馬云公益基金會-新冠肺炎防治手冊

1、防控管理診療經(jīng)驗護理經(jīng)驗附錄目錄 HYPERLINK l _TOC_250028 一. 隔離區(qū)域管理 1 HYPERLINK l _TOC_250027 二. 工作人員管理 4 HYPERLINK l _TOC_250026 三. COVID-19相關(guān)個人防護管理 5 HYPERLINK l _TOC_250025 四. COVID-19疫情期間院感流程 6 HYPERLINK l _TOC_250024 五. 數(shù)字化支撐疫情防控 15 HYPERLINK l _TOC_250023 一. 多學(xué)科協(xié)作個性化治療 17 HYPERLINK l _TOC_250022 二. 病原學(xué)與炎癥指標(biāo)檢查

2、18 HYPERLINK l _TOC_250021 三. COVID-19患者肺部影像學(xué)表現(xiàn) 20 HYPERLINK l _TOC_250020 四. COVID-19患者診治中支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用 21 HYPERLINK l _TOC_250019 五. COVID-19診斷與臨床分型 21 HYPERLINK l _TOC_250018 六. 抗病毒治療及時消除病原體 22 HYPERLINK l _TOC_250017 七. 抗休克及抗低氧血癥維持生命體征 23 HYPERLINK l _TOC_250016 八. 抗繼發(fā)感染合理使用抗菌藥物 28 HYPERLINK l _TOC_

3、250015 九. 腸道微生態(tài)平衡營養(yǎng)支持 28 HYPERLINK l _TOC_250014 十. COVID-19患者的ECMO支持 30 HYPERLINK l _TOC_250013 十一. COVID-19康復(fù)者恢復(fù)期血漿治療 33 HYPERLINK l _TOC_250012 十二. 中醫(yī)分型治療提高療效 35十三. COVID-19患者用藥管理 35 HYPERLINK l _TOC_250011 十四. COVID-19患者心理干預(yù) 39 HYPERLINK l _TOC_250010 十五. COVID-19患者康復(fù)治療 40 HYPERLINK l _TOC_25000

4、9 十六. COVID-19患者肺移植 41 HYPERLINK l _TOC_250008 十七. COVID-19患者出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪計劃 42 HYPERLINK l _TOC_250007 一. 高流量吸氧（HFNC）患者護理 43 HYPERLINK l _TOC_250006 二. 機械通氣患者護理 43 HYPERLINK l _TOC_250005 三. ECMO日常管理及監(jiān)護 45 HYPERLINK l _TOC_250004 四. 人工肝護理 46 HYPERLINK l _TOC_250003 五. CRRT護理 47 HYPERLINK l _TOC_250002 六.

5、 一般護理 48 HYPERLINK l _TOC_250001 一. COVID-19患者醫(yī)囑范例 49 HYPERLINK l _TOC_250000 二. 線上咨詢診療服務(wù)流程 53參考文獻 55新冠肺炎防治手冊第一部分 防控管理一. 隔離區(qū)域管理發(fā)熱門診布局設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)相對獨立的發(fā)熱門診，醫(yī)院入口處有發(fā)熱門診專用單向通道且有明顯標(biāo)識；人員流向按照“三區(qū)兩通道”原則，設(shè)有污染區(qū)、潛在污染區(qū)、清潔區(qū)，分區(qū)明確，污染區(qū)與潛在污染區(qū)之間設(shè)置兩個緩沖區(qū)；設(shè)置獨立污物通道；設(shè)置可視傳遞間進行辦公區(qū)（潛在污染區(qū)）向隔離病房（污染區(qū)）的單向物品傳遞；應(yīng)制定醫(yī)務(wù)人員穿脫防護用品的流程、按區(qū)域步驟制作

6、流程圖和配置穿衣鏡，嚴(yán)格遵守行走路線；5）配備感染防控技術(shù)人員督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員防護用品的穿脫，防止污染；6）在污染區(qū)的所有物品未經(jīng)消毒處理，不得帶離污染區(qū)域。分區(qū)設(shè)置1）設(shè)置獨立的檢查室、化驗室、留觀室、搶救室、藥房、收費處等；2）設(shè)置預(yù)檢分診處，對患者做好初步篩查；對診療區(qū)域進行分區(qū)：有流行病學(xué)接觸史且伴有發(fā)熱及或呼吸道癥狀，進入新冠疑似區(qū)域；無明確流行病學(xué)接觸史的進入普通發(fā)熱患者區(qū)域。患者管理1）發(fā)熱門診患者必須佩戴醫(yī)用外科口罩；2）僅允許患者本人進入候診區(qū)，減少人員聚集；3）盡量減少發(fā)熱門診患者等候時間，避免交叉感染；做好患者及家屬宣教，提早識別癥狀并采取基本預(yù)防措施。2篩查、收治及排除1）

7、所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握COVID-19流行病學(xué)特點與臨床特征，按照診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)（見表1）對患者進行篩查；2）對符合疑似篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者進行核酸檢測；對不符合疑似篩查標(biāo)準(zhǔn)的，如無明確流行病學(xué)史，但癥狀尤其是影像學(xué)不能排除者，建議專家會診后綜合判斷；首次核酸檢測結(jié)果為陰性的間隔24小時復(fù)測，兩次陰性且臨床表現(xiàn)可排除的，予以出院。臨床表現(xiàn)不可排除的，繼續(xù)間隔24小時持續(xù)復(fù)測，直至排除或確診；確診病例應(yīng)定點集中收治，并評估病情嚴(yán)重程度（普通隔離病房收治或重癥監(jiān)護隔離病房收治）。表1 COVID-19疑似病例篩查標(biāo)準(zhǔn)表 發(fā)病前14天內(nèi)，有病例高發(fā)地區(qū)或國家旅行史或居住史；發(fā)病前14天內(nèi)，與新型冠狀病毒感染者（

8、核酸檢測陽性者）有接觸史；流行發(fā)病前14天內(nèi)，曾接觸過來自病例高發(fā)地區(qū)或國家的發(fā)病學(xué)史熱或有呼吸道癥狀的患者； 聚集性發(fā)病（2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）。符合任1條 無流行病學(xué)流行病學(xué)史, 史，且符合且符合任2 3條臨床表條臨床表現(xiàn) 現(xiàn)無流行病學(xué)史，符合1-2條臨床表現(xiàn)，但影像學(xué)不能排除 發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；臨床表現(xiàn) 具有以下肺炎影像學(xué)特征：早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見； 發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細(xì)胞計數(shù)減少。是否為疑似是是專家會診3新

9、冠肺炎防治手冊隔離病區(qū)2.1適用范圍包括隔離留觀病區(qū)、隔離病區(qū)、隔離重癥監(jiān)護病區(qū)。建筑布局和工作流程應(yīng)符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范等有關(guān)要求。設(shè)置負(fù)壓病區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按相關(guān)要求實施規(guī)范管理。嚴(yán)格限制人員出入。2.2布局設(shè)置參照發(fā)熱門診2.3病室要求1）疑似患者和確診患者分病區(qū)安置；疑似患者單人單間，病室內(nèi)配備有獨立衛(wèi)生間等生活設(shè)施，確保患者活動范圍固定于隔離病室內(nèi)；確診患者可同病室安置，床間距1.2米，病室內(nèi)配備有獨立衛(wèi)生間等生活設(shè)施，確保患者活動范圍固定于隔離病室內(nèi)。2.4患者管理1）謝絕家屬探視和陪護，患者可攜帶電子通信設(shè)備與外界溝通；2）開展就診患者教育，使其了解新冠病毒的防護知識，指導(dǎo)其佩戴外

10、科口罩、正確洗手、咳嗽禮儀、醫(yī)學(xué)觀察和居家隔離等。4二. 工作人員管理工作管理工作人員進入隔離區(qū)域前，對穿脫個人防護用品必須經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和考核，合格后才能進入；工作人員實行小組制模式。組內(nèi)人員分時段進入隔離區(qū)域（污染區(qū)），建議每次在隔離區(qū)域時間一般不超過4小時；集中安排治療、檢查、消毒等工作，減少工作人員進出隔離病房頻率；下班前應(yīng)當(dāng)進行個人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護。健康管理隔離區(qū)域一線工作人員（醫(yī)護、醫(yī)技、物業(yè)后勤）統(tǒng)一安排隔離住宿，不得自行外出；提供營養(yǎng)膳食，增強醫(yī)務(wù)人員免疫力；為所有上崗的員工建立健康檔案，一線工作人員主動開展健康監(jiān)測，包括體溫和呼吸系統(tǒng)癥狀等；聯(lián)合專家協(xié)助解決各

11、種心理、生理問題；如出現(xiàn)發(fā)熱等不適，應(yīng)立即進行單獨隔離，并進行新冠病毒核酸檢測排查；隔離區(qū)域一線工作人員需結(jié)束隔離區(qū)工作的，應(yīng)進行新冠病毒核酸檢測，為陰性后定點集中隔離14天，方可解除醫(yī)學(xué)觀察。5新冠肺炎防治手冊三. COVID-19相關(guān)個人防護管理防護等級防護用品適用范圍一級防護一次性工作帽 一次性外科口罩工作服必要時戴一次性乳膠手套或（及）穿一次性隔離衣預(yù)檢分診、普通門診一次性工作帽發(fā)熱門診隔離病區(qū)（含重癥監(jiān)護病區(qū)）疑似/確診患者非呼吸道標(biāo)本檢驗疑似/確診患者影像學(xué)檢查疑似/確診患者手術(shù)器械的清洗醫(yī)用防護口罩(N95)二級防護工作服一次性醫(yī)用防護服一次性乳膠手套護目鏡三級防護一次性工作帽醫(yī)

12、用防護口罩(N95)工作服一次性醫(yī)用防護服一次性乳膠手套全面型呼吸防護器或正壓式頭套疑似/確診患者可能發(fā)生呼吸道分泌物、體（血）液噴射或飛濺的工作時（如氣管插管、氣管切開、纖維支氣管鏡、胃腸鏡等）為確診/疑似患者實施手術(shù)、尸檢新冠核酸檢測備注： 1.所有醫(yī)療場所工作人員均佩戴醫(yī)用外科口罩；急診、感染科門診、呼吸科門診、口腔科、普通內(nèi)鏡檢查（如胃腸鏡、纖維支氣管鏡、喉鏡等）工作人員在一級防護的基礎(chǔ)上，醫(yī)用外科口罩升級為醫(yī)用防護口罩（N95)；3.疑似/確診患者呼吸道標(biāo)本采集時二級防護基礎(chǔ)上戴防護面屏。6四. COVID-19疫情期間院感流程COVID-19相關(guān)個人防護用品穿脫流程更換專用工作服、

13、工作鞋7.戴外層一次性乳膠手套2.執(zhí)行手衛(wèi)生6.戴護目鏡，穿防護服8.穿戴完畢3.戴一次性帽子5.戴里層一次性丁腈/乳膠手套4.戴醫(yī)用防護口罩(N95)穿個人防護用品：更換專用工作服、工作鞋 執(zhí)行手衛(wèi)生 戴一次性帽子 戴醫(yī)用防護口罩（N95）戴里層一次性丁腈手套/乳膠手套戴護目鏡，穿防護服（備注：對于無腳套防護服，加穿防水靴套），穿一次性隔離衣（根據(jù)需要），戴面屏/正壓呼吸頭罩（根據(jù)需要）戴外層一次性乳膠手套7新冠肺炎防治手冊更換手套脫里層一次性乳膠手套2.脫隔離衣，連外層手套脫除完畢5.摘帽子摘除護眼罩摘口罩脫個人防護用品：手衛(wèi)生，去除外表面肉眼可見血體液污染物 手衛(wèi)生，更換外層手套摘去正壓

14、呼吸頭罩或自吸過濾式全面罩/面罩（根據(jù)需要）手衛(wèi)生脫一次性隔離衣，連外層手套（根據(jù)需要）手衛(wèi)生，戴外層手套 進入緩沖區(qū) 手衛(wèi)生，脫防護服，連外層手套（里面反轉(zhuǎn)在外，往下卷）（備注：如有防水靴套，一并脫去） 手衛(wèi)生 進入緩沖區(qū) 手衛(wèi)生，摘除護眼罩 手衛(wèi)生，摘口罩 手衛(wèi)生，摘帽子 手衛(wèi)生，脫里層一次性乳膠手套 手衛(wèi)生，離開緩沖區(qū) 手衛(wèi)生，沐浴更衣，進入清潔區(qū)隔離病區(qū)環(huán)境消毒流程2.1地面、墻壁的消毒1）有肉眼可見污染物時，應(yīng)先完全清除污染物（按血液體液等溢出處理）；2）用1000mg/L含氯消毒液拖地、噴灑或擦拭消毒；3）消毒作用時間不少于30分鐘；4）每日三次，有污染時隨時消毒。2.2物體表面的

15、消毒1）有肉眼可見污染物時，應(yīng)先完全清除污染物（按血液體液等溢出處理）；2）用1000mg/L含氯消毒液或含氯消毒濕巾擦拭，作用30分鐘后清水擦拭干凈，每日三次（如有污染時隨時消毒）；擦拭時應(yīng)按從潔到污的順序：先擦接觸較少的物體表面，再擦拭經(jīng)常接觸的物體表面（擦完一個物表更換一塊濕巾）。2.3空氣消毒1）等離子空氣消毒機可以在有人環(huán)境下使用，可持續(xù)運行進行空氣消毒；2）無等離子空氣消毒機，也可以使用紫外線燈消毒，照射時間1小時，每日三次。2.4排泄物及污水處置1）在進入市政排水管網(wǎng)前需進行消毒處理，定時投加含氯消毒劑，（初次投加，有效氯40mg/L以上），并確保消毒1.5小時；2）消毒后污水應(yīng)

16、當(dāng)符合醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)，總余氯量達10mg/L。COVID-19患者血液體液嘔吐物等溢出處理流程少量(10mL)血液體液溢出1）首先放置好隔離標(biāo)識；2）采用方案一或方案二執(zhí)行操作：方案一：用清潔吸附巾(含過氧乙酸，每張可吸附1L)吸附溢出液體，作用30分鐘，去除污染物后進行清潔；方案二：使用含吸水成分的消毒粉或漂白粉完全覆蓋，或用一次性吸水材料完全覆蓋后用足量的10000mg/L的含氯消毒液澆在吸水材料上(或采用能達到高水平消毒的消毒干巾)，作用30分鐘以上，小心清除干凈。3）患者溢出的排泄物、分泌物、嘔吐物等采用專門容器收集，用含20000mg/L含氯消毒劑，按污染物、消毒劑比例1:

17、2浸泡消毒2小時；4）清除污染物后，對污染的環(huán)境物體表面進行消毒；5）盛放污染物的容器可用含有效氯5000mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒30分鐘，然后清洗干凈；6）清理的污染物按醫(yī)療廢物集中處置；7）使用后物品均放入雙層醫(yī)療廢物垃圾袋，按醫(yī)療廢物處理。COVID-19相關(guān)可復(fù)用醫(yī)療器械消毒4.1正壓頭套消毒正壓式頭套頭罩電機及背帶電池表面顆粒物濾盒呼吸管禁止拆下過濾盒使用1000mg/L含氯消毒劑進行多次反復(fù)擦拭，作用30分鐘使用1000mg/L含氯消毒劑進行浸泡，作用30分鐘用軟布蘸取清洗液(清水)反復(fù)均勻擦拭所有部分清水沖洗待干燥后放入自封袋中備用不要讓液體進入擦拭時需小心清 擦拭外表時注意

18、主機出風(fēng)口或電機 潔位于電機底部 不要觸碰濾芯處;的電池觸點周圍， 根據(jù)產(chǎn)品說明書不要直接接觸電 濾芯使用時間及池觸電。時更換。在下次使用或儲存之前，確保該區(qū)域完全干燥。備注：以上頭罩部分的消毒流程僅針對可復(fù)用頭罩（一次性頭罩除外）。4.2消化內(nèi)鏡及支氣管鏡清洗消毒處理流程將內(nèi)鏡及復(fù)用按鈕放入0.23%過氧乙酸水槽中（測試消毒液濃度，確保有效使用）；連接內(nèi)鏡各通道灌流管路，用50毫升注射器往管路里注入0.23%過氧乙酸液體，使之充分充盈，靜置5分鐘；3）卸除灌流管路，用一次性內(nèi)鏡專用清洗刷刷洗內(nèi)鏡各腔道及按鈕；按鈕放入含酶超聲波震蕩儀震蕩，內(nèi)鏡連接各通道灌流管路，用50毫升注射器往管路里注入0

19、.23%過氧乙酸液體，持續(xù)沖洗5分鐘，注入空氣干燥1分鐘；用50毫升注射器往管路里注入清水，持續(xù)沖洗3分鐘，注入空氣干燥1分鐘；6）進行內(nèi)鏡的泄露測試；7）放入全自動內(nèi)鏡洗消機，設(shè)置高水平消毒進行處理；8）送消毒供應(yīng)中心，環(huán)氧乙烷滅菌。4.3其他可復(fù)用醫(yī)療器械預(yù)處理1）無明顯污染物時先用含氯消毒劑1000mg/L浸泡至少30分鐘；2）有明顯污染物時用含氯消毒劑5000mg/L浸泡至少30分鐘；3）干燥后，密閉打包送消毒供應(yīng)中心。COVID-19相關(guān)感染性織物消毒流程感染性織物1）患者使用的衣物、床單、被套、枕套；病區(qū)床簾；環(huán)境清潔使用的地巾。125.2收集方法第一層用一次性水溶性塑料袋包裝，用

20、配套扎帶封裝；第二層用塑料袋包裝，用鵝頸式封口，用扎帶封裝；最后裝黃色織物袋用扎帶封口；貼特殊感染標(biāo)識及科室名稱，送洗衣房。5.3存儲和洗滌注意與其他感染性織物（非新冠）分開存放，專機洗滌；使用含氯消毒劑洗滌消毒，溫度90度，時間不少于30分鐘。5.4運輸工具消毒運輸工具專用；運送感染性織物后一用一消毒；采用有效氯1000mg/L含氯消毒液擦拭，作用30分鐘后，清水擦拭干凈。COVID-19相關(guān)醫(yī)療廢物處理流程疑似或確診患者所有的廢棄物都應(yīng)視為醫(yī)療廢物；產(chǎn)生的醫(yī)療廢物放入雙層醫(yī)療廢物袋，鵝頸式封口，扎帶封裝，噴灑含1000mg/L含氯消毒液；利器置入塑料利器盒內(nèi)，封口后噴灑含1000mg/L含

21、氯消毒液；置入醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運箱，上貼特殊感染標(biāo)識，密閉轉(zhuǎn)運；專人定時按指定路線回收至醫(yī)廢暫存點，定點單獨存放；由醫(yī)療廢物回收機構(gòu)回收處置。發(fā)生COVID-19相關(guān)職業(yè)暴露完整皮膚暴露 破損皮膚暴露眼睛等黏膜暴露銳器傷呼吸道直接暴露干凈的紙巾或紗布去除用大量生理鹽水近心端向遠(yuǎn)心端立即離開隔離區(qū)，污物，在用0.5%碘伏或沖洗或0.05%碘擠出血液-流動水用大量生理鹽水 75%酒精擦拭消毒3分鐘伏沖洗消毒沖洗傷口-75%酒或0.05%碘伏漱 以上，流動水沖洗干凈精或0.5%碘伏口，用棉簽蘸75%消毒酒精輕輕旋轉(zhuǎn)擦拭鼻腔COVID-19相關(guān)工作人員職業(yè)暴露處理流程撤離隔離區(qū)，進入指定隔離房間報告相關(guān)部門

22、除完整皮膚暴露外，其余情況暴露者單間隔離觀察14天，如有癥狀及時報告相關(guān)部門皮膚暴露：被大量肉眼可見的患者體液、血液、分泌物或排泄物等污物直接污染皮膚；粘膜暴露：被肉眼可見的患者體液、血液、分泌物或排泄物等污物直接污染粘膜（如眼睛、呼吸道）；銳器傷：被直接接觸了確診患者體液、血液、分泌物或排泄物等污物的銳器刺傷；呼吸道直接暴露：在未戴口罩的確診患者1米范圍內(nèi)口罩脫落，暴露口或鼻。14COVID-19患者相關(guān)手術(shù)感控流程8.1手術(shù)室環(huán)境及人員防護要求1）安排在負(fù)壓手術(shù)室。提前開啟負(fù)壓手術(shù)室，保持合適溫度、濕度及負(fù)壓；2）備齊手術(shù)必需物品，盡量使用一次性的手術(shù)物品；3）所有進入手術(shù)間參與手術(shù)人員（

23、包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、洗手護士、手術(shù)室巡回護士）均在緩沖間穿戴好防護用品：戴雙層帽子，醫(yī)用防護口罩，醫(yī)用護目鏡，醫(yī)用防護服，靴套，乳膠手套，正壓頭套；4）手術(shù)操作人員及洗手護士在以上基礎(chǔ)上穿戴一次性無菌手術(shù)衣、無菌手套；5）患者根據(jù)情況可戴一次性帽子及一次性外科口罩；6）緩沖間巡回護士在負(fù)壓手術(shù)間緩沖區(qū)內(nèi)負(fù)責(zé)物品傳遞；7）手術(shù)期間，關(guān)閉緩沖間及手術(shù)間門，手術(shù)間達到負(fù)壓狀態(tài)方可實施手術(shù)；8）杜絕無關(guān)人員進入該手術(shù)間。8.2手術(shù)后的終末消毒處理流程醫(yī)療廢物：按新冠相關(guān)醫(yī)療廢物處理；可復(fù)用醫(yī)療器械：按新冠相關(guān)可復(fù)用醫(yī)療器械消毒流程消毒處理；醫(yī)用織物：按新冠相關(guān)感染性織物消毒流程消毒處理；物體（器械

24、臺、操作臺、手術(shù)床等儀器設(shè)備）表面：有肉眼可見血液、體液污染時，應(yīng)先完全清除污染物再消毒（按血液體液等溢出處理）；無肉眼可見污染物時，使用含1000mg/L有效氯的消毒劑擦拭保持作用30分鐘； 5）地面、墻壁：有肉眼可見血液、體液污染時，應(yīng)先完全清除污染物再消毒（按血液體液等溢出處理）；無肉眼可見污染物時，使用含1000mg/L有效氯的消毒劑擦拭保持作用30分鐘；6）室內(nèi)空氣：關(guān)閉層流、送風(fēng)；使用紫外線燈照射消毒至少1小時；再開啟機組自凈至少2小時。9COVID-19疑似/確診患者尸體處理流程1）個人防護：工作人員做好個人防護：穿戴工作服、一次性工作帽、一次性手套和長袖加厚橡膠手套、醫(yī)用一次性

25、防護服、醫(yī)用防護口罩或動力送風(fēng)過濾式呼吸器、防護面屏、工作鞋或膠靴、防水靴套、防水圍裙或防水隔離衣等；2）尸體護理：用3000-5000mg/L的含氯消毒劑或0.5%過氧乙酸棉球或紗布填塞患者口、鼻、耳、肛門、氣管切開處等所有開放通道或創(chuàng)口；3）包裹：用浸有消毒液的雙層布單包裹尸體，裝入雙層密閉防滲漏含氯消毒液的尸體包裹單；4）由醫(yī)院隔離病區(qū)工作人員經(jīng)污染區(qū)至專用電梯送出病區(qū)，派專用車輛直接送至指定地點盡快火化；5）終末消毒：病室及電梯進行終末消毒。五數(shù)字化支撐疫情防控降低患者就診交叉感染風(fēng)險1）提供并引導(dǎo)公眾利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院功能處理慢病等非緊急醫(yī)療需求，減少實體醫(yī)院人流量，降低就診的交叉感染風(fēng)

26、險；2）對于必須前往醫(yī)院的患者，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院精確預(yù)約就診時段，給予交通、停車、到達時間、防護措施、分診信息、室內(nèi)導(dǎo)航等必要的指導(dǎo)，并提前在線做好患者的全面資料收集，提高診療效率，減少患者在醫(yī)院滯留時間；3）引導(dǎo)患者充分利用數(shù)字化自助設(shè)備，減少人群接觸，降低交叉感染風(fēng)險。降低醫(yī)務(wù)人員工作強度和感染風(fēng)險1）通過遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程MDT，匯聚專家智慧，給疑難病癥以最佳治療方案；2）利用移動查房和遠(yuǎn)程查房，減少醫(yī)務(wù)人員不必要的暴露風(fēng)險，降低工作強度，節(jié)約防護物資；3）通過電子健康碼和提前推送的在線流行病學(xué)調(diào)查問卷，掌握患者最新的健康狀況，一方面指導(dǎo)患者，特別是發(fā)熱或疑似患者有效分流就診；另一方面，保證醫(yī)

27、務(wù)人員在各個業(yè)務(wù)節(jié)點均能提前識別患者健康狀況，有效防范感染風(fēng)險；4）利用發(fā)熱門診患者專科電子病歷和新冠肺炎CT影像AI系統(tǒng)，降低工作強度，快速識別疑似患者，減少漏診。16快速響應(yīng)抗疫緊急需求基于云醫(yī)院系統(tǒng)彈性擴展業(yè)務(wù)所需的數(shù)字化基礎(chǔ)資源，即時部署疫情應(yīng)急響應(yīng)所需的信息系統(tǒng)，例如新設(shè)立的發(fā)熱門診、發(fā)熱留觀室和隔離病房等抗疫專設(shè)部門所需的數(shù)字化系統(tǒng)；利用互聯(lián)網(wǎng)架構(gòu)的醫(yī)院信息系統(tǒng)，一方面實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在線培訓(xùn)并一鍵部署使用系統(tǒng)，另一方面方便系統(tǒng)運維人員實時遠(yuǎn)程維護，快速發(fā)布業(yè)務(wù)所需新功能?！菊阋换ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療典范】自疫情發(fā)生以來，浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院快速加入浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院新冠肺炎義診通道，開設(shè)專家團

28、隊義診，提供24小時免費在線答疑，為全國乃至全球的患者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，讓患者足不出戶就能享受到浙大一院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，也減少了因為就醫(yī)而引起的疫情播散和院內(nèi)交叉感染。截至3月14日，浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院共在線服務(wù)患者逾萬人。浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院使用說明下載支付寶APP；打開支付寶（國內(nèi)版）便可進入“浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺”；選擇醫(yī)院(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)；咨詢申請，等待接診；醫(yī)生接診后會有消息提醒，打開支付寶，點擊【朋友】-【生活號】；點擊【浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺】，進入查看詳情，進入咨詢?！緲?gòu)建浙大一院國際醫(yī)生交流平臺實踐】隨著疫情發(fā)展，為了提高國際救治水平，浙大一院聯(lián)合阿里巴巴創(chuàng)建了 “浙大一院

29、國際醫(yī)生交流平臺”，通過在線實時多語言翻譯、遠(yuǎn)程音視頻會議等功能實現(xiàn)國內(nèi)外醫(yī)生的即時抗疫經(jīng)驗交流，達到全球信息資源共享。浙大一院國際醫(yī)生交流平臺使用說明 HYPERLINK /en下載釘釘 登錄/en下載釘釘；注冊賬號并登錄；申請加入“浙大一院國際醫(yī)生交流平臺”；方式一：點擊【通訊錄】-【加入企業(yè)/組織/團隊】-輸入團隊號【YQDK1170】方式二：掃描浙大一院二維碼填寫姓名、所在國家、醫(yī)療機構(gòu)名稱加入；浙大一院管理員批準(zhǔn)后，按照需求加入對應(yīng)交流群；國外用戶進入交流群后，可實現(xiàn)【圖文信息交流AI輔助】、【遠(yuǎn)程音頻指導(dǎo)】、【診療指南文件閱讀】。第二部分 診療經(jīng)驗一. 多學(xué)科協(xié)作個性化治療浙大一院

30、收治的主要是重型及危重型COVID-19患者，病情變化快，常累及多器官，需要多學(xué)科協(xié)助，醫(yī)院整合感染科、呼吸內(nèi)科、ICU、檢驗科、放射科、超聲醫(yī)學(xué)科、藥學(xué)部、中醫(yī)科、精神衛(wèi)生科、呼吸治療科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、營養(yǎng)科、護理部等各?？屏α拷M成COVID-19專家團隊，建立完善的多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）機制，每日進行研討，隔離病區(qū)醫(yī)生通過互聯(lián)網(wǎng)視頻參與一起討論，協(xié)同診治，為每位重型、危重型患者制訂科學(xué)、系統(tǒng)、個性化的治療方案?？茖W(xué)決策是MDT的核心。討論中既要發(fā)揮各學(xué)科專家的領(lǐng)域優(yōu)勢，又需集中和聚焦診療中的關(guān)鍵問題，出現(xiàn)多種意見與建議時，需要能把控全局、經(jīng)驗豐富的專家進行整合，確定最終治療方案。系統(tǒng)分析是

31、MDT的關(guān)鍵。高齡的、存在基礎(chǔ)疾病的患者容易進展為危重癥，在關(guān)注COVID-19疾病演化同時，患者的基礎(chǔ)狀況、合并癥、并發(fā)癥、每日的檢驗檢查結(jié)果要做綜合分析，研判病情趨勢，做好提前干預(yù)，阻斷疾病進展，抗病毒、氧療、營養(yǎng)支持等措施要積極。個性化診治是MDT的結(jié)果。治療方案要做到因人施策、精準(zhǔn)施策，充分考慮不同個體、不同病程、不同類型的患者治療上的差異性。我們的經(jīng)驗是多學(xué)科協(xié)作診治機制可以有效提高COVID-19的診治效果。二. 病原學(xué)與炎癥指標(biāo)檢查1SARS-CoV-2核酸檢測標(biāo)本采集選擇合適的標(biāo)本類型、正確的采集方法和時機對提高檢測靈敏度十分重要。標(biāo)本類型包括：上呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻

32、咽抽取物）、下呼吸道標(biāo)本（痰液、氣道抽取物、肺泡灌洗液）、血液、糞便、尿液和結(jié)膜分泌物等。痰等下呼吸道標(biāo)本檢出核酸陽性率高，應(yīng)優(yōu)先采集。SARS-CoV-2在型肺泡細(xì)胞（AT2）中增殖，其釋放峰值（peak of viral shedding）出現(xiàn)在發(fā)病后35d。因此，發(fā)病初期如核酸檢測陰性，應(yīng)連續(xù)隨訪采樣檢測，核酸陽性率會明顯提高。核酸檢測核酸檢測是診斷SARS-CoV-2感染的首選方法。根據(jù)試劑盒說明書進行，一般過程：痰標(biāo)本等經(jīng)過前處理，并裂解病毒提取核酸，再用實時（real-time）熒光定量PCR技術(shù)擴增SARS-CoV-2的3個特異性基因：開放讀碼框架1a/b（ORF1a/b）、核殼

33、蛋白（N）及包膜蛋白（E）基因，檢測擴增后熒光強度獲得結(jié)果。核酸陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)： ORF1a/b基因陽性，和/或N基因、E基因陽性。多種類型標(biāo)本聯(lián)合檢測核酸有利于提高診斷陽性率。在呼吸道標(biāo)本核酸陽性的確診患者中，約30%-40%的患者可在其血液中檢測到病毒核酸；約50%-60%的患者可在糞便中檢測到病毒核酸；尿液標(biāo)本核酸檢出陽性率很低。呼吸道標(biāo)本、糞便、血液等多種類型標(biāo)本聯(lián)合檢測有利于提高疑似病例的診斷靈敏度、患者療效觀察和制定合理的出院后隔離管理措施。2病毒分離培養(yǎng)病毒培養(yǎng)必須在獲得資格的生物安全三級（BSL-3）實驗室開展。簡要過程：留取患者痰液、糞便等新鮮標(biāo)本，接種于Vero-E6細(xì)胞進行

34、病毒培養(yǎng)，96h后觀察細(xì)胞病變效應(yīng)（CPE），并檢測培養(yǎng)液病毒核酸陽性即提示培養(yǎng)成功。病毒滴度測定：將病毒原液按 10倍系列稀釋后，采用微量細(xì)胞病變法測定TCID50，或采用蝕斑試驗計數(shù)蝕斑形成單位（plaque forming unit，PFU）測定病毒感染活力。3血清抗體檢測SARS-CoV-2感染后會產(chǎn)生特異性抗體。血清抗體測定方法有：膠體金免疫層析法、 ELISA、化學(xué)發(fā)光免疫分析等?；颊哐逄禺愋訧gM陽性，或恢復(fù)期特異性IgG抗體滴度較急性期升高4倍及以上，可作為核酸檢測陰性疑似患者的診斷依據(jù)。通過隨訪監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)在患者發(fā)病后10天可檢出IgM，發(fā)病后12天檢出IgG，并隨著血清抗體

35、水平升高，病毒核酸載量逐漸下降。4炎癥反應(yīng)指標(biāo)的檢測建議開展C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、鐵蛋白、D-二聚體、淋巴細(xì)胞總數(shù)及亞群、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-、INF-等反應(yīng)機體炎癥與免疫狀態(tài)的檢查，有助于判斷臨床進程，預(yù)警重癥、危重癥傾向，并為治療策略制訂提供依據(jù)。大多數(shù)新冠肺炎患者降鈣素原正常，C反應(yīng)蛋白顯著升高，C反應(yīng)蛋白迅速大幅升高提示可能出現(xiàn)繼發(fā)感染。重癥患者D-二聚體水平顯著升高，是患者預(yù)后不良的潛在危險因素。發(fā)病初期淋巴細(xì)胞總數(shù)較低的患者一般預(yù)后較差，且重癥患者外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量呈進行性減少。重癥患者IL-6、IL-10表達水平顯著上升，監(jiān)測IL-6、IL-10水平有助于評估

36、患者重癥化風(fēng)險。5繼發(fā)細(xì)菌真菌感染的檢測重癥、危重癥患者易繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染。根據(jù)感染部位采集合格標(biāo)本進行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)。懷疑肺部繼發(fā)感染，宜采集深部痰標(biāo)本、氣管吸出物、肺泡灌洗液和毛刷標(biāo)本等進行培養(yǎng)。高熱患者應(yīng)及時進行血培養(yǎng)。留置導(dǎo)管的疑似膿毒癥患者，同時送檢外周靜脈血和導(dǎo)管血進行培養(yǎng)。懷疑真菌感染患者，除真菌培養(yǎng)外，還建議至少每周兩次送檢血液G試驗和GM試驗。6實驗室安全防護應(yīng)依據(jù)不同的實驗操作風(fēng)險程度確定生物安全防護措施。呼吸道標(biāo)本采集、核酸檢測和病毒培養(yǎng)等操作，個人防護應(yīng)按照BSL-3級實驗室防護要求。血常規(guī)、生化、免疫檢驗等常規(guī)檢驗操作，個人防護應(yīng)按照 BSL-2級實驗室防護要求。標(biāo)

37、本運送應(yīng)采用符合生物安全要求的專用運輸罐和運輸箱。所有實驗室廢棄物均應(yīng)嚴(yán)格高壓消毒處理。三. COVID-19患者肺部影像學(xué)表現(xiàn)肺部影像學(xué)檢查在COVID-19診斷、療效監(jiān)測及出院評估中具有重要價值。檢查方法首選肺部高分辨率CT；對于不便搬動的危重型患者，可選擇床旁X線檢查。一般于入院當(dāng)日行基線肺部CT檢查，若治療后療效不理想，23d后可復(fù)查肺部CT；治療后癥狀穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，可57d后復(fù)查；危重型患者須每日復(fù)查床邊胸片。COVID-19患者肺部CT早期多表現(xiàn)為位于肺外帶、胸膜下、下葉分布的多發(fā)性斑片狀磨玻璃陰影，病灶長軸多與胸膜平行；部分磨玻璃樣病灶內(nèi)可見小葉間隔增厚和小葉內(nèi)間隔增厚，呈細(xì)小網(wǎng)格

38、狀，為“鋪路石征“；少數(shù)病例可表現(xiàn)為單發(fā)、局部病變，或表現(xiàn)為沿支氣管分布、伴周邊磨玻璃樣改變的結(jié)節(jié)/斑片狀病灶。病情進展多發(fā)生在病程7-10天，可表現(xiàn)為病灶范圍擴大，大片肺實變，內(nèi)可見支氣管充氣征。危重癥患者可表現(xiàn)為實變范圍進一步擴大，全肺密度增高實變，呈“白肺”征像。病情緩解后，磨玻璃樣陰影可完全吸收，部分實變病灶會遺留條索樣或網(wǎng)格樣纖維化病灶。對于病變累及多葉，尤其是動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)病灶范圍增大者，須警惕疾病加重。具備典型肺部CT表現(xiàn)者，即使核酸檢測陰性，亦應(yīng)隔離并連續(xù)行核酸檢測(見圖1-6）。COVID-19肺CT典型表現(xiàn)：圖1、圖2 磨玻璃滲出；圖3 結(jié)節(jié)及斑片狀滲出；圖4、圖5 肺實變；

39、圖6 廣泛實變，表現(xiàn)為“白肺”四. COVID-19患者診治中支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用支氣管鏡技術(shù)在COVID-19患者診治中具有以下價值：1）留取深部氣道標(biāo)本，提升病毒核酸檢出陽性率及病原體培養(yǎng)準(zhǔn)確率，合理指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用；2）吸痰，清除血痂，解除氣道梗阻；3）協(xié)助建立人工氣道，引導(dǎo)氣管插管或經(jīng)皮氣管切開；4）氣道內(nèi)給藥，如滴注-干擾素、N-乙酰半胱氨酸。危重癥患者氣管鏡下可見支氣管粘膜廣泛充血腫脹，管腔內(nèi)大量粘液樣分泌物潴留，嚴(yán)重者可見粘稠膠凍樣痰液堵塞氣道，見圖7。圖7 COVID-19氣管鏡下表現(xiàn)：支氣管粘膜腫脹充血；管腔內(nèi)見大量粘液樣分泌物五. COVID-19診斷與臨床分型臨床上應(yīng)做到早

40、診斷、早治療、早隔離。動態(tài)觀察肺部影像、氧合指數(shù)、細(xì)胞因子水平，早期發(fā)現(xiàn)有重癥、危重癥傾向的患者。 SARS-CoV-2核酸陽性是COVID-19確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但核酸檢測存在假陰性現(xiàn)象，因此對于肺部CT高度疑似COVID-19者，即使核酸檢測陰性，可先按臨床診斷病例處理，進行隔離治療并連續(xù)進行標(biāo)本聯(lián)合送檢。COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)遵循我國新冠病毒肺炎診療方案，綜合流行病學(xué)史（包括聚集性發(fā)?。?、臨床癥狀（發(fā)熱和呼吸道癥狀）、肺部影像、SARS-CoV-2核酸檢測、血清特異性抗體等因素來明確診斷。臨床上分為：1輕型，臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn);2普通型，具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎

41、表現(xiàn);3重型，成人符合下述任何一條者：呼吸頻率30次/min；或靜息狀態(tài)下指氧飽和度 93%；或者動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）300mmHg；肺部影像學(xué)顯示24-48小時內(nèi)病灶明顯進展50%者按重型管理;4危重型，符合以下情況之一者：出現(xiàn)呼吸衰竭且需要機械通氣；或者出現(xiàn)休克；或者合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。針對危重型，我們根據(jù)氧合指數(shù)、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性等情況，進一步分為早期、中期、晚期。早期：100mmHg氧合指數(shù)150mmHg，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性30mL/cmH2O，未合并肺以外臟器功能衰竭的，通過積極抗病毒、抗細(xì)胞因子風(fēng)暴、對癥支持處理，恢復(fù)機會較大。中期：指氧合指數(shù)

42、60mmHg呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性15mL/cmH2O，可同時合并其他臟器功能輕中度受損。晚期：指氧合指數(shù)60mmHg，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性50公斤者，每次500mg bid；體重93%，且無明顯呼吸窘迫癥狀時，可不給予氧療。部分COVID-19重型患者雖然PaO2/FiO2300，但呼吸窘迫癥狀卻不明顯，建議氧療。3）氧療目標(biāo)建議維持氧飽和度目標(biāo)SpO293%-96%。若合并慢性II型呼吸衰竭，降低氧飽和度目標(biāo)至SpO288%-92%；日?；顒酉耂pO2頻繁降至85%以下時，提高氧濃度至92%-95%，監(jiān)測PaCO2水平。4）控制性氧療PaO2/FiO2是比較準(zhǔn)確的評價氧合功能指標(biāo)。若病情進展、PaO2/

43、- FiO2300mmHg的患者，F(xiàn)iO2的穩(wěn)定性、可監(jiān)測性非常重要。推薦首選控制性氧療。靜息狀態(tài)下SpO 2 93%、PaO 2 /FiO 2 25次/min或影像學(xué)表現(xiàn)進展明顯時，建議給予高流量吸氧(HFNC），患者佩戴外科口罩。對于PaO2/FiO2介于 200-300mmHg且患者無明顯胸悶氣促主訴時，HFNC的氣流量應(yīng)從低水平開始，逐漸達到40-60L/min。對于明顯呼吸窘迫的患者，可直接給予60L/min的初始流量。部分患者氧合指數(shù)較低（60%）1-2小時內(nèi)患者氧合指數(shù)持續(xù)降低（60歲）合并癥多或PaO2/FiO2200mmHg的患者，建議收住重癥醫(yī)學(xué)科。3.2機械通氣無創(chuàng)通氣（

44、Noninvasive Ventilation, NIV）COVID-19部分重癥患者可快速進展至ARDS，過高的通氣驅(qū)動和NIV可能加重肺損傷。 NIV導(dǎo)致的胃腸脹氣和患者不耐受可能引起吸入性肺炎。我們不推薦對HFNC治療失敗的患者常規(guī)使用NIV。若患者合并急性左心衰竭或慢性阻塞性肺病或免疫抑制時，可短期使用（不超過2h）并密切監(jiān)測，若患者窘迫癥狀或PaO2/FiO2無明顯改善，盡早氣管插管。NIV建議使用雙回路的呼吸機；使用單管路無創(chuàng)呼吸機時在面罩和呼出閥之間加裝病毒過濾器；選擇合適型號的面罩，減少漏氣導(dǎo)致的病毒播散風(fēng)險。有創(chuàng)機械通氣（Invasive Mechanical Ventila

45、tion，IMV）COVID-19危重癥患者有創(chuàng)機械通氣的原則在保障患者基本通氣和氧合需求的同時如何降低機械通氣相關(guān)性肺損傷在COVID-19患者治療過程中至關(guān)重要。嚴(yán)格限定潮氣量48mL/kg理想體重。通常情況下，肺順應(yīng)性越低，預(yù)設(shè)的潮氣量也應(yīng)越小;控制平臺壓30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）、驅(qū)動壓15cmH2O;根據(jù)ARDSnet規(guī)范進行PEEP設(shè)定;通氣頻率1825次/min，允許適度的高碳酸血癥;潮氣量過大、平臺壓和驅(qū)動壓過高時，加強鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、甚至給予肌肉松弛藥。肺復(fù)張肺復(fù)張可能改善ARDS患者肺病變的不均一性，但同時存在嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)并發(fā)癥。我們不推薦常規(guī)使用肺復(fù)張

46、手法；若要使用，首先進行肺可復(fù)張性評估。3）俯臥位通氣COVID-19危重癥患者大多對俯臥位通氣有良好反應(yīng)，氧合和肺部力學(xué)可在短時間內(nèi)得到明顯改善。我們建議對PaO2/FiO2150mmHg時可暫停俯臥位通氣。對于尚未插管、無明顯呼吸窘迫但氧合較差、影像學(xué)表現(xiàn)為明顯的肺重力依賴區(qū)實變的患者，可嘗試清醒俯臥位通氣。每次持續(xù)4小時以上，根據(jù)效果和耐受性調(diào)整，每天可以反復(fù)多次俯臥位。4）預(yù)防返流誤吸常規(guī)進行胃殘余量和胃腸功能評估，盡早給予適量的腸內(nèi)營養(yǎng)。推薦留置鼻腸管進行空腸內(nèi)營養(yǎng)、留置胃管進行持續(xù)減壓；轉(zhuǎn)運前停止腸內(nèi)營養(yǎng)，50mL空針抽吸；無禁忌時采用30半坐位等。5）液體管理過多的液體輸注?？娠@

47、著加重COVID-19患者低氧血癥。在保證患者循環(huán)灌注的情況下應(yīng)嚴(yán)格控制液體入量，對減少肺部滲出、改善氧合有積極作用。6）呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防策略選擇合適型號的氣管插管；使用帶聲門下吸引的氣管插管（q2h，每次20mL空針筒抽吸）；確保氣管插管的位置、深淺合適，妥善固定、避免牽拉；維持氣囊壓力3035cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），q4h監(jiān)測一次；涉及體位變動時進行氣囊壓力監(jiān)測、冷凝水處理（雙人配合傾倒，倒入預(yù)置含氯消毒液的加蓋容器中）、氣囊上分泌物處理；及時清理患者口鼻分泌物。 7）撤機拔管時機和策略當(dāng)患者PaO2/FiO2150mmHg時，可積極減停鎮(zhèn)靜劑喚醒，條件

48、允許盡早拔管；采用HFNC或NIV進行拔管后的續(xù)貫呼吸支持。八. 抗繼發(fā)感染合理使用抗菌藥物COVID-19是病毒感染性疾病，輕型及普通型患者不建議預(yù)防性使用抗菌藥物；重型患者需要結(jié)合具體情況謹(jǐn)慎決定是否預(yù)防性使用抗菌藥物，對于病變范圍廣、氣道分泌物多、原有慢性氣道疾病伴下呼吸道病原體定植史、使用糖皮質(zhì)激素（按潑尼松計）20mg7d等情況的患者可考慮酌情使用抗菌藥物，可選藥物包括喹諾酮類、第二或第三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑等；危重型患者，尤其是接受有創(chuàng)機械通氣的患者可考慮預(yù)防性使用抗菌藥物，根據(jù)患者個體高危因素選擇抗菌藥物，包括碳青霉烯類、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、利奈唑胺、萬古霉

49、素。在治療期間須密切監(jiān)測患者癥狀、體征、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)，出現(xiàn)病情變化須臨床綜合判斷，在不能排除繼發(fā)感染時須第一時間留取合格標(biāo)本進行涂片、培養(yǎng)，進行核酸、抗原抗體檢測以便盡早明確感染病原體。出現(xiàn)下述情況可經(jīng)驗性使用抗菌藥物：咳痰增多、痰液顏色變深，尤其是出現(xiàn)黃膿痰；體溫升高，且不能用原發(fā)疾病加重解釋；白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)顯著增多；降鈣素原 0.5ng/mL；病毒感染無法解釋的氧合指數(shù)惡化或循環(huán)障礙及其他提示細(xì)菌感染的病情改變。病毒感染造成細(xì)胞免疫功能下降、糖皮質(zhì)激素和/或廣譜抗菌藥物使用等因素導(dǎo)致部分COVID-19患者有繼發(fā)真菌感染風(fēng)險，須對危重患者行呼吸道分泌物微生物監(jiān)測

50、，包括涂片、培養(yǎng)；對可疑患者及時檢測血或支氣管肺泡灌洗液D-葡聚糖（G試驗）、半乳甘露聚糖（GM試驗）。以下患者須警惕侵襲性念珠菌病，可考慮給予氟康唑或棘白菌素類抗真菌治療：廣譜抗菌藥物使用7天及以上；胃腸外營養(yǎng)； 接受有創(chuàng)檢查或治療；兩個或以上部位來源的標(biāo)本培養(yǎng)念珠菌陽性；G實驗明顯升高。以下患者須警惕侵襲性肺曲霉病，可考慮給予伏立康唑、泊沙康唑或棘白菌素類治療：糖皮質(zhì)激素使用7天及以上；粒細(xì)胞減少或缺乏；慢性阻塞性肺病且既往氣道標(biāo)本培養(yǎng)曲霉陽性；GM明顯升高。九. 腸道微生態(tài)平衡營養(yǎng)支持COVID-19患者由于病毒直接侵犯腸道黏膜、抗病毒抗感染等治療藥物影響，部分患者合并腹痛、腹瀉等消化道

51、癥狀。經(jīng)檢測COVID-19患者存在腸道微生態(tài)失衡，表現(xiàn)為腸道的乳酸桿菌、雙歧桿菌等有益菌明顯減少。腸道微生態(tài)失衡可能會導(dǎo)致腸道細(xì)菌異位，引起繼發(fā)感染，因此要重視腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑和營養(yǎng)支持對維持微生態(tài)平衡的治療。1微生態(tài)制劑干預(yù)1）微生態(tài)調(diào)節(jié)劑可減少細(xì)菌移位與繼發(fā)感染。微生態(tài)調(diào)節(jié)劑增加腸道優(yōu)勢菌，抑制腸道有害菌，減少毒素產(chǎn)生，減少菌群失調(diào)導(dǎo)致的感染。 2）微生態(tài)調(diào)節(jié)劑可改善患者消化道癥狀，部分患者出現(xiàn)消化道癥狀，微生態(tài)調(diào)節(jié)劑可以通過抑制腸黏膜萎縮，使糞便中水分減少，改善糞便性狀和次數(shù)，減輕腹瀉等癥狀。有條件的醫(yī)院可進行腸道菌群分析。根據(jù)菌群分析結(jié)果，盡早發(fā)現(xiàn)腸道菌群紊亂，及早調(diào)整抗菌藥物、給予

52、益生菌制劑，減少腸道菌群移位和腸源性感染的發(fā)生。營養(yǎng)支持是維持腸道微生態(tài)平衡的重要手段。在有效評估營養(yǎng)風(fēng)險、胃腸道功能以及誤吸風(fēng)險的基礎(chǔ)上，及時實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。2營養(yǎng)支持重型和危重型新冠肺炎病人在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，存在較高營養(yǎng)風(fēng)險。早期營養(yǎng)評估、胃腸道功能評估、誤吸風(fēng)險評估和及時營養(yǎng)支持對病人的預(yù)后很重要。首選經(jīng)口進食：早期開通腸內(nèi)營養(yǎng)，提供營養(yǎng)支持，滋養(yǎng)腸道，改善腸粘膜屏障及腸道免疫功能，維持腸道微生態(tài)。腸內(nèi)營養(yǎng)路徑：重型和危重型患者往往有急性胃腸功能損傷，表現(xiàn)為腹脹腹瀉，甚至胃癱。對于氣管插管病人，建議留置空腸營養(yǎng)管，行幽門后喂養(yǎng)。營養(yǎng)液選擇：對于腸道損傷病人建議選擇預(yù)消化的短肽制劑，便于

53、腸道吸收和利用，腸道功能較好的病人，可以選擇熱能較高的整蛋白制劑，血糖高的患者，考慮選擇適合控制血糖的營養(yǎng)制劑。能量供應(yīng)：每公斤體重25-30kcal，目標(biāo)蛋白量為1.2-2.0g/kgd。營養(yǎng)輸注方式：營養(yǎng)泵勻速輸注，從小劑量開始逐步加量，有條件的可以行營養(yǎng)液加熱，減少喂養(yǎng)不耐受。對于有誤吸高風(fēng)險的老年病人和腹脹明顯的患者，可考慮暫行腸外營養(yǎng)支持，待病情好轉(zhuǎn)后再逐步過渡到自主飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)。十. COVID-19患者的ECMO支持COVID-19是攻擊肺泡為主要靶點的新型高傳染性疾病，重癥患者主要累及肺部，導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸衰竭。體外膜肺氧合治療（Extracorporeal membrane o

54、xygen- ation，ECMO）在COVID-19的應(yīng)用，需要關(guān)注：干預(yù)時機與方式、抗凝與出血、與機械通氣的配合、清醒ECMO與早期康復(fù)訓(xùn)練、撤機標(biāo)準(zhǔn)、合并癥處置等。1ECMO干預(yù)時機挽救性ECMO機械通氣支持狀態(tài)下，72h采用保護性通氣策略及俯臥位通氣等措施，發(fā)生以下情況之一，需要考慮進行挽救性ECMO干預(yù)：1）PaO2/FiO255mmHg； 3）出現(xiàn)氣胸，漏氣量1/3潮氣量，持續(xù)時間48h；4）循環(huán)惡化，去甲腎上腺素劑量1g/(kgmin)；5）心肺復(fù)蘇進行體外生命支持ECPR。替代性ECMO對病情評估認(rèn)為患者不適合長時間進行機械通氣維持，無法達到預(yù)期目標(biāo)，立即采用 ECMO方式進行

55、替代，出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)該考慮進行ECMO替代：1）肺順應(yīng)性減退，采用肺復(fù)張干預(yù)方法后，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性10mL/cmH2O；2）縱膈氣腫或者皮下氣腫持續(xù)加重，并且預(yù)期48h內(nèi)無法降低機械通氣支持參數(shù)；3）PaO2/FiO27d，且符合清醒ECMO的必要條件，可能從中獲益，需要符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)：1）患者意識清醒，有充分的配合度，能夠理解ECMO運行的方式和維護要求；2）沒有合并神經(jīng)肌肉疾病；3）肺部損傷評分Murry2.5分；4）肺部分泌物不多，人工輔助吸引間隔4h；5）血流動力學(xué)穩(wěn)定，無需血管活性藥物輔助。2置管方式COVID-19多數(shù)ECMO維持時間7d，應(yīng)該盡量采用seldinger方法

56、超聲引導(dǎo)下外周置管，減少切開置管帶來的出血損傷與感染風(fēng)險，尤其對于早期清醒ECMO的患者。血管條件差，無法通過超聲方法判斷選擇合適插管的患者，或者seldinger方法失敗的患者才考慮進行切開置管。3模式選擇1）單純呼吸功能損傷患者首選V-V模式，不應(yīng)該為了可能發(fā)生的循環(huán)問題首選V-A模式；對于合并心功能損害的呼吸衰竭患者，PaO2/FiO26L/min，采用限流方式維持 V/A=0.5/0.5；COVID-19患者沒有嚴(yán)重呼吸衰竭，但是合并嚴(yán)重心血管事件導(dǎo)致心源性休克，應(yīng)該采用V-A模式ECMO輔助，但仍然需要IPPV支持，且避免進行清醒ECMO。4流量設(shè)定與氧供目標(biāo)1）初始流量應(yīng)80%心排

57、量CO，且自循環(huán)比例90%，且機械通氣或其他氧療支持 FiO20.5；為保證目標(biāo)流量，體重80kg以下患者首選22Fr靜脈access canula，80kg以上患者選擇24Fr。5通氣目標(biāo)設(shè)定調(diào)節(jié)sweep gas水平，維持正常通氣目標(biāo)：） 初始?xì)饬髡{(diào)節(jié)， F l o w : s we ep g a s = 1: 1, 基本目標(biāo)維持 PaCO245mmHg，對于合并COPD患者應(yīng)該PaCO280%基礎(chǔ)水平；2）應(yīng)該保留患者自主呼吸強度，自主呼吸頻率respiratoryrate, 10RR50109/L，首劑負(fù)荷量推薦50IU/kg；合并出血風(fēng)險或血小板3L/min，可以考慮進行無肝素運行，

58、建議運行時間24h，且需要準(zhǔn)備替換設(shè)備與耗材；關(guān)于肝素抵抗，部分肝素使用條件下，出現(xiàn)aPTT無法達標(biāo)，且凝血發(fā)生，應(yīng)該監(jiān)測血漿抗凝血酶（AT）活性，若出現(xiàn)活性降低，需要補充新鮮冰凍血漿來恢復(fù)肝素敏感性；關(guān)于肝素相關(guān)性血小板減少癥，heparin induced thrombopenia（HIT）。懷疑 HIT發(fā)生，建議采用血漿置換治療，或者采用阿加曲班藥物替代。7ECMO合并機械通氣的撤離1）V-V ECMO合并機械通氣的患者，如果符合清醒ECMO條件，建議首先嘗試撤除人工氣道，除非已合并ECMO相關(guān)并發(fā)癥，或者預(yù)期撤除所有機械輔助時間150mmHg時間48h，肺部影像表現(xiàn)好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，機械通氣壓

59、力相關(guān)損傷已經(jīng)控制，可以首先撤除ECMO輔助，不建議保留ECMO插管。33十一. COVID-19康復(fù)者恢復(fù)期血漿治療自從1891年Behring及Kitasato報道白喉抗毒素血漿具有治療效果以來，已成為急性傳染病治療的一項重要的病原體免疫治療手段。新發(fā)突發(fā)傳染病重癥和危重癥患者病情迅速進展，起病早期存在病原體直接損傷靶器官，進而誘導(dǎo)嚴(yán)重的免疫病理損傷，被動免疫抗體能夠高效、直接中和病原體，減少靶器官損害進而阻斷隨后的免疫病理損傷。WHO在多次全球重大疫情爆發(fā)期間亦曾強調(diào)“恢復(fù)期血漿位于潛在療法列表的前端，并且曾被用于其他疾病的暴發(fā)中”。2019年新型冠狀病毒（COVID-19）肺炎爆發(fā)以來

60、，由于無特效治療手段，初期病死率較高，全社會高度關(guān)注疫情，能有效降低其危重癥病死率的臨床治療手段是避免民眾發(fā)生恐慌的關(guān)鍵。本院作為浙江省省級定點收治醫(yī)院，承擔(dān)杭州地區(qū)部分患者和全省各地市的危重癥患者的臨床救治工作，預(yù)期具備充足的恢復(fù)期血漿潛在供體以及需要接受治療的危重癥患者。1血漿采集除滿足常規(guī)無償獻血健康要求，并遵循相應(yīng)流程外，還應(yīng)注意以下內(nèi)容：采集對象：康復(fù)出院滿2周（深部呼吸道樣本新冠病毒核酸檢測轉(zhuǎn)陰時間14天）；年齡18周歲且55周歲；男性體重50kg，女性體重45kg；停用糖皮質(zhì)激素1周；距離上一次獻血2周。采集方法：單采血漿，每次200-400mL（根據(jù)健康征詢情況）。采集后檢測：