膽石癥行LCBOE術(shù)護(hù)理

1、膽石癥行LCBOE術(shù)護(hù)理(hl)查房 普通外科 共二十九頁(yè)主要(zhyo)內(nèi)容 1.疾病相關(guān)知識(shí)(zh shi) 2.病史簡(jiǎn)介 3.護(hù)理計(jì)劃 4.T管的護(hù)理5.健康教育共二十九頁(yè)膽石癥是膽道系統(tǒng)(xtng)中最常見(jiàn)的病變，根據(jù)其所在部位不同，可有膽囊結(jié)石、原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，肝外膽管或肝內(nèi)膽管結(jié)石之分。自然人群發(fā)生率為10%左右，女性高于男性。共二十九頁(yè)生理功能：膽道系統(tǒng)：具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能，對(duì)膽汁排入十二指腸有重要調(diào)節(jié)作用。膽管和膽囊：1膽管：輸送膽汁至膽囊及十二指腸，毛細(xì)膽管在調(diào)節(jié)(tioji)膽汁流量和成分方面有重要作用。2膽囊：包括濃縮、貯存、排泄和分泌膽汁的功

2、能。共二十九頁(yè)致石基因(jyn)及其他膽道感染(gnrn)膽道梗阻功能異常代謝因素病因共二十九頁(yè)分類(fn li)按結(jié)石組成(z chn)成分的不同分：膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合型結(jié)石按結(jié)石部位分：膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石共二十九頁(yè)臨床表現(xiàn)膽絞痛(jio tn)或上腹痛消化道癥狀(zhngzhung)畏寒、發(fā)熱突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛或背部放射。常發(fā)生在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時(shí)。膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15min或1h內(nèi)逐漸加重，然后又逐漸減弱；常伴惡心、嘔吐、腹痛，嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。嘔吐的持續(xù)時(shí)間一般不會(huì)很長(zhǎng)。當(dāng)并發(fā)急性膽囊炎時(shí)，患者可有畏寒、發(fā)熱；

3、當(dāng)膽囊積水繼發(fā)細(xì)菌感染形成膽囊積膿或壞疽、穿孔時(shí)，則寒戰(zhàn)、發(fā)熱更為顯著 膽囊結(jié)石共二十九頁(yè)臨床表現(xiàn)上腹疼痛(tngtng)寒戰(zhàn)(hnzhn)高熱黃疸上腹壓痛膽管結(jié)石約90%以上的膽總管結(jié)石患者有上腹部或右上腹部疼痛或絞痛，可放射至右肩背部。約75%的膽總管結(jié)石患者在發(fā)作膽絞痛后，因并發(fā)膽道細(xì)菌感染而引起寒戰(zhàn)與高熱，體溫可達(dá)40。寒戰(zhàn)、高熱的原因是感染向肝內(nèi)逆行擴(kuò)散，致病菌及其毒素經(jīng)肝血竇、肝靜脈至體循環(huán)而導(dǎo)致全身性感染的結(jié)果約70%的膽總管結(jié)石患者，在上腹絞痛、寒戰(zhàn)高熱后的1224h即可出現(xiàn)黃疸發(fā)生黃疸的機(jī)制是因結(jié)石嵌頓于乏特壺腹部不能松動(dòng)，膽總管梗阻不能緩解所致，常伴有皮膚瘙癢尿呈濃茶色糞便

4、色澤變淡或呈現(xiàn)陶土色體檢時(shí)在劍突下和右上腹有深壓痛，炎癥重者常伴腹肌緊張肝區(qū)可有叩擊痛。共二十九頁(yè)輔助檢查1*實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。尿液檢查示尿膽紅素升高，尿膽原降低甚至消失(xiosh)糞便檢查示糞中尿膽原減少。共二十九頁(yè)輔助(fzh)檢查2*影響學(xué)檢查 B超檢查可顯示膽管內(nèi)結(jié)石影，近端膽管擴(kuò)張(kuzhng)（首選）PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）ERCT（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）MRCT等檢查可顯示梗阻部位、程度、結(jié)石大小和數(shù)量。共二十九頁(yè)處理(chl)原則以手術(shù)治療為主。原則(yunz)為取除結(jié)石，解除梗阻或狹窄，去

5、除感染灶共二十九頁(yè)患者，易群明，男，45歲，1月余前無(wú)明顯誘因反復(fù)上腹部疼痛5次，呈持續(xù)性腹痛，發(fā)病時(shí)無(wú)惡心、頭暈、咳嗽、胸悶氣促等不適。入院前2小時(shí)，因上腹部疼痛發(fā)作，難以忍受，隧來(lái)我院就診。既往史：否認(rèn)青霉素藥物、食物過(guò)敏史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。體格檢查：T 36.4P 82 次/分R 20 次/分BP 120/73 mmHg神志清醒(qngxng)，發(fā)育正常，步入病房，自主體位，對(duì)答切題，查體合作。皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹部膨隆，無(wú)腸型，腹部外形無(wú)異常，腹部軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，中上腹有壓痛，無(wú)反跳痛病史(bn sh)簡(jiǎn)介共二十九頁(yè)病史(bn sh)簡(jiǎn)介輔助檢查結(jié)果：上腹

6、部CT示：膽囊(dnnng)多發(fā)結(jié)石 B超示：膽囊前后徑偏大、膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石并膽囊炎，膽總管上段內(nèi)徑正常值高M(jìn)RCP示：膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎，膽總管多發(fā)結(jié)石血常規(guī)（-）;尿常規(guī)（-）;總膽紅素14.7（1.7-25.00 umol/L ） 谷丙轉(zhuǎn)氨酶93.00（0.00-40.00 U/L ） 谷草轉(zhuǎn)氨53.00（0.00-40.00 U/L ) 堿性堿性磷酸酶88.0 （0.00-160.00 U/L ）共二十九頁(yè)病史(bn sh)簡(jiǎn)介入院診斷： 1.膽囊結(jié)石2.慢性膽囊炎急性發(fā)作3.膽總管結(jié)石醫(yī)囑予以級(jí)護(hù)理，暫禁食，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，無(wú)明顯的手術(shù)禁忌癥。于2013年8月14日在全麻下行腹腔

7、鏡膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+術(shù)中膽道鏡取石+T管引流術(shù)。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血約100ml。解剖(jipu)膽囊，壁充血水腫，約4mm，其內(nèi)有大量泥沙樣結(jié)石及直徑約2cm結(jié)石一枚。麻醉滿意，患者安全返回病房。帶回溫氏孔血漿引流管一根，“T”管一根，導(dǎo)尿管一根。術(shù)后遵醫(yī)囑予以級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧，床旁心電監(jiān)測(cè)，頭孢美唑、奧硝唑抗炎，泮托拉唑護(hù)胃。共二十九頁(yè)護(hù)理(hl)計(jì)劃1疼痛 與手術(shù)切口(qi ku)、留置引流管有關(guān)。預(yù)期目標(biāo):減輕疼痛，解除焦慮護(hù)理：提供安靜環(huán)境，減少外界刺激，了解病人心理狀態(tài)，積極配合治療，給予心理干預(yù)。解釋疼痛產(chǎn)出的原因，取得患者的理解，指導(dǎo)患者取半坐臥位以減輕腹壁切口張力

8、，利于引流，妥善固定引流管，避免活動(dòng)時(shí)的晃動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以止痛藥。評(píng)價(jià)：病人主訴疼痛減輕，焦慮有所緩解。共二十九頁(yè)護(hù)理(hl)計(jì)劃2體液不足、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與禁食、術(shù)后腹腔滲血滲液致?tīng)I(yíng)養(yǎng)成分丟失有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)不良得到改善，體液得到及時(shí)(jsh)補(bǔ)充，未發(fā)現(xiàn)體液丟失。 護(hù)理：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡，禁食期間，靜脈給予高營(yíng)養(yǎng)、水、電解質(zhì)、維生素，以維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，待能進(jìn)食后給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。 評(píng)價(jià)：未發(fā)現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)，生化指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。共二十九頁(yè)護(hù)理(hl)計(jì)劃3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與膽道梗阻、膽鹽沉積致皮膚瘙癢及術(shù)后臥床、膽汁滲漏有關(guān)。預(yù)期

9、目標(biāo)：皮膚完整，無(wú)壓紅、破損。護(hù)理：提供相關(guān)知識(shí)，保持皮膚清潔，可用溫水擦洗皮膚，局部忌抓、堿性肥皂擦洗，有瘙癢劇烈者，可遵醫(yī)囑應(yīng)用外用藥物治療。注意引流管周圍皮膚護(hù)理，及時(shí)更換(gnhun)敷料，局部皮膚涂敷氧化鋅軟膏。評(píng)價(jià)：未出現(xiàn)皮膚破損。共二十九頁(yè)護(hù)理(hl)計(jì)劃4活動(dòng)無(wú)耐力 與手術(shù)及留置引流管有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：防止肌肉(jru)萎縮，保持其功能，恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能護(hù)理：協(xié)助患者取舒適體位，保持肢體于功能位，教會(huì)患者及家屬訓(xùn)練翻身技巧。評(píng)價(jià)：能自主翻身、活動(dòng)及各管道固定完好，無(wú)扭曲、堵塞共二十九頁(yè)5知識(shí)缺乏 缺乏手術(shù)(shush)、麻醉及膽石疾病相關(guān)知識(shí)預(yù)期目標(biāo)：了解疾病相關(guān)知識(shí)，取得病人配合

10、護(hù)理：經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿足病人的需求根據(jù)病人掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí)講解手術(shù)基本過(guò)程，各引流管引流的目的，及簡(jiǎn)單的護(hù)理注意事項(xiàng)講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的焦慮。鼓勵(lì)(gl)其早期下床活動(dòng)，防止腸粘連。評(píng)價(jià)：了解疾病知識(shí)，能很好配合治療護(hù)理工作護(hù)理計(jì)劃共二十九頁(yè)護(hù)理(hl)計(jì)劃6潛在并發(fā)癥 出血、膽漏及感染預(yù)期目標(biāo)：防止炎癥(ynzhng)擴(kuò)散，控制感染，有效預(yù)防和控制出血，加強(qiáng)觀察。護(hù)理：應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染，觀察切口有無(wú)疼痛、紅腫、觸痛、有無(wú)膿腫分泌物，鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽，預(yù)防肺部感染，留置導(dǎo)尿管期間每日會(huì)陰抹洗，嚴(yán)格無(wú)菌操作

11、。密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察切口敷料及引流液的顏色、性質(zhì)和量。若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)警惕膽漏的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。評(píng)價(jià)：全身無(wú)感染，術(shù)后無(wú)出血、膽漏發(fā)生共二十九頁(yè)T管引流(ynli)的護(hù)理 目的(md)引流膽汁和減壓引流殘余結(jié)石支撐膽道經(jīng)T管溶石/造影共二十九頁(yè)T管引流(ynli)的護(hù)理1）妥善固定：術(shù)后除用縫線將T管固定于腹壁外，還應(yīng)用膠布將其固定于腹壁皮膚，但不可固定于床上，以防因翻身、活動(dòng)、搬動(dòng)時(shí)牽拉而脫出。對(duì)躁動(dòng)不安的病人應(yīng)有(yn yu)專人守護(hù)或適當(dāng)加以約束，避免將T管拔出。 2）保持有效引流：平臥時(shí)引流管的高度不能高于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)應(yīng)低于腹部切口，以防止

12、膽汁逆流引起感染。若引流袋的位置太低，可使膽汁流出過(guò)量，影響脂肪的消化和吸收。T管不可受壓、扭曲、折疊，經(jīng)常予以擠捏，保持引流通暢。 共二十九頁(yè)T管引流(ynli)的護(hù)理3）觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀：正常(zhngchng)成人每日的膽汁分泌量為800-1200ml，呈黃或黃綠色，清亮無(wú)沉渣。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約為300-500ml，恢復(fù)飲食后可增至每日600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。 4）預(yù)防感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作。長(zhǎng)期帶T管者，應(yīng)定期沖洗，每周更換無(wú)菌引流袋。引流管周圍皮膚每日以75%的酒精消毒，管周墊無(wú)菌紗布，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚引起發(fā)炎、紅腫。行T管造影后，應(yīng)立

13、即接好引流管進(jìn)行引流，以減少造影后反應(yīng)和繼發(fā)感染。 共二十九頁(yè)T管引流(ynli)的護(hù)理5）拔管：若T管引流的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后10天左右，試行夾管12日，夾管期間應(yīng)注意觀察病情，病人無(wú)腹痛、發(fā)熱，黃疸等癥狀，可經(jīng)T管膽管造影或膽道鏡證實(shí)膽管無(wú)狹窄、結(jié)石、異物、膽道通暢，在持續(xù)開(kāi)放T管24小時(shí)充分引流造影劑后，再次夾管23日，病人仍無(wú)不適即可拔管。拔管后殘留(cnli)竇道可用凡士林紗布填塞，12日內(nèi)可自行閉合。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留(cnli)，則需保留T管6周以上，再作取石或其他處理。（教科書版）術(shù)后10-15天試行夾管，先間斷夾管，無(wú)特殊不適可延長(zhǎng)夾管時(shí)間，直至完

14、全關(guān)閉。每周沖洗引流管1-2次，傷口換藥1-2次，于2月后行膽道鏡檢，無(wú)異常者拔除T管。（本科室版）共二十九頁(yè)1予以疾病的發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)、治療效果知識(shí)宣教。指導(dǎo)藥物劑量、用法，告知(o zh)藥物作用及不良反應(yīng)。2合理安排作息時(shí)間，避免疲勞，注意休息，出院1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，保持大便通暢。健康(jinkng)教育共二十九頁(yè)健康(jinkng)教育3指導(dǎo)患者平時(shí)注意飲食衛(wèi)生，忌暴飲暴食，少吃動(dòng)物(dngw)油、多吃植物油；少吃動(dòng)物(dngw)內(nèi)臟、蛋黃等含膽固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、濃茶、咖啡。飲食宜少食多餐，每天以45餐為好。4心情愉快，情緒穩(wěn)定，少憂慮悲傷，多樂(lè)觀開(kāi)朗。共二十九頁(yè)健康(jinkng)教育5如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛(f tn)、黃疸等癥狀，及時(shí)復(fù)診。6.帶T管出院者，保護(hù)引流管及傷口，術(shù)后10-15天試行夾管，先間斷夾管，無(wú)特殊不適可延長(zhǎng)夾管時(shí)間，直至完全關(guān)閉。每周沖洗引流管1-2次，傷口換藥1-2次，于2月后行膽道鏡檢，無(wú)異常者拔除T管。共二十九頁(yè)Thank You !共二十九頁(yè)內(nèi)容摘要膽石癥行LCBOE術(shù)護(hù)理查房。1膽管：輸送膽汁至膽囊及十二指腸，毛細(xì)膽管在調(diào)節(jié)膽汁流量和成分方面有重要作用。突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩