2022年醫(yī)療質量與安全管理責任追究制度

1、第PAGE27頁共NUMPAGES27頁2022年醫(yī)療質量與安全管理責任追究制度為了更好地提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。增強廣大醫(yī)務人員安全意識，特制定此制度。一、認真執(zhí)行首診負責制(一)急、危、重患者的處理1.凡急、危、重患者來院就診，接診醫(yī)師必須積極認真負責地進行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時，應及時請上級醫(yī)師或科主任會診。需住院的由首診醫(yī)師收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責任人扣_分；科主任負管理責任；未及時請上級醫(yī)師或科主任會診，需住院而未收入院，發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。2.對不屬于本專業(yè)診治范圍的患者，首診醫(yī)師將問診

2、、查體、相關檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中，請相關科室會診，會診醫(yī)師將會診情況記錄門診病歷中；需住院時由首診醫(yī)師協(xié)助相應科室收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責任人扣_分：科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。3.涉及兩個科室以上患者，首診醫(yī)師必須積極、認真、負責地進行診治或搶救，并根據(jù)病情請相關科室會診，視患者病情判斷患者歸屬，根據(jù)病情需要必要時請科主任會診。需要住院的患者，病房不得借故拒收。違反上述規(guī)定的，責任人扣_分；科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。4.對于發(fā)生嚴重推諉患者的醫(yī)師，責

3、任人扣_分；發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?，賠償款由責任人承擔。(二)慢診患者的處理1.患者來院就診，接診醫(yī)師應根據(jù)此次就診的主要病情來進行診治，不能明確診斷及治療的應請本科上級醫(yī)師會診。違反上述規(guī)定的，責任人扣_分；科主任負管理責任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫(yī)師會診，發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。2.接診醫(yī)師經(jīng)過問診、查體及輔助檢查結果認為不屬本科疾病時，如患者一般狀況欠佳，接診醫(yī)師負責組織送往相關科室并落實接診。違反上述規(guī)定的，責任人扣_分；科主任負管理責任。二、認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度(一)經(jīng)治醫(yī)師查房1.每天對所管患者最少_次(晨間、午后)查房，違反規(guī)

4、定一次，扣_分。2.對急、危、重患者和新入院及術后患者，隨時查房，及時發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時采取有效診療措施，違反規(guī)定一次，扣_分。_節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房，違反規(guī)定一次，扣_分。4.夜間值班，要對病區(qū)所有患者進行經(jīng)常巡視性查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時采取緊急有效的診療措施；疑難急重患者請上級醫(yī)師會診。違反規(guī)定一次，扣_分。5.上級醫(yī)師查房前，整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前一天，各種檢查結果置于病歷中。違反規(guī)定一次，扣_分。6.主治醫(yī)師、科主任查房記錄，經(jīng)治醫(yī)師于_小時完成，并于當日遵照上級醫(yī)師查房指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時，必須向上級醫(yī)師匯報

5、，并在病程記錄中記載。違反規(guī)定一次，扣_分。7.由于違反上述規(guī)定發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?，賠償款由當事人承擔。(二)主治醫(yī)師查房1.新入院患者，必須在_小時內完成首次查房。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰。2.每周至少帶醫(yī)療組查房_次。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰。3.于查房后_小時內檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并簽字認可。違反規(guī)定一次，扣_分。5.由于違反上述規(guī)定的，發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?，賠償款由當事人承擔。三、認真執(zhí)行臨床醫(yī)師值班、交接班制度(一)值班醫(yī)師要做到按時交接班。接班醫(yī)師未到崗，值班醫(yī)師不允許下班；接班醫(yī)師因故未按時(遲到)接班，應提前_分鐘電話告知值班醫(yī)師；接班

6、醫(yī)師未到崗已電話告知值班醫(yī)師，值班醫(yī)師離崗下班，值班醫(yī)師按脫崗扣_分；接班醫(yī)師未到崗未電話告知值班醫(yī)師，值班醫(yī)師離崗下班，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師均按脫崗扣_分，并按勞動紀律考核條款考核脫崗時間；發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。(二)值班醫(yī)師必須堅守崗位。對擅離職守者，扣_分。(三)值班醫(yī)師在值班時(包括雙休日、節(jié)假日、夜班)，患者出現(xiàn)病情變化，要及時給予處置，經(jīng)治醫(yī)師解決不了的要做到逐級請示，并把病情變化及處置情況詳細地記錄在交班本上，還要記錄到病程記錄中，值班醫(yī)師對患者病情變化處置有困難，不請示、不匯報或處置不及時的，發(fā)生一次，值班醫(yī)師扣_分，發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠

7、償?shù)?，賠償款由科室及當事人承擔。(四)值班醫(yī)師接班后，對全科住院患者進行查房。對危重患者要不定期查看，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處置。未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，值班人員扣_分，發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?，賠償款由科室及當事人承擔。(五)值班醫(yī)師向接班醫(yī)師交班時，對危重及病情出現(xiàn)變化的患者做到床頭交班，并書寫交接班記錄包括值班病程記錄，交接班醫(yī)師簽字。未按時寫交接班記錄或無醫(yī)師簽字，視為未交接班，發(fā)現(xiàn)一次，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師扣_分，發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)模r償款由科室及當事人承擔。(六)交班記錄本要求書寫內容：新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等，要認真、全面、詳實地書寫，發(fā)現(xiàn)少填

8、寫一項內容，值班醫(yī)師扣_分。四、認真執(zhí)行術前討論制度認真執(zhí)行術前討論制度，討論結束后按照要求向患者及家屬交待，填寫醫(yī)患溝通單。術前討論至少應于患者手術前一天完成，發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?，賠償款由科室及當事人承擔。五、認真執(zhí)行死亡病例討論制度(一)患者死亡后，于_周內完成死亡討論。未按時完成死亡討論，科主任、業(yè)務院長扣_分。(二)凡死亡病例，醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求(動員)家屬意見，是否同意進行尸檢。尤其是對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫(yī)療及死亡原因持有疑義的，堅決動員進行尸檢。家屬同意或不同意進行尸檢，都應在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內進行簽字，而且要在病程記

9、錄中體現(xiàn)，同時要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印。違反上述規(guī)定的，節(jié)假日、雙休日、夜班時對值班醫(yī)療組扣_分；正常工作日對醫(yī)療組人員扣_分。(三)死亡病例討論內容要記錄在病歷中，同時也要及時、詳實地記錄在死亡病例討論記錄本中。死亡病例無死亡討論，發(fā)現(xiàn)一份，經(jīng)治醫(yī)師扣_分；科主任負管理責任。死亡病例討論內容未及時、詳實地記錄在死亡病例討論記錄本中，發(fā)現(xiàn)一次，經(jīng)治醫(yī)師扣_分；科主任負管理責任。六、認真執(zhí)行危重患者搶救制度(一)醫(yī)護人員無論是本人發(fā)現(xiàn)或接到患者家屬呼救信息及其他醫(yī)護人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后，應迅速到達現(xiàn)場，如醫(yī)護人員態(tài)度冷漠，“見死不救”，一經(jīng)查實，扣_分，發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?，賠償款

10、由當事人承擔。(二)搶救記錄要及時、詳實，并簡明扼要地將搶救經(jīng)過手寫記載于危重患者搶救記錄本中，違反上述規(guī)定的，記錄人、主治醫(yī)師扣_分，科主任負管理責任。七、認真執(zhí)行會診制度(一)急診會診(急診科會診)要求接到電話后_分鐘之內到達請會診科室，會診后認真書寫會診記錄。未在規(guī)定的時間內到達會診科室現(xiàn)場和會診后不寫會診記錄的，責任人扣_分；發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。(二)普通會診，申請會診科室要認真填寫會診申請單；被邀請會診醫(yī)師要親自檢查患者、閱讀病歷，不要只聽病情匯報；會診后要認真填寫會診意見。申請會診科室，會診申請單填寫不符合規(guī)定的，填寫會診申請單的醫(yī)師扣_分

11、；會診醫(yī)師違反上述規(guī)定的，扣_分。發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)模r償款由科室及責任人承擔。八、認真執(zhí)行臨床用血審核制度嚴格掌握輸血適應癥，對不應該輸血的患者進行輸血或應該輸血的而沒進行輸血的，查實一次，當事人扣_分，科主任負管理責任。九、認真執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范實施要點(一)沒有在規(guī)定的時間內完成入院記錄、病程記錄和出院記錄的，發(fā)現(xiàn)一次，當事人扣_分；發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。(二)手術記錄原則上由術者在_小時內完成書寫；特殊情況下由第一助手書寫時，術者應簽名認可。違反上述規(guī)定的，責任人扣_分；發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔。(三)病歷

12、嚴禁使用刮、粘、涂等方法改動病歷內容；需要改動的，應當用雙橫線劃在須要改動的文字上，修改人在改動處下方填寫修改時間并簽名；同一頁病歷記錄修改不得超過三處。違反上述規(guī)定的，當事人扣_分；發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)模r償款由科室及當事人承擔。(四)患者及家屬(律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等)復印過的病歷(包括護理文獻)不允許改動。如發(fā)現(xiàn)改動，經(jīng)治醫(yī)師(護士)扣_分；發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組護理組及當事人承擔。十、認真執(zhí)行醫(yī)務人員三基訓練制度(一)根椐實際情況由醫(yī)務部、護理部制定培訓計劃，并組織全院醫(yī)務人員進行三基培訓。有計劃未組織實施或無計劃也未組織實施，醫(yī)務部、護理部

13、主任給予經(jīng)濟處罰。(二)醫(yī)務人員無故不參加培訓，每次扣_分。(三)對考試不合格不參加考試者，每次扣_分。十一、認真執(zhí)行醫(yī)囑制度(一)長期及臨時醫(yī)囑要求在接診后_小時以內開出。違反此規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師扣_分；發(fā)生醫(yī)療糾紛(事故)賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。(二)長期醫(yī)囑單一頁超過_項停止醫(yī)囑，應重新整理醫(yī)囑，即在最后一項醫(yī)囑下格線上劃一道藍線，重新整理的醫(yī)囑另起一頁，用紅筆寫上“重整醫(yī)囑”，重整醫(yī)囑的時間應按重整當日時間填寫。違反上述規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師扣_分。(三)除急診搶救和手術中，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。如有違反者，責任人扣_分。(四)醫(yī)師在診療過程中的各種醫(yī)囑，必須與病情和病程記錄一致。

14、違反此規(guī)定的扣_分。2022年醫(yī)療質量與安全管理責任追究制度（二）為給患者提供優(yōu)質、高效、便捷、安全的醫(yī)療服務，提升醫(yī)院規(guī)范化和科學化管理水平，推動醫(yī)院內涵質量的改進與提高，強化科室質量意識，根據(jù)_部二級綜合醫(yī)院評價標準實施細則、結合醫(yī)院的實際情況，制定臨床醫(yī)技科室日常工作的質量與安全指標，動態(tài)監(jiān)管和科學評價，要求科室認真_學習并嚴格落實。一、臨床科室綜合質量與安全指標量化體系監(jiān)測指標由醫(yī)療(醫(yī)技)質量與安全、護理質量、病案質量、醫(yī)院感染管理、門、急診質量等部分組成，由臨床住院科室、手術科室、麻醉科、重癥醫(yī)學科及急診醫(yī)學科參與。(一)臨床住院科室質量與安全量化指標1、住院重點疾病的總例數(shù)逐年上

15、升2、住院重點疾病的死亡例數(shù)同比下降或合理3、兩周或一個月內再住院同比下降或合理4、非預期手術例數(shù)同比下降或合理5、患者安全類指標(1)手術安全核查率_%(2)醫(yī)療(安全)不良事件漏報率0(3)各類患者知情同意書簽署率_%。6、單病種質量監(jiān)測指標(1)平均住院天數(shù)縮短(2)平均住院費用下降(3)患者滿意度上升7、合理用藥監(jiān)測指標(1)全院藥占比_%，各科藥比不超過醫(yī)院定標(2)i類切口手術抗菌藥物預防使用率_%(3)住院患者抗菌藥物使用率_%8、醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標(1)醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，全員手衛(wèi)生依從性_%(2)多重耐藥菌隔離措施執(zhí)行率_%(二)手術科室質量與安全量化指標1、

16、住院重點手術總例數(shù)逐年上升2、住院重點手術死亡例數(shù)同比下降或合理3、術后非計劃重返再次手術例數(shù)同比下降或合理4、手術后并發(fā)癥例數(shù)同比下降或合理5、手術后感染例數(shù)同比下降或合理6、圍術期預防性抗菌藥的使用時間控制在術前_分鐘至_小時；抗菌藥物使用強度力爭控制在40ddd以下7、單病種過程(核心)質量管理(三)急診質量與安全指標1、接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)之比2、進入急診搶救室總人數(shù)與死亡例數(shù)之比3、急診分診與急診就診患者例數(shù)之比4、急診高?；颊?符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內出血、開放性骨關節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等)在“綠色通道”停留時間不超過_分鐘。5、急診

17、高?；颊呤兆≡罕壤?%)。6、對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”。(四)重癥醫(yī)學科質量與安全指標1、抗菌藥物臨床應用相關指標。(1)住院患者抗菌藥物使用率_%；(2)全院藥占比_%，重癥醫(yī)學科藥比不超過醫(yī)院定標。2、非預期的24/_小時重返重癥醫(yī)學科率。3、呼吸機相關性肺炎()的發(fā)生率。4、中心靜脈導管相關性血行性感染率。5、導尿管相關的泌尿系感染率。6、重癥患者預期死亡率與實際死亡率。7、重癥患者壓瘡發(fā)生率。8、各類導管管路滑脫與再插率低于或等于去年同期平均水平。9、人工氣道脫出例數(shù)。(五)麻醉質量與安全指標1、麻醉工作量。各種麻醉例數(shù)。心肺復蘇例數(shù)、麻醉復蘇室例數(shù)等。2、嚴重麻醉并發(fā)癥。麻

18、醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者steward評分_分的例數(shù)等。3、各類術后患者自控鎮(zhèn)痛()。二、實施及評價方法1、定期分析本科室的質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力、手術治療與質量水平。2、根據(jù)分析本科室質量與安全指標，定期開展評價活動，解讀評價結果，制定有針對性的改進措施，并有持續(xù)改進效果。3、要求各科各項質量與安全指標呈日漸正向變化趨勢。4、醫(yī)院建立數(shù)據(jù)庫，對各科的質量與安全指標進行匯總和定期評價。5、對指標中存在的問題，由醫(yī)教科及各職能科室分類匯總評價后，分別在院周會、科室質量與安全小組活動會上反饋，研究整改措施，推廣先進經(jīng)驗，以實現(xiàn)質量持續(xù)改進

19、。三、醫(yī)療質量與安全指標評價和改進監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質量改進過程中存在的問題，對醫(yī)療質量持續(xù)改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。第二篇。y病理科醫(yī)療質量與安全量化指標.doc病理科醫(yī)療質量與安全量化指標一認真落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，特別是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度。包括查對制度、三級醫(yī)師復核制度、疑難病例會診制度、病理診斷報告書寫制度、危急值報告制度等。二、嚴格基礎醫(yī)療管理，強化“三基三嚴”訓練，定期進行培訓、考試。，加強病理質量管理三、1、建立健全標本核對制度；冰凍切片與石蠟切片保存符合規(guī)定。2、病理

20、報告準確、規(guī)范，有嚴格的審核制度。臨床主要診斷與病理診斷符合率_%；冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率_%。3、病理診斷報告簽發(fā)及時；大體標本病理報告，自接到標本至簽發(fā)報告_個工作日；深切片、特殊染色、免疫組化及疑難病例會診_個工作日。冰凍切片病理報告，自接到標本至簽發(fā)報告_分鐘內。年度科室質量控制計劃每月醫(yī)療質量控制重點_月份：_月份：_月份：_月份：_月份：_月份：_月份：_月份：_月份：_月份：_月份：_月份：科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄檢查日檢查人期員主要檢查內容醫(yī)療質量存在問題(包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等)改進措施效果評價質控員簽字年月日科主任簽字年月日月份醫(yī)療工

21、作總結門診人次出院人數(shù)開放床位床位使用率平均住院日床位周轉次數(shù)住院患者人均住院患者藥品費用費用實際藥占比藥占比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率手術例數(shù)手術死亡例數(shù)(手術科室填寫)(手術科室填寫)中等以上手術平均術前住院例數(shù)(手術科室填日(手術科室填寫)寫)甲級病案率成份輸血率主要診斷與病三日確診率理診斷符合率有無醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日月份醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進總結檢查日檢查人期員主要檢查內容醫(yī)療質量存在問題(包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等)改進措施效果評價質控員年月日簽字科主任年月日簽字醫(yī)務科、質檢科醫(yī)療質量檢查反饋科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質量檢查情

22、況制訂整改措施科主任簽字：年月日全年醫(yī)療工作總結門診人次出院人數(shù)開放床位床位使用率平均住院日床位周轉次數(shù)住院患者人均住院患者藥品費用費用實際藥占比藥占比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率手術例數(shù)手術死亡例數(shù)(手術科室填寫)(手術科室填寫)中等以上手術平均術前住院例數(shù)(手術科室填日(手術科室填寫)寫)甲級病案率成份輸血率主要診斷與病三日確診率理診斷符合率有無醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日院內開展新技術、新項目審批流程科室討論擬開展新技術、新項目開展新技術、新項目可行性報告填寫院內開展新技術、新項目審批表相關職能部門(醫(yī)教科、護理部)督促科室開展相關職能部門討論簽署意見

23、試驗性項目階段小結醫(yī)院倫理委員會討論報主管院領導審批重大項目按規(guī)定需院領導班子討論的同意報院領導班子_開展討論醫(yī)療工作請示報告流程出現(xiàn)下列情形。如突發(fā)公共衛(wèi)生事件、需多科協(xié)助搶救、院內感染流行、醫(yī)療行為失誤、醫(yī)療糾紛、診療過程遇到難以解決的問題等?？剖蚁蚩浦魅?、護士長報告科主任、護士長指揮處理向相關職能部門報告(醫(yī)教科、護理部、防保科、院感科等)相關職能部門指揮處理報告主管院領導指揮處理按規(guī)定要上報的報上級主管部門住院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標一、解讀為了解住院患者醫(yī)療質量與安全的總體情況，是以重返率(再住院與再手術)、死亡率(住院死亡與術后死亡)、安全指標(并發(fā)癥與患者安全)三類結果質量為重

24、點(一)住院重點疾病?？偫龜?shù)、死亡例數(shù)、_周與_月內再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。(二)住院重點手術?？偫龜?shù)、死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。(三)麻醉(四)住院患者安全類指標在本標準中引用的疾病名稱與10編碼采用疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂本第二版(_協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生_、國際分類家族合作中心編譯)。在本標準中引用的手術名稱與9-3編碼采用國際疾病分類手術與操作第九版臨床修訂本_版(劉愛民主編譯)。以下每一項目與數(shù)據(jù)指標可通過住院病歷首頁采集，現(xiàn)分別作簡要說明。二、監(jiān)測指標(一)住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、_周與_月內再住院例數(shù)、平均住院日與

25、平均住院費用?！窘庾x】按每季、每年，統(tǒng)計每種病種期內總例數(shù)、死亡例數(shù)、_日內再住院率、_日內再住院率等監(jiān)測指標，了解住院患者醫(yī)療質量的總體情況。分母。年齡_歲的全部因某疾病出院總例數(shù)。分子(符合分母的標準，且符合以下一項者)。某病種的“死亡”出院患者；屬于同一疾病出院后_周與_月內再住院患者。有以下十八種重點疾病及10編碼：1.急性心肌梗死主要診斷10。21-22編碼為急性心肌梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為心臟手術的患者。2.充血性心力衰竭第二診斷10。50編碼為心源性心力衰竭的非產(chǎn)婦出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能級。3.腦出血和腦梗死主要診斷10。60

26、-63編碼為腦出血、腦梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為顱腦手術/操作的患者。4.創(chuàng)傷性顱腦損傷主要診斷10。06編碼為創(chuàng)傷性顱腦損傷的非產(chǎn)婦出院患者。5.消化道出血(無并發(fā)癥)主要診斷10。25-28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，29.0，92.2為消化道出血(無并發(fā)癥)的非產(chǎn)婦出院患者。6.累及身體多個部位的損傷主要診斷編碼為10。00-07累及身體多個部位的損傷的非產(chǎn)婦出院患者。7.細菌性肺炎(成人、無并發(fā)癥)主要診斷10。10.0，11.0，12-18(不包括17_)編碼為細菌性肺炎(成人、無并發(fā)癥)的非產(chǎn)婦出院患者。8.慢性阻塞性肺疾病主要診斷編碼10。44為慢性阻塞性肺疾病的所

27、有非產(chǎn)婦、非創(chuàng)傷的出院患者。9.糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥(1)主要診斷10。10-14編碼為糖尿病短期并發(fā)癥(酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷)。(2)主要診斷10。10-14編碼為糖尿病長期并發(fā)癥(腎臟、眼睛、神經(jīng)、循環(huán)或其他未特指并發(fā)癥)的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。(3)主要診斷10。10-14任何手術/操作9-3編碼為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產(chǎn)婦出院患者。(4)主要診斷10。10-14編碼為未控制血糖的糖尿病，無短期或長期合并癥的非產(chǎn)婦出院患者。10.結節(jié)性甲狀腺腫主要診斷10。04編碼為結節(jié)性甲狀腺腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫主要診斷1

28、0：35.0，35.1編碼為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。12.前列腺增生主要診斷10。40編碼為前列腺增生的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。13.腎衰竭主要診斷10：17-19編碼為腎衰竭的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。14.敗血癥(成人)主要診斷10。40-41編碼為敗血癥(成人)的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。15.高血壓病(成人)主要診斷10編碼為10-15高血壓病(成人)的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者，排除編碼為心臟手術/操作的患者及診斷為-期腎疾病且有血液透析準備(透析通路手術)操作的患者。16.急性胰腺炎主要診斷10。85編碼為急性胰腺炎的所有非產(chǎn)婦

29、/非新生兒出院患者。17.惡性腫瘤術后化療主要診斷10。51._編碼出院患者。18.惡性腫瘤維持性化學治療主要診斷10：51.201、51.103編碼出院患者。醫(yī)院醫(yī)療質量與安全控制指標一、所有科室：安全指標(一)醫(yī)囑合格率_%；處方合格率_%；(二)危急值報告、登記、處置率：_%；(三)每年醫(yī)療安全不良事件(或隱患)報告例數(shù)。每百張開放床位年報告_件；輔助科室_件。(四)不良事件上報率。_%。(五)傳染病漏報率0。(六)患者滿意度_%。二、缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過_次，投訴及糾紛處理及時率_%。三、臨床科室(一)門診病歷合格率_%(二)甲級病案率_%；無丙級病案；(三)平

30、均住院日1.醫(yī)院：住院患者平均住院日_日；2.各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標(見附表一)；(四)住院時間超_日患者例數(shù)；(五)出入院診斷符合率_%；(六)治愈好轉率_%；(七)床位使用率_%；(八)在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率_%。(九)手術知情同意書簽署規(guī)范，內容完整，合格率_%。(十)門診患者抗菌藥物處方比例不超過_%。(十一)急診患者抗菌藥物處方比例不超過_%。(十二)住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率控制指標(另行下發(fā))(十三)抗菌藥物使用強度住院患者抗菌藥物使用強度控制指標(另行下發(fā))(十四)接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢

31、率_%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率_%。(十五)i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過_%：(十六)藥品收入占業(yè)務收入比例_%；(十七)病案首頁主要診斷正確率達_%；(十八)出院病歷_天回歸率_%；(十九)“住院病歷首頁”各項信息的正確率_%；(二十)搶救成功率_%；(二十一)輸血治療知情同意書簽署率_%。(二十二)輸血合格率_%；四、臨床路徑與單病種質量管理：(一)醫(yī)院開展_個病種臨床路徑管理；(二)臨床路徑病例入組率_%；(三)臨床路徑入組率較前升高；入組完成率_%；五、麻醉質量與安全指標：(一)麻醉工作量。各種麻醉例數(shù)。心肺復蘇例數(shù)、麻醉復蘇室例數(shù)

32、等。(二)嚴重麻醉并發(fā)癥。麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者steward評分大于_分的例數(shù)等。(三)各類術后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)(pca)。六、icu質量與安全指標：抗菌藥物臨床應用相關指標、非預期的24/_小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關性肺炎(vap)的發(fā)生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。七、急診科質量與安全指標：1.急救設備完好率_%；2.急診留觀時間_小時；3.統(tǒng)計數(shù)據(jù)：(1)接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；(2)進入急診搶救室總人數(shù)與死

33、亡例數(shù)；(3)急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；(4)嚴重外傷(顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術)手術在_分鐘內到達手術室的比率；3(5)實施患者病情嚴重程度評估分級之各級的例數(shù)；(6)急診患者中收入住院例數(shù)與比例；(7)急診住院占全院住院比例。八、藥劑科質量與安全指標：(一)處方合格率_%；(二)定期對藥庫、藥房藥品質量進行抽檢，合格率達_%；(三)抗菌藥物品種原則上不超過_種；(四)住院患者抗菌藥物使用率不超過_%。(五)門診患者抗菌藥物處方比例不超過_%。(六)急診患者抗菌藥物處方比例不超過_%。(七)抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40ddds以下。(八)抗菌藥物占西藥出庫

34、總金額比重。逐漸降低。九、檢驗科質量與安全指標：(一)臨檢常規(guī)項目_分鐘出報告;生化、免疫常規(guī)項目_個工作日出報告;微生物常規(guī)項目_個工作日。(二)急診檢驗報告時間。臨檢項目_分鐘出報告，生化、免疫項目_小時出報告。(三)特殊項目的檢測，原則上不應超過_周時間；(四)檢驗報告合格率_%；(五)標本合格率_%；(六)儀器設備規(guī)范操作合格率_%；(七)poct項目比對_%；十、輸血科質量與安全指標：(一)血液的出入庫記錄完整率為_%。(二)供、受血者血型復查率為_%。(三)血液有效期內使用率為_%。(四)臨床輸血記錄合格率和保存完整率為_%；(五)輸血治療知情同意書簽署率_%。(六)輸血治療合格率

35、_%；十一、病理科質量與安全指標：(一)病理常規(guī)診斷報告準確率_%；(二)病理診斷報告在_個工作日內發(fā)出_%；(三)細胞病理診斷報告在_個工作日內發(fā)出，抽查達到規(guī)定要求_%。(四)常規(guī)制片應在取材后1-_個工作日內完成。(五)常規(guī)切片的優(yōu)良率應_%。(六)術中快速病理。單件標本的冰凍切片制片應在_分鐘內完成；病理診斷報告在_分鐘內完成。術中快速病理診斷準確率應_%。十二、影像科質量與安全指標：(一)大型_線設備檢查陽性率_%，(二)ct檢查陽性率_%。(三)彩超：陽性率_%；(四)設備運行完好率_%；(五)醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分析，符合率_%。十三、血液凈化科質量與安全指標。(1)

36、血液透析機臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護士。(2)年度血液透析(簡稱“血透”)總例數(shù)。(3)年度血透治療總例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次)。(4)年度維持血透患者透析_年內死亡率。(5)年度血透中嚴重(可能嚴重危及患者生命)并發(fā)癥發(fā)生例次。(6)年度可復用透析器復用率與平均復用次數(shù)。(7)年度血透患者乙肝病毒表面抗原或e抗原轉陽病例數(shù)。(8)年度血透患者丙肝病毒抗體轉陽病例數(shù)。(9)年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉腹透例數(shù)、血透轉腎移植例數(shù)。(10)年度血管通路類別。動靜脈內瘺、中心靜脈血透導管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。(11)年度血壓控制(透析間期

37、血壓90/60-150/_mmhg)例數(shù)。(14)年度腹膜透析例次。6十四、中醫(yī)質量與安全指標：(一)中醫(yī)臨床科室病床使用率_%，(二)病房中醫(yī)治療率_%，(三)甲級病案率_%。十五、康復科質量與安全指標：(一)康復治療有效率_%；(二)年技術差錯率_%；(三)病歷和診療記錄書寫合格率_%；(四)住院患者康復功能評定率_%；(五)設備完好率_%；(六)平均住院日_天。十六、護理質量與安全指標：(一)、基礎護理合格率_%；(二)、分級護理合格率_%；(三)、急救物品完好率_%；(四)、護理文書書寫合格率_%；(五)、護理核心制度知曉率_%；(六)、病人對護理工作的滿意度_%；(七)、護理技術操作

38、合格率_%；(八)、“三基”考核合格率_%；(九)、護理差錯發(fā)生率“0”；(十)、壓瘡發(fā)生率“0”；(十一)、健康宣教覆蓋率_%；(十二)、優(yōu)質護理服務覆蓋率_%；(十三)、病區(qū)管理合格率_%。十七、院感質量與安全指標：(一)、醫(yī)院感染監(jiān)控率為_%(二)、醫(yī)院感染現(xiàn)患率_%，實查率_%，醫(yī)院感染率_%(三)、醫(yī)院感染漏報率_%(四)、清潔手術切口感染率_%；(五)、無醫(yī)院感染流行和暴發(fā)，暴發(fā)報告流程與處置預案知曉率_%；(六)、住院患者抗菌藥物使用率_%；(七)、類切口抗菌藥物使用率_%；(八)、限制使用級抗菌藥物治療前微生物檢驗標本送檢率_%(九)、特殊使用級抗菌藥物治療錢微生物檢驗標本送檢

39、率80；(十)、多重耐藥知曉率與預防控制執(zhí)行率_%；(十一)、醫(yī)務人員手衛(wèi)生知曉率_%；(十二)、洗手正確率_%(十三)、手衛(wèi)生依從性_%(十四)、一人一針一管執(zhí)行率_%(十五)、滅菌合格率_%(十六)、消毒滅菌效果按規(guī)定進行監(jiān)測，合格率_%8(十七)、在職醫(yī)務人員培訓_學時/年，新進人員崗前培訓_學時?？剖裔t(yī)療質量評價指標和科室重點監(jiān)測指標1、處方合格率達_%；2、完成成分輸血指標達_%，全血和成分輸血適應證_%，血袋回收率_%；3、傳染病報告率_%；4、危重病人搶救成功率_%；5、醫(yī)院感染漏報率_%，醫(yī)院感染率_%；6、跌倒發(fā)生率；7、管路脫落發(fā)生率(氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等)；8、意外傷害發(fā)生率(燙傷、墜床、自殺、走失等)；9、醫(yī)療器械不良事件報告；10、藥物不良反應報告?？剖裔t(yī)療質量評價指標：1、月門診人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、藥品比例；5、床位使用率；6、處方合格率達_%；7、住院病人三日確診率_%；8、出入院診斷符合率_%9、完成成分