危重癥定義和應(yīng)用評分

1、第六講 危重癥病人的病情觀察與評分 病情觀察II課堂目標能說出常見急危重癥的范圍能識別常見危重癥病人觀察內(nèi)容及意義能運用APACHE-II評分表為病人進行評分一、常見急危重癥（一）臟器功能衰竭腦功能衰竭：如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡休克：創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等呼吸衰竭心力衰竭肝衰竭腎衰竭一、常見急危重癥（二）有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)：ABCDA. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時間內(nèi)急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus

2、 心悸 or C2： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時間不超過8 10分鐘）二、急危重癥的快速識別PTSAVCBPR“八征”二、急危重癥的快速識別1. 體溫（T）正常： 36 37超過 37稱為發(fā)熱，低于 35稱為低體溫2 . 脈搏（P）正常：60100次/分、有力聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音二、急危重癥的快速識別3. 呼吸（R）正常：12 24次/分、平穩(wěn)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕啰音4. 血壓（BP）正常：收縮壓 90 mmHg或平均動脈壓 70 mmH下降見于休克，舒張壓高于90mmHg提示高血壓二、急危重癥的快速識別5. 神

3、志（Consciousness ）：正常：神志清楚、對答如流，采用GCS評分 9分如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；6. 瞳孔（A）：正常直徑 35mm，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成二、急危重癥的快速識別7. 尿量（U）：正常 30ml/h小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭8. 皮膚黏膜（S）：蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能

4、障礙，提示發(fā)生了 DIC三、危重癥評分 70年代起，為了解危重病人病情的嚴重程度，選擇正確的治療方法，需要一種客觀的、簡便而實用的、能評估病情并對預(yù)后做出預(yù)測的評分方法。治療干預(yù)評分系統(tǒng)（TISS）；簡化生理評分系統(tǒng)（SAPS)；創(chuàng)傷評分系統(tǒng)(TSS)；急性生理和慢性健康狀況評估（ APACHE）（一）APACHE 系統(tǒng)APACHE-在推薦使用過程中，發(fā)現(xiàn)因參數(shù)多（34項），有些難以采集，臨床使用不便，有些項目趨于淘汰，因此影響APACHE評分的準確性。APACHE-于1985年推出，簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準確，目前使用最為普遍，已被廣泛用于危重病患者的病情分類和預(yù)后的預(yù)測，它可對患者的病情

5、做出定量的評價，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。APACHE- 1989年，在APACHE的基礎(chǔ)上作了許多改進，設(shè)計更為科學(xué)。（二）APACHE-I評分方法 在患者入院（急診/ICU）后的前32小時內(nèi)，檢查并記錄其34項生理學(xué)參數(shù)，選擇這些參數(shù)的最差值進行評分，每項參數(shù)的分值04分，各項分值之和即為急性生理狀況評分（APS），最低0分，最高128分。（二）APACHE-I評分方法 慢性健康狀況評分（CHS）則是指患者入ICU前36個月的健康狀況，以字母AD表示：A健康，無功能障礙；B輕至中度活動受限的慢性疾?。籆癥狀嚴重，但不嚴重限制活動的慢性疾病；D活動嚴重受限，如臥床不起或需

6、住院的慢性疾病。APS與CHS組合在一起即為APACHE的總分值，其范圍為0-A至128-D。APACHEI存在問題 Knaus等將APACHE用于582例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE分值與病死率及每一組患者接受治療的程度密切相關(guān)，但用于預(yù)測個體患者存活率或治療需求時，其誤差可高達11%。 因此APACHE適用于ICU群體患者治療結(jié)果比較，而不宜用于個體患者預(yù)后和所需監(jiān)測、治療水平的預(yù)測。APACHEI存在問題2. 項目多（34項），數(shù)據(jù)采集復(fù)雜，不易推廣。3. 項目太多，且某些項目記分欠明確或權(quán)重欠妥。4. 適用于群體患者，而不宜用于個體患者預(yù)后和所需監(jiān)測、治療水平的預(yù)測。5. 受治療因素影

7、響大。（三）APACHE-的發(fā)展應(yīng)用1985年修改制訂APACHE-APACHE-組成急性生理參數(shù)慢性健康狀況年齡分值范圍為0-71分，分值越高病情越重APACHE的改進與APACHE比較，APACHE主要有如下改進1. 將APS中某些不常用或意義不大或基層單位檢測有困難的參數(shù)如血漿滲透壓、血乳酸濃度、血糖、白蛋白、中心靜脈壓及尿量等刪去，由原來的34項變成12項，更方便實用。2. APS記錄患者入ICU后前24小時內(nèi)（原是32小時）最差值，縮短檢測時間，減少評分結(jié)果受治療的影響。APACHE的改進3. 更換部分檢測項目，如將血尿素氮改為血肌酐（Cr），在無血氣分析時將動脈血PH改為靜脈血碳酸

8、氫根（HCO3）測定等。4. 調(diào)整了某些指標的權(quán)重，以強調(diào)有關(guān)損害對預(yù)后的影響，如將格拉斯哥（Glasgow）昏迷評分（GCS）單獨記分，再以15減去實際GCS評分加入APS總分；急性腎功能衰竭時將Cr計分加倍。5. 將年齡和既往健康狀況也計算成具體的分值，納入APACHE總分。APACHE-的結(jié)構(gòu)和使用方法APACHE由A項、B項及C項三部分組成。A項：即急性生理學(xué)評分（APS），共12項生理參數(shù)。B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為06分。C項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2

9、分。A項共12項，前11項由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血氣分析指標構(gòu)成，各項指標依據(jù)其偏離正常值的程度分別計為14分，正常為0分。第12項為GCS。在評價肺氧合功能時，如吸氧濃度（FiO2），用動脈氧分壓（PaO2）作為評分指標；如FiO2，則用肺泡-動脈氧壓差（A）DO2作為評分指標。A項對血液酸堿度的測定仍以動脈血PH值最好，如無血氣分析則以靜脈血HCO3代替。如確定為急性腎功能衰竭，則將血肌酐（Cr）項的記分加倍。第12項為GCS，因GCS主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評分越高，表示病情越輕，正常（滿分）為15分。而APACHE評分越高，表示病情越重，故以15減去GCS實際得

10、分后再計入APS，以符合APACHE評分越高病情越重的原則。注意：12項參數(shù)必須全部獲得，否則會產(chǎn)生誤差！參數(shù)取得時間問題如果APACHE能在急診室或剛?cè)霌尵仁一騃CU時進行評定，意義更大，因為這樣可以最大限度地消除治療對評分結(jié)果的影響，因此他們推薦使用患者剛?cè)隝CU時的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意義，還是前24小時內(nèi)最差的APS更有價值，有待更多的臨床研究證實。B項B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為06分。指有嚴重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。C項C項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未

11、手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。1. 心血管系統(tǒng)：休息或輕微活動時出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國紐約心臟病協(xié)會制定的心功能級標準。C項2. 呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動嚴重受限，不能上樓梯或做家務(wù)，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細胞增多癥，嚴重肺動脈高壓（），或需呼吸機支持。3. 肝臟：活檢證實肝硬化，伴門靜脈高壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。4. 腎臟：接受長期透析治療。5. 免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學(xué)治療、放射治療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量類固醇激素

12、，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。Knaus等認為，在患有上述慢性疾病和器官功能障礙時，不僅急診手術(shù)較擇期手術(shù)死亡率高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高，這可能與未手術(shù)者因病情重而不能承受或不適宜手術(shù)治療有關(guān)，因此給未手術(shù)者以急診手術(shù)同樣的計分。以上A、B、C三項之和即為APACHE評分（071分）病例1李先生，72歲，因意識障礙5天來急診就診。既往有COPD病史40余年，日?；顒用黠@受限。入院時各項檢查如下：，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，紅細胞比積：26.7%, 白細胞計數(shù)：15.4109/L 。血氣分析：Ph值 ，PaO2 67mmHg神經(jīng)系

13、統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，肢體活動及睜眼反應(yīng)正常A項得分 T: 37.3=0 HR: 102/分=0 RR：24/分=0 BP：155/85mmHg=0 PaO2: 67mmHg=1 Ph值:7.25=2 Cr: 1.55 mol/L =2 紅細胞比積：26.7%=2 白細胞計數(shù)：15.4109/L=1 Glasgow: 15 - 12=3合計得分11B項得分年齡的分： 72歲=5 合計得分：5分C項得分慢性健康計分： COPD=5 合計得分：5分A+B+C=21分病例2女性，65歲，黑便2天。肝硬化病史10余年入院時檢查如下：，HR: 98/分，RR：24/分，BP：148/74mmHg，紅細胞比積

14、：24.5%, 白細胞計數(shù)：8.6109/L 。血氣分析：Ph值 ， PaO2 90mmHg神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識恍惚、躁動，肢體活動及睜眼反應(yīng)正常A項得分T: 36.6=0HR: 98/分=0RR：24/分=0BP：148/74mmHg=0PaO2: 90mmHg=0Ph值:7.4=0紅細胞比積：24.5%=2白細胞計數(shù)：8.6109/L=0Glasgow: 15 - 13=2合計得分6B項得分年齡的分：65歲=5合計得分：5分C項得分慢性健康計分： 肝硬化=5合計得分：5分A+B+C=16分病例3患者，男性，27歲，主因電擊后意識喪失7分鐘來院就診。既往體健。入院時查：，HR: 0/分，RR：

15、0/分，BP：0/0mmHg，Na: 141mmol/L，紅細胞比積：31.6%, 白細胞計數(shù)：7.7109/L 。血氣分析：PH值， PaO2 39mmHg.神經(jīng)系統(tǒng)查體：昏迷，肢體活動及睜眼反應(yīng)均無反應(yīng)。A項得分T: 36.3=0HR: 0/分=4RR：0/分=4BP：0/0mmHg=4PaO2: 39mmHg=4Ph值:7.2=3Na: 141mmol/L=0紅細胞比積：31.6%=0白細胞計數(shù)：7.7109/L=0Glasgow: 15 - 3=12合計得分31B項得分年齡的分： 27歲=0合計得分：0分C項得分慢性健康計分： 無=0合計得分：0分A+B+C=31分APACHE的臨床應(yīng)

16、用評估病情，有利于制定治療方案用評分選擇手術(shù)時機用動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果危重疾病評分與質(zhì)量控制危重疾病評價與入住ICU時間危重疾病的評分與醫(yī)療費用APACHE的臨床應(yīng)用用危重疾病評分控制組間的可比性科研需要指導(dǎo)ICU資源的合理利用預(yù)測預(yù)后對個體和群體死亡風險進行預(yù)測對病情進行分類，比較治療效果評比和考核不同醫(yī)院ICU的醫(yī)療質(zhì)量病例：男，52歲，因多發(fā)傷急診手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU病人，其APS為15分，無慢性疾病史，CHS為0分，年齡為2分，故APACHE 總分為17分，病種風險系數(shù)為。代入公式得：Ln(1/RR) = 3.517+(170.146)1.684+0.603 = 2.1161

17、/RR = 0.1205R = 0.108 ，即該病人的死亡風險率為10.8%。如將個體死亡風險率相加（R），再除以病人數(shù)（N），即可獲得群體死亡風險率。 （四）APACHE及其改進APACHE由APS、年齡評分和CHS三部分組成，每一部分的評分細則（或項目）和分值權(quán)重作了比較大的改進。主要有以下幾個方面： 每項參數(shù)的分值及總分值均較APACHE高（例如APS為0252分，年齡為024分，CHS為023分，總分為0299分），且各項參數(shù)的最高分值不相等，同一個參數(shù)不同變化程度間的分值差異增大。 擴大了急性生理學(xué)評分的項目，APS在APACHE基礎(chǔ)上新增了6個參數(shù)，分別是尿素氮(BUN)、總膽紅

18、素(TB)、血糖(BS)、血清白蛋白(ALB)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)和尿量 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的評定， 未采用傳統(tǒng)的GCS法，而是根據(jù)患者對疼痛或語言刺激能否睜眼以及其語言和運動功能損害程度進行評分。有研究表明此法比GCS更準確。APACHE神經(jīng)學(xué)評分標準 * 表示不常見和不可能的臨床組合APS中的pH和PaCO2兩項不能單獨計分，而是由二者的組合共同決定分值。為排除入ICU后因治療和人為因素的影響，APS參數(shù)不取前24小時內(nèi)的最差值，而強調(diào)使用到達ICU時的最原始數(shù)值。年齡評分和CHS進一步細化，且分值較APACHE有較大提高。 APACHE年齡及慢性健康狀況評分標準 APACHE患者死亡危險性預(yù)計公式為Ln (R/