慢性乙型肝炎的診治進(jìn)展

1、30年前30年以來慢性乙型肝炎的診治進(jìn)展南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院吳 超 Who understands viral hepatitis, who understands the whole medicine概述病毒性肝炎（viral hepatitis）由多種肝炎病毒引起的一組傳染病以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹髦饕ㄟ^口或體液而傳播主要表現(xiàn)：疲乏、食欲減退、肝腫大、肝功能異常部分病例：黃疸，無癥狀感染常見甲型肝炎和戊型肝炎主要表現(xiàn)為急性肝炎乙、丙、丁型肝炎：慢性肝炎肝硬化重型肝炎/肝細(xì)胞癌Viral Hepatitis - Historical PerspectiveA“Infectious”“

2、Serum”Viral hepatitisEntericallytransmittedParenterallytransmittedF, G,? otherENANBBDC病原學(xué)：HBV一般情況 嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科動物肝炎病毒：土拔鼠肝炎病毒（WHV）、地松鼠肝炎病毒（GSHV）、鴨乙型肝炎病毒（DHBV）易感動物：黑猩猩對外界抵抗力很強(qiáng)病原學(xué)：HBV結(jié)構(gòu) HBV顆粒形式 小球形顆粒，直徑約22nm，由HBsAg組成 柱狀顆粒，直徑約22nm，長度約1001 000nm，由小球形顆粒組成 大球形顆粒（Dane顆粒），完整的病毒體，直徑42nm包膜：乙型肝炎表面抗原（H

3、BsAg）, 厚7nm核心：直徑28nm，含環(huán)狀雙股DNA、HBcAg、HBeAg 、HBV DNA和HBV DNAP 圖 HBsAg的發(fā)現(xiàn)者Blumberg教授圖 血液中HBV顆粒電鏡圖圖 血液中HBV顆粒電鏡圖圖 血液中HBV顆粒電鏡圖中表面抗原核殼體DNA多聚酶被膜基因組DNA小表面抗原RNA引物大表面抗原HBV模式圖圖 HBV基因組結(jié)構(gòu)圖圖 HBV基因組結(jié)構(gòu)圖圖 HBV HBsAg結(jié)構(gòu)圖病原學(xué)：HBV DNA及其編碼抗原約3.2kb，環(huán)狀部分雙股DNA4個開放讀碼區(qū)（S、C、P、X 區(qū)）S區(qū)：前S1、前S2、S基因前S1、前S2蛋白、HBsAgC區(qū)：編碼HBcAg前C區(qū)：編碼HBeAg

4、P區(qū)：編碼DNAPX區(qū)：編碼HBxAg 反式激活病毒和細(xì)胞轉(zhuǎn)錄傳染性標(biāo)志：HBeAg 、HBV DNA、 DNAP、前S1蛋白、前S2蛋白（后2項(xiàng)已趨于否定） HBV標(biāo)志物的俗稱“大三陽”：HBsAg、HBeAg、抗-HBc（+）“小三陽”：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc（+）“大小三陽”： HBsAg、HBeAg、抗-HBe、抗- HBc（+）“小二陽”： HBsAg、抗-HBc（+）HBeAg半定量與HBsAg定量 半定量： - 樣本吸光度與臨界值比值（S/CO） - 臨界值指數(shù)（COI）定量： - HBsAg/抗- HBs：分別用IU和mIU - HBeAg半定量：保羅埃利赫研究所（

5、Paul Ehrlich Institute，PEI）提供的HBeAg參考物質(zhì)制定標(biāo)準(zhǔn)曲線， 稱PEIUHBsAg亞型 - ad (1 000 PEIU/ml =2 360 IU/ml) - ay (1 000 PEIU/ml =3 210 IU/ml)HBV基因型（A-H）：地理分布A型 北歐、西歐、美國B型 東南亞C型 遠(yuǎn)東D型 地中海區(qū)、中東、印度E型 南美、中美、印度G型 美國、法國H型 墨西哥、南美我國 北方以C型為主，南方以B型為主病原學(xué)：HBV DNA復(fù)制過程正股（短鏈）在DDDP作用下先延伸成共價閉合環(huán)狀DNA（covalently closed circular DNA, c

6、ccDNA）以此為模板在宿主肝細(xì)胞酶的作用下轉(zhuǎn)錄成復(fù)制中間體（前基因組RNA）以此為模板在病毒RDDP作用下逆轉(zhuǎn)錄成第一股子代DNA前基因組RNA模板即被病毒RNA酶H降解在DDDP作用下以第一股子代DNA為模板合成第二股子代DNA雙股DNA部分環(huán)化圖 HBV在肝細(xì)胞中的復(fù)制周期SHBsAg: HBsAg; MHBsAg: HBsAg+前S2; LHBsAg: HBsAg+前S2+前S1病原學(xué)：HBV基因組的變異 mRNA中間體進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄缺乏校對酶HBV DNA序列易發(fā)生變異S區(qū)變異：HBsAg亞型轉(zhuǎn)變及血清HBsAg陰性CHBP區(qū)變異：HBV復(fù)制停止，YMDD變異X區(qū)變異：HBxAg合成障礙

7、前C區(qū)變異：HBeAg陰性抗-HBe陽性CHB30年前30年以來預(yù)防乙肝疫苗剛剛獲得批準(zhǔn)（FDA 1981-11-17）認(rèn)知與監(jiān)測HBV感染與HCC密切相關(guān)首次發(fā)現(xiàn)HBV DNA逆轉(zhuǎn)錄過程HBeAg可作為感染標(biāo)記應(yīng)用分子雜交定量技術(shù)檢測HBV DNA治療與管理缺乏有效的治療方法30年前：乙肝研究大事記1981年美國FDA批準(zhǔn)首個HBV疫苗名為Heptavax-B該疫苗從1968年開始研發(fā)，研發(fā)共經(jīng)歷13年，被認(rèn)為可以有效的預(yù)防HBVSchmeck HM Jr. New York Times. November 17, 1981.THE Food and Drug Administration

8、yesterday announced approval of the first vaccine against hepatitis to be licensed for use in the United States.The vaccine required about 13 years of research and development. It has been judged highly effective in protecting against hepatitis B virus, a major cause of liver disease throughout the

9、word.預(yù)防30年前30年以來1981年HBsAg攜帶者發(fā)生HCC風(fēng)險顯著增高Beasley RP, et al. Lancet. 1981;2:1129-1133.1975-1978年，對22,707名臺灣男性政府職員的前瞻性人群調(diào)查，其中3454例(15.2%)為HBsAg攜帶者至1980.12.31隨訪結(jié)束時，41例因HCC死亡，40例為HBsAg攜帶者HBsAg攜帶者罹患HCC死亡的風(fēng)險明顯高于HBsAg陰性人群，相對風(fēng)險為223死亡原因及入組時不同HBsAg情況RR=223認(rèn)知與監(jiān)測HBsAg status on recruitmentCause of deathPopulatio

10、nat riskPHC incidence*PHCCirrhosisOtherHBsAg-positive40174834541158HBsAg-negative12199192355Total411924722707181*Incidence of death from PHC per 100 000 during the time of the study.30年前30年以來1982年首次發(fā)現(xiàn)HBV DNA復(fù)制的逆轉(zhuǎn)錄過程含DNA多聚酶及共價鍵蛋白的細(xì)胞外病毒顆粒進(jìn)入細(xì)胞、DNA形成轉(zhuǎn)錄的DNA模板轉(zhuǎn)錄全長+RNA鏈“前基因組”裝配含前基因組及DNA多聚酶的未成熟核殼體含全長負(fù)鏈的過渡期核

11、殼體逆轉(zhuǎn)錄負(fù)鏈DNA，前基因組降解含有裝配信號的核殼體延長鏈合成、裝配信號細(xì)胞外病毒顆粒獲得包膜、釋放Summers J, Mason WS. Cell. 1982;29:403-415.30年前30年以來認(rèn)知與監(jiān)測1987年應(yīng)用分子雜交定量技術(shù)檢測HBV DNA1987年Urdea等采用一種人工合成的、結(jié)構(gòu)如同樹枝的DNA信號放大探針，分支鏈DNA（branched DNA）定量檢測乙型肝炎病毒基因組基于bDNA的第一代Bayer Versant HBV DNA 1.0檢測系統(tǒng)的下限僅為100,000 Eq/mL（相當(dāng)于106 copies/mL左右）1. Urdea MS, et al.

12、Gene. 1987;61:253-264. 2. Hendricks DA, et al. Am J Clin Pathol. 1995;104:537-546.3. Tsongalis GJ. Am J Clin Pathol. 2006;126:448-453. 4. Gretch DR, et al. Ann Intern Med. 1995; 123: 321-329.類似的分子雜交定量技術(shù)還包括雙抗體夾心法（Digene Hybrid Capture等），但當(dāng)時此類技術(shù)的靈敏度很難低于1 pg/mL（5.5105 copies/mL）認(rèn)知與監(jiān)測1. Hoffnagle JH, et

13、 al. Annals of Internal Medicine. 1981;94:744-748. 2. Yim HJ, Lok AS. Hepatology. 2006;43:S173-S181.慢性HBV感染的自然病程可以劃分為兩個階段25例慢乙肝患者，隨訪1-6年，基線時所有患者HBsAg及HBeAg陽性隨訪時間內(nèi)，13例患者出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，均伴有DNA多聚酶陰性，且所有癥狀消失及慢性肝炎的生化學(xué)檢測恢復(fù)正常，因此可以被認(rèn)為是“健康”或無癥狀慢性HBsAg攜帶者治療與管理CASE NUMBERAnti-HBeHBeAgNormal ALTAbnormal ALTYEARS F

14、OLLOWED251110916151413121918172024232221876543210 1 2 3 4 5 6 7Seroconversion from Hepatitis B e Antigen to Antibody in Chronic Type B Hepatitis1981年HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換被認(rèn)為是HBV復(fù)制得到抑制30年前30年以來1980s慢乙肝缺乏有效的治療方式休息飲食肝移植？藥物？胸腺素-1糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑治療與管理30年前30年以來預(yù)防疫苗預(yù)防的長期成果？認(rèn)知與監(jiān)測HBV導(dǎo)致乙肝疾病進(jìn)展的機(jī)制？能監(jiān)測疾病進(jìn)展/指導(dǎo)臨床管理的替代指標(biāo)？高靈敏度，寬動態(tài)范圍

15、的HBV DNA檢測技術(shù)？治療與管理能延緩疾病進(jìn)展的有效治療藥物？30年前30年前：遺留的待解決問題30年前30年以來30年前30年以來30年前30年以來30年以來：乙肝研究大事記預(yù)防HBV疫苗長期獲益顯現(xiàn)認(rèn)知與監(jiān)測對HBV與HCC相關(guān)性了解更多對疾病進(jìn)展替代指標(biāo)的新認(rèn)識Fibroscan的誕生治療與管理延緩疾病進(jìn)展的有效治療藥物相繼上市權(quán)威指南的不斷更新發(fā)展2004年乙肝疫苗顯著降低HBsAg陽性率臺灣HBV疫苗接種計劃世界范圍內(nèi)首個HBV疫苗接種計劃 1984年7月1日，臺灣正式實(shí)施HBV疫苗計劃，對母親為HBsAg陽性的新生兒進(jìn)行 接種，隨后延伸至學(xué)齡前兒童、在校學(xué)生、青少年及成人。乙肝

16、疫苗的普及帶來長達(dá)20年的保護(hù)在疫苗計劃實(shí)施后出生的兒童，其HBsAg陽性率低于計劃實(shí)施前接種疫苗的人群1989：無患者接種疫苗1989：5歲以下接種疫苗1994：10歲以下接種疫苗1999：15歲以下接種疫苗2004：20歲以下接種疫苗Ni YH, et al. Gastroenterology. 2007;132:1287-1293.預(yù)防30年前30年以來11-23-45-67-89-1011-1213-1415-1718-1920-2122-2324-2526-2728-29Age（years）HBsAg陽性率1989198420041994199920151050HBsAg Posit

17、ivity(%)預(yù)防2004年乙肝疫苗的普及降低HCC發(fā)生率HCC發(fā)生率/每100000患者年出生時間Chang MH, et al. J Natl Cancer Inst. 2009;101:1348-1355.乙肝疫苗的普及降低兒童及年輕成人的HCC發(fā)生率HCC發(fā)生率預(yù)防30年前30年以來預(yù)防2000s 更深入了解HBV與HCC的關(guān)系 直接因素HBV -DNA整合入肝細(xì)胞染色體整合進(jìn)入或者在功能細(xì)胞基因附近HBx 蛋白HBx是一種轉(zhuǎn)錄激活因子通過Ras-Raf-MAPK通路激活與腫瘤抑制基因p53相互作用縮短的HBsAg基因產(chǎn)物是一種反式作用子 間接因素與慢性HBV感染相關(guān)的炎癥和再生經(jīng)由

18、慢性HBV感染相關(guān)的肝硬化Blum HE, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17(Suppl 3):S413-S420.認(rèn)知與監(jiān)測30年前30年以來 2010sHCC多因素風(fēng)險模型及評分Yang HI, et al. Lancet Oncol. 2011;12(6):568-74.臺灣研究，將REVEAL研究中的3584例患者作為發(fā)展隊(duì)列，納入1505例慢乙肝患者對性別、年齡、ALT水平、HBeAg情況及HBV DNA水平進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)評分，以期在臨床中評估患者發(fā)生HCC的風(fēng)險認(rèn)知與監(jiān)測30年前30年以來Hazard ratio(95%Cl) coe

19、fficientp valueRisk scoresexFemale1.001.00.0Male2.2(1.4-3.4)0.787980.00042Age(years)Per 5years1.64(1.48-1.81)0.492950.0001130-34.035-39.140.44.245.49.350-54.455-59.560-65.6ALT(U/L)151.001.00.015-441.5(1.0-2.2)0.388230.05591452.6(1.5-4.4)0.963110.00032HBeAgNegative1.001.00.0Positive2.3(1.3-3.8)0.8130

20、80.00262HBV DNA level(copies per mL)300(undetectable)1.001.00.0300-99991.1(0.4-2.9)0.116480.8063010 000-99 9993.7(1.6-8.5)1.314670.00173100 000-999 9999.7(4.4-21.3)2.270280.000151068.1(3.5-19.0)2.092580.00014*Asian HBeAg(-) HBV carriers高風(fēng)險中等風(fēng)險低風(fēng)險最低風(fēng)險亞洲HBeAg陰性患者隨訪的建議路線圖(含HBsAg水平) 研究顯示了HBsAg水平對定義最低風(fēng)險患

21、者的臨床價值，為臨床醫(yī)師提供可操作的信息臺灣HBV DNA 2000 IU/mL的HBeAg陰性患者，平均隨訪13年 (n=1068)2000 IU/mLHBV DNA2000 IU/mLALT正常異常HBsAg1000 IU/mL1000 IU/mL7.3%49.3%19.2%22.9%Tseng TC, et al. Hepatology. 2013;57:441-450.亞洲HBeAg(-)HBV感染者認(rèn)知與監(jiān)測在HBV DNA低水平(2000 IU/mL)患者中HBsAg水平是一項(xiàng)重要的風(fēng)險因素Tseng TC, et al. Gastroenterology. 2012;142:11

22、40-1149. Chan HL. Gastroenterology. 2012;142:1057-1060.ERADICATE-B (2688名HBV感染者)單變量分析顯示風(fēng)險升高5倍認(rèn)知與監(jiān)測重新劃分2165名HBeAg(-)患者的HCC風(fēng)險等級Tseng TC and Kao JH. J Infect Dis 2013 (in press)認(rèn)知與監(jiān)測Group低中高高中HBsAg(IU/mL)HBV DNA(IU/mL)20002000-19,9992000-19,9992000-19,999200010001000100-1000100020,000-199,999200,000P.0

23、013025201510500 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22隨訪年數(shù)肝細(xì)胞癌累積發(fā)生率(%)累計風(fēng)險評分HCC風(fēng)險At 3rd yearAt 5th year At 10th year 00.0%0.0%0.0%10.0%0.0%0.0%20.0%0.0%0.0%30.0%0.0%0.0%40.0%0.0%0.1%50.0%0.0%0.1%60.0%0.1%0.2%70.0%0.1%0.4%80.1%0.2%0.7%90.1%0.4%1.2%100.2%0.7%2.1%110.4%1.2%3.5%120.7%2.1%5.9%131.2%3.5%9.9%142.1%5

24、.9%16.4%153.6%9.9%26.4%166.1%16.4%40.9%1710.2%26.4%59.4%REACH-B II風(fēng)險評分及其對應(yīng)HCC風(fēng)險風(fēng)險因素風(fēng)險評分性別 女性0 男性2年齡 30-340 35-391 40-442 45-493 50-544 55-595 60-65 6ALT, U/L 150 15-441 452HBeAg/HBV DNA/HBsAg Negative/104/1000 Negative/104/100-9993 Negative/104/10003 Negative/104-106/=F1(0.90)=F2(0.88)=F3(0.91)=F4(0

25、.99)1990s2000s慢乙肝抗病毒治療藥物發(fā)展史IFN 1998LAM200220052008PegIFNADVETVLdTTDF20061991Lai M, Liaw YF. Clin Liver Dis. 2010;14:531-546.治療與管理30年前30年以來1998年LAM治療慢乙肝1年臨床結(jié)果公布LAM可有效抑制HBV，標(biāo)志著第一個有效治療慢乙肝的核苷類似物誕生Lai CL, et al. N Engl J Med. 1998;339:61-68.LAM治療1年HBV DNA水平顯著降低HBV DNA下降比例（P0.001 vs LAM 100mg/25mg）治療與管理30

26、年前30年以來LAM有效改善患者炎癥壞死及纖維化改善比例（%）惡化比例（%）炎癥壞死活性纖維化LAM, 100mg（P0.001 vs 安慰劑）LAM, 25mg （P=0.001 vs 安慰劑）安慰劑2000sLAM耐藥問題出現(xiàn)數(shù)據(jù)來自回顧性研究，共涉及1198例患者，998例接受LAM100mg治療6年，200例接受安慰劑治療1年治療過程中，發(fā)生LAM耐藥突變的患者比例逐年增加，且影響患者的預(yù)后Lok AS, et al. Gastroenterology. 2003;125:1714-1722.患者比例治療與管理30年前30年以來2000s更強(qiáng)效、低耐藥的ETV/TDF上市帶來新希望30

27、年前30年以來治療與管理1321%LAM48-52周ADV48周ETV48周LdT52周TDF48周7172%6371%3640%6771%8890%60%88%76%93%血清HBV DNA不可測的患者比例非頭對頭比較Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2012;6(3):531-561.疾病進(jìn)展定義為：進(jìn)展為失代償期、肝癌、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、出血性食管靜脈曲張、肝病引起的死亡下降55.6%疾病進(jìn)展發(fā)生率（）P = 0.001拉米夫定7.8%安慰劑17.7%月0612363024185101520250Liaw YF,et al.N Engl J Med. 2004;

28、351:1521-31.30年前30年以來治療與管理2004年4006研究：抗病毒治療可以延緩疾病進(jìn)展2010s核苷類藥物長期治療可以降低HCC風(fēng)險對照 (n=316)ETV (n=316)P 0.001治療期(年)HCC累積發(fā)生率 (%)01357010203040504.0%7.2%10.0%13.7%3.7%2.5%1.2%0.7%ETV組和非治療對照組HCC累積發(fā)生率比較 Hosaka T, et al. Hepatology. 2012. Epub ahead of print入組472例ETV0.5mg治療的慢乙肝患者，平均隨訪3.2年,回顧性分析1143例非治療組HBV患者作為對

29、照組，平均隨訪9.5年，ETV長期治療可以顯著降低慢乙肝患者HCC發(fā)生風(fēng)險治療與管理30年前30年以來2000s慢乙肝臨床實(shí)踐指南的發(fā)展20012005200720042006200820032000200920102012APASLAASLD中國指南美國乙肝治療規(guī)范APASLAASLD美國乙肝治療規(guī)范APASL美國乙肝治療規(guī)范AASLDEASLAPASLAPASL 2012 EASLAASLDEASL 2012治療與管理30年前30年以來2000s指南對于治療目標(biāo)的更新變化總體治療目標(biāo)短期目標(biāo)長期/最終目標(biāo)清除或持續(xù)抑制HBV減少肝炎活動，防止肝臟失代償，確保HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換和/或HBV

30、 DNA消失及ALT復(fù)常防止ALT復(fù)燃、肝硬化和/HCC，最終延長生存期減少肝炎活動，防止肝臟纖維化和/失代償，確保持續(xù)HBV DNA的消失及ALT的正常防止ALT復(fù)燃(可導(dǎo)致肝臟失代償)、肝硬化和/HCC，最終延長生存期確保HBV DNA的持續(xù)抑制、ALT復(fù)常及防止失代償減少肝臟炎癥壞（初始應(yīng)答），炎癥壞死及纖維化（持續(xù)應(yīng)答）防止肝臟失代償、減輕或阻止進(jìn)展為肝硬化和/或HCC，延長生存期(持久應(yīng)答)持續(xù)抑制HBV復(fù)制達(dá)到“初始應(yīng)答”的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換和/或HBV DNA抑制、ALT復(fù)常并防止失代償；確?！俺掷m(xù)應(yīng)答”減少肝臟炎癥壞死及纖維化達(dá)到“持久應(yīng)答”從而防止肝臟失代償，減輕或阻止進(jìn)展

31、為肝硬化和/HCC，延長生存期防止肝臟失代償，減輕或阻止進(jìn)展為肝硬化和/或HCC，延長生存期APASL 2000APASL2003APASL 2005APASL 2008APASL 201230年前30年以來治療與管理2000s達(dá)到治療終點(diǎn)需要持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答滿意終點(diǎn)HBeAg(-)及HBeAg(+)持續(xù)抗HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者，停藥后持續(xù)的病毒學(xué)及生化學(xué)應(yīng)答現(xiàn)實(shí)終點(diǎn)未獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的HBeAg(+)患者及HBeAg(-)患者，長期抗病毒治療后，持續(xù)維持病毒學(xué)應(yīng)答（HBV DNA不可測）理想終點(diǎn)停藥后持續(xù)的HBsAg消失，伴或不伴HBs抗體出現(xiàn)European Association

32、 for the Study of the Liver. J Hepatol. 2012;57(1):167-185.治療與管理30年前30年以來HCC風(fēng)險分層:定性分析HBV因素定量分析HBV因素HCC風(fēng)險干預(yù):慢性乙型肝炎治療指南HCC風(fēng)險的改變:長期抑制HBV DNA (NAs)降低HBsAg水平 (IFN)改變臨床結(jié)局:預(yù)防HCC的發(fā)生HCC風(fēng)險因素的評估與改變Lin CL, Kao JH. J Gastroenterol Hepatol. 2013;28:10-17.治療與管理預(yù)防是否能夠消滅乙肝？認(rèn)知能否更早預(yù)知HCC風(fēng)險？治療慢乙肝是否需要終生治療？新靶點(diǎn)藥物？監(jiān)測與管理更好的監(jiān)

33、測疾病進(jìn)展/指導(dǎo)臨床管理的指標(biāo)？30年后30年后：本世紀(jì)遺留的待解決問題30年前30年以來結(jié)論30年來慢乙肝防治已取得了卓越的成就疫苗的普及帶來HBV感染率的下降抗病毒藥物的長期治療可以改善患者預(yù)后權(quán)威指南的發(fā)展確定了抗病毒的一線藥物檢測新技術(shù)帶來更便捷的治療管理未來尚有很多未解決的問題待進(jìn)一步研究慢性乙型肝炎患者的免疫評估問題與展望 主要內(nèi)容一.背景二.三.CHB患者免疫評估指標(biāo)四.CHB患者免疫評估策略 CHB患者的免疫特點(diǎn)我國是乙肝高發(fā)區(qū), HBV的攜帶率在7.2%左右。90%的肝癌病人與HBV的感染有關(guān)。目前包括干擾素在內(nèi)的一些抗病毒治療方案，療效有限，或存在明顯的不足。提高現(xiàn)有治療手

34、段的效果或探索新的治療方案（或聯(lián)合治療）尤為重要。 背景HBV感染后的不同結(jié)局:some 有效控制感染 清除血液中的病毒 臨床表現(xiàn) 無癥狀肝病/急性肝炎some 不能有效清除病毒 慢性感染 大多數(shù) 無癥狀、無生命威脅的肝病 10-30% 發(fā)展為肝硬化，有可能進(jìn)展為肝癌HBV慢性感染在成人感染中比例低（5%或更低） 年齡和感染途徑會影響結(jié)果 新生兒感染（垂直傳播） 引起高比率的HBV背景慢性感染（%）有癥狀的感染（%）感染時的年齡出生1 6月712月1 4年年齡較大的兒童以及成年人020406080100100806040200乙型肝炎感染的結(jié)局：感染時年齡的影響慢性感染有癥狀的感染Natura

35、l history of CHBThe immune tolerant” phaseThe immune reactive phase”The inactive HBV carrier state”HBeAg-negative CHB”In the HBsAg-negative phase” dynamic processEASL clinica practice guidelines: management of chronic hepatits B. Journal of Hepatology 50 (2009) 227-242CHBdynamic process免疫分期HBV-DNAAL

36、THBsAgHBeAgHBeAb肝組織炎癥immune-tolerant phase高載量正常+-無或輕度immune-reactive phase較高載量升高+-中度或重度inactive HBV carrier state陰性正常+-+無或輕度HBeAg-negative CHB較低載量升高+-+中度或重度HBsAg-negative phase陰性正常-/+無或輕度EASL clinica practice guidelines: management of chronic hepatits B. Journal of Hepatology 50 (2009) 227-242EASL C

37、linical Practice Guidelines:Management of chronic hepatitis BEuropean Association for the Study of the LiverJournal of Hepatology 50 (2009) 227242慢性乙型肝炎(CHB)治療的現(xiàn)狀問題的提出不同年齡感染HBV結(jié)局不同感染后的血清學(xué)(免疫）狀態(tài)不同治療后應(yīng)答不同應(yīng)答停藥后的復(fù)發(fā)率不同為什么？Natural History of Chronic HBV InfectionAcuteInfectionChronic CarrierResolution30 5

38、0 YearsChronicHepatitisStabilisationProgressionCirrhosisCompensatedCirrhosisLiver CancerDeathDecompensatedCirrhosis（Death）長期病毒復(fù)制與免疫清除的過程Liver Transplatationresection提高宿主的特異性免疫水平-是清除病毒的關(guān)鍵 宿主對HBV各種抗原產(chǎn)生不同程度的特異性免疫無應(yīng)答, 即免疫耐受; 共性 APC功能不足, 特異性CTL不足或缺失; 共性 疾病發(fā)展及治療的不同時期,其免疫功能差異; 個性CHB患者的共同免疫特征:背景圖 HBV感染的免疫應(yīng)答

39、過程急性感染及恢復(fù)慢性感染B細(xì)胞一過性TH細(xì)胞B細(xì)胞CTL抗HBs細(xì)胞內(nèi)病毒被清除細(xì)胞因子細(xì)胞外病毒被清除極低頻率TH細(xì)胞CTL無抗HBs細(xì)胞內(nèi)病毒持續(xù)存在細(xì)胞外病毒持續(xù)存在Th0/Th2細(xì)胞因子急、慢性HBV感染的免疫應(yīng)答過程Lebray P, et al. J Hepatol, 2003,39:S151急、慢性乙型肝炎患者的CTL特點(diǎn)急性乙型肝炎 - CTL應(yīng)答是強(qiáng)烈多克隆性，針對多個抗原位點(diǎn) - HLA-類分子的識別位點(diǎn)眾多慢性乙型肝炎 - 病毒抗原特異性的CTL應(yīng)答很弱，呈單特異性或 寡特異性 - 受染的肝細(xì)胞HLA-分子的表達(dá)低下CHB的細(xì)胞免疫特點(diǎn)NK細(xì)胞活化受限，r-IFN生成減

40、少固有免疫適應(yīng)性免疫DC細(xì)胞數(shù)量減少，抗原提呈功能障礙CD4+T細(xì)胞Th1/Th2細(xì)胞比例失衡CD8+T細(xì)胞增殖、活化、功能明顯下降調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量增加，抑制T細(xì)胞功能B細(xì)胞HBsAb缺失PD-1NK細(xì)胞亞群Chang JJ, et al. Immunol Cell Biol. 2007, 85(1): 16-23 Antonio Bertoletti et al.Journal of General Virology, 2006CHB的免疫特點(diǎn)Journal of Hepatology 2011 vol. 54 12861296不同免疫狀態(tài)NK細(xì)胞亞群的變化組 別（n）HBV DNA（log

41、10 copies/ml）ALT（U/L）CD56bright NK細(xì)胞占淋巴細(xì)胞比例 （%）CD56dimNK細(xì)胞占淋巴細(xì)胞比例 （%）健康對照組（10）11.51土2.470.546土0.17312.507土5.344免疫耐受期組（25）8.18土0.4423.77土6.21*0.647土0.29412.943土6.287免疫清除期組（21）6.00土1.46#143.97土105.03*#0.877土0.493*#11.849土5.481吳靜，吳超等. 慢性乙型肝炎患者不同免疫狀態(tài)下外周血自然殺傷細(xì)胞亞群的特點(diǎn)及其臨床意義. 胃腸病學(xué), 2010, 15(5): 271-274CHB的免

42、疫特點(diǎn)NK細(xì)胞亞群Wu Chao et al. Journal of Hepatology. 2010; 52: s286-287. CD56bright NK細(xì)胞與血清HBV-DNA載量呈負(fù)相關(guān)CHB的免疫特點(diǎn)NK細(xì)胞亞群Chao Wu, et al Journal of Hepatology. 2010, 52: s399.吳靜，吳超等. 慢性乙型肝炎患者不同免疫狀態(tài)下外周血自然殺傷細(xì)胞亞群的特點(diǎn)及其臨床意義. 胃腸病學(xué), 2010, 15(5): 271-274CD56bright NK cells can be consider as one of the indexes for im

43、mune clearance status in CHB patientsPD-1 expression on CD4+, CD8+T cells in different immune status of CHB patientsGroupHBV-DNA (log10copies/ml)ALT(U/L) PD-1+ cells on CD4+T cells(%)PD-1+ cells on CD8+T cells(%)Healthy-control(n=12)-12.414.52 4.021.59 3.792.20 Immune-tolerance Phase (n=23)8.190.442

44、3.075.73 3.682.97 4.363.51 Immune-reactive Phase (n=30)7.270.70 #223.16164.51 *# 6.162.92 # 7.323.76 *# HBeAg-negative CHB (n=21)5.601.37 #181.80129.16 *# 7.684.84 *# 10.297.79 *# The values were reported as meansstandard deviation.* significant statistical difference with healthy-controls group.(P0

45、.05)# significant statistical difference with immune-tolerance phase group.(P0.05) significant statistical difference with immune-reactive phase group.(P0.05)李新慧, 吳超. 慢性乙型肝炎患者不同免疫狀態(tài)下外周血T細(xì)胞表面PD-1的表達(dá). 江蘇醫(yī)藥 2011 PD-1, a new indicator for evaluation of immune status and prediction of clinical outcomes o

46、f CHB (Submit)不同免疫狀態(tài)下外周血CD4+T細(xì)胞表面PD-1表達(dá)水平不同免疫狀態(tài)下外周血CD8+T細(xì)胞表面PD-1表達(dá)水平不同免疫狀態(tài)下PD-1表達(dá)與HBV-DNA載量無相關(guān)性CHB的免疫特點(diǎn)淋巴細(xì)胞表面PD-1表達(dá)李新慧, 吳超. 慢性乙型肝炎患者不同免疫狀態(tài)下外周血T細(xì)胞表面PD-1的表達(dá). 江蘇醫(yī)藥 2011 PD-1, a new indicator for evaluation of immune status and prediction of clinical outcomes of CHB (Submit)CHB患者外周血T細(xì)胞表面PD-1的表達(dá)水平與機(jī)體的免疫狀

47、態(tài)有關(guān)肝臟炎癥損傷程度是影響外周血T細(xì)胞表面PD-1表達(dá)的重要因素。PD-1在抗HBV適應(yīng)性免應(yīng)答中發(fā)揮重要的免疫調(diào)節(jié)作用，與ALT相似，可以作為判斷機(jī)體進(jìn)入免疫活化狀態(tài)的指標(biāo)之一CHB的免疫特點(diǎn)淋巴細(xì)胞表面PD-1表達(dá)CHB的免疫評估策略治療前評估治療過程中評估治療結(jié)束后的評估治療前評估HBV-DNAALTHBeAg/HBsAgBiopsyAgeGenderNew evaluation indexNK細(xì)胞亞群CD4+/CD8+T細(xì)胞Treg細(xì)胞CD4+/CD8+T細(xì)胞表面PD-1表達(dá)細(xì)胞因子9202212242814304701020304050安慰劑 拉米夫定 血清轉(zhuǎn)換 (%)IFN 1

48、ULN 2 ULN 5 ULN治療前ALT水平ULN, 正常值上限Perrillo R et al. Hepatology 1999; 29: 15816. 基線ALT水平與抗病毒(賀普丁)治療1年后HBeAg血清轉(zhuǎn)換成正相關(guān)治療前評估-ALTALT較高的患者接受抗病毒治療5年的 HBeAg 血清轉(zhuǎn)換率更高27375456633842656977010203040506070809012345 療程 (年)患者 (%)ALT 1 ULN (n = 41) ALT 2 ULN (n = 26)Guan et al. 2002 治療前評估-ALT基線病毒載量中等水平的患者早期病毒學(xué)應(yīng)答好32%68

49、%0%20%40%60%80%100%0%20%40%60%80%100%24周時PCR 檢測不到 24周時PCR 陽性全部ITT人群54%46%基線ALT2ULN和HBV DNA9log 1071%29%81%19%HBeAg陰性患者基線HBV DNA7log10全部ITT人群患者比例患者比例N=221 n=103N=221 n=103HBeAg陽性患者New England journal of medicine 357;25 December 20, 2007治療前評估-HBVDNA載量治療中評估HBV-DNAALTHBeAg/HBsAgBiopsyAgeGenderNew evalua

50、tion indexNK細(xì)胞亞群CD4+/CD8+T細(xì)胞Treg細(xì)胞CD4+/CD8+T細(xì)胞表面PD-1表達(dá)細(xì)胞因子NK細(xì)胞亞群抗病毒治療后，CD56bright NK細(xì)胞比例逐漸下降，且與血清HBV-DNA載量、ALT、AST水平呈正相關(guān)X.Li, Chao Wu, et al. Changes to the peripheral blood nature killer cell subsets during antiviral treatment in chronic hepatitis B patients. Hepatol Int, 2011治療中評估NK細(xì)胞亞群意義：免疫清除期CD56bright NK細(xì)胞的比例增高，提示其可能與ALT相似是判斷機(jī)體進(jìn)入免疫清除狀態(tài)的指標(biāo)之一免疫耐受期時CD56bright NK細(xì)胞的比例與血清HBV DNA載量呈負(fù)相關(guān)，提示其在機(jī)體抗HBV的免疫清除中發(fā)揮重要的免疫調(diào)節(jié)作用抗病毒治療后CD56bright NK細(xì)胞的比例下降，且與血清HBV DNA載量、ALT水平呈正相關(guān)，提示其變化過程可能與機(jī)體抗病毒免疫的進(jìn)程相關(guān)。CHBNK細(xì)胞亞群的評估意義時間點(diǎn)HBV-DNA (log10copies/ml)ALT(U/L) PD-1+ cells on CD4+T cells(%)PD-1+ cells o