普米克令舒在功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用及療效觀察

1、普米克令舒在功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用及療效觀察【摘要】討論普米克令舒對功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后術(shù)腔恢復(fù)的影響。方法：27例慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉型期或型患者，采用雙側(cè)鼻腔自身對照，常規(guī)選取左側(cè)鼻腔為普米克令舒治療組，右側(cè)鼻腔為對照組。手術(shù)完畢前，用含普米克令舒混懸液的明膠海綿覆蓋術(shù)腔。留置篩竇術(shù)腔膨脹海綿1周，術(shù)后每次換藥予以含普米克令舒混懸液的明膠海綿覆蓋篩竇術(shù)腔。記錄患者術(shù)腔黏膜的轉(zhuǎn)歸過程。結(jié)果：普米克令舒治療組術(shù)后2個(gè)月內(nèi)各鼻竇分泌物逐漸減少，鼻腔黏膜腫脹反響輕，上皮化時(shí)間大大縮短，與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.01。治療組92.6%的患者到達(dá)治愈的標(biāo)準(zhǔn)，療效滿意，與對照組85.2%的治

2、愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05。結(jié)論：功能性鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后部分使用普米克令舒能有效減輕術(shù)腔黏膜的炎病癥態(tài)，加快術(shù)腔上皮化進(jìn)程，促進(jìn)黏膜的順利轉(zhuǎn)歸，但對治愈率無明顯影響?！娟P(guān)鍵詞】鼻息肉鼻竇炎普米克令舒內(nèi)窺鏡外科手術(shù)KEYRDSNasalplyps;Sinusitis;Pulirtrespule;Endspisurgialpredures,perative隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的普及與開展，慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的治療效果得到了明顯進(jìn)步。去除鼻腔鼻竇病變，恢復(fù)或改善鼻腔鼻竇的通氣引流和正常功能是治療慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉的根本目的。值得重視的是，盡管功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔護(hù)理及綜合性治療獲得了越來越多的重

3、視，但長達(dá)3個(gè)月甚至更長時(shí)間的術(shù)后隨訪換藥給患者帶來了心理和生理上的多重負(fù)擔(dān)，在不興旺地區(qū)患者較低的依從性直接影響了預(yù)后1。因此，縮短術(shù)后鼻腔鼻竇功能的恢復(fù)期，保證手術(shù)整體療效是我們考慮的重點(diǎn)。我們通過隨機(jī)前瞻性對照研究觀察功能性鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后部分使用普米克令舒對術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸的影響，為術(shù)后正確的部分處理及療效評估提供參考。1資料與方法1.1臨床資料按照1997年?？跇?biāo)準(zhǔn)2行臨床分型分期，慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉型期或型27例，男19例，女8例，2565歲，平均35.2歲。排除高血壓、糖尿并慢性乙型肝炎及其他有出血性傾向慢性疾病的患者、同期行鼻中隔矯正或/和其他鼻腔手術(shù)的患者。常規(guī)選取左側(cè)鼻腔為普米

4、克令舒治療組，右側(cè)鼻腔為對照組。雙側(cè)鼻腔自身對照。1.2術(shù)前藥物治療方案1綜合治療組：強(qiáng)的松片30?g，口服1天1次，共7?d；內(nèi)舒拿噴鼻劑噴鼻，每鼻1次，1天2次，共7?d；羅紅霉素膠囊150?g，口服1天2次，共7?d；吉諾通膠囊300?g，1天1次，共7?d。藥物治療1周后再行手術(shù)治療；2一般治療組：術(shù)前未予以特殊藥物治療。1.3手術(shù)治療方案手術(shù)均在全麻鼻內(nèi)鏡下行鼻息肉切除+全組鼻竇開放術(shù)。1.4術(shù)后治療及管理手術(shù)完畢前，用含普米克令舒混懸液的明膠海綿覆蓋術(shù)腔，篩竇術(shù)腔留置普米克令舒混懸液膨脹填賽用膨脹海綿1周，于出院時(shí)第1次換藥時(shí)取出。出院后第1、3、5、9、13周于局麻后在內(nèi)鏡下清理

5、鼻腔。自抽出海綿后每天用高滲鹽水沖洗鼻腔加鼻噴激素，1天1次，共60?d，吉諾通300?g，1天3次，共30?d。記錄患者術(shù)腔黏膜的轉(zhuǎn)歸過程。1.5療效評定標(biāo)準(zhǔn)21治愈：功能恢復(fù)，病癥消失，息肉無復(fù)發(fā)；2好轉(zhuǎn)：黏膜部分粘連，嗅覺減退；3未愈復(fù)發(fā)：鼻腔功能無恢復(fù)，病癥無改善，息肉復(fù)發(fā)。1.6觀察指標(biāo)及評價(jià)方法手術(shù)與療效評估為兩組不同人員分別完成，按以下指標(biāo)評估術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況：1患者自覺病癥；2術(shù)后術(shù)腔恢復(fù)及上皮化時(shí)間。2結(jié)果普米克令舒治療組術(shù)腔術(shù)后78周內(nèi)各鼻竇分泌物少，鼻腔黏膜腫脹反響輕，上皮化時(shí)間大大縮短?；颊咦杂X鼻腔通暢，分泌物少，部分術(shù)前嗅覺減退的患者嗅覺恢復(fù)。術(shù)腔上皮化時(shí)間普米克令

6、舒治療組型期需7.21.5周，型需8.52.1周，對照組型期需11.61.8周，型需11.51.7周，兩組比擬差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05，但同組內(nèi)型期與型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05。根據(jù)1997?？跇?biāo)準(zhǔn)判斷，普米克令舒治療組治愈25例，好轉(zhuǎn)或未愈2例，對照組治愈23例，好轉(zhuǎn)或未愈4例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05。3討論手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的原那么是建立良好的竇內(nèi)外通道并保持引流,以利于鼻腔鼻竇功能的康復(fù)。鼻竇炎鼻息肉患者行功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后，因術(shù)腔暴露,缺乏粘液去除功能,鼻腔黏膜外表纖維素滲出形成偽膜,黏膜處于反響性水腫狀態(tài)易并發(fā)細(xì)菌及病毒感染3,假如處理不當(dāng),病變組織的生長就會(huì)

7、不斷擴(kuò)大并阻礙上皮化的擴(kuò)展,形成遷延性炎癥,最終導(dǎo)致鼻竇炎及鼻息肉的復(fù)發(fā),致手術(shù)失敗。因此，術(shù)后正確的部分處理，縮短術(shù)后鼻腔鼻竇功能恢復(fù)期，保證手術(shù)整體療效非常重要，與成功的手術(shù)具有同等重要的地位。許庚等3觀察術(shù)腔創(chuàng)面愈合過程大致經(jīng)歷3個(gè)階段，第1階段：術(shù)后12周，該階段主要的病理改變是創(chuàng)面滲血凝固，黏膜纖維素滲出、分泌物潴留及黏膜反響性水腫。第2階段：術(shù)后第310周，該階段黏膜再生，上皮化與病理改變同時(shí)存在，并呈競爭性生長。主要的病理改變是術(shù)腔再次出現(xiàn)水腫及囊泡、小息肉、肉芽等去黏膜化反響。此階段是手術(shù)后術(shù)腔綜合治療的最關(guān)鍵時(shí)期。合理的治療可使上述病理改變逐漸減少、減小，使黏膜再生和上皮化順

8、利開展。假如治療不當(dāng)或不治療，病理改變將不斷擴(kuò)大、加重，最終導(dǎo)致術(shù)腔粘連、竇口或術(shù)腔狹窄或閉鎖，形成遷延性炎癥，阻礙黏膜再生和上皮化開展。第3階段：術(shù)后24月，病理改變逐漸消失，黏膜良性轉(zhuǎn)歸和術(shù)腔最終完成上皮化。術(shù)后能縮短這3個(gè)環(huán)節(jié)，將有效加快愈合，進(jìn)步治愈率，并能防止鼻息肉的復(fù)發(fā)。吸入用布地奈德在呼吸道疾病中獲得了廣泛的運(yùn)用，被證明是一種有效而平安的糖皮質(zhì)激素4，5，臨床研究證實(shí)，長期使用布地奈德噴劑仍然具有顯著的高效性，并未出現(xiàn)臨床所擔(dān)憂的耐受和抵抗現(xiàn)象6。在急慢性鼻竇炎的治療中，鼻用布地奈德噴鼻劑在消除鼻腔黏膜腫脹，控制鼻腔鼻竇黏膜炎病癥態(tài)，促進(jìn)鼻竇引流中具有不可替代的全面作用7，8。普

9、米克令舒吸入用布地奈德混懸液部分給藥與全身給藥雖然發(fā)揮作用處徑不同，但都能起到防止或延緩術(shù)后復(fù)發(fā)。由于嗜酸性粒細(xì)胞及上皮細(xì)胞等多種細(xì)胞都參與了鼻息肉的發(fā)病9。鼻腔部分和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對上述細(xì)胞以及由它們活化而產(chǎn)生的細(xì)胞因子、粘附分子和炎癥介質(zhì)均有廣泛的抑制作用,甚至被認(rèn)為是目前唯一對鼻息肉有效的藥物10。術(shù)后部分予以激素可使鼻腔黏膜功能盡快恢復(fù)，既可減少術(shù)后黏膜轉(zhuǎn)歸過程中囊泡、息肉的生長，防止由于水腫導(dǎo)致的復(fù)發(fā)，又可通過全面抑制變態(tài)反響各環(huán)節(jié)而有效地減少術(shù)后難以控制的結(jié)締組織增生肥厚和大面積息肉樣黏膜水腫。將普米克令舒混懸液膨脹填賽用膨脹海綿留置篩竇術(shù)腔1周，于出院時(shí)第一次換藥時(shí)取出。在取

10、出膨脹海綿后，用含普米克令舒混懸液的明膠海綿覆蓋術(shù)腔。觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)腔再次出現(xiàn)水腫以及囊泡、小息肉、肉芽等去黏膜化反響多發(fā)生在術(shù)后34周左右，部分使用普米克令舒后，治療組篩竇術(shù)腔內(nèi)較少見到囊泡、小息肉，即使在對側(cè)囊泡、小息肉、肉芽明顯的時(shí)期，治療組術(shù)腔多表現(xiàn)為術(shù)腔黏膜腫脹，而在明膠海綿較少覆蓋的篩竇術(shù)腔周邊可以見到少量囊泡和水腫的黏膜。術(shù)腔完全上皮化時(shí)間治療組明顯短于對照組，外表部分使用普米克令舒大大縮短了術(shù)后鼻腔黏膜的轉(zhuǎn)歸進(jìn)程，減少了換藥次數(shù)。與鼻用糖皮質(zhì)激素噴劑相比，術(shù)后竇腔直接給藥效果更為明確。鼻內(nèi)留置含普米克令舒混懸液的明膠海綿或膨脹海綿，能在鼻竇術(shù)腔內(nèi)形成一種類似部分緩釋的持續(xù)給藥方式。顯然，這種作用方式的效率更高，平安性更好。值得注意的是，在上頜竇口完全覆蓋明膠海綿等可吸收材料給藥，在術(shù)后相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)人為的阻塞了上頜竇的引流，不利于竇腔黏膜活性的恢復(fù)。向后囟方向充分?jǐn)U大的上頜竇口后，部分覆蓋上頜竇口擴(kuò)大處，明顯有利于擴(kuò)大的竇口的上皮化，抑制竇口疤痕攣縮，防止因再次竇口狹窄所致的鼻竇炎復(fù)發(fā)。慢性鼻竇炎伴鼻息肉的治療是一個(gè)綜合治療的過程，圍手術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療和手術(shù)技巧同樣是鼻竇炎能否根治的關(guān)鍵。本組病例