冠心病病心功能衰竭臨床路徑A

1、冠心病病心功能衰竭臨床路徑A一、冠心病心功能衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為冠心病心功能衰竭（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），歐洲急性心力衰竭臨床診療指南臨床表現(xiàn)：呼吸困難，咳嗽咳痰，活動(dòng)耐力下降。體征：顏面口唇紫紺，雙肺干濕性羅音。胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖提示心臟擴(kuò)大、心功能嚴(yán)重低下， 心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)，心臟彩超證實(shí)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009年），歐洲急性心力衰竭臨床診療指南一般治療：避免體力活動(dòng)，限鹽，

2、口服抗血小板藥物、他汀類藥物、ACEI 制劑、B受體阻滯劑處理并發(fā)癥（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合CD-10: I25.111急性左心功能衰竭疾病編碼。如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療）,也 不影響第一診斷時(shí)，可進(jìn)入路徑。（六）必需的檢查項(xiàng)目。血常規(guī)、尿常規(guī)。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、D-二聚體、血?dú)夥治?。心電圖、心電監(jiān)測(cè)、床旁胸片及超聲心動(dòng)圖。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。癥狀緩解。生命體征穩(wěn)定。胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。原發(fā)病得到有效控制。（八）變異及原因分析。病情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。合并腎功能不全

3、需血液超濾或血液透析。合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。合并嚴(yán)重感染不易控制者。等待外科手術(shù)。拒絕出院。冠心病心功能衰竭臨床路徑表單A適用對(duì)象：第一診斷為冠心病心功能衰竭（ICD-10： I50.1） 一級(jí)護(hù)理患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年_月日住院日期：年_月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天 發(fā)病時(shí)間：一 _年月_日_時(shí)_分 到達(dá)急診時(shí)間：一年月 _日_時(shí)分時(shí) 間第1天第2天主要診療工作口完成病史采集與體格檢查口描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖并對(duì)其作出評(píng)價(jià)口生命體征監(jiān)測(cè)，完善檢查口對(duì)冠心病心衰作出初步診斷和病情判斷口向患者家屬交待病情口上級(jí)醫(yī)師查房 口完善檢查重長(zhǎng)期醫(yī)囑：口心內(nèi)科常

4、規(guī)護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑：口心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理點(diǎn)口 一級(jí)護(hù)理 口低鹽飲食口 一級(jí)護(hù)理 口低鹽飲食醫(yī)口持續(xù)吸氧口心電監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽 和度監(jiān)測(cè)等）囑記24小時(shí)出入量口吸氧葡萄糖50ml+單硝酸異山梨酯25mg微量 泵入，qd葡萄糖250ml+血栓通300mg靜脈點(diǎn)滴， qd葡萄糖250ml+環(huán)磷腺苷40mg靜脈點(diǎn)滴， qd（可選）氯化鈉100ml+青霉素針400萬(wàn)U 靜脈點(diǎn)滴，bid螺內(nèi)酯20mgqd，吠塞米20mgqd臨時(shí)醫(yī)囑：描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖血?dú)?、血尿常?guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、 血糖（可選）靜脈應(yīng)用利尿劑（吠塞米針 40mgiv）（可選）靜脈應(yīng)用強(qiáng)心劑（葡萄糖20ml+ 西

5、地蘭針0.4mgiv）（急性發(fā)作伴快速室 律時(shí)）（可選）抗心律失常藥，胺碘酮 嗎啡3-5mg iv （酌情）記24小時(shí)出入量口葡萄糖50ml+單硝酸異山梨酯25mg微 量泵入，qd口葡萄糖250ml+血栓通300mg靜脈點(diǎn) 滴，qd口葡萄糖250ml+環(huán)磷腺苷40mg靜脈點(diǎn) 滴，qd（可選）氯化鈉100ml+青霉素針400萬(wàn)U靜脈點(diǎn)滴，bid螺內(nèi)酯20mgqd，吠塞米20mg qd （依出入量調(diào)整）臨時(shí)醫(yī)囑：口胸片心臟彩超及肝膽脾B超口（可選）靜脈應(yīng)用利尿劑（吠塞米針20mgiv）口（可選）復(fù)查電解質(zhì)主 要 護(hù) 理 ）工 作口協(xié)助患者或家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)入院宣教口靜脈取血心衰護(hù)理常規(guī) 口

6、一級(jí)護(hù)理病情變異記錄住院第3天住院第4-6天護(hù) 士 簽 名口上級(jí)醫(yī)師查房口制訂下步診療方案口完成病歷書(shū)寫(xiě)口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口進(jìn)步完善檢查口對(duì)各系統(tǒng)功能做出評(píng)價(jià) 口密切觀察生命體征口上級(jí)醫(yī)師查房口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情調(diào)整診療方案 口復(fù)查有關(guān)檢查醫(yī) 師 簽 名長(zhǎng)期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護(hù)理口 一級(jí)護(hù)理口低鹽飲食口持續(xù)吸氧口心電監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期醫(yī)囑：口心力衰竭常規(guī)護(hù)理口二級(jí)護(hù)理口低鹽飲食口持續(xù)吸氧記24小時(shí)出入量記24小時(shí)出入量口葡萄糖50ml+單硝酸異山梨酯25mg微 量泵入，一日一次口葡萄糖250ml+血栓通300mg靜脈點(diǎn)滴，一日一次口葡萄糖250ml+環(huán)磷腺苷40mg靜脈點(diǎn)滴，

7、一日一次（可選）氯化鈉100ml+青霉素針400萬(wàn)U靜脈點(diǎn)滴，一日二次（可選）低分子肝素鈉針6000u皮下 注射，一日兩次口螺內(nèi)酯20mg 一日一次，吠塞米20mg一日一次口臨時(shí)醫(yī)囑：口靜脈應(yīng)用利尿劑（吠塞米#40mgiv）（可選）靜脈應(yīng)用強(qiáng)心劑（葡萄糖20ml+西地蘭針0.4mgiv）慎用口復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)口葡萄糖50ml+單硝酸異山梨酯25mg微 量泵入，一日一次口葡萄糖250ml+血栓通300mg靜脈點(diǎn) 滴，一日一次口葡萄糖250ml+環(huán)磷腺苷40mg靜脈點(diǎn) 滴，一日一次（可選）氯化鈉100ml+青霉素針400萬(wàn) U靜脈點(diǎn)滴，一日二次口螺內(nèi)酯20mg 一日一次，吠塞米20mg 一日一次，倍他樂(lè)克6.25mg，一日兩 次臨時(shí)醫(yī)囑：口復(fù)查床旁胸片（酌情）口復(fù)查電解質(zhì)，凝血四項(xiàng)口用藥同前口完善有關(guān)檢查如尿常規(guī)、大便常規(guī)、 凝血功能、D-二聚體等時(shí) 間口心力衰竭常規(guī)護(hù)理口 一級(jí)護(hù)理口靜脈取血口心力衰竭常規(guī)護(hù)理口二級(jí)護(hù)理住院第7-9天主要診療活動(dòng)口上級(jí)醫(yī)師查房口完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄根據(jù)病情