改善腹膜透析效能的策略-2課件

1、改善腹膜透析效能的策略中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科 周巧玲BooldPD liquidPeritoneumRBCureacreatinineuric acidlactate乳酸根2-microglobulin溶質(zhì)轉(zhuǎn)運擴散作用 dispersion 水的轉(zhuǎn)運滲透作用 osmosis腹膜透析腹膜透析的現(xiàn)狀CAPD和APD已占全球透析患者15%，但地區(qū)差異很大PD占ESRD透析患者的比例不同：墨西哥95%，中國香港78%，北美30-45%，歐洲25-40%，中國10%腹膜透析生活質(zhì)量-腹膜效能 影響PD透析效能的因素 提高PD透析效能策略影響PD透析效能的因素 醫(yī)療因素 非醫(yī)療因素醫(yī)療相關(guān)因素腹膜功能狀況

2、殘余腎功能狀況并發(fā)癥發(fā)生與處置PD中心管理及理念操作流程規(guī)范 健康教育實施追蹤與隨訪醫(yī)療因素-腹膜轉(zhuǎn)運與PD充分性高轉(zhuǎn)運類型（high, H）高平均轉(zhuǎn)運類型（high-average，HA）低平均轉(zhuǎn)運類型（Low-average，LA）低轉(zhuǎn)運類型（low，L）根據(jù)PET腹膜轉(zhuǎn)運分為低轉(zhuǎn)運、低平轉(zhuǎn)運、高平轉(zhuǎn)運及高轉(zhuǎn)運四種.透析中腹膜轉(zhuǎn)運對KT/V及Ccr影響不如RRF大.腹膜轉(zhuǎn)運與透析劑量及方法有關(guān).轉(zhuǎn)運特點與發(fā)病率及死亡率相關(guān).醫(yī)療因素-不同透析方式與殘余腎功能醫(yī)療因素-殘余腎功能與PD充分性腹膜轉(zhuǎn)運類型患者比例膜的類型4h時肌酐腹透液血清比(D/P)特性10%高轉(zhuǎn)運0.821.03膜效率很高

3、溶質(zhì)轉(zhuǎn)運快葡萄糖的吸收快達到超濾目標(biāo)可能較難有低白蛋白血癥的危險53%高平均0.650.81膜效率高溶質(zhì)轉(zhuǎn)運好超濾好31%低平均0.500.64膜的效率較低溶質(zhì)轉(zhuǎn)運有點慢超濾好6%低轉(zhuǎn)運0.340.49膜的效率很低溶質(zhì)轉(zhuǎn)運慢沒有殘腎功能時很難達到目標(biāo)肌酐清除率超濾非常好我國患者腹膜轉(zhuǎn)運功能分布有所不同：H15，HA50，LA40，L6Intraperitoneal Volume in Different Transport Groups不同轉(zhuǎn)運類型的腹膜在腹透時超濾量的變化Wang et al. Nephrol Dial Transplant 13: 1242-49, 201922502500

4、275030003250Intraperitoneal volume, ml腹腔內(nèi)液體容量060120180240300360Time, minL低轉(zhuǎn)運L-A低平均H-A高平均H高轉(zhuǎn)運腹膜轉(zhuǎn)運類型050010001500200025003000Total removal of protein, mg060120180240300360Time, minLL-AH-AHWang et al. Nephrol Dial Transplant 13: 1242-49, 2019Total Removal of Protein蛋白丟失總量腹膜炎時，蛋白丟失增加5-10倍腹膜轉(zhuǎn)運類型醫(yī)療因素-導(dǎo)管相關(guān)腹

5、膜炎Diagnosis（具備下列三項中的兩項）：腹痛，引流液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；腹透引流液中WBC計數(shù)100/ml(100*106/L)，中性粒細胞50%；腹透引流液中培養(yǎng)有病原微生物的生長 腹膜炎時透析效能降低！醫(yī)療因素-中心管理醫(yī)療因素-中心管理非醫(yī)療因素-個人因素工作狀況和生存負擔(dān)對PD生存質(zhì)量（包括透析效能）有顯著的影響，在職患者生存質(zhì)量明顯高于非在職患者。高學(xué)歷者對健康狀況更為關(guān)注，家庭和個人衛(wèi)生習(xí)慣好，對透析操作的規(guī)范性執(zhí)行更好、更準確，腹透和尿毒癥并發(fā)癥均控制較好。患者心理因素負面情緒不但可以導(dǎo)致社會參與度下降，還可以引起患者病情惡化。操作能力：高齡，視力差，行動遲緩等均影響操作

6、的順利進行。交通信息：偏遠地區(qū)交通不便，得不到專科醫(yī)生和護士的專業(yè)性指導(dǎo)。非醫(yī)療因素-家庭支持宣傳患者家人與患者同住的好處，居住在一起，這是患者獲得家庭支持的良好基礎(chǔ).家庭成員的支持是患者身心健康和疾病治療的關(guān)鍵因素.分析表明，同時得到子女和老伴照顧的患者生存質(zhì)量顯著高于單獨由子女或老伴或無親人照顧患者.醫(yī)護人員應(yīng)重視促進CAPD患者與其家庭成員間建立親密的關(guān)系，增加家庭成員照顧患者的知識和技能，增強患者和家屬戰(zhàn)勝疾病的信心.非醫(yī)療因素-社會支持觀念偏差 糾偏-“腎障人士”可以獲得接近正常人的生活不僅不是累贅，甚至可以再為社會貢獻自己的力量所屬的居委會對患者的關(guān)心程度為患者營造溫馨的社區(qū)氛圍所

7、屬工作單位對患者的關(guān)愛程度加強工作單位的照顧、傾斜政策，為患者繼續(xù)工作提供可能非醫(yī)療因素-政策導(dǎo)向醫(yī)保政策醫(yī)保政策對于三種替代治療方式的決策有很大的影響，很多地方的腹透材料被列入藥品，而HD為治療費用，這造成了醫(yī)保對HD和PD補償?shù)谋壤艽蟮牟町愥t(yī)保支持度與個人負擔(dān)呈負相關(guān)與透析充分性、并發(fā)癥控制率呈正相關(guān)非醫(yī)療因素-醫(yī)院利益腹透為家庭透析方式，醫(yī)院社會效益好，但缺乏經(jīng)濟效益，故而醫(yī)院缺乏開展和推廣腹膜透析的動力和積極性，這使得較多透析中心PD技術(shù)開展欠成熟。腹膜透析液如按照藥品，醫(yī)院藥品比例提高。腹膜透析專職人員越多，醫(yī)院補貼越大。非醫(yī)療因素-產(chǎn)品因素低鉀血癥：老年人多見，透析劑量越大，越易

8、發(fā)生 常見癥狀：乏力， 惡心嘔吐，納差，心律失常。乳酸鹽透析液：生物相容性欠佳，損傷細胞功能；可出現(xiàn)堿中毒；肝功能損害患者不宜用。腹膜透析生活質(zhì)量-腹膜效能 影響PD透析效能的因素 提高PD透析效能策略殘余腎功能與PD效能早期導(dǎo)入透析能保證透析充分KT/Vurea2.0 Ccr914ml/min應(yīng)開始透析，否則危險性增加糖尿病、老年、女性更宜早期透析nPNA0.8g/kg/dBW穩(wěn)定不變,無水腫 無尿毒癥癥狀及體征 Krt/V2.0時暫不透析條件早期導(dǎo)入透析與非透析保護殘余腎功能RRF對透析充分性有極重要影響RRF 1ml/min相當(dāng)于PD 10L/W之溶質(zhì)清除RRF 1ml/min相當(dāng)于0.

9、25KT/V/W腹透對RRF影響較血透小腎毒性藥物使用使RRF下降低蛋白+開同對RRF有保護作用保護殘余腎功能GFR基礎(chǔ)值增加5升/wk，相對死亡率降低5%；作為時間依賴協(xié)變量，同樣的GFR，相對死亡率危險降低10%。提示隨著時間RRF更重要。平均GFR增加1ml/min，相對死亡率降低48%。腹膜透析處方調(diào)整透析方案個體化1.按體表面積（BSA）、RRF及腹膜轉(zhuǎn)運特性（PTC）制定PD方案2.及時隨訪：定期作PET、KT/V和Ccr及時調(diào)整透析處方及方案 按PET調(diào)整方案 增加每次交換注入量 增加交換次數(shù) 調(diào)整保留時間 增加超濾量 APD的臨床應(yīng)用腹膜透析處方的調(diào)整評估腹膜功能選擇PD方式溶

10、質(zhì)轉(zhuǎn)運速率 定義 脫水效果 溶質(zhì)清除 選擇透析方式 高轉(zhuǎn)運，HD/P 0.81-1.03D/Do4ml/min采用CAPDCCPD體表面大者采用高劑量透析9升/天 低轉(zhuǎn)運，LD.P0.5D/Do 0.49-0.61佳不足高劑量PD或HD透析不充分時PD處方的調(diào)整早期透析 Kt/V 2.0保護殘余腎功能增加小分子物質(zhì)的清除率 A：增加透析液灌入量 B：增加透析總量-透析次數(shù) C：調(diào)整透析方式-透析時間腹膜透析初始劑量和處方的確定假定腹膜功能特點為平均轉(zhuǎn)運類型殘余腎功能（residual renal function, RRF） RRF丟失殆盡足劑量 RRF尚存小劑量開始 逐步增加體表面積（bod

11、y surface area, BSA）PD穩(wěn)定后，根據(jù)PET結(jié)果調(diào)整經(jīng)驗處方2升袋裝透析液交換3-5次注意保持大致液體平衡采取小劑量的理由：患者不需要達到如此高的劑量較低的起始劑量可以節(jié)省治療費用。逐漸改變生活方式優(yōu)于突然改變。能夠接受劑量的漸增。電解質(zhì)紊亂PD處方的調(diào)整高鉀血癥 有殘余腎功能者，常規(guī)處理高鉀 采用高滲透析液和短周期透析，增加鉀的排出 臨時血液透析低鉀血癥 口服及靜脈補鉀 腹透液中加鉀4mol/L(10%氯化鉀3ml/L)電解質(zhì)紊亂PD處方的調(diào)整低鈣血癥原因： 蛋白攝入減少，尤動物蛋白 慢性腹瀉 長期使用低鈣透析液 酸中毒 殘腎功能下降，透析不充分 胰腺炎 甲旁亢術(shù)后對策：

12、增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入 止瀉、對癥處理 停用低鈣透析液 碳酸氫鈉 加強透析 治療胰腺炎 補鈣和維生素D水腫PD方案的調(diào)整水腫原因：血糖升高或攝鈉過多攝水過多殘腎功能下降超濾下降全身或腹腔感染，血管通透性增加低蛋白血癥營養(yǎng)不良慢性心功能不全肝硬化藥物（抗抑郁劑、甘草、激素、鈣抗劑）甲減經(jīng)期內(nèi)分泌性水腫對策：控制血糖限制水鹽攝入延緩殘腎功能下降高滲腹透液縮短留腹時間控制感染利尿劑糾正低蛋白血癥、營養(yǎng)不良增加脫水和治療心衰治療肝硬化停用相關(guān)藥物治療甲減水腫尿量減少PD方案的調(diào)整尿量減少原因腎功能惡化殘腎功能下降有效循環(huán)血容量減少： 超濾過多 過度限制水鹽 嘔吐、腹瀉、出汗過多 使用血管擴張劑大量或長期使用

13、利尿劑后尿路梗阻造影劑感染應(yīng)激情況（外傷、燒傷、大出血等）腎血管栓塞心血管疾病對策：保護殘腎功能減少超濾減低腹透液濃度， 增加留腹時間觀察血壓，必要時補液 暫停擴血管藥、利尿劑解除尿路梗阻水化尿液、加強透析抗感染對癥治療溶栓治療心血管疾病超濾減少或超濾失敗PD處方調(diào)整減少或控制腹膜炎的發(fā)生，保護腹膜功能高滲透析液或改為葡聚糖腹透液IPD或縮短留腹時間大劑量袢利尿劑血液透析超濾失敗的標(biāo)準：4.25%腹透液，4h交換，凈超濾量400ml/4h每日應(yīng)用4.25%腹透液2-3次，不能穩(wěn)定維持干體重，存在水腫與腹膜硬化、有效腹膜面積減少、水孔蛋白障礙、腹膜功能喪失等有關(guān)。超濾增加PD方案的調(diào)整超濾增加原

14、因：透析方案改變透析液量增加 留腹時間縮短 高滲透析液轉(zhuǎn)運功能改變高轉(zhuǎn)運變?yōu)榈娃D(zhuǎn)運 腹膜兩側(cè)透析液濃度梯度增加（尿素氮、鉀） 有效透析面積增加（血管擴張劑）其他水鹽攝入增加 炎癥恢復(fù)期 利尿劑減量對策：減少透析量延長留腹時間低滲透析液加強透析停用血管擴張劑減少水鹽攝入觀察電解質(zhì)增加利尿劑營養(yǎng)不良PD處方調(diào)整充分透析注意有無腹膜炎或其他感染發(fā)生蛋白質(zhì)攝入0.8-1g/Kg.d,補充水溶性維生素、葉酸等補充-酮酸氨基酸腹透液 K-DOQI推薦PD患者蛋白攝入量1.2- 1.3g/Kg.d 我國PD患者蛋白質(zhì)0.8-1.0g/Kg.d， Kt/V1.32-1.9即可保持透析充分糖尿病PD胰島素的應(yīng)用

15、糖尿病CAPD患者理想的治療指標(biāo)為空腹血糖7.8 mmol/L，餐后血糖11.1 mmol/L，糖化血紅 蛋白7%。在整個換液過程中維持正常的血糖水平 ;避免低血糖反應(yīng)。注意事項： a) 調(diào)整劑量期間要嚴格監(jiān)測血糖。 b) 小量調(diào)節(jié)： 2U為基礎(chǔ)上下調(diào)節(jié)。 c) 血糖寧高勿低，穩(wěn)定調(diào)節(jié)，逐漸加量，直到血糖控制滿意為止。 d) 防止低血糖昏迷和高滲性昏迷。 糖尿病PD胰島素的應(yīng)用腹腔內(nèi)注射、皮下注射兩者聯(lián)合應(yīng)用I. 對于透析后才使用胰島素的病人：胰島素皮下注射的總用量 = 未使用腹透液時糖尿病病人所需的基礎(chǔ)胰島素用量（0.30.8u/kg/d）+對抗吸收腹透液中葡萄糖的胰島素量 II. 對于透析

16、前就使用胰島素的病人胰島素量=透前胰島素用量+對抗腹透液中葡萄糖的胰島素量研究表明，透析液留腹4-6小時后，腹透液中葡萄糖吸收可達50-80%，由于腹透病人開始透析時，腹膜通透性大多不高，因此，我們采用50%的吸收量來計算我們按估算的葡萄糖吸收量（葡萄糖總負荷50%），以每吸收4g葡萄糖增加1U胰島素的方法計算出需加用的胰島素量（理論值）胰島素理論預(yù)增量=（葡萄糖總量50%）/4高血壓PD方案的調(diào)整高血壓原因：水鹽攝入過多超濾功能和殘腎功能下降其他： 腎素血管緊張素系統(tǒng)激活 EPO使用 腎動脈狹窄 使用降壓藥不當(dāng) 胰島素抵抗、高血糖對策：利尿劑和控制入水量增加超濾使用ACEI更換或減少EPO檢

17、查治療腎動脈狹窄調(diào)整降壓藥控制血糖低血壓PD方案的調(diào)整低血壓原因：低血容量超濾過多 利尿劑使用 過度限鹽限水或進食過少 失血 低蛋白血癥 單位時間內(nèi)出水量過多抗高血壓藥物心衰心包積液糖尿病、高齡、長期臥床者惡性腫瘤（毒性物質(zhì)分泌）植物神經(jīng)功能異?；蜓芊磻?yīng)性異常對策：減少超濾（減少透析量、次數(shù)）利尿劑減量增加飲食、適當(dāng)補充水、鹽止血糾正低蛋白血癥緩慢排水、抬高下肢減少或停用降壓藥治療心衰、心包積液緩慢起床，必要時使用強心劑 或兒茶酚類治療腫瘤口服交感興奮劑或含服參片腹膜炎PD方案的調(diào)整腹膜炎早發(fā)現(xiàn)早治療排出腹透液，常規(guī)檢查及細菌培養(yǎng)，更換透析連接口管道沖洗 1.5%腹透液+肝素1000u/L抗

18、生素，療程2-3周間歇使用IPD補充蛋白質(zhì)結(jié)核性腹膜炎和真菌性腹膜炎，早期拔管拔管與重新置管間隔時間2-3周胸腔積液PD方案調(diào)整胸腔積液明確胸腔積液原因，是否存在胸腹瘺胸腔穿刺抽液緩解癥狀改為血液透析暫時血液透析2-4周后轉(zhuǎn)為CAPD暫時血液透析后行低腹內(nèi)壓的小容量PD胸膜成形術(shù)手術(shù)修補血性腹水PD方案調(diào)整血性腹水明確血性腹水原因（術(shù)后、月經(jīng)期、臨近臟器感染、凝血功能障礙等）通常不停止PD肝素500-1000u/L,防止腹透管堵塞不加熱腹透液快速交換貧血PD方案的調(diào)整貧血原因：鐵攝入不足慢性感染或炎癥慢性腸炎等消化道疾病寄生蟲感染失血葉酸或VB12缺乏營養(yǎng)不良EPO用量不足或EPO抵抗透析不充

19、分惡性腫瘤甲減甲旁亢血液系統(tǒng)疾病對策：鐵劑抗炎治療消化道疾病止血補充葉酸或VB12加強營養(yǎng)EPO加強透析治療惡性腫瘤治療甲減治療甲旁亢治療血液病 藥物對透析效能的影響藥物影響提高跨毛細血管壓力階差的藥物（如氨基酸、葡聚糖）-已應(yīng)用于新型腹透液減少淋巴回流的藥物（如新斯的明、膽堿磷脂）增加腹膜通透性的藥物（如磷脂酰膽堿、氯丙嗪）增加腹膜血流量和有效通透面積的藥物（異搏定、瑞吉停、丹參、川穹嗪、黃芪）新型腹透液的應(yīng)用艾考糊精腹透液（Icodextrin）,一種可溶性葡萄糖聚合物，不含葡萄糖，低GDPS，等滲腹透液，生物相容性優(yōu)于普通葡萄糖腹透液，尤其適于長程留腹改善超濾量。新型腹透液的應(yīng)用氨基酸腹膜透析液（也是一種不含葡萄糖的腹透液，超濾能力與1.5%葡萄糖腹透液相仿，用于糾正腹膜透析患者的營養(yǎng)不良）碳酸氫鹽作為緩沖堿的腹透液（保護腹膜完整性，減少腹膜炎癥反應(yīng)）自動化腹膜透析機的應(yīng)用常用的小劑量APD（NIPD)透析方式可基本滿足小分子溶質(zhì)和水分清除，但更適用于腹膜高轉(zhuǎn)運、高平均轉(zhuǎn)運的患者。低平均