人衛(wèi)版外科學(xué)腹外疝課件

1、第三十一章 腹 外 疝第一節(jié) 概論第二節(jié) 腹股溝疝第三節(jié) 股疝第四節(jié) 其他腹外疝重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握1. 各種腹外疝的基本概念 2. 腹股溝區(qū)的解剖層次3. 腹股溝疝的診斷及直疝和斜疝的鑒別要點(diǎn) 4. 腹股溝疝的治療 1. 腹外疝的病理解剖和臨床類型 2. 股疝的臨床表現(xiàn)和治療 1. 腹外疝的病因和病理解剖 2. 腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制 3. 切口疝、臍疝和白線疝的治療概 論第一節(jié)外科學(xué)（第9版）基本概念體內(nèi)臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位疝（Hernia）腹外疝腹內(nèi)疝腹內(nèi)臟器或組織連同腹膜壁層經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出腹內(nèi)臟器或組織不正常地進(jìn)入原

2、有的或因病變或手術(shù)而形成的腹內(nèi)孔隙 外科學(xué)（第9版）病 因精索、子宮圓韌帶穿過腹股溝管，股動(dòng)靜脈穿過股管，臍血管穿過臍環(huán)，手術(shù)切口愈合不良，年老、肥胖等慢性咳嗽、便秘、排尿困難、妊娠、舉重、腹水、嬰兒經(jīng)常啼哭等腹壁強(qiáng)度降低腹內(nèi)壓力增高外科學(xué)（第9版）病理解剖壁層腹膜的憩室樣突出部疝突向體表的門戶，即腹壁薄弱區(qū)或缺損所在進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織疝囊以外的各層組織疝 環(huán) 疝 囊疝內(nèi)容物疝外被蓋外科學(xué)（第9版）腹外疝病理解剖外科學(xué)（第9版）臨床類型能自由進(jìn)出 易復(fù)性疝 難復(fù)性疝 嵌頓性疝 絞窄性疝特殊類型 粘連、巨大疝、滑動(dòng)性疝 疝內(nèi)容物被卡住，不能還納 嵌頓性疝的進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)動(dòng)脈血運(yùn)障礙Ric

3、hter疝、Littre疝、Maydl 疝、Amyand 疝外科學(xué)（第9版）易復(fù)性疝左腹股溝斜疝疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝，稱易復(fù)性疝外科學(xué)（第9版）難復(fù)性疝滑動(dòng)性疝：盲腸成為疝囊的一部分巨大疝疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引起嚴(yán)重癥狀者，稱難復(fù)性疝。其中，腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分者，稱滑動(dòng)性疝 巨大疝滑動(dòng)性疝外科學(xué)（第9版）嵌頓性疝疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為嵌頓性疝 嵌頓性疝 外科學(xué)（第9版）絞窄性疝壞死的腸管嵌頓性疝未能及時(shí)解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動(dòng)脈血流減

4、少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時(shí)，腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動(dòng)能力，最終變黑壞死絞窄性疝外科學(xué)（第9版）特殊類型腹腔內(nèi)的腸管已壞死腸管壁疝（Richter疝）和Maydl 疝第二節(jié)腹股溝疝外科學(xué)（第9版）腹股溝疝發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，稱腹股溝疝 下界：腹股溝韌帶 內(nèi)界：腹直肌外側(cè)緣 上界：髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的水平線 依據(jù)疝囊突出部位可分為 斜疝：由內(nèi)環(huán)突出，約占全部腹外疝的75%90%，或 占腹股溝疝的85%95% 直疝：由直疝三角區(qū)直接由后向前突出腹股溝區(qū)的解剖外科學(xué)（第9版）腹股溝區(qū)的解剖層次皮膚、皮下組織和淺筋膜腹膜外脂肪和腹膜壁層腹 橫 筋 膜腹內(nèi)斜肌和

5、腹橫肌腹 外 斜 肌外科學(xué)（第9版）腹股溝管解剖即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形裂隙內(nèi) 口外 口前 壁后 壁 上 壁 下 壁 即淺環(huán)，是腹外斜肌的三角形裂隙 皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，但外側(cè)1/3部分尚有腹內(nèi)斜肌覆蓋腹橫筋膜和腹膜 腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣 腹股溝韌帶和腔隙韌帶外科學(xué)（第9版）腹股溝直疝與斜疝由腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，穿出腹股溝管皮下環(huán)，可進(jìn)入陰囊由腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊腹壁下動(dòng)脈直疝三角腹股溝管內(nèi)環(huán)斜 疝直 疝腹股溝區(qū)的解剖外科學(xué)（第9版）發(fā)病機(jī)制睪丸下降后，

6、未閉鎖的鞘突成為先天性斜疝的疝囊 腹壁薄弱或缺損、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌發(fā)育不全、腹內(nèi)斜肌弓狀下緣發(fā)育不全或位置偏高有關(guān) 先天性斜疝后天性斜疝及直疝外科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)和診斷腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物，增加腹壓時(shí)腫物突出，平臥或用手可還納。還納后壓住腹股溝深環(huán)，增加腹壓時(shí)腫塊不能突出疝塊不能完全回納，滑動(dòng)性疝尚有消化不良、便秘等癥狀 易復(fù)性斜疝難復(fù)性斜疝外科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)和診斷常在腹內(nèi)壓驟增時(shí)突出，疝塊不能回納，疝塊突然增大，質(zhì)地硬，伴疼痛及觸痛，可伴有腸梗阻表現(xiàn)嵌頓物缺血壞死、感染、腸漏、腹膜炎、全身感染中毒癥狀 多見于年老體弱者，直立時(shí)腹股溝腫物在直疝三角呈半球形突出，平臥后多能自行消失。很少

7、進(jìn)入陰囊，極少嵌頓 絞窄性疝腹股溝直疝嵌頓性疝外科學(xué)（第9版）斜疝與直疝的鑒別 斜 疝 直 疝多見于兒童及青壯年多見于老年經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，很少進(jìn)入陰囊橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬疝塊不再突出疝塊仍可突出精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)較多極少發(fā) 病 年 齡突 出 途 徑疝 塊 外 形回納疝塊后壓住深環(huán)精索與疝囊的關(guān)系疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系嵌 頓 機(jī) 會(huì)外科學(xué)（第9版）鑒別診斷睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液隱 睪急性腸梗阻外科學(xué)（第9版）睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液鞘膜積液示意圖透光試驗(yàn)外科學(xué)（第9

8、版） 嵌頓在小時(shí)內(nèi)，局部壓痛不明顯，無腹膜刺激征 老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病估計(jì)腸袢未壞死者治 療（1）非手術(shù)治療1歲以下的嬰幼兒年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者部分嵌頓性疝估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者外科學(xué)（第9版）（2） 手術(shù)治療疝囊高位結(jié)扎傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù) 前壁修補(bǔ)：Ferguson法 后壁修補(bǔ)：Bassini法、Halsted法、McVay法、 Shouldice法無張力疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治 療外科學(xué)（第9版）對于幼兒的疝氣手術(shù)，只需高位結(jié)扎即可，因?yàn)橛變旱母辜】稍诔砷L發(fā)育中逐漸強(qiáng)壯對于成人，僅此治療是不徹底的，只用于絞窄性疝有腸壞死造成局部嚴(yán)重感染者，需擇期行修補(bǔ)手術(shù)疝囊高位結(jié)扎必須

9、要高位（顯露腹膜外脂肪）。適合于嬰幼兒斜疝、絞窄性疝（局部感染重）外科學(xué)（第9版）腹內(nèi)斜肌腹股溝韌帶精索在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上僅適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的病例Ferguson法外科學(xué)（第9版）腹股溝韌帶腹內(nèi)斜肌精索提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間，臨床應(yīng)用最廣泛Bassini法外科學(xué)（第9版）恥骨梳韌帶腹內(nèi)斜肌精索精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上適用于后壁薄弱嚴(yán)重病例，還可用于股疝修補(bǔ)McVay法外科學(xué)（第9版）提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，并將

10、腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣縫于髂恥束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用，然后按Bassini 法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面。適用于較大的成人腹股溝斜疝和直疝 Shouldice法Halsted法外科學(xué)（第9版）傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)：縫合張力大、術(shù)后手術(shù)部位有牽扯感、疼痛等缺點(diǎn)無張力疝修補(bǔ)術(shù) 用修補(bǔ)材料（人工高分子材料網(wǎng)片）加強(qiáng)薄弱區(qū) 優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低 缺點(diǎn)：對材料要求較高，有潛在感染和排異危險(xiǎn)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)

11、率低，可同時(shí)處理雙側(cè)疝 缺點(diǎn)：需全身麻醉、手術(shù)費(fèi)用高（逐步普及）（2） 手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)無張力疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷大小復(fù)發(fā)率10%15低于1疼痛感較劇烈?。ù蟛糠植槐赜弥雇此帲┨弁磿r(shí)間3個(gè)月1年半當(dāng)天即可下床術(shù)后局部牽拉感明顯影響正常生活無恢復(fù)正常工作3周休息，3個(gè)月輕體力勞動(dòng)1周后基本恢復(fù)正常工作手術(shù)前后禁忌證較多很少應(yīng)用趨勢已逐漸淘汰已廣泛應(yīng)用無張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)外科學(xué)（第9版） 平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)） 用一適當(dāng)大小的補(bǔ)片材料置于腹股溝管后壁，取代了將不同層次的自身組織拉攏縫合達(dá)到修補(bǔ)后壁的作用。但修補(bǔ)作用較弱，不適合較大的疝囊 腹股溝疝的無張力修補(bǔ)

12、手術(shù)平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)外科學(xué)（第9版）疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)） 使用一個(gè)錐形網(wǎng)塞入已還納疝囊的疝環(huán)中并加以固定，再用一成型補(bǔ)片置于精索后以加強(qiáng)腹股溝管后壁。但不適合很大的疝囊，如傘形補(bǔ)片移位可致疝復(fù)發(fā)，異物感明顯 腹股溝疝的無張力修補(bǔ)手術(shù)疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)外科學(xué)（第9版）PHS疝修補(bǔ)術(shù) 下片類似于腹腔鏡修補(bǔ)，加強(qiáng)后壁；中間的連接部起到填充疝環(huán)的作用；上片類似于Lichtenstein修補(bǔ)，加強(qiáng)后壁。起到多重修補(bǔ)的作用，同時(shí)更符合腹股溝區(qū)的正常層次分布 腹股溝疝的無張力修補(bǔ)手術(shù)PHS疝修補(bǔ)術(shù)外科學(xué)（第9版）經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù) 用腹腔鏡在腹壁肌層后方，腹膜之前置一補(bǔ)片，達(dá)到

13、修補(bǔ)后壁的作用。但需全麻手術(shù)，手術(shù)費(fèi)用高 腹股溝疝的無張力修補(bǔ)手術(shù)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)外科學(xué)（第9版）嵌頓疝和絞窄疝的處理原則原則上嵌頓性疝和絞窄性疝均需緊急手術(shù)如腸管尚未壞死，可還納至腹腔，按一般易復(fù)性疝處理如腸管已壞死，則應(yīng)切除該段腸管并行一期吻合如病人情況不允許，則可暫作腸外置，714天后再行腸切除吻合外科學(xué)（第9版）手術(shù)注意事項(xiàng)嵌頓疝和絞窄疝的處理原則如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能切勿把活力可疑的腸管送回腹腔必須仔細(xì)探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補(bǔ)術(shù)，以免因感染而致修補(bǔ)失敗第三節(jié)股 疝外科學(xué)（第9版）疝囊通過股環(huán)、

14、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝 （femoral hernia）股 疝股疝示意圖外科學(xué)（第9版）股管解剖概要上口為股環(huán)下口為卵圓窩前緣為腹股溝韌帶后緣為恥骨疏韌帶內(nèi)緣為腔隙韌帶外緣為股靜脈外科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)腹股溝韌帶下方，卵圓窩處可復(fù)性腫塊容易嵌頓，嵌頓物為腸管時(shí)引起腸梗阻 股疝外科學(xué)（第9版）鑒別診斷腹股溝斜疝脂 肪 瘤腫大淋巴結(jié)大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大髂腰部結(jié)核性膿腫外科學(xué)（第9版）將腹股溝韌帶與腔隙韌帶和恥骨肌筋膜縫合在一起，關(guān)閉股環(huán)治 療及時(shí)手術(shù)治療 McVay修補(bǔ)法（最常用）直接縫合股疝的手術(shù)治療第四節(jié)其他腹外疝外科學(xué)（第9版）其他腹外疝切口疝病因：各種原因所致的腹壁切口愈合不

15、良，最常見于經(jīng)腹直肌切口臨床表現(xiàn)：腹壁切口處膨隆，有腫塊出現(xiàn)。腫塊通常在站立或用力時(shí)更為明顯，平臥休息則縮小或消失?？砂橛懈共繝坷?、消化不良、不全腸梗阻表現(xiàn)。檢查可捫及腹肌裂開所形成的疝環(huán)邊緣治療：以手術(shù)修補(bǔ)為主，細(xì)致縫合各層。疝大者可用人工高分子修補(bǔ)材料或自體筋膜組織進(jìn)行修補(bǔ)外科學(xué)（第9版）切口疝外科學(xué)（第9版）其他腹外疝臍 疝病因：有小兒臍疝和成人臍疝之分，小兒臍疝是由于臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅(jiān)強(qiáng)，在腹內(nèi)壓增加的情況下發(fā)生。成人臍疝多發(fā)于中年經(jīng)產(chǎn)婦女、孕婦或肝硬化腹水者臨床表現(xiàn)：小兒臍疝多屬易復(fù)性，啼哭時(shí)臍疝脫出，安靜時(shí)腫塊消失。疝囊頸一般不大，極少發(fā)生嵌頓和絞窄。成人臍疝發(fā)生嵌頓或絞窄者較多治療