胸腰段骨折的治療現(xiàn)狀

1、胸腰段骨折的治療現(xiàn)狀【關(guān)鍵詞】骨折胸腰段骨折是骨科的常見損傷。胸腰段是指T11L2這一節(jié)段。近年由于生物力學(xué)，材料學(xué)及多種內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用，胸腰段骨折的診斷和治療獲得了較大進(jìn)步。但對(duì)胸腰椎骨折治療的術(shù)式選擇，及術(shù)后療效的評(píng)價(jià)各家報(bào)道不一，在一些學(xué)術(shù)方面仍然存在爭(zhēng)議和不同觀點(diǎn)。有鑒于此，本文就胸腰段骨折治療最近出現(xiàn)新的理論、技術(shù)和經(jīng)歷作一綜述。1根底研究1.1脊髓損傷臨床中除單純穩(wěn)定型的胸腰段椎體壓縮性骨折較少或無脊髓損傷外，多數(shù)病例的脊柱創(chuàng)傷都合并有不同程度的脊髓損傷。胥少汀1認(rèn)為脊髓繼發(fā)傷的組織損傷可加重脊髓原發(fā)傷，其程度取決于原發(fā)損傷的大小，一般不會(huì)超過原發(fā)損傷的程度。LaRsaG2等發(fā)現(xiàn)

2、完全性胸腰段脊髓損傷的病人通過積極的手術(shù)和藥物治療，腰叢神經(jīng)根可有不同程度的恢復(fù)。在胸腰段，神經(jīng)根為纖維組織，較脊髓更耐受損傷，所以當(dāng)脊髓完全損傷時(shí)，(L24)的脊髓因骨折脫位而同時(shí)向前移位，神經(jīng)根不一定完全損傷，故L24神經(jīng)根有可能恢復(fù)1。1.2生物力學(xué)相鄰椎骨以及連接它們的椎間盤及相關(guān)韌帶組成脊柱運(yùn)動(dòng)的根本單位，被稱做FSU(funtinalspinalunit，F(xiàn)SU)功能脊柱單位。于濱生3等認(rèn)為脊柱內(nèi)在穩(wěn)定構(gòu)造分為前方構(gòu)造和前方構(gòu)造兩部分。每個(gè)FSU的椎間活動(dòng)范圍(rangeftin,R)又不盡一樣。從T10,11T12/L1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面傾斜發(fā)生很大變化：即左右旋轉(zhuǎn)和左右側(cè)曲的R

3、明顯下降，而前后屈曲的R顯著增大。Yu等4證實(shí)腰椎前前方構(gòu)造的垂直載荷分擔(dān)率的比為73，而胸腰椎移行區(qū)前前方垂直載荷分擔(dān)率到達(dá)82。da等5認(rèn)為在胸腰段及腰骶椎脊柱骨折的治療中，恢復(fù)脊柱前方乘載才能的重要性較其他脊柱節(jié)段尤為突出。前方穩(wěn)定構(gòu)造甚至雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半部分切除難以造成腰椎不穩(wěn)，而單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的完全切除那么可導(dǎo)致椎間旋轉(zhuǎn)和椎間不穩(wěn)，椎間孔部的減壓易導(dǎo)致峽部的別離。2胸腰段骨折的分類及治療2.1一般原那么Karaikvi7等指出，必須明確斷定病人有無脊髓損傷及其程度，病人的社會(huì)及文化背景等方面的情況如何。劉尚禮認(rèn)為：8對(duì)于有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的病人，一般不主張保守治療。對(duì)老年人，可

4、以更積極的進(jìn)展手術(shù)干預(yù)，以求患者早期下床，降低并發(fā)癥及死亡率。反之，對(duì)不穩(wěn)定骨折而又未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥的年輕患者，仍可以嘗試保守治療，甚至可以等到出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥時(shí)再進(jìn)展手術(shù)治療。正確的保守治療措施和康復(fù)訓(xùn)練是到達(dá)保守治療效果的關(guān)鍵。關(guān)于手術(shù)治療：合理的重建應(yīng)該使大部分的應(yīng)力通過脊柱傳導(dǎo)9。手術(shù)的目的不僅在于重建脊柱的穩(wěn)定，糾正脫位及脊柱后突畸形，恢復(fù)傷椎高度，還在于恢復(fù)椎管容積，解除脊髓壓迫。2.2關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)大多數(shù)作者一致同意，進(jìn)展性神經(jīng)損傷是急診手術(shù)減壓的指征。Barn10認(rèn)為對(duì)神經(jīng)功能正常的不穩(wěn)定型脊柱損傷患者，或有進(jìn)展性神經(jīng)損傷病癥加重者，應(yīng)盡早于傷后68h行開放減壓和內(nèi)固定手術(shù)。對(duì)

5、胸腰椎骨折合并其他臟器損傷者，Dai11等回憶性分析了91例合并其他臟器損傷的胸腰椎骨折患者隨訪說明：手術(shù)時(shí)間與神經(jīng)功能恢復(fù)率間無顯著相關(guān)性。9侯樹勛認(rèn)為，對(duì)于脊髓完全損傷的胸腰椎骨折，傷后1周之內(nèi)術(shù)中出血及手術(shù)所用的時(shí)間均高于2周手術(shù)者，而3周以后手術(shù)那么不利于骨折復(fù)位。2.3術(shù)式的選擇手術(shù)入路應(yīng)選擇在傷側(cè)，與交融同側(cè)的內(nèi)固定可充分利用殘存脊柱構(gòu)造的支撐作用。Frantz12回憶性分析了術(shù)后2年以上前路與后路手術(shù)治療的胸腰段骨折病人發(fā)現(xiàn)：前路與后路2種術(shù)式獲得了大致一樣的療效。后路手術(shù)需要爭(zhēng)取早期手術(shù)，而單純前路或后路不能重建脊柱穩(wěn)定，或不能徹底減壓的，就需要前、后路結(jié)合手術(shù)解決13。對(duì)于(

6、burstftature)-爆裂骨折，最好做前路減壓，同時(shí)做前方撐開以恢復(fù)椎間高度與脊柱曲度，椎體間植骨交融率高，更符合生物力學(xué)要求。d等14對(duì)胸腰段爆裂骨折前后路2種治療方法的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究說明：盡管前后路2種治療方法的療效根本一樣，但前路手術(shù)組再次手術(shù)的機(jī)率和并發(fā)癥的發(fā)生率比后路組少。對(duì)于不穩(wěn)定型胸腰段骨折應(yīng)采取前路還是后路手術(shù)好，這一問題討論較多，但各家觀點(diǎn)并不一致。目前多數(shù)意見認(rèn)為當(dāng)椎體壓縮明顯，骨折塊突入椎管矢狀徑13，或椎體破裂伴椎間盤損傷，應(yīng)用前路，椎體間植骨與固定的方法較好。Kirkpatrik等15,16認(rèn)為前路手術(shù)的適應(yīng)證是：(1)急性嚴(yán)重骨折脫位椎管侵占50，椎體碎裂畸

7、形但后縱韌帶完好的；(2)傷后2周以上的胸腰椎陳舊性骨折；(3)后路復(fù)位固定不滿意，脊髓前方壓迫未解除；(4)后路內(nèi)固定失敗，脊髓重新受壓；(5)陳舊性骨折后凸畸形并遲發(fā)性截癱。前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)可總結(jié)如下：(1)在直視下去除壓迫物，減壓直接而徹底;(2)利用器械直接矯正骨折畸形;(3)椎間植骨有利于穩(wěn)定性的恢復(fù)，前側(cè)方植骨有利于椎間交融;(4)植骨質(zhì)量高，支撐作用好;(5)固定物結(jié)實(shí)，不易松動(dòng)、斷裂。劉好源17等在胸腰段骨折前路手術(shù)中采用有限切口治療34例，平均出血量600l，均無術(shù)中并發(fā)癥。而只要適應(yīng)證選擇得當(dāng)，后路減壓內(nèi)固定也可獲得良好效果7,12。后路手術(shù)的適應(yīng)證是：(1)10d以內(nèi)的新穎

8、胸腰椎骨折，椎體前緣高度壓縮50；(2)壓縮椎體后突成角30；(3)椎管內(nèi)占位T12以上35，L145，L2以下55；(4)存在有關(guān)節(jié)突絞鎖或脫位者；(5)多節(jié)段骨折6。2.4器械的選擇和應(yīng)用椎弓根螺釘系統(tǒng)符合脊柱固定的生物力學(xué)要求，適用于后路手術(shù)9。而隨著新型前路椎體固定器的應(yīng)用及不斷改良，在脊髓損傷治療中的優(yōu)勢(shì)日益突顯15。劉尚禮認(rèn)為8器械的選擇應(yīng)遵循以下幾方面：(1)支撐原理用于防止壓縮畸形；(2)張力帶原理用于后柱固定；(3)中和原理用于前柱中部撐開和側(cè)方內(nèi)固定，防止了剪力、旋轉(zhuǎn)和軸向壓力，是最正確的固定。無論前路還是后路手術(shù)，內(nèi)固定手術(shù)成功的關(guān)鍵是螺釘?shù)恼_植入，不能有偏斜9。2.5

9、植骨與交融的問題采用椎弓根螺釘固定加經(jīng)椎弓根植骨和(或)外側(cè)植骨交融的方法，仍被多數(shù)臨床醫(yī)師視為預(yù)防術(shù)后矯正喪失的主要措施或后路手術(shù)治療胸腰段骨折的金標(biāo)準(zhǔn)18。前方椎體間交融提倡使用自體骨，植骨量、骨床的準(zhǔn)備、骨的質(zhì)量是影響植骨交融成敗的關(guān)鍵。標(biāo)準(zhǔn)的去皮質(zhì)技術(shù)對(duì)于進(jìn)步后外側(cè)植骨的交融率至關(guān)重要。針對(duì)骨質(zhì)疏松患者及翻修手術(shù)中需要重新固定者，k等19應(yīng)用可擴(kuò)張螺釘對(duì)45例骨折合并骨質(zhì)疏松，翻修手術(shù)重新固定，平均隨訪35個(gè)月，交融率86，無螺釘松動(dòng)。k認(rèn)為使用可擴(kuò)張螺釘結(jié)合P(磷酸鈣骨水泥)能獲得更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。而新型骨水泥的應(yīng)用克制了PA(聚甲基丙烯酸甲酯)的諸多術(shù)中、術(shù)后不良反響使螺釘植入

10、后的穩(wěn)固性大大加強(qiáng)18。但因?yàn)殡S訪時(shí)間短及病例數(shù)較少的原因，其遠(yuǎn)期療效及平安性有待于進(jìn)一步研究。3術(shù)后并發(fā)癥的原因及對(duì)策術(shù)者對(duì)手術(shù)操作的純熟程度直接影響療效和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。主要包括：(1)原骨折部位失穩(wěn)、疼痛；(2)減壓不徹底；(3)后凸畸形或矯正過度；(4)內(nèi)置物松動(dòng)、斷裂；(5)ASD6,15。陳仲強(qiáng)教授6認(rèn)為術(shù)后并發(fā)癥的原因主要是手術(shù)方式和內(nèi)固定器械選擇不當(dāng)造成的。而無論采用哪種手術(shù)，脊柱交融術(shù)后交融區(qū)鄰近節(jié)段病變(adjaentsegentdisease，ASD)的發(fā)生不可防止20。目前對(duì)ASD確實(shí)切發(fā)病機(jī)制仍不清楚。其發(fā)生率隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，交融方法與鄰近節(jié)段退變的發(fā)生

11、親密相關(guān)21。Park24等的研究說明，后路固定較其他固定方法更容易發(fā)生ASD。正確評(píng)價(jià)傷椎各部分的負(fù)重載荷，是短節(jié)段固定和交融治療腰椎骨折成功的根底和前提。術(shù)中盡量保護(hù)前方構(gòu)造和鄰近關(guān)節(jié)突的完好性，保持脊柱矢狀和冠狀位的平衡對(duì)防止和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生致關(guān)重要。4展望近年來微創(chuàng)技術(shù)-iniallylnvasiveSurgialTehniques和計(jì)算機(jī)導(dǎo)航AS技術(shù)22在創(chuàng)傷骨科中的應(yīng)用已經(jīng)逐步開展，并漸漸走向成熟16；生長(zhǎng)因子，干細(xì)胞結(jié)合可吸收性骨水泥的研發(fā)，在不損傷脊髓及椎管的前提下強(qiáng)化了植入螺釘?shù)倪h(yuǎn)期穩(wěn)定性，在胸腔鏡輔助下治療胸腰椎骨折與傳統(tǒng)前路手術(shù)相比更加平安，有效，并且能顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減