對這些藥物在常規(guī)劑量下延長QT的作用特別敏感 促心

8、律失常作用更常見于過量服藥，腎臟疾病和藥物相互作用造成的藥物血濃度增高抗心律失常藥物阻滯劑無論是否合并心功能不全的各種心臟病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，減少SCD安全，有效，可以作為抗心律失常藥物治療的基石抗心律失常藥物胺碘酮： 薈萃（ATMA)分析顯示，胺碘酮減少了陳舊心 肌梗死或非缺血性的擴張性心肌病導致的左室 功能不全患者的心源性猝死 多數(shù)研究顯示與安慰劑相比沒有明顯的獲 益,SCD HeFT 試驗中胺碘酮和安慰劑相比較 沒有生存獲益 胺碘酮可以作為某些特殊情況下的治療選擇抗心律失常藥物索他洛爾 有抑制室性心律失常的作用 致心律失常作用更強，應用索他洛爾的患者中2-4%出現(xiàn)更

9、嚴重的室性心律失常 沒有明顯的改善生存的作用抗心律失常藥物可能應用的特殊情況 胺碘酮可以作為某些特殊情況下的治療選擇胺碘酮加阻滯劑可能使生存改善胺碘酮，索他洛爾，可以減少ICD放電伴有室性快速心律失常，沒有達到安裝ICD 標準的患者， 阻滯劑是一線治療藥物，如果達到最大治療劑量還是無效，在監(jiān)測副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾抗心律失常藥物可能應用的特殊情況安裝了ICD，近期反復出現(xiàn)室速或室顫，頻繁ICD 電擊的患者 需要加用抗心律失常藥物和/或?qū)Ч芟谥委?索他洛爾可以抑制房性和室性心律失常，嚴重的左室功能減退和明顯的心力衰竭的患者應該避免使用 阻滯劑聯(lián)合胺碘酮可作為選擇之一，胺碘酮聯(lián)合 阻

10、滯劑比索他洛爾更適于作為電風暴一線治療 抗心律失常藥物可能應用的特殊情況安裝了ICD，陣發(fā)性或持續(xù)性伴快室率的房顫，ICD 誤放電的患者 -阻滯劑和/或鈣通道拮抗劑 如果其他治療有禁忌、不能耐受或無效，可以應用胺碘酮控制心室率 藥物治療無效時可能需要消融房室結(jié)室性心律失常的危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫無器質(zhì)性心臟病的室性早搏良性室性早搏的確定：應該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況目前存在的更明顯的問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室性早搏確實可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病

11、并存，但互相之間卻沒有因果關系醫(yī)生應當進行詳細的工作以確定早搏是否屬于良性。無器質(zhì)性心臟病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進行心理治療，從預后角度不支持抗心律失常藥物治療對癥狀明顯而一時無法耐受者，可以首選-受體阻滯劑可短時間應用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應和耐受不宜選用Ia類或III類藥物盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來評價所謂的“治療效果”無器質(zhì)性心臟病的室速發(fā)作時的治療： 對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、-阻滯劑、或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復或心室快速刺激終止 對左室特發(fā)性

12、室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效 持續(xù)發(fā)作時間過長且有血流動力學改變者宜電轉(zhuǎn)復無器質(zhì)性心臟病的室速預防復發(fā)的藥物治療： 對右室流出道室速，-阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。如果無效，可換用Ic類（如普羅帕酮、氟卡尼）或Ia類（如普魯卡因胺，奎尼?。┧幬?，胺碘酮和索他洛爾的有效率為50%左右 對左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米，160-320mg/天 特發(fā)性室速（右室流出道和左室分支性）可用射頻消融根治，成功率很高室性心律失常的危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫室性心律失常的治療目標一級預防有危險因素但尚未有致命的快速室性

13、心律失常發(fā)作二級預防 已有威脅生命的室性心律失常史有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎心臟病的治療是首要的任務注意尋找有無造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險增加。 -受體阻滯劑已證實有效,轉(zhuǎn)換酶抑制劑也可能有效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復雜室早，可以使用III類藥物 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應該認真評價預后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評價預后的方法之一 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速可以誘發(fā)持續(xù)室速，或心肌梗死后伴EF明

14、顯下降： 安裝ICD（MADIT適應癥） 無條件安裝者按持續(xù)性室速進行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速： 藥物治療有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應用-阻滯劑有助于改善癥狀和預后對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預防或減少發(fā)作 室性心律失常的危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫 （摘自“心律失常藥物治療建議”）發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預后不良，容易引起心臟性猝死除了治療基礎心臟病、認

15、真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時治療室速本身常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等對室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預防復發(fā)持續(xù)室速：終止發(fā)作對反復多次發(fā)作者，應在電轉(zhuǎn)復的基礎上使用藥物可以考慮安裝臨時起搏電極進行快速刺激終止可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時聯(lián)合b類藥物（利多卡因、美西律）或-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）持續(xù)性單形性室性心動過速 2019ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預防指南藥物治療： 注意低血壓和促心律失常作用 胺碘酮負荷可用于不穩(wěn)定和反復的VT，特別是除顫和其他藥物后復發(fā) 胺碘酮在靜脈后可以口服 胺碘酮在院外除顫無效的VF好于利多卡

16、因 普魯卡因胺更適于需要盡快減慢心室率和終止單形室速，但要注意低血壓 與缺血有關的VT利多卡因有效無休止的室性心動過速VT風暴：定義為超過2次/24小時，但可以大大超過無休止室速：持續(xù)超過數(shù)小時可有多種機制，可有間歇依賴現(xiàn)象無臨床試驗資料多見于器質(zhì)性心臟病，可為單形，也可為多形VT重新調(diào)整ICD參數(shù)病因治療無休止的室性心動過速 建議：I 類急性心肌缺血導致的反復發(fā)作或無休止的VT，推薦靜脈應用普魯卡因胺或胺碘酮，隨后給予阻滯劑并血運重建 IIa 類反復發(fā)作的或無休止的單形性VT，靜脈給予胺碘酮或普魯卡因胺及消融治療有效（證據(jù)級別：） IIb 類室性心動過速風暴的患者，靜脈胺碘酮和阻滯劑單獨使用或聯(lián)合應用有效（證據(jù)級別：）反復發(fā)作或無休止的VT，可考慮超速起搏及全身麻醉（證據(jù)級別：）胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對入院存活率的療效(ARREST)所有患者 室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫ROSC無ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑ALIVE試驗結(jié)果試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08持續(xù)室速或室顫：預防發(fā)作類藥物在治療中的地位明顯下降a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他a藥物若無明確適應癥不應使用b類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美