wxp慢性肺源性心臟病2012

1、 慢性肺源性心臟病 （chronic pulmonary heart disease）連云港市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科：吳興萍1概念 由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病。并排除先天性心臟病和左心病變引起者。2概述 絕大多數(shù)是從慢性阻塞性肺疾病（COPD）發(fā)展而來(lái)的。 我國(guó)肺心病的患病率約為4，在15歲人群約7。存在地區(qū)差異，東北、西北、華北患病率高于南方地區(qū)，農(nóng)村患病率高于城市，并隨年齡的增高而增加。吸煙者比不吸煙者患病率明顯增多，男女無(wú)明顯差異。冬、春季節(jié)，氣候驟然變化是肺心病急性發(fā)作的

2、重要因素，急性呼吸道感染常為該病呼吸衰竭、心功能衰竭的主要誘因。3按原發(fā)病的不同部位，可分為：一、支氣管、肺疾?。郝Рl(fā)阻塞性肺氣腫約占8090。 二、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。荷僖?jiàn)。 三、肺血管疾?。荷跎僖?jiàn)。四、其他：睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、呼吸中樞損害等。病因4發(fā)病機(jī)制和病理 主要病理基礎(chǔ)：肺循環(huán)阻力漸增，肺動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)重塑，引起肺動(dòng)脈高壓，致使右心室負(fù)荷加大，繼而右室肥厚、擴(kuò)大及心衰。【肺動(dòng)脈高壓】一、肺動(dòng)脈高壓的形成（一）肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣。（二）肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素 1炎癥累及肺小動(dòng)脈，管壁增厚，管腔狹窄或纖維化 2肺泡內(nèi)

3、壓增高，壓迫肺泡毛細(xì)血管，造成其狹窄或閉塞 肺泡壁的破裂造成毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損 3肺血管重塑 4血栓形成：多發(fā)性肺微小動(dòng)脈原位血栓形成 （三）血容量增多和血液粘稠度增加 二、心臟病變和心力衰竭 三、其他重要器官的損害 5PATH-PHYSIOALVEOLAR DISTORTIONAND DESTRUCTION LOSS OF HYPOXIA CAUSING CAPILLARY BED PULMONARY VASOCONSTRICTION PULMONARY HYPERTENSION SECONDARY VASCULAR CHANGES COR-PULMONALE 6臨床表現(xiàn) 一、 肺、心功能代償

4、期(包括緩解期) 主要是慢阻肺的表現(xiàn)（一）癥狀： 慢性咳、痰、氣促 活動(dòng)后心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。（二）體征： 不同程度發(fā)紺和肺氣腫征。 干、濕性羅音。 可能頸靜脈充盈 心音遙遠(yuǎn)，P2A2。 三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)。7二、肺、心功能失代償期(包括急性加重期) (一) 呼吸衰竭 急性呼吸道感染為常見(jiàn)誘因 (二)心力衰竭 以右心衰竭為主。1. 癥狀 （1）消化道癥狀 （2）心悸、呼吸困難、紫紺 2. 體征 （1）水腫及胸腹水 （2）頸靜脈征(怒張) （3）肝大、壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性（4）心臟體征 89肝-頸靜脈回流征壓迫肝區(qū)時(shí)頸靜脈怒張加劇，為陽(yáng)性。見(jiàn)于右心功能

5、不全。10一、X線檢查： 基礎(chǔ)病變； 肺動(dòng)脈高壓征； 急性感染征象。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1112二、心電圖檢查131415三、超聲心動(dòng)圖檢查四、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?確定呼衰及酸堿失衡性質(zhì)和程度，指導(dǎo)治療。五、血液檢查 六、其他：肺功能檢查 痰細(xì)菌學(xué)檢查 16診斷與鑒別診斷診斷：患者有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變，引起肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全表現(xiàn)。有前述的心電圖、X線表現(xiàn)，再參考超聲心動(dòng)圖、肺功能或其他檢查作出診斷。17需與下列疾病鑒別：一、冠心病二、風(fēng)濕性心臟病三、原發(fā)性心肌病 18并發(fā)癥一、肺性腦病 肺心病死亡的首要原因。二、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 呼酸最常見(jiàn)。三、心律失常 以紊

6、亂性房性心動(dòng)過(guò)速為最具特征性。四、休克 不多見(jiàn)，一旦發(fā)生，預(yù)后險(xiǎn)惡。五、消化道出血 六、其他 彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等。 19治療一、急性加重期(一)控制呼吸道感染 參考痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物。在還沒(méi)有培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)感染的環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗菌藥物。 院外感染以革蘭陽(yáng)性菌占多數(shù)； 院內(nèi)感染則以革蘭陰性菌為主。 或選用二者兼顧的抗菌藥物。常用的有青霉素類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類及頭孢菌素類等抗菌藥物。選用廣譜抗菌藥物時(shí)必須注意可能繼發(fā)的真菌感染。(二)通暢呼吸道，糾正缺氧和CO2潴留，控制呼吸衰竭20(三)控制心力衰竭 1利尿劑 原則上宜選用作用輕、小劑量的利尿劑。 2正

7、性肌力藥 （1）洋地黃類量宜小，選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物。（2）用藥前應(yīng)糾正缺氧、低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。（3）應(yīng)用指征是： 感染控制，呼吸功能已改善，利尿劑無(wú)良好療效而反復(fù)浮腫者； 以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染者； 出現(xiàn)急性左心衰竭者。 3血管擴(kuò)張劑 減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。21（四）控制心律失常 一般心律失常經(jīng)過(guò)治療肺心病的感染、缺氧后可自行消失。 如果持續(xù)存在可根據(jù)心律失常的類型選用藥物。（五）降低血液粘度 用肝素25100mg或肝素50mg、山茛菪堿(Anisodamine)10mg（六）加強(qiáng)護(hù)理工作 22（七）并發(fā)癥處理 1肺性腦病 除治療呼吸衰竭外，尚應(yīng)注意： （1）腦水腫：甘露醇、地塞米松 （2）興奮躁動(dòng)或抽搐：宜謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜劑2其他 酸堿平衡失調(diào) 休克 上消化道出血等。23 二、緩解期 原則采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施，增強(qiáng)患者的免疫功能。 去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生。24預(yù)防主要是防治足以引起本病的支氣管、肺和肺血管等疾病。1積極采取各種措施，提倡戒煙。2積極防治原發(fā)病的誘發(fā)因素，如呼吸道感染。3開(kāi)展群眾性體育活動(dòng)和